ADMISSÃO: DEMISSÃO:

DATA DA PERICIA: HORÁRIO: N° PROCESSO: VARA: COMARCA:

RECLAMADA: FONE:

RECLAMANTE: FUNÇÃO:

CARGO:

FUNÇÃO:

CARGO:

PERÍCIA PARA VERIFICAR ATIVIDADE INSALUBRIDADE E / OU

PERICULOSIDADE?

RESPONSÁVEL: CARGO:

NUMERO DE FUNCIONÁRIOS

TEM CIPA?

TEM SESMT?

LAUDO INSALUBRIDADE?

PPRA?

PCMSO?

LAUDO PERICULOSIDADE?

LTCAT?

MAPEAMENTO DE RISCOS?

PERITO ASSISTENTE RECLAMANTE

PERITO ASSISTENTE RECLAMADA:

 ACOMPANHANTES: CARGOS / FUNÇÕES:

PESSOAS ENTREVISTADAS: (incluir um paradigma): CARGOS / FUNÇÕES

DESCRIÇÃO DO(S) AMBIENTES

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES:

RISCOS AGENTES

RISCOS FÍSICOS

RISCOS QUIMICOS

RISCOS BIOLOGICOS

RISCOS
ERGONOMICOS
 EPI´s SIM NÃO CA´s VALIDADE DO CA

CAPACETE
ÓCULOS
PROTETOR AURICULAR
MÁSCARA CONTRA PÓ
MASCARA VAPORES ORG.
MASCARA AUTONOMA
LUVAS
BOTA COM BIQUEIRA
BOTA SEM BIQUEIRA
BOTA DE PVC
MASCARA DE SOLDADOR
CAPA DE CHUVA

SOLICITAR:

FISPQ`S: FICHA DE INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA DE PRODUTOS QUÍMICOS.

FICHA ENTREGA DE EPI´s:

ORDEM DE SERVIÇO

PERFIL PROFISSIOGRAFICO PREVIDENCIARIO (PPP)

AVALIAÇÕES EXISTENTES

CERTIFICADO DE AFERIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS;

VERIFICAR SE ALGUEM DO SETOR RECEBE OU RECEBEU ALGUM ADICIONAL?

SE POSITIVO QUAL A FUNDAMENTAÇÃO?

PETIÇÃO
CONTESTAÇÃO