-­‐   Mes t rad o   In t e g rad o   e m   Medicin a   F o r m u l ár i o  a
 a u x ili ar  para
 para  tr  de   “OSCEs”  
 tr ei no  de
Estação:  História  Clínica  Psiquiátrica  Geral  
 
Nome:  

Não  realiza  
com  falhas  
sem  falhas  
Realiza  

Realiza  
 
Data:             /   /   Tempo:     min.   seg  

 
Antes  de  começar:  
apresentação        
confirmar  Nome  Completo,  Idade  e  Profissão        
explicar  o  propósito  da  entrevista        
Explicar  que  poderão  haver  assuntos  delicados,  garantir  confidencialidade  mas  deixar  à        
vontade  para  não  responder  se  assim  preferir!  
pedir  consentimento        
colocar  o  paciente  à  vontade,  ser  sensível  e  estabelecer  “rapport”        
 
Colheita  da  História:  
História  da  Doença  Atual        
iniciar  com  questões  abertas    (porque  veio  cá  hoje?)        
inicio  dos  sintomas        
curso/progressão  dos  sintomas        
efeito  dos  sintomas  na  sua  vida        
fatores  agravantes  e  de  alivio        
avaliar  o  humor          
verificar  ansiedade  e  obsessões        
verificar  alucinações        
crenças  anormais        
perceções  anormais        
avaliar  risco  de  se  magoar  a  si  próprio        
Antecedentes  Psiquiátricos        
episódios  prévios  de  doença        
tratamentos  prévios  e  resultados        
internamentos  prévios        
descuido        
violência  e  autoagressividade        
Antecedentes  Médicos        
doenças  atuais  (agudas,  crónicas,  fatores  de  risco  vascular)        
doenças  anteriores  e  de  infância  (incluindo  lesão  na  cabeça)        
cirurgias        
História  Medicamentosa  (actual)        
ü tratamentos  psiquiátricos        
ü medicação  prescrita        
ü alterações  recentes  na  medicação        
ü drogas  de  venda  livre        
ü alergias          
ü tratamentos  psiquiátricos        
Uso  de  substâncias        
ü álcool        
ü tabaco        
ü drogas  ilícitas        
   
 História  Familiar        
Parceiro:    idade  ou  idade  com  que  faleceu,  ocupação,  estado  de  saúde        
Crianças:    idade  ou  idade  com  que  faleceram,  ocupação,  estado  de  saúde        
Famíliares:        
-­‐  com  doença  psiquiátrica  
-­‐  tentado  o  suicídio  
-­‐  qualidade  das  relações  familiares  e  atmosfera  em  casa  
-­‐  acontecimentos  importantes  recentes  
História  Social        
auto-­‐cuidado        
suporte  social        
habitação        
finanças        
dia  típico        
interesses  e  hobbies        
humor  predominante  e  personalidade  pré-­‐mórbida        
História  pessoal        
nascimento        
etapas  do  desenvolvimento        
infância:        
-­‐  problemas  emocionais  
-­‐  doenças  graves  
-­‐  separação  prolongada  dos  pais  
educação        
história  ocupacional        
história  forense  (Alguma  vez  teve  problemas  com  a  policia  ou  com  a  lei?        
história  psicossocial:        
-­‐  parceiros  presentes  e  passados  
-­‐  qualidade  das  relações  
-­‐  frequência  das  relações  sexuais  
-­‐  problemas  sexuais  
-­‐  abusos  físicos  ou  sexuais  
orientação  religiosa  ou  espiritual:      (Acredita  que  existe  algo  para  além  de  nós,  como  Deus?)        
 
 
Conclusão:  
gostaria  de  acrescentar  informação  ou  abordar  um  tema  que  não  tenha  sido  abordado?        
agradecer  e  despedir        
gostaria  de:        
-­‐  consultar  Processo  Clínico  completo  do  paciente        
  -­‐  entrevistar  familiar/vizinho/conhecido/Polícia/Cuidador/Médico  de  Família...        
Sumário  dos  achados  e  sugerir  um  Diagnóstico  Diferencial        
 
Patologias  frequentes:  
• Depressão  
• Doença  bipolar  
• Transtorno  Obcessivo-­‐Compulsivo  
• Perturbações  de  Ansiedade  (agarofobia,  fobia  social,  pânico,  
ansiedade  generalizada)  
• Perturbação   mista  Ansiedade-­‐Depressão  
• Transtorno  Alimentar  
• Esquizofrenia  ou  outras  Psicoses  
 
Bibliografia:  Burton  N.,Birdi  K.,  Clinical  Skills  for  OSCEs,  4th  edition,  2006,  Informa  Healthcare.  
 

Observações: