SUBSÍDIO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

DECLARAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE EDUCAÇÃO/ EQUIPA LOCAL DE INTERVENÇÃO

1 ELEMENTOS RELATIVOS À CRIANÇA/JOVEM COM DEFICIÊNCIA

Nome completo D I A N A I S A B E L P A I X Ã O F E R N A N D E S

Data de nascimento 2 0 0 4 0 7 1 8 N.º de Identificação de Segurança Social 1 2 0 1 5 7 7 4 1 5 3

ano mês dia

Identificação do estabelecimento de ensino:

Agrupamento de Escolas CENTRO ESCOLAR COMENDADOR NABEIRO

Nome do estabelecimento de ensino CENTRO ESCOLAR COMENDADOR NABEIRO

2 ELEMENTOS RELATIVOS À DEFICIÊNCIA E APOIO PRESCRITO

2.1 Tipo de redução de capacidade: Física Motora Orgânica Sensorial Intelectual

2.2 Apoio necessário

Apoio Individual por técnico especializado:

2.2.1 Psicomotricidade N.º de sessões ( ) Periodicidade das sessões

2.2.2 Terapia da Fala N.º de sessões 0 1 ( Um ) Periodicidade das sessões Semanal

2.2.3 Psicologia N.º de sessões 0 1 ( Um ) Periodicidade das sessões Semanal

2.2.4 Outro N.º de sessões ( ) Periodicidade das sessões

Síntese da caracterização do apoio prescrito pelo médico (Modelos GF 61-DGSS ou GF 62-DGSS):

Evidentes dificuldades na expressão oral de ideas, espontânea e solicitada para além de dificuldades acentuadas na
expressão escrita. Para além disso revela dificuldades em memorizar o que lhe é transmitido. Revela problemas de
auto-estima e de relacionamento com os pares.

No caso de ser necessário detalhar a caracterização do apoio prescrito, utilize a segunda página deste formulário
Assinale se remete em anexo: Mod. GF 61-DGSS Mod. GF 62-DGSS

3 CERTIFICAÇÃO DA EQUIPA LOCAL DE INTERVENÇÃO (ELI)(1)

Declara-se que:

A criança: está não está a ser acompanhada pela ELI

A ELI possui recursos para prestar o apoio prescrito no quadro 2, com a periodicidade e n.º de sessões assinalada no campo:

2.2.1 Psicomotricidade 2.2.2 Terapia da Fala 2.2.3 Psicologia 2.2.4 Outro

A ELI não possui recursos para prestar o apoio prescrito no quadro 2, com a periodicidade e n.º de sessões assinalada no campo:

2.2.1 Psicomotricidade 2.2.2 Terapia da Fala 2.2.3 Psicologia 2.2.4 Outro

A presente declaração é válida pelo período de a .

ano mês dia ano mês dia

ano mês dia

(Assinatura do Coordenador da Equipa Local de Intervenção)
(1) Crianças dos 0 aos 6 anos.

Mod. GF 60 - DGSS (Página 1 de 2) versão www.seg-social.pt

 4 CERTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DO MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO(2)
Declara-se que:
A criança / aluno frequenta este estabelecimento:
Indicar nome completo do estabelecimento

Os Serviços de Apoio ao estabelecimento possuem, no ano letivo de o apoio prescrito no quadro 2, com a
periodicidade e n.º de sessões assinalada no campo:

2.2.1 Psicomotricidade 2.2.2 Terapia da Fala 2.2.3 Psicologia 2.2.4 Outro

Os Serviços de Apoio ao estabelecimento não possuem, no ano letivo de o apoio prescrito no quadro 2, com a
periodicidade e n.º de sessões assinalada no campo:

2.2.1 Psicomotricidade 2.2.2 Terapia da Fala 2.2.3 Psicologia 2.2.4 Outro

ano mês dia

(Assinatura do responsável do Serviço)

(2) Crianças do pré-escolar, crianças e jovens dos 6 aos 18 anos e dos 18 aos 24 anos, mas neste último caso apenas quando se mantenham a frequentar o ensino regular.

SE NECESSÁRIO, DETALHAR A CARACTERIZAÇÃO DO APOIO PRESCRITO INICIADA NO QUADRO 2

Mod. GF 60 - DGSS (Página 2 de 2) versão www.seg-social.pt