DISTÚRBIOS VESTIBULARES

1. Introdução
- Uma lesão ao sistema vestibular periférico ou central causa assimetria no input basal para os centros vestibulares, o que causa
vertigem, nistagmo, vômito e uma sensação de queda para o lado da lesão.
- Define-se vertigem como ilusão de movimento. Entretanto, a queixa principal de pacientes com lesão no sistema vestibular
geralmente não é vertigem e, sim, tontura
- A proximidade do sistema vestibular com o sistema auditivo frequentemente faz a vertigem estar acoplada à perda auditiva. O papel
do ORL inclui esclarecer o subconjunto de pacientes que têm vertigem devia a lesões do sistema vestibular, bem como diferenciar
distúrbios vestibulares centrais dos periféricos
- A maioria dos pacientes com distúrbios vestibulares periféricos apresenta vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), doença
de Ménière ou neuronite vestibular
- A compensação central das lesões vestibulares ocorre por meio do cerebelo. Ele responde com um bloqueio ao sistema vestibular,
a fim de reduzir os efeitos do sinal vestibular anormal. Em uma lesão aguda, como a neuronite vestibular, a resposta vertiginosa dura
3 a 5 dias; então, a compensação central é capaz de modular o sinal do sistema vestibular lesado. Em lesões episódicas, como doença
de Ménière, a compensação central não é capaz de ser tão efetiva; portanto, a cada novo episódio, há sintomas vertiginosos agudos

2. Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)

Vertigem súbita com movimento da cabeça, com duração de segundos a minutos

Sem associação com perda auditiva
Nistagmo característico (latente, geotrópico, fatigável) ao teste de Dix-Hallpike

- Surge como resultado de resíduos no canal semicircular posterior

- A idade média é na quinta década de vida e não há preferência de gênero
- Dos pacientes, 10 a 15% apresentam história anterior de neuronite vestibular, e outros 20% têm história de traumatismo encefálico

PATOGÊNESE
- A VPPB ocorre pela presença de resíduos no canal semicircular, que se estimula pelo movimento dessas partículas em resposta à
gravidade
- A maioria dos casos de VPPB deve-se a resíduos no canal posterior, no entanto resíduos também podem entrar nos canais
semicirculares horizontais e superiores

QUADRO CLÍNICO
- Início súbito da vertigem, durando 10 a 20s com certas posições da cabeça
- Pode estar associada a náusea
- Pacientes têm audição normal, ausência de nistagmo espontâneo e avaliação neurológica normal

a) Exames de imagem
- Reservados para pacientes que não apresentam nistagmo característico, têm achados neurológicos associados ou não respondem
ao tratamento
- A escolha é RM com contraste de gadolínio para avaliação do tronco cerebral, ângulo pontocerebelar e artéria carótida interna

b) Exames especiais
- Como os pacientes não tem queixa de perda auditiva, o audiograma deve demonstrar audição simétrica com escores de
discriminação da fala adequados
- Timpanograma deve estar normal
- Não há necessidade de solicitá-los

c) Análises especiais
- Teste Dix-Hallpike: diagnóstico de VPPB. Há uma latência de 1 a 2 segundos antes do início do nistagmo e vertigem. O nistagmo é
misto, com componente torcional e vertical, e é geotrópico (giratório batendo para baixo). A vertigem e o nistagmo aumentam e
depois diminuem em um período de 20 segundos e, portanto, o nistagmo é fatigável

TRATAMENTO
a) Medidas não cirúrgicas: manobra de Epley e Semont
b) Medidas cirúrgicas: oclusão do canal semicircular posterior. Reservado para pacientes que não tiveram sucesso com
manobras de reposicionamento e seus exames não mostram nenhuma patologia intracraniana
 3. Doença de Ménière

Vertigem episódica com horas de duração

Perda auditiva flutuante
Zumbido
Pressão aural

- É um distúrbio idiopático da orelha interna

- Pacientes costumam apresentar na quinta década de vida

QUADRO CLÍNICO
- Crises episódicas com horas de duração
- Quatro sinais e sintomas incluem: perda auditiva neurossensorial unilateral flutuante, vertigem durando minutos a horas, zumbido
constante ou intermitente e pressão aural
- A crise aguda também está associada a náusea e vômito e, após a crise, os pacientes sentem-se exaustos por alguns dias

a) Achados laboratoriais
- Solicitar um teste de absorção fluorescente de anticorpos de treponema para excluir sífilis e testes de alergia

b) Exames de imagem
- RM contrastada com gadolínio permite exclusão de uma patologia retrococlear e deve ser considerada em todos os pacientes com
perda auditiva assimétrica

c) Testes especiais
- Audiologia: avaliação mostra perda neurossensorial de baixa frequência
- Teste de desidratação com glicerol: medidas seriadas de limiares de tons puros e escores de discriminação durante a diurese. Se
houver melhora na audição do paciente, o resultado apoia o diagnóstico de doença de Meniere
- Eletrococleografia: mede os potenciais elétricos sonoros evocados da orelha interna. A razão do potencial de somação para o
potencial de ação (PS/PA) está elevada
- Eletronistagmografia: com o teste calórico mostra disfunção vestibular periférica
- Teste de potencial miogênico vestibular evocado (VEMP)

TRATAMENTO
a) Medidas não cirúrgicas:
- Dieta restrita em sódio, cafeína, nicotina, álcool e alimentos contendo teofilina (ex.: chocolate)
- Diuréticos
- Crises agudas são manejadas com supressores vestibulares (meclizina e Diazepam) e antieméticos (proclorperazina)
- Terapia com aminoglicosídeos: pacientes medicamente refratários com ou sem audição útil (gentamicina)
- Terapia com esteroides: exacerbações agudas
b) Medidas cirúrgicas:
- Cirurgia do saco endolinfático
- Secção do nervo vestibular
- Labirintectomia

4. Neuronite vestibular

Vertigem com dias de duração, após uma infecção das VAS

Sem associação com perda auditiva
Sem outros sinais ou sintomas neurológicos

- É a terceira causa mais comum de vertigem vestibular periférica

- As etiologias propostas para a neuronite vestibular incluem infecção viral, oclusão vascular e mecanismos imunes. A causa mais
provável é a reativação de uma infecção latente pelo vírus herpes simples tipo 1

QUADRO CLÍNICO
- Início súbito de vertigem com náusea e vômito
- Paciente tem audição normal e exame neurológico normal
- Em geral, não apresenta cefaleia e tem nistagmo espontâneo característico de uma lesão vestibular periférica aguda (costuma ser
horizontal, com componente torcional, sendo suprimido pela fixação visual)
- Redução do sinal vestibular na orelha acometida leva a uma excitação vestibular relativa na orelha oposta

a) Exames de imagem
- RM, com ênfase na identificação de infarto ou hemorragia no tronco cerebral e no cerebelo, em todos os pacientes com fatores de
risco para AVE, com anormalidades neurológicas adicionais e que não apresentem melhora em 48h

b) Exames especiais
- Testes vestibulares mostram uma resposta calórica completa ou diminuída na orelha afetada

TRATAMENTO
- Manejo principal inclui cuidados sintomáticos, com supressores vestibulares e antieméticos