DECLARAÇÃO PARA DESLIGAMENTO A PEDIDO DO CLIENTE

Informar, no campo a seguir, o número da UNIDADE CONSUMIDORA que será objeto do desligamento a
pedido do cliente: UC nº

Dados do Solicitante (Titular):

Nome: Data de Nascimento:
CPF / CNPJ:
RG: Órgão Emissor:
UF: Sexo: ( )M ( )F Telefone: ( )

• Motivo do Desligamento:

( ) Cód.01 – Imóvel Fechado/Desocupado; ( ) Cód.02 – Venda do Imóvel

( ) Cód.03 – Imóvel em reforma ( ) Cód.04 – Aluguel do Imóvel

( ) Cód.05 – UC desligada fisicamente ( ) Cód.06 – Imóvel demolido/a demolir

( ) Cód.07 – Outros:

Existem débitos na Unidade Consumidora? ( ) Sim ( ) Não

Caso existam débitos na unidade consumidora objeto do desligamento, favor informar o valor total, a
quantidade de faturas que se encontram em situação “AB” e/ou em “LF” e o período de referência das
mesmas.

Valor Total Débito: Quantidade de Faturas em Aberto/ LF:

Período de Referência das Faturas:

A fatura de consumo final (resíduo) foi gerada com base em qual dos critérios abaixo:
( ) Leitura informada pelo cliente;
( ) Consumo estimado de , com base na média aritmética dos valores faturados nos 12
(doze) últimos ciclos de faturamento, proporcionalizado de acordo com o número de dias decorridos no
ciclo até a data de solicitação do encerramento;

Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e por estas me
responsabilizo para todos os efeitos legais, na qualidade de titular da unidade consumidora.

, de de

Assinatura do Solicitante