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Resumo
As desordens pigmentares são responsáveis pela diferença de tonalidade da pele, que podem
ser representadas por manchas mais claras (hipocromias) e mais escuras (hipercromias) do
que a coloração da pele normal e produzem na sua maioria um resutado inestetico
desagradável. A hiperpigmentação da epiderme, tanto primaria (costitucional) quanto
secundaria (medicamentosa ou por hiperatividade melanosômica), deve-se, portanto, ao
excesso de produção de melanina. A produção de melanina é influenciada por diversos
fatores, como radiação solar, hormônio estimulador de melanócitos (MSH), endotelina-1,
fator de crescimento dos fibroblastos basais e atividade de enzimas e proteínas
estabilizadoras da tirosinase. Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de
livros, revistas e publicações de periódicos indexados (SciELO, MEDLINE, BIREME) com o
objetivo de alcançar uma melhor compreensão do tema e verificar o efeito do peeling
químico nas hipercromias. O peeling químico é definido como um agente na pele que resulta
em vários graus de lesão epidérmica e dérmica. A revisão evidencia que diferente tratamento
tem sido proposto para os vario tipos de hipercromias, ainda que poucos tenham promovido
melhora satisfatória e duradoura. Entre as opções para o manejo estético estão os peelings
químicos, a microdermoabrasão, o laser e a luz intensa pulsada.
Palavras chave: Peeling; Hipercromias; Distúbios da pigmentação.
1. Introdução
A pele não agredida pelo sol caracteriza-se por seu aspecto sem manchas, pigmentação
homogênea e textura macia. Com o passar dos anos a velocidade de renovação celular
diminui, e o peeling é um procedimento que visa acelerar o processo de esfoliação cutânea,
promovendo a renovação celular, pelo uso de substancias químicas. Dessa forma a pele
adquire aspecto mais jovial e renovado (DRAELOS, 1991 apud VELASCO et al, 2004).
Um fator de preocupação e responsável pelas diferenças de tonalidade da pele são as
discromias, que podem ser representadas por manchas mais claras (hipocromias) e mais
escuras (hipercromias) do que a coloração da pele normal e produzem, na sua maioria um
resultado estético desagradável (GONCHOROSKI et al, 2005).
Quando se fala em manchas escuras na pele, ou seja, hipermelanoses, a cloração deixa de ser
uniforme, e passa apresentar irregularidades de tonalidade, mostrando regiões com
pigmentação normal e intensidades variadas (RIBEIRO, 2010).
A hiperpigmentação da epiderme, tanto primaria (costitucional) quanto secundaria
(medicamentosa ou por hiperatividade melanosômica), deve-se, portanto, ao excesso de
produção de melanina. A produção de melanina é influenciada por diversos fatores, como
radiação solar, hormônio estimulador de melanócitos (MSH), endotelina-1, fator de
crescimento dos fibroblastos basais e atividade de enzimas e proteínas estabilizadoras da
tirosinase (BOLOGNIA et al, 2011; TO-OK et al, 2010; SUGIMOTO et al, 2005 apud
COSTA et al, 2012).
_______________________________________
1
Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional.
2
Graduada em Fisioterapia Especialista em Metodologia de Ensino Superior; Mestrado em bioética e
direito em saúde.
2
2. Pele
A derme situa-se entre a epiderme e a gordura subcutânea. Sua espessura varia nas diferentes
partes do corpo, e duplica entre as idades de 3 e 7 anos e novamente na puberdade
(BAUMANN, 2004). Apresenta-se como uma estrutura resistente e elástica, devido às fibras
colágenas, elásticas e reticulínicas que a compõe. Contém anexos cutâneos dos tipos córneos
(pêlos e unhas) e glandulares (glândula cebácea e sudoríparas), bem como nervos e
terminações nervosas (GONCHOROSKI et al, 2005). Fornece nutriente à epiderme e abrigam
os apêndices cutâneos, vasos sanguíneos e linfáticos, células de natureza conjuntiva e de
origem sanguínea. É dividida em duas regiões, uma que se encontra em contato direto com a
epiderme, a derme papilar, e outra logo abaixo, a derme reticular (RIBEIRO, 2010).
A hipoderme, ou tecido celular subcutâneo, localizada sob a derme, é composta
principalmente de gordura, a qual constitui uma importante fonte de energia para o corpo.
Essa camada também contém colágenos tipo I, III e V (BAUMANN, 2004). Além da função
de reservatório energético, o tecido adiposo apresenta outras funções, tais como: isolamento
térmico do organismo, modela a superfície corporal, absorção de choques, tecido de
preenchimento e auxilia na fixação dos órgãos (GUIRRO, 2004).
3. Cor da pele
A cor da pele resulta da incorporação dos melanossomos que contêm melanina, produzida
pelos melanócitos, para dentro dos ceratinócitos na epiderme, e em sua degradação
subseqüente (BAUMANN, 2004). A diferença na cor da pele é devida principalmente à
quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição (GUIRRO, 2004). No
entanto, pigmentos exógenos amarelos - os carotenóides -, também contribuem para a
coloração da pele, assim como o vermelho endógeno, da hemoglobina oxigenada nos
capilares da derme e azul endógeno, da hemoglobina reduzida nas vênulas (MIOT et al,
2009).
A melanina é produzida pelos melanócitos e armazenada nos melanossomas que se localizam
dentro dos queratinócitos. Estas células com melanina são responsáveis pelas diferentes cores
de pele (MONTEIRO, 2012). As funções básicas da melanina são proteger a pele da radiação
ultravioleta (UV) e promover a absorção dos radicais livres gerados no citoplasma dos
queratinócitos. Estas funções são atribuídas à eumelanina (pigmento de cor marrom a preto).
A feomelanina (pigmento de cor amarelo a vermelho) sofre degradação sob ação do UV e
conseqüente diminuição da sua capacidade de absorver este tipo de radiação podendo formar,
ainda, radicais livres, contribuindo para aumento de lesões de pele induzidos pelo UV
(RIBEIRO, 2010).
4. Hipercromias
- As sardas ou efélides são pequenas máculas vermelhas ou marom-claras que são promovidas
pela exposição ao sol e desaparecem durante os meses de inverno. Elas normalmente são
confinadas a face, aos braços e ao dorso (SIMIS et al, 2006). São devido ao aumento do
melanócito e surgem após exposição à luz solar, principalmente em crianças e adolescentes ou
adultos jovens geneticamente predispostos e de pele clara (ALCHORNE et al, 2001 apud
LUCENA et al, 2013).
5. Tratamento
O peeling químico é definido como a aplicação tópica de um agente na pele que resulta em
variáveis graus de lesão epidérmica e dérmica, dependendo do tipo e da intensidade do agente
químico. A descamação produz uma esfoliação parcial da espessura cutânea, controlada,
seguida pela cicatrização por segunda intenção. A epiderme e a derme danificadas são
regeneradas pela migração do epitélio e estruturas acessórias adjacentes (ALAM et al, 2010).
Essas técnicas de aplicação produzem uma lesão programada e controlada com coagulação
vascular instantânea, resultando no rejuvenescimento da pele com redução ou
desaparecimento das ceratoses e alterações actínicas, discromias pigmentares, rugas e
algumas cicatrizes superficiais (BORGES, 2010). O peeling químico é classificado em três
tipos: superficial tem ação na epiderme, médio tem ação na derme papilar e profundo tem
ação na derme reticular (VALESCO et al, 2004).
A escolha do agente ou técnica específica a ser usados depende do conhecimento da
profundidade da lesão para que se possa escolher um agente que não produza esfoliação
desnecessariamente mais profunda, pode ser realizado com várias substâncias isso vai
depender de dois fatores importantes: quadro clínico apresentado e fototipo cutâneo de
classificação de Fitzpatrick (tabela 2) (BORGES, 2010).
manléico e cítrico), uva (ácido tartárico) e cana-de-açúcar (ácido glicólico). Mas também
podem ser de origem sintética. Diferenciam-se pelo tamanho da molécula, sendo o ácido
glicólico menor e, portanto, com maior poder de penetração na pele. São eficientes no
tratamento de rugas, desidratação, espessamento e pigmentação irregular da pele
(FITZPATRICK, 1999; ARAUJO, 1995 et al, apud VELASCO, 2004).
- Ácido retinóico, vitamina A ácida ou ainda conhecido como tretinoína, é uma substância
lipossolúvel que necessita da presença de uma proteína específica (CRABP) para ser
transportado, cujos níveis são maiores na epiderme do que na derme (IRIBARREN et al,
1997; SCHNEIDER, 2000 apud GONCHOROSKI et al, 2005).
O modo de ação da tretinoína está essencialmente ligado ao aumento no turnover epidérmico
e à esfoliação aumentada do estrato córneo, o que torna mais fácil a drenagem das unidades
pilossebáceas. Redução na produção de melanina também foi observada (DREPREZ, 2009).
O ácido retinoico tópico tem sido usado com sucesso por muitos anos no tratamento da acne,
melesma e hiperpigmentação pós-inflamatória. A melhora do melasma, acne e da pele
fotodanificada após uma série de peeling de 1% a 5% foi relatada em um estudo (ALAM et al,
2010).
- A solução de Jessner, outro tipo de peeling superficial, tem sido usada para o tratamento da
acne inflamatória e comedogenica, como também de desordens cutâneas hiperceratóticas
desde 1940. Três agentes ceratolíticos – resorcina (14g), ácido salicílico (14g) e ácido lático
(14g) adicionados ao etanol 95% (até 100 ml) (ALAM et al, 2010).
O Dr. Max Jessner originalmente formulou esse peeling para reduzir a concentração e a
toxidade de cada um dos ingredientes individuais e aumentar sua eficácia. A força do peeling
é determinada pelo número de camadas aplicadas e se ele é utilizado em combinação com
outras formas de peeling (BAUMANN, 2004).
- Ácido kójico, obtido por fermentação de carboidratos como a glicose por cepas da família
Aspergillus SSP, não causa irritação nem fotossensibilização. Este ativo pode ser associado a
7
- O agente químico clássico utilizado para esse peeling era o ácido tricloroacétilico (TCA), na
concentração de 50%, mas apresentava o inconveniente de causar problemas na pele, como o
aparecimento de cicatrizes e hipopigmentação cutânea (VALESCO et al, 2004).
O TCA de baixa potência (10 a 15%) é utilizado para melhorar rugas finas e discromia e
proporciona uma aparência mais suave e saudável. Nessas potências o TCA não melhora
rugas profundas ou cicatrizes (CHIARELLO et al, 1996; BRODY et al, 1999 apud
BAUMANN, 2004). O TCA de potência mais alta (35 a 40%) produz necrose epidérmica e
dérmica sem toxicidade sistêmica séria (BAUMANN, 2004).
6. Contraindicações
As contraindicações são para as peles que se encontram no local da aplicação com feridas
abertas, escoriações, infecção ativa, tais como pelo vírus herpes simples e outros, gravidez,
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cirurgia facial recente nos últimos seis meses, historia de queloides ou qualquer cicatrização
anormal, historia de desordens cutâneas ativas, rosácea, dermatite de contato ou atópica e
dermatite seborréica (ALAM et al, 2010).
Durante o procedimento de peeling, é obrigatória a utilização do protetor solar três vezes ao
dia, independente da época do ano. A exposição ao sol deve ser suspensa no período do
tratamento com o intuito de prevenir melasma (manchas escuras) e o envelhecimento precoce
da pele. A região dos olhos deve ser tratada com cautela, baixas concentrações, e pelo fato de
ser uma área extremamente sensível e delicada (BORGES, 2010).
- Laser Erbium é usado em dermatologia desde 1989 e comercialmente liberado desde 1995 e
demonstram ser muito efetivos no tratamento de lesões pigmentadas e não pigmentadas, como
cicatrizes de acne, xantelasmas, ceratoses, sirigomas, melasmas, nervos de Ota e lentigos
solares. Devido a sua absorção superior de água, alem do precioso efeito ablativo com o
mínimo dano térmico nos limites da lesão, quando comparado com CO2 e outros lasers com
comprimento de onda diferente, se tornam muito útil por não suscitar hiperpigmentação como
rebote (TEIXEIRA et al, 2007).
Entre os principais equipamentos utilizados tem-se o rubi (694nm) e o alexandrite (755nm),
que são indicados para o tratamento de lesões pigmentadas (JEDWAB, 2010). O laser
Nd:YAG com comprimento de onda de 1064nm é mais efetivo para a remoção de tatuagens
de pigmentos ou tintas pretas e azul. Esse laser também pode ter sua freqüência dobrada,
emitindo um comprimento de onda de 532 n m. Esse comprimento de onda é mais absorvido
pela melanina, sendo indicada para o tratamento de lesões vasculares superficiais (AGNE,
2009 e ALAM et al, 2010).
É contraindicação absoluta a exposição direta sobre os olhos, pela possibilidade de lesar a
retina, sendo este um dos maiores riscos da radiação Laser. É interessante que a clinica
disponha de um local apropriado para o uso do laser e adote algum tipo de identificação
alertando sobre a necessidade de uso de protetor ocular (AGNES, 2009).
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- A luz intensa pulsada (LIP), possui características distintas como luz poli cromática que
emite um espectro amplo de comprimento de onda, em geral na faixa de 400 a 1200 n m e o
fator luz incoerente, que a diferencia do laser. A energia, que é emitida em todas as direções,
espalha-se. A focalização e o direcionamento da luz são feitos por meio de superfícies
espelhadas colocadas atrás das lâmpadas, Dessa forma, a aplicação é mais suave e possui
menor intensidade do que o laser (NUNO, 2009).
O sistema de LIP emite pulsos simples, duplos ou triplos, com intervalos variáveis,
permitindo o resfriamento do tecido de 2 a 25 milissegundos de duração. Os comprimentos
maiores de onda penetram mais profundamente na pele, aumentando, assim, a destruição de
vasos profundos, enquanto que a duração de pulsos maiores aquece os vasos de maior calibre
mais lentamente, evitando o rompimento vascular (ALAM, et al 2009).
Atualmente, a LIP vem sendo utilizada de forma crescente e também vem apresentando
aplicações com resultado fundamentados de cunho cientifico, tendo, entre os tratamentos, a
epilação, alterações da pigmentação da pele, envelhecimento e fotoenvelhecimento tecidual,
bem como alterações de crescimento do pelo e atrofia tecidual, tal como as estrias, acnes e
melanoses (BORGES, 2010).
O uso do LIP apresenta também limitações, principalmente no tratamento de lesões
pigmentadas e vasculares e fototipos de pele mais escura, especialmente nos fototipos da
escala de Fitzpatrik IV ou maiores, tendo o profissional que determinar sempre a fluência de
energia conforme o biotipo da pele segundo a tabela de Fitzpatrik (AGNES, 2009).
8. Metodologia
9. Resultados e Discussão
Conclusão
Diferentes tratamentos têm sido propostos para os vários tipos de hipercromias, ainda que
poucos tenham promovido melhora satisfatória e duradoura. Entre as opções para o manejo
estético estão os Peelings químicos, a microdermoabrasão, o laser e a luz intensa pulsada. A
resposta terapêutica depende de varias sessões de qualquer procedimento escolhido, por isso o
paciente deve esta ciente de que a melhora é lenta, mantendo, assim, a continuidade do
tratamento. Lembrando que a fotoproteção é essencial para o resultado do tratamento, o
protetor solar deve ser aplicado de duas em duas horas mesmo em ambientes fechados.
O método de tratamento das hipercromias envolve uma boa avaliação da profundidade da
lesão a ser tratado, o fototipo cutâneo de classificação de Fitzpatrik e a origem da discromia a
ser tratada, para a melhor chance de se atingir um resultado positivo com a terapia.
Em meio a novas técnicas, o peeling químico é considerado procedimento simples, que não
requer instrumentos complexos e cuja realização não implica ônus exagerados. A ação se faz
pela destruição de parte ou de toda a epiderme, incluindo ou não a derme promovendo
esfoliação e renovação das lesões superficiais ao que se segue regeneração da epiderme e do
tecido dérmico (COSTA et al, 2010).
Nota-se a importância de se valorizar a qualidade de vida dos pacientes e seus hábitos de vida,
tais como a boa alimentação, a ingestão de água diaria, evitar o tabagismo, a pratica de
atividades físicas, os cuidados com a pele e se descansa o suficiente, esses cuidados ainda tem
o seu papel nas orientações no momento da proposição de qualquer plano terapêutico.
Com este estudo, conclui-se que o uso de despigmentantes provoca uma descamação,
renovação celular e uma melhora na textura da pele, conseqüentemente um processo na
melhora do aspecto das hipercromias. Sugerem-se novos estudos sobre a utilização de
peelings químicos nas desordens hiperpigmentares como: efelides e hiperpigmentação
periorbital, pois há poucas literaturas abordando essa temática.
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