A NOVA COMBINAÇÃO

PARA A SUPLEMENTAÇÃO
DA SAÚDE ÓSSEA
E SEUS EFEITOS
Dr. Charlles Heldan de Moura Castro – CRM-SP 76.801
Professor adjunto da Disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo (EPM-Unifesp)
 Sumário
O papel do cálcio na homeostase do tecido ósseo.................................................................. 3
Fisiologia e remodelação óssea............................................................................................... 4
Osteoporose............................................................................................................................ 5
Homeostase do cálcio e o papel da vitamina D....................................................................... 7
Absorção intestinal de cálcio................................................................................................. 10
Ingestão recomendada de Cálcio, Vitamina D, Vitamina K e Magnésio................................. 12
Fontes de cálcio na dieta...................................................................................... 13
Fontes suplementares de cálcio........................................................................... 14
Carbonato de cálcio e Cálcio Citrato Malato................................................ 14
Observações sobre a prescrição de suplemento de cálcio.......................... 15
Eficácia clínica da suplementação de cálcio......................................................... 16
Suplementos de cálcio e de massa óssea................................................... 16
Suplementação combinada de cálcio e vitamina D e risco de fraturas ..................16
Eventos adversos associados à suplementação do cálcio.................................... 18
Litíase renal e efeitos colaterais gastrointestinais....................................... 18
Efeitos adversos cardiovasculares.............................................................. 18
Outros micronutrientes importantes para a saúde óssea............................ 19
Início Magnésio............................................................................................ 19
Vitamina K.......................................................................................... 19
Conclusão............................................................................................................................. 20
Referências
Referências bibliográficas..................................................................................................... 21

2
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 A nova combinação para a suplementação
da saúde óssea e seus efeitos
Dr. Charlles Heldan de Moura Castro – CRM-SP 76.801

Professor adjunto da Disciplina de Reumatologia da Escola Paulista de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)

O papel do cálcio na homeostase do tecido ósseo

O
esqueleto combina força e leveza de forma a adaptar-se à sua função. Esse objetivo
é alcançado por meio da estrutura da matriz de colágeno tipo 1 reforçada com a
aposição de cristais de hidroxiapatita.1
Início A presença de cálcio como um dos principais constituintes do tecido ósseo sugere a
importância de níveis adequados de cálcio e de vitamina D para a homeostase do esqueleto. A
ingestão dietética de cálcio e a síntese endógena de vitamina D podem ser suficientes para a
maior parte da população. Por outro lado, há evidências de que abordagens de suplementação
Referências
podem beneficiar a massa óssea e reduzir o risco de fraturas,2-6 particularmente em indivíduos
com níveis inadequados de cálcio e de vitamina D. Além do papel bem documentado sobre
o tecido ósseo, o cálcio está envolvido na regulação e manutenção do músculo esquelético,
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e ainda contribui para o comando neuromuscular e para a regulação intracelular das fibras
da miosina durante a contração e o relaxamento do músculo esquelético. O cálcio também
participa da ativação do metabolismo glicolítico e do metabolismo energético mitocondrial,7 e
há evidências de que a vitamina D contribui para a captação do cálcio e para a regulação das
células musculares.8
O papel do cálcio, com a suplementação concomitante de vitamina D, tem recebido
grande atenção em anos recentes. As evidências acumuladas acerca da eficácia da
suplementação de cálcio apontam para efeitos benéficos dessa estratégia para o
envelhecimento musculoesquelético saudável, principalmente pela redução do risco de
fraturas e de quedas.
3
 Fisiologia e remodelação óssea

O
osso é um tecido altamente dinâmico, submetido
a remodelação constante durante toda a vida.
A quantidade e a qualidade do tecido ósseo são
mantidas, essencialmente, por três tipos celulares: osteoblastos,
osteoclastos e osteócitos. (Figura 1) Os osteoblastos são as
células formadoras responsáveis pela síntese do tecido ósseo
e diferenciam-se a partir de um progenitor mesenquimal na
medula óssea. O mesmo progenitor mesenquimal dá origem aos
mioblastos, condroblastos e adipócitos. Os osteoclastos, células
reabsortivas incumbidas da remoção do tecido ósseo envelhecido
ou com danos estruturais, diferenciam-se a partir de células
progenitoras hematopoiéticas, mais especificamente a partir
do progenitor monocítico-macrofágico. O osteoclasto apresenta
uma borda em escova rica em atividade enzimática fundamental
para o processo da reabsorção óssea. Perfazendo mais de 70%
do conteúdo celular do osso, os osteócitos são as células mais
abundantes da matriz óssea e contribuem para a remodelação
óssea por meio da regulação da atividade coordenada de
osteoblastos e osteoclastos.9
A remodelação óssea é um processo contínuo que envolve
a reabsorção do tecido ósseo e a formação de osso novo. A
remodelação óssea ocorre, normalmente, como um processo
fisiologicamente regulado durante o crescimento, desenvolvimento,
adaptação à carga mecânica e ao exercício físico e durante o
envelhecimento. A remodelação óssea efetivamente responde às
exigências funcionais de carga mecânica e às necessidades da
homeostase mineral coordenada por sinais endócrinos.10

Figura 1. Remodelação óssea

Células mesenquimais Células-tronco hematopoiéticas

PPARy-2
Macrófagos
Runx2 monócitos
Adipócitos

Osteoblastos Osteoclastos
Início
Células de
revestimento

Osteócitos

Referências PPARy: receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama; Runx2: fator de transcrição relacionado à Runt-2.

O ciclo de remodelação é iniciado com a fase de reabsorção por osteoclastos ativados

que solubilizam o mineral ósseo e degradam a matriz. Os osteoclastos são originários das
células-tronco hematopoiéticas e sua ligação à superfície óssea forma uma cavidade de
reabsorção. As atividades dos monócitos ou macrófagos removem os detritos. Na fase de
formação óssea, os osteoblastos produzem a matriz osteoide para posterior mineralização. 4
Anúncio Adaptada de: Takayanagi H. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(11):684-9. Rosen CJ. Baillieres Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2000;14(2):181-93.9,10
 Osteoporose
Essas estimativas colocam a osteoporose como
doença de grande apelo para a saúde pública,
especialmente quando se considera o progressivo
envelhecimento da população.

A
osteoporose é caracterizada por redução da resistência do osso secundária
à perda de densidade óssea e a alterações da microarquitetura do tecido
ósseo com aumento subsequente do risco de fraturas.11 Os dados epidemiológicos na população adulta. Nas mulheres brasileiras,
brasileira acerca da osteoporose e idade avançada, menopausa precoce,
da fragilidade óssea são escassos. sedentarismo, pior qualidade de vida,
As fraturas associadas à osteoporose são comuns Dados disponíveis apontam para uma maior consumo de fósforo, diabetes
e a perda de resistência óssea associada à prevalência de fraturas por fragilidade mellitus, quedas, uso crônico de
redução da massa e à performance muscular em torno de 15% em mulheres na pós- benzodiazepínicos e história familiar
(sarcopenia) predispõe a vários desfechos -menopausa e em homens com 50 de fratura de fêmur foram os principais
adversos à saúde.12,13 Cerca de 50% das mulheres anos de idade ou mais.15,16 Em nosso fatores de risco para fragilidade óssea.16
e 20% dos homens com 50 anos de idade país, tem sido estimado que 10 milhões
apresentarão ao menos uma fratura por fragilidade de indivíduos tenham osteoporose com A osteoporose pode ser o resultado
ao longo da vida.12 As fraturas por osteoporose elevada prevalência de fraturas do do consumo inadequado de cálcio
estão associadas a elevados custos econômicos e quadril.16-18 ao longo da vida e, habitualmente,
produzem incremento significativo na mortalidade. apresenta um longo período de
A mortalidade 12 meses após a fratura do quadril O BRAZOS, estudo epidemiológico latência.19 Em outras palavras, uma
Início de base populacional, foi desenhado ingestão inadequada de cálcio no
por osteoporose é de aproximadamente 20%, além
de causar substancial incapacidade, dependência para investigar os principais fatores de início da vida pode ter consequências
e morbidade.12,14 risco clínico associados a fraturas por significativas mais tarde. Em crianças
baixo impacto na população brasileira norte-americanas de 9 a 18 anos de
Referências

5
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 OSTEOPOROSE

idade, a ingestão média de cálcio é de Em adultos com 51 anos de idade ou Tabela 1. Requerimentos dietéticos diários para cálcio de acordo com o grupo etário –
935 mg/dia, significativamente inferior à mais, a ingestão média de cálcio foi de Instituto de Medicina (IOM) – 2011

ingestão recomendada pelo Instituto de 674 mg/dia, significativamente inferior à Idade

1-3 anos
Cálcio (RDA, mg/dia)
700
Medicina (Institute of Medicine – IOM), de recomendação de 1.200 mg/dia. 4-8 anos
9-13 anos
1.000
1.300
14-18 anos 1.300
1.300 mg/dia para essa faixa etária.20,21 19-30 anos 1.000
31-50 anos 1.000
(Tabela 1) Em virtude da dificuldade prática para 51-70 anos, homens 1.000
51-70 anos, mulheres 1.200
corrigir, por meio da dieta, a baixa ingestão 71+
Gestação e lactação
1.200

de cálcio e de vitamina D em nossa 14-18 anos

19-50 anos
1.300
1.000
Bebês
população, a suplementação é, muitas
No Brasil, o estudo 0-6 meses
6-12 meses
200
260
BRAZOS15,16,18 demonstrou vezes, a alternativa mais viável para muitos RDA: Recommended Dietary Allowance.

que homens e mulheres pacientes com doença osteometabólica. Adaptada de: Ross AC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-8.21

com 40 anos de idade ou

mais apresentam ingestão
média de 400 mg de cálcio Além de cálcio, baixos níveis de vitamina D no cenário da deficiência de cálcio na
por dia, aproximadamente, dieta resultam em absorção de cálcio prejudicada, hiperparatireoidismo secundário,
número significativamente
perda óssea e osteoporose. O contexto da doença silenciosa fatal frequentemente
inferior ao recomendado
para essa faixa etária negligenciada deve ser considerado quando há questionamento acerca da
(1.000 a 1.200 mg/dia).21 importância da suplementação de cálcio e de vitamina D na prática clínica.
Início

Referências

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 Homeostase do cálcio e o papel da
vitamina D

O
cálcio é o mineral mais abundante A manutenção de um nível adequado de a minimizar o risco de parestesias,
no corpo humano. Cerca de 99% cálcio na circulação em resposta a uma espasmos da laringe, parada respiratória
dos estoques totais de cálcio estão oferta variável e baixa de cálcio a partir e arritmia cardíaca grave.22
contidos no esqueleto. O restante está do meio ambiente foi um grande desafio
nas células do tecido conjuntivo (0,9%), na natural, crucial para a evolução dos A vitamina D é um hormônio sintetizado
circulação sanguínea e no líquido extracelular vertebrados terrestres.24 na pele pela ação dos raios ultravioleta
(0,1%), onde exerce efeitos sobre os (UV). A luz UV entre 290 e 315 nm
sistemas cardiovascular e neuromuscular. A secreção do hormônio da paratireoide conjuga duplas pontes de hidrogênio nos
A necessidade de cálcio e de vitamina D para (PTH) e os níveis da vitamina D ativa carbonos C5 e C7 do 7-deidrocolesterol,
a manutenção da saúde esquelética flutua ao [1,25(OH)2D ou calcitriol] trabalham produzindo a pré-vitamina D. Uma vez
longo da vida.22,23 (Tabela 1) de forma orquestrada para manter as produzida, a pré-vitamina D forma
concentrações plasmáticas de cálcio homodímeros em aproximadamente 24
dentro de níveis fisiológicos estreitos. horas, transformando-se em vitamina D
Durante a adolescência, os requisitos de cálcio associada à diminuição dos níveis de Quando o pool de cálcio sofre redução, (colecalciferol).25
são elevados devido às exigências de um estrogênio secundária à falência ovariana. há incremento da secreção de PTH
esqueleto em rápido crescimento. Entre os 20 A demanda por cálcio é maior na pós- com consequente incremento da A vitamina D entra na corrente sanguínea
e 30 anos de idade, menos cálcio é necessário menopausa, uma vez que há diminuição na ativação da vitamina D (calcitriol). A e se desloca até o fígado, onde se liga
para a saúde óssea, uma vez que o turnover absorção intestinal de cálcio e na capacidade ação do PTH sobre os rins e os ossos, à proteína carreadora da vitamina D (D
Início ósseo se estabiliza (isto é, a formação e a de conservação renal (reabsorção tubular aumentando a reabsorção tubular de binding protein – DBP), que transporta
reabsorção ósseas se tornam equilibradas) e o diminuída). A quantidade de cálcio necessária cálcio e a reabsorção óssea, combinada essas moléculas hidrofóbicas a vários
pico de massa óssea foi alcançado.11 também é afetada pela queda na absorção com o incremento da absorção de cálcio órgãos-alvo. Uma fração da vitamina D
intestinal que ocorre com a idade. Aos 65 induzida pela vitamina D, contribuirá também circula ligada à albumina.26
Referências
Os requerimentos de cálcio permanecem anos, a eficiência da absorção de cálcio é para a restauração dos níveis normais
estáveis na mulher adulta até a menopausa, 50% menor que aquela observada durante o do cálcio plasmático. A hipocalcemia A maior parte da vitamina D provém da
quando a taxa de reabsorção óssea acelera, pico de absorção na infância.22,23 precisa ser corrigida a tempo, de forma fotoconversão na pele (70%), enquanto
7
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o restante é adquirido da dieta. Quando
ingerida, a vitamina D é absorvida
no intestino delgado, incorporada a
quilomícrons e levada por estes ao fígado.
A partir de então, segue-se a mesma via
da forma sintetizada pela pele.25
Alimentos que contêm vitamina D
incluem peixes com alto conteúdo de
gordura, gema de ovo e cogumelos que
foram expostos à luz solar ou radiação UV.
Em indivíduos saudáveis, a deficiência
de vitamina D mais frequentemente
resulta de exposição reduzida ao sol,
diminuição da ingestão alimentar ou de
uma capacidade reduzida para sintetizar
vitamina D (indivíduos de pele escura,
envelhecimento, ou uma combinação
desses fatores).27
A vitamina D é armazenada no fígado e
Início convertida pela enzima 25-hidroxilase
(25-OHase) em calcidiol [25(OH)D],
seu principal metabólito circulante.
Aproximadamente 75% da vitamina D
Referências
circulante é convertida em calcidiol em
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sua primeira passagem pelo órgão. O
calcidiol apresenta meia-vida de duas
a três semanas, enquanto a vitamina
D (colecalciferol) apresenta meia-
vida de um a dois dias. Sendo assim,
a 25(OH)D sofre menores flutuações
com as variações da exposição solar
que os demais metabólitos e, por isso,
as concentrações séricas da 25(OH)D
são consideradas o melhor indicador
do status da vitamina D. 28
A 25(OH)D é convertida, nos rins, pela
enzima 1α-hidroxilase (1α-OHase),
em calcitriol [1,25(OH)2D], sendo este o
principal metabólito ativo da vitamina D.
A 1,25(OH)2D é fortemente influenciada
por mecanismos de retroalimentação,
com níveis séricos bastante variáveis
e com meia-vida de aproximadamente
seis horas. A produção de 1,25(OH)2D
é finamente regulada pelo PTH e pelos
níveis séricos de cálcio e de fósforo.
Quando há deficiência de vitamina D, o
consequente aumento do PTH estimula a
produção de 1,25(OH)2D nos rins, o que
HOMEOSTASE DO CÁLCIO E O PAPEL DA VITAMINA D
restabelece a homeostase de cálcio. Por ossos, estimula a atividade osteoblástica
outro lado, a 1,25(OH)2D diminui a síntese e osteoclástica, aumentando a síntese
e secreção do PTH diretamente por de fosfatase alcalina óssea e de
diminuição da atividade das paratireoides osteocalcina. Sua falta é responsável
e indiretamente pelo aumento do cálcio por retardo na mineralização óssea
sérico.29-34 (Figura 2) (raquitismo e osteomalacia).35
No trato gastrointestinal, a 1,25(OH)2D Há receptores da vitamina D (vitamin D
estimula a absorção de cálcio e, nos receptor – VDR) praticamente em todos os
Figura 2. Fotobiologia da vitamina D30
Raios ultravioleta
7-deidrocolesterol
Colecalciferol ou
*pele
vitamina D ou D3
Ergocalciferol
ou vitamina D2
25-hidroxilase
25(OH) vitamina D
1α-hidroxilase
1,25(OH)2D3 24,25(OH)2D3
Receptor
25(OH) vitamina D: forma mensurada no sangue periférico que reflete o
estoque e a suficiência da vitamina D.
*Vitamina D2: o ergocalciferol é formado após irradiação solar (ultravioleta) do
ergosterol derivado de plantas.
Adaptada de: Holick MF. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.29
8
 HOMEOSTASE DO CÁLCIO E O PAPEL DA VITAMINA D

tecidos, como cérebro, ilhotas pancreáticas,
osso, musculatura esquelética, rim,
intestino, pele, paratireoide, hipófise,
mama, linfócitos e monócitos.36 Desse
modo, diversas ações extraesqueléticas
da vitamina D têm sido postuladas.
A produção endógena da
vitamina D é influenciada por
determinantes genéticos, etnia,
latitude, uso de medicamentos,
estação do ano, cor da pele e
estilo de vida, tais como o uso
de protetor solar ou roupas
fechadas.37,38
O status da vitamina D, mensurado pela
dosagem sérica da 25(OH)D, é avaliado
sem consenso quanto aos valores de
referência. Um painel do IOM, nos
Estados Unidos, emitiu recomendações
afirmando que valores séricos de 25(OH)
D acima de 20 ng/mL são adequados
para a manutenção da saúde óssea para
a maioria dos indivíduos.39 Por outro
lado, a Sociedade de Endocrinologia
dos Estados Unidos (US Endocrine
Society) recomenda que valores de
25(OH)D abaixo de 20 ng/mL designam
deficiência, valores entre 20 e 30 ng/mL
representam insuficiência, enquanto são
considerados normais valores iguais ou
superiores a 30 ng/mL.21,40
Segundo o posicionamento da
Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial
e da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia,
os valores ideais da 25(OH)D
para a população deverão ser
estratificados de acordo com a
idade e as características clínicas
individuais. (Tabela 2)

Tabela 2. Valores ideais de calcidiol [25(OH)D] para a população

Valores desejáveis Grupo

Acima de 20 ng/mL População saudável (até 60 anos).

Entre 30 e 60 ng/mL Grupos de risco como: idosos (acima de 60 anos); indivíduos com fraturas ou quedas recorrentes;
Início gestantes e lactantes; osteoporose (primária e secundária); doenças osteometabólicas, tais como
raquitismo, osteomalacia, hiperparatireoidismo; doença renal crônica; síndromes de má absorção,
como após cirurgia bariátrica e doença inflamatória intestinal; medicações que possam interferir na
formação e degradação da vitamina D, tais como terapia antirretroviral, glicocorticoides e
anticonvulsivantes; neoplasias malignas; sarcopenia e diabetes.

Referências Acima de 100 ng/mL Risco de toxicidade e hipercalcemia.

Adaptada de: Ferreira CES, et al. J Bras Patol Med Lab. 2017;53(6):377-81.41

9
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 Absorção intestinal de cálcio
Início
fortemente regulada pela vitamina D ativa comparam carbonato de cálcio, Cálcio

V
ários fatores afetam a absorção [1,25(OH)2D] seja mais pronunciada no Citrato Malato e leite desnatado.47
intestinal de cálcio.42 A absorção é intestino proximal.45
Referências maior quando a ingestão de cálcio é Um fator que pode limitar a absorção
baixa e a necessidade é alta. Os níveis da A absorção passiva não saturável é de cálcio é a deficiência de vitamina D,
vitamina D, a presença de ambiente ácido mais prevalente no intestino distal. também muito prevalente em nosso
no estômago e intestino proximal, a idade, Dessa forma, a absorção de cálcio não meio.48 Durante o envelhecimento,
Anúncio os níveis de estrogênio e a ingestão de fibra é um processo rigidamente regulado. ocorrem diminuição da síntese cutânea
dietética desempenham um papel importante A redução da absorção ativa de cálcio de vitamina D, redução da conversão
na absorção de cálcio. A absorção de durante a hipercalcemia aguda é um renal da 25(OH)D em 1,25(OH)2D, o
cálcio diminui com a idade, baixos níveis de processo lento em virtude da meia- metabólito ativo, bem como queda na
vitamina D, hipocloridria, baixos níveis de vida de muitas horas da 1,25(OH)2D, responsividade periférica e intestinal às
estrogênio e dieta rica em fibras. uma vez formada. Em mulheres jovens, ações da vitamina D.49
com 20 anos de idade, uma dose oral de
1.200 mg de cálcio na forma de Cálcio Além do estado de suficiência da vitamina
Citrato Malato resulta em aumento de D, outros fatores dietéticos que limitam a
O cálcio é absorvido de forma ativa e fatores genéticos desempenham um 4% no nível sérico de cálcio em relação absorção intestinal de cálcio incluem o
passiva no intestino delgado. Níveis papel importante na densidade óssea. ao placebo, enquanto o carbonato consumo de ácido oxálico (encontrado
baixos de vitamina D são associados ao Polimorfismos do receptor da vitamina D de cálcio, suplemento de cálcio mais no espinafre, no ruibarbo e em alguns
comprometimento da absorção ativa de (VDR) têm sido associados à variação na utilizado em ensaios clínicos, produz outros vegetais verdes), a ingestão de
cálcio. Em indivíduos com deficiência absorção de cálcio.44 uma mudança no nível sérico de cálcio grandes quantidades de grãos que
de vitamina D, apenas 10% a 15% do similar ao placebo.46 contêm fitatos (por exemplo, proteína
cálcio da dieta é absorvido. A absorção A absorção de cálcio ocorre principalmente isolada de soja) e, possivelmente, a
de cálcio varia de acordo com os níveis no íleo devido ao tempo de trânsito mais Nos idosos, por outro lado, a resposta absorção de taninos (encontrados no
séricos da 25(OH)D.43 Além da dieta, os lento, embora a absorção ativa, saturável, calcêmica parece ser idêntica quando se chá). As evidências indicam que outros

10

componentes dietéticos, como gordura,
fósforo, magnésio e cafeína, têm efeitos
Início
insignificantes sobre a absorção intestinal
de cálcio. Por outro lado, foi demonstrado
que o cálcio reduz a taxa de absorção de
Referências
ferro em testes de refeição única, muito
embora haja compensação com aumento
da absorção do ferro. É aconselhável
Anúncio
que os suplementos de ferro não sejam
administrados com o cálcio.50
Uma dieta pobre em cálcio, a presença
de acidez gástrica, proteínas e lactose e
a gestação são fatores que otimizam a
absorção intestinal de cálcio, enquanto
fitatos, oxalatos, celuloses, álcool, antiácidos,
inibidores da secreção ácida, colestiramina
e tetraciclina contribuem para redução na
absorção do cálcio no tubo digestivo.51
A importância de uma ingestão adequada
de cálcio para a saúde esquelética
está bem estabelecida. Esse mineral
também tem sido associado a efeitos
ABSORÇÃO INTESTINAL DO CÁLCIO
benéficos em vários desfechos não
esqueléticos, notadamente em câncer
colorretal, hipertensão arterial, nefrolitíase
e obesidade, muito embora a extensão
desses efeitos e seus mecanismos ainda
não sejam totalmente elucidados.52,53
11
 Início
Ingestão recomendada de Cálcio,
Vitamina D, Vitamina K e Magnésio
Referências
Com base em estudos populacionais, a vitamina D diariamente. Essas recomen-
ingestão diária recomendada para mu- dações são consistentes com as RDAs do

O
requerimento diário de cálcio foi lheres na pós-menopausa é de 1.200 mg IOM para cálcio e para vitamina D.21
Anúncio estabelecido para cada faixa etária de cálcio e 800 UI de vitamina D. Para
pelo IOM, como se vê na tabela 1.21 O mulheres na pré-menopausa ou homens A Sociedade de Endocrinologia dos Esta-
primeiro passo na prevenção ou tratamento com osteoporose, geralmente são suge- dos Unidos sugere que todos os adultos
da osteoporose é garantir uma nutrição
ridos 1.000 mg de cálcio e 600 UI de com deficiência de vitamina D sejam tra-
adequada, particularmente mantendo uma
ingestão suficiente de cálcio e de vitamina D.
Como mencionado anteriormente, a vitamina D
melhora a absorção intestinal de cálcio e de
A National Osteoporosis Foundation recomenda
fosfato. Baixas concentrações de vitamina D
uma dose ligeiramente mais elevada de
estão associadas à diminuição da absorção de
suplementação de vitamina D (pelo menos 1.000 UI
cálcio, balanço de cálcio negativo e aumento
diariamente), bem como suplementos de cálcio, aos
compensatório do PTH, o que resulta em
adultos com mais de 65 anos, para reduzir a risco de
reabsorção óssea excessiva, característica do
fraturas e quedas.54
hiperparatireoidismo secundário.

12

Início
tados com 50.000 UI de vitamina D2 ou
vitamina D3, uma vez por semana, por oito
semanas ou o equivalente a 6.000 UI por
dia de vitamina D2 ou vitamina D3 para
Referências
atingir um nível sanguíneo de 25(OH)D
acima de 30 ng/mL, seguido de terapia de
manutenção de 1.000 a 2.000 UI por dia.41
Anúncio De acordo com o posicionamento
da Sociedade Brasileira de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial e da
Sociedade Brasileira de Endocrinologia
e Metabologia, o tratamento da
hipovitaminose D consiste na reposição
de colecalciferol, forma de vitamina D
disponível e mais usada no Brasil, a
qual é realizada com uma dose mais
alta, “ataque”, seguida de uma dose de
manutenção. O esquema proposto para
a maioria dos pacientes é de uma dose
inicial de 50.000 UI por semana por seis
a oito semanas, o qual pode ser repetido
caso não haja normalização dos níveis da
25(OH)D. Em situações em que o valor da
25(OH)D está próximo da meta, a dose de
ataque do colecalciferol pode ser menor,
por exemplo, entre 20.000 e 30.000 por
semana. As doses de manutenção podem
variar de 800 a 2.000 UI ao dia. Após a
normalização da 25(OH)D (meta atingida),
caso o paciente não mude o hábito em
relação à exposição solar, a dose de
manutenção é mandatória para manter
os níveis adequados de vitamina D.41
A ingestão ideal pode ser conseguida pela
dieta e/ou por suplementos dietéticos
em indivíduos que não alcançam a
recomendação apenas com a dieta. O
cálcio obtido a partir de suplementos
parece ter a mesma absorção que aquele
obtido a partir do leite.47,55
Resumidamente, a recomendação diária
para magnésio é de 350 mg para ho-
mens e 265 mg para mulheres e a de
vitamina K é de 120 mg para homens e
90 mg para mulheres, de acordo com a
média de ingestão para cada nutriente
das IDRs do IOM.15
INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO
• Fontes de cálcio na dieta
A ingestão de cálcio na dieta é estimada com o objetivo de recomendar a adequação desse
mineral em pacientes com ingestão inadequada e evitar a suplementação excessiva em
pacientes com ingestão adequada. Um método aproximado para estimar a ingestão
dietética de cálcio é multiplicar o número de porções lácteas consumidas por dia por
300 mg. Uma porção corresponde a 240 mL de leite ou iogurte ou 30g de queijo duro.
Outros alimentos não lácteos em uma dieta equilibrada (vegetais verde-escuros, algumas
nozes, pães e cereais) fornecem uma média 100 a 200 mg de cálcio por dia.20 (Tabela 3)
Tabela 3. Cálculo da ingestão dietética de cálcio da porção láctea
Porção láctea x 300 mg =
ingestão dietética de cálcio por porção
Porção láctea: 240 mL de leite ou 30g de queijo duro
Adaptada de: Fulgoni VL 3rd, et al. J Am Coll Nutr. 2004;23(6):651-9.20
Uma ingestão adequada de cálcio desempenha papel crucial para
a saúde óssea na infância, adolescência, vida adulta, gestação,
lactação e envelhecimento. A ingestão dietética do mineral deve
ser reforçada com base em lácteos e, quando a ingestão diária
recomendada não puder ser alcançada, suplementos de cálcio
podem ser utilizados. No Brasil, a baixa ingestão de cálcio e de
vitamina D é muito prevalente e contribui de forma significativa
para tornar nossa população suscetível à fragilidade esquelética
durante o envelhecimento.16,48
13
 INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO

• Fontes suplementares de cálcio

Figura 3. Alteração na concentração sérica de cálcio no início
e durante 4 a 6 horas após a dose oral de Cálcio Citrato
Malato, carbonato de cálcio ou placebo
Início
Os sais de cálcio mais comumente usados como suplementos na prática clínica são o carbonato de cálcio e o Cálcio 0,8 -
Cálcio Citrato Malato
Citrato Malato. Outras formas de cálcio suplementar incluem fosfato, lactato, gluconato e cloreto de cálcio. Quando o Carbonato de cálcio
0,6 - Placebo
uso de suplementos de cálcio é recomendado, a biodisponibilidade, a presença de acloridria, o uso de bloqueadores

Alteração no cálcio sérico

no início (mg/dL)
Referências
H2 ou inibidores da bomba de prótons, a presença de litíase renal, o número de comprimidos necessários para atingir 0,4 -

a dose desejada, o tamanho do comprimido, o sal de cálcio e os custos devem ser considerados.
0,2 -

0,0 -

Anúncio Carbonato de cálcio e Cálcio Citrato Malato

-0,2 -
0 1 2 3 4 5 6
Estudos sobre a capacidade de absorção do carbonato de Em contraste com esses resultados, o Duração pós-carga, horas

Cálcio Citrato Malato apresentou melhor Barras verticais representam média ± erro-padrão da média. Por ANOVA, p<0,0001 entre
cálcio e do Cálcio Citrato Malato apresentaram resultados Cálcio Citrato Malato e carbonato de cálcio, p<0,004 entre Cálcio Citrato Malato e placebo, e
biodisponibilidade do que o carbonato de p<0,009 entre carbonato de cálcio e placebo.

variados, o que pode refletir diferenças de metodologia. cálcio em 25 mulheres na pós-menopausa,

Adaptada de: Heller HJ, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40(11):1237-44.57

A evidência acumulada demonstra que o conteúdo de
cálcio presente no carbonato de cálcio é em torno de 40%,
enquanto o do Cálcio Citrato Malato é ao redor de 21%.22,56
A biodisponibilidade do carbonato de cálcio mostrou-se
equivalente à do leite desnatado e do suco de laranja
fortificado com citrato-malato de cálcio em idosos.47
Neste estudo, os valores do cálcio sérico, cálcio urinário
e PTH não foram significativamente diferentes entre as
diversas fontes testadas.
quando administrado com uma refeição.57
Neste ensaio, o aumento do cálcio no soro e
na urina foi maior para o Cálcio Citrato Malato
do que para o carbonato de cálcio.
aumento significativamente maior em comparação ao do carbonato
Na figura 3, as curvas de resposta representando as de cálcio (p<0,0001); ambos os sais de cálcio se mostraram
variações na concentração sérica de cálcio a partir do significativamente diferentes do placebo (p<0,01).57
início do estudo e durante 4 a 6 horas após a dose oral
são mostradas para Cálcio Citrato Malato, carbonato de Similarmente, a redução nos níveis séricos do PTH que
cálcio e placebo antes de subtrair os valores de placebo. ocorrem após a administração do suplemento foi maior para o
A curva de resposta do Cálcio Citrato Malato mostrou um Cálcio Citrato Malato do que para o carbonato de cálcio.

14

Esses achados sugerem que o Cálcio
Citrato Malato é mais biodisponível do que
Início
o carbonato de cálcio quando administrado
com uma refeição.
Referências
A absorção do carbonato de cálcio é sabidamente
dependente de um ambiente ácido no estômago. Dessa
forma, o carbonato deve ser ministrado preferencialmente
Anúncio após refeições leves, e não com os alimentos.
O Cálcio Citrato Malato tem absorção
similar com ou sem alimentos e pode ser
ministrado com maior flexibilidade de
horários.
Em virtude da absorção prejudicada do
carbonato de cálcio, o Cálcio Citrato Malato
deve ser o sal de escolha para pacientes
com acloridria, condição clínica comumente
observada em idosos.
O carbonato de cálcio é mal absorvido em jejum em pacientes
com acloridria, ao passo que a absorção de Cálcio Citrato
Malato é significativamente maior nesse cenário.58
INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO
Medicamentos usados ​​para tratar o refluxo gastresofágico (antiácidos, inibidores da
bomba de prótons e bloqueadores H2) podem interferir na absorção de cálcio.22 Como
o carbonato de cálcio requer um ambiente ácido no estômago para melhor absorção,
os indivíduos em uso de tais medicamentos devem preferencialmente usar o Cálcio
Citrato Malato para suplementação, uma vez que ele é absorvido independentemente
da acidez gástrica.
A presença de alimentos reduz a absorção do carbonato também devem ser recomendados para indivíduos tratados
de cálcio. Indivíduos com acloridria, doença inflamatória com antiácidos, bloqueadores H2 ou inibidores da bomba
intestinal, litíase renal, doenças ou cirurgias disabsortivas de prótons. O Cálcio Citrato Malato também é a opção
devem preferencialmente ser suplementados com Cálcio de escolha para pacientes que experimentam sintomas
Citrato Malato. Suplementos de Cálcio Citrato Malato adversos gastrointestinais com o uso do carbonato de cálcio.
Observações sobre a prescrição de suplemento de cálcio
A dose dos suplementos de cálcio pode afetar relacionados ao horário e sincronismo da
tanto a absorção do cálcio quanto a redução administração dos suplementos de cálcio
subsequente dos níveis séricos do PTH. É devem ser considerados na prescrição.60
extremamente importante enfatizar que a Não há diferença significativa na absorção
absorção de cálcio é maior quando tomado se o cálcio é tomado durante o dia ou à
em doses menores de 500 mg.59 Aspectos noite (9 versus 21 horas).
15

• Eficácia clínica da suplementação de cálcio
Início
Suplementos de cálcio e de massa óssea
Referências
A correção de uma dieta deficiente em
cálcio ou da má absorção grave de
cálcio ocasiona uma redução gradual da
Anúncio reabsorção óssea induzida pelo PTH a
níveis normais, com consequente aumento
da densidade mineral óssea (DMO), em
um mecanismo semelhante ao observado
com o uso de fármacos antirreabsortivos.
A suplementação de cálcio pode ter efeito
sobre a DMO, especialmente em indivíduos
com deficiências da ingestão ou absorção
de cálcio. Vários estudos, pelo menos em
curto prazo, observaram efeitos positivos da
suplementação de cálcio sobre a DMO.61-64
Em recente metanálise, Tai et al. identificaram
51 estudos investigando o efeito da
suplementação de cálcio sobre a DMO, sete
dos quais utilizando a combinação de cálcio
associado a vitamina D.64
INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO
Os autores observaram incrementos de
1% a 2% na DMO em consequência da
suplementação de cálcio, sem diferença
significativa entre ensaios com o uso isolado
do cálcio e os ensaios com a combinação de
cálcio e vitamina D. Intervenções dietéticas
alternativas à suplementação do cálcio
também produziram efeitos similares. A
suplementação da vitamina D recentemente
avaliada em metanálise também observou
efeito marginal sobre a DMO, com acentuada
heterogeneidade e potencial viés de publicação
favorecendo estudos positivos.65
randomizados controlados, nos quais a eficácia todas as fraturas [razão de risco (RR): 0,92
Suplementação combinada de antifratura da combinação de cálcio com (intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,86;
cálcio e vitamina D e risco de vitamina D foi testada.66 Os estudos incluíram 0,99)] e nas fraturas do quadril [RR: 0,83 (IC
fraturas majoritariamente pacientes da comunidade, 95%: 0,69; 0,99)]. Esses resultados sugerem
mas dois ensaios envolveram pacientes idosos a eficácia da intervenção com cálcio e vitamina
Uma metanálise de dados individuais incluiu institucionalizados. Para o uso combinado de D em indivíduos da comunidade e naqueles
68.500 pacientes de sete ensaios clínicos cálcio e vitamina D, houve uma redução em residentes em lares para idosos.
16

Resultados semelhantes foram também
observados em metanálise conduzida nos
Estados Unidos com o objetivo de avaliar
Início
a eficácia da suplementação combinada
de cálcio com vitamina D.67 A metanálise
identificou oito estudos compreendendo
um total de 30.970 participantes com 195
Referências
fraturas de quadril e 2.231 fraturas totais.
Os autores utilizaram um modelo de efeitos
aleatórios para calcular estimativas de risco
Anúncio relativo (RR) para fraturas totais e fraturas
de quadril e reportaram uma redução de
15% no risco de fraturas totais [RR: 0,85 (IC
95%: 0,73, 0,98)] e uma redução de 30%
no risco da fratura de quadril [RR: 0,70 (IC
95%: 0,56, 0,87)] com o uso combinado
de cálcio e vitamina D. Dois dos estudos
incluídos foram baseados em indivíduos
institucionalizados e o restante incluiu
indivíduos residentes na comunidade. Em
múltiplas análises de sensibilidade, incluindo
a remoção de estudos individuais, os efeitos
da suplementação de cálcio e de vitamina D
mantiveram-se significativos.
Em metanálise conduzida por Bolland et al.,68
houve uma redução do risco para todas as
fraturas [RR: 0,92 (IC 95%: 0,86, 0,99)] e
fraturas do quadril [RR: 0,84 (IC 95%: 0,74,
0,96)] com o uso combinado de cálcio e
vitamina D.
Os ensaios incluídos nas várias metanálises
derivam de participantes oriundos principalmente
da comunidade com uma minoria proveniente
de instituições ou casas de repouso. Em estudo
de Chapuy et al.,69 conduzido entre idosos
franceses institucionalizados, demonstrou-se
a redução mais robusta no risco de fraturas
já vista com a suplementação de cálcio e de
vitamina D em um único estudo. O achado
de Chapuy et al. contrasta com a ausência de
qualquer redução no risco de fratura com o uso
de cálcio, vitamina D ou terapia combinada para
a prevenção secundária de fratura no estudo de
base comunitária RECORD.70
Na metanálise de Bolland et al.,68 a redução
no risco de fraturas com a suplementação
de cálcio e de vitamina D foi semelhante nos
17 ensaios de base comunitária [RR: 0,88
(IC 95%: 0,99, 0,98)] e nos três ensaios
baseados em residentes institucionalizados
[RR: 0,85 (IC 95%: 0,74, 0,98)]. No entanto,
a redução do risco da fratura de quadril com
a suplementação de cálcio e de vitamina D
foi estatisticamente significativa em dois
estudos com pacientes institucionalizados
INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO
[RR: 0,75 (IC 95%: 0,62, 0,92)], mas não A eficácia dos medicamentos
aprovados para o tratamento da
em 11 estudos que incluíram residentes da
osteoporose foi demonstrada
comunidade [RR: 1,10 (IC 95%: 0,83, 1,46)].
no contexto da suplementação
Esse comportamento também foi observado adjuvante de cálcio e de
na metanálise de Tang et al.,71 na qual a vitamina D.25
suplementação de cálcio e de vitamina D
levou a uma redução significativamente A ingestão dietética é difícil de avaliar
maior no risco de todas as fraturas [RR: com precisão e, em muitos casos, o meio
0,76 (IC 95%: 0,66, 0,88)] entre pacientes mais simples de garantir a reposição
institucionalizados, quando comparado ao adequada de cálcio e de vitamina D ao
efeito observado entre pacientes residentes prescrever medicamentos antiosteoporose
na comunidade [RR: 0,94 (IC 95%: 0,90, é administrar a suplementação adjuvante
0,99), p interação=0,003]. desses nutrientes.
A magnitude do efeito dessa estratégia tem
sido considerada modesta. A intervenção
da suplementação de cálcio com ou sem
vitamina D produz melhores desfechos em
indivíduos considerados de alto risco para
deficiência de cálcio ou de vitamina D.
Tomadas em conjunto, as
evidências acumuladas dão
suporte ao uso de cálcio
em combinação com a
suplementação de vitamina D
para redução do risco de fraturas.
17

• Eventos adversos associados à suplementação do cálcio
Início
Litíase renal e efeitos colaterais gastrointestinais
Referências
Dados do estudo Women’s Health Initiative
(WHI) demonstram que a intervenção com
cálcio foi associada a um aumento de 17% no
Anúncio risco de cálculos renais (IC 95%: 1,02, 1,34),72
enquanto uma recente revisão Cochrane
confirmou modesto incremento no risco desse
desfecho.73
Esse achado de incremento no risco de litíase
pode dever-se ao fato de a ingestão de cálcio
de muitos pacientes no estudo WHI estar muito
acima do recomendado quando se considera
a ingestão dietética, o suplemento utilizado no
estudo e os suplementos pessoais que muitos
pacientes reportaram. Os investigadores do
WHI também examinaram o efeito do uso de
outros suplementos pessoais e da adesão à
medicação utilizada no estudo sobre o risco de
litíase renal.74
No subgrupo que não utilizou suplementos
pessoais, o risco para cálculos renais com a
suplementação de cálcio e de vitamina D foi
de 1,08 (IC 95%: 0,88; 1,32), enquanto no
subgrupo que utilizou suplementos pessoais
o risco foi de 1,23 (IC 95%: 1,01, 1,48).
Efeitos colaterais gastrointestinais têm
sido relativamente comuns em ensaios de
suplementação de cálcio. Os sintomas incluem
constipação, cólicas abdominais, plenitude
gástrica e, mais importante, os sintomas
do trato gastrointestinal superior. O risco de
efeitos colaterais gastrointestinais em sete
estudos incluídos na metanálise de Bolland et
al., de 2011,75 na qual o infarto do miocárdio
foi autorrelatado, foi recentemente revisado.76
O risco de efeitos adversos gastrointestinais foi
aumentado em 43% nos grupos cálcio e cálcio
com vitamina D [RR: 1,43 (IC 95%: 1,28, 1,59);
p<0,001]. Em termos absolutos, 506 de 5.046
(10%) dos pacientes que receberam placebo
relataram eventos adversos gastrointestinais
em comparação com 716 de 5.082 (14,1%)
INGESTÃO RECOMENDADA DE CÁLCIO, VITAMINA D, VITAMINA K E MAGNÉSIO
dos pacientes que receberam suplementos de
cálcio. Os autores não identificaram qualquer
efeito da formulação ou dose do suplemento
de cálcio, mas houve aumento dos eventos
gastrointestinais superiores e inferiores com o
uso do suplemento de cálcio.
Os efeitos adversos gastrointestinais são
uma consideração importante quando
da prescrição de suplementos de cálcio.
Tais efeitos podem ser erroneamente
interpretados como eventos isquêmicos ou
infarto do miocárdio.77,78
O Cálcio Citrato Malato
parece estar menos
relacionado aos sintomas
adversos gastrointestinais
do que o carbonato de
cálcio, sendo o sal de
escolha para suplementar
os pacientes que tiveram
esses efeitos previamente.
Efeitos adversos
cardiovasculares
Embora estudos prévios, com limitações
metodológicas importantes, tenham
apontado uma incidência aumentada de
eventos adversos cardiovasculares na
suplementação de cálcio, publicações
recentes não confirmam esses dados.
Lewis et al. recentemente realizaram
uma metanálise combinando dados de
63.563 participantes do sexo feminino.79
O estudo utilizou apenas ensaios nos
quais os desfechos cardiovasculares foram
validados. Dado o risco de efeitos adversos
gastrointestinais com o uso de suplementos
de cálcio e o fato de que estes podem ser
erroneamente classificados como eventos
cardiovasculares,76 tal distinção é essencial.
No estudo de Lewis, não houve efeito da
suplementação de cálcio ou de cálcio com
18
 vitamina D no risco de infarto do miocárdio
[RR: 1,08 (IC 95%: 0,93, 1,25)], angina
pectoris ou síndrome coronariana aguda
Início
[RR: 1,09 (IC 95%: 0,95, 1,24)] ou doença
coronariana crônica [RR: 0,92 (IC 95%: 0,73,
1,15)].
Referências
Outros micronutrientes
importantes para a saúde óssea
• Magnésio
Anúncio
Aproximadamente 50% a 60% do conteúdo
total de Mg2+ no organismo é armazenado nos
ossos. Concentrações séricas de Mg2+ estão
intimamente relacionadas ao metabolismo
ósseo; na superfície óssea, o Mg2+ é
continuamente trocado pelo Mg2+ sanguíneo.
No osso, os íons Mg2+ se ligam à superfície dos
cristais de hidroxiapatita.
O Mg2+ aumenta a solubilidade do
Pi (fósforo inorgânico) e o Ca2+ da
hidroxiapatita e, portanto, atua no
tamanho e na formação do cristal.
O Mg2+ induz a proliferação de
osteoblastos.
Ainda, a deficiência de Mg2+ aumenta a
secreção de citocinas pró-inflamatórias, como
o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a
interleucina (IL)-1β e a substância P, todas
implicadas no aumento da reabsorção óssea
osteoclástica. Portanto, a deficiência de Mg2+
resulta em diminuição da formação e aumento
da reabsorção óssea.80
• Vitamina K
Vitamina K é um nome dado a um grupo de
vitaminas lipossolúveis. A vitamina K1 tem
participação na coagulação sanguínea e a
K2, no transporte do cálcio e no metabo-
lismo ósseo.81 Estudos recentes demons-
traram que pacientes com osteoporose
apresentam aumento dos níveis de marca-
dores bioquímicos de deficiência de vitami-
na K. Esses marcadores estão associados
a maior risco de fraturas. Parece também
que doses moderadas de suplementação
de vitamina K estão associadas a um me-
lhor estado ósseo.15
A explicação está na participação da vitamina
K2 na manutenção da estrutura óssea.
Os osteoblastos produzem A vitamina K, particularmente a vitamina K2,
osteocalcina, que auxilia na retirada
do cálcio da circulação sanguínea e é pouco consumida, mesmo em uma dieta
promove sua ligação à matriz óssea. ocidental saudável. A deficiência de vitamina
K resulta em ativação inadequada da MGP,
Em parte, a osteocalcina influencia a mine- o que prejudica o processo de remoção de
ralização óssea por meio de sua capacidade cálcio e aumenta o risco de calcificação
de se ligar ao componente mineral do osso, dos vasos sanguíneos. O maior consumo de
a hidroxiapatita, que, por sua vez, torna o vitamina K2 pode ser um meio de reduzir
esqueleto mais forte e menos suscetível à os riscos para a saúde associados ao maior
fratura. consumo de cálcio.82
A osteocalcina
recém-produzida, no entanto, é
inativa e necessita da vitamina K2
para se tornar totalmente ativada e
se ligar ao cálcio.
Esse requisito, por si só, torna a vitamina K2
essencial para a manutenção da saúde
óssea.82
A vitamina K2 também está associada
à inibição da calcificação arterial e ao
enrijecimento arterial.82
19
 Conclusão

A
evidência disponível sugere que o cálcio fornecido com a suplementação de vitamina D produz redução no risco de fraturas e que as evidências
são mais robustas para aqueles indivíduos com alto risco de deficiência desses nutrientes. A suplementação de cálcio e de vitamina D também é
recomendada para aqueles indivíduos em tratamento para osteoporose.83

O uso de suplementos contendo cálcio pode ocasionar leve aumento no risco de cálculos renais e eventos adversos gastrointestinais. Por outro lado,
as evidências de eventos cardiovasculares que ocorrem como consequência da suplementação de cálcio e de vitamina D não são convincentes.83

Em virtude da ausência de evidência sólida e definitiva, desde 2010 a Sociedade Americana para Pesquisa em Metabolismo Osteomineral (American
Society for Bone and Mineral Research – ASBMR) tem afirmado que o peso da evidência é insuficiente para concluir que os suplementos de cálcio
causam eventos cardiovasculares adversos.83

Uma ingestão ótima de cálcio associada à suficiência da vitamina D desempenha papel crucial para a saúde óssea em todas as fases da vida. A
ingestão dietética de cálcio deve ser reforçada com base em lácteos e, quando o requerimento dietético diário não puder ser alcançado, suplementos
de cálcio podem ser utilizados.

Em pacientes com acloridria, hipocloridria, doença inflamatória intestinal, doenças ou cirurgias disabsortivas e naqueles com histórico de litíase renal,
Início a suplementação com Cálcio Citrato Malato está indicada. Suplementos de Cálcio Citrato Malato também devem ser recomendados para indivíduos
tratados com antiácidos, bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons. O Cálcio Citrato Malato também é a opção de escolha para pacientes
que experimentam sintomas adversos gastrointestinais com o uso do carbonato de cálcio.

Referências

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Referências: 1. Opadry II, Opadry, Opaglos 2 - Modern tablet film coatings and influence on ease of swallowing. Application Data. Colorcon, BPSI Holdings LLC, 2011. Disponível em:<
https://www.colorcon.com/products-formulation/all-products/download/36/78/34?method=view>. Acesso em: abril, 2019. 2. Koo OM, et al. Investigation into stability of poly(vinyl alcohol)-based
Opadry® II films. AAPS PharmSciTech. 2011;12(2):746-54. 3. Fox MM, Heckert DC, Luhrsen KR. Calcium Citrate Malate Composition. US patent 5,186,965. 1993 Feb. 16. 6p. Disponível em:
<https://patentimages.storage.googleapis.com/41/ea/21/45ed71e64c40c1/US5186965.pdf>. Acesso em: 5 ago. 2019. 4. Miller JZ, et al. Calcium absorption in children estimated from single
and double stable calcium isotope techniques. Clin Chim Acta. 1989;183(2):107-13. 5. Quality for life. Disponível em: <https://www.qualityforlife.com/en_US.html>. Acesso em: 5 ago. 2019.

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Referências bibliográficas: 1. Holick MF, et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911–30. 2. Overview of calcium. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al., editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56060/>.
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2 - Modern tablet film coatings and influence on ease of swallowing. Application Data. Colorcon, BPSI Holdings LLC, 2011. Disponível em:< https://www.colorcon.com/products-formulation/all-products/download/36/78/34?method=view>. Acesso em: abril, 2019. 7. Koo OM, et al. Investigation into stability of poly(vinyl alcohol)-based Opadry® II films. AAPS PharmSciTech. 2011;12(2):746-54. 8. Quality for life. Disponível em: <https://www.qualityforlife.com/en_US.html>. Acesso em: 5 ago. 2019. 9.
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Figura 1. Remodelação óssea
Células mesenquimais Células-tronco hematopoiéticas

PPARy-2
Macrófagos
Runx2 monócitos
Adipócitos

Osteoblastos Osteoclastos
Células de
revestimento

Osteócitos

PPARy: receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama; Runx2: fator de transcrição relacionado à Runt-2.

O ciclo de remodelação é iniciado com a fase de reabsorção por osteoclastos ativados

que solubilizam o mineral ósseo e degradam a matriz. Os osteoclastos são originários das
células-tronco hematopoiéticas e sua ligação à superfície óssea forma uma cavidade de
reabsorção. As atividades dos monócitos ou macrófagos removem os detritos. Na fase de
formação óssea, os osteoblastos produzem a matriz osteoide para posterior mineralização.
Adaptada de: Takayanagi H. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(11):684-9. Rosen CJ. Baillieres Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2000;14(2):181-93.9,10

X
Tabela 1. Requerimentos dietéticos diários para cálcio de acordo com o grupo etário –
Instituto de Medicina (IOM) – 2011

Idade Cálcio (RDA, mg/dia)

1-3 anos 700
4-8 anos 1.000
9-13 anos 1.300
14-18 anos 1.300
19-30 anos 1.000
31-50 anos 1.000
51-70 anos, homens 1.000
51-70 anos, mulheres 1.200
71+ 1.200
Gestação e lactação
14-18 anos 1.300
19-50 anos 1.000
Bebês
0-6 meses 200
6-12 meses 260
RDA: Recommended Dietary Allowance.
Adaptada de: Ross AC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-8.21

X
Figura 2. Fotobiologia da vitamina D30

Raios ultravioleta
7-deidrocolesterol
*pele Colecalciferol ou
vitamina D ou D3

Ergocalciferol
ou vitamina D2
25-hidroxilase

25(OH) vitamina D

1α-hidroxilase

1,25(OH)2D3 24,25(OH)2D3
Receptor
25(OH) vitamina D: forma mensurada no sangue periférico que reflete o
estoque e a suficiência da vitamina D.
*Vitamina D2: o ergocalciferol é formado após irradiação solar (ultravioleta) do
ergosterol derivado de plantas.
Adaptada de: Holick MF. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.29

X
Tabela 2. Valores ideais de calcidiol [25(OH)D] para a população

Valores desejáveis Grupo

Acima de 20 ng/mL População saudável (até 60 anos).

Entre 30 e 60 ng/mL
Grupos de risco como: idosos (acima de 60 anos); indivíduos com fraturas ou quedas recorrentes;
gestantes e lactantes; osteoporose (primária e secundária); doenças osteometabólicas, tais como
raquitismo, osteomalacia, hiperparatireoidismo; doença renal crônica; síndromes de má absorção,
como após cirurgia bariátrica e doença inflamatória intestinal; medicações que possam interferir na
formação e degradação da vitamina D, tais como terapia antirretroviral, glicocorticoides e
anticonvulsivantes; neoplasias malignas; sarcopenia e diabetes.

Acima de 100 ng/mL Risco de toxicidade e hipercalcemia.

Adaptada de: Ferreira CES, et al. J Bras Patol Med Lab. 2017;53(6):377-81.41

X
Tabela 3. Cálculo da ingestão dietética de cálcio da porção láctea

Porção láctea x 300 mg =

ingestão dietética de cálcio por porção

Porção láctea: 240 mL de leite ou 30g de queijo duro

Adaptada de: Fulgoni VL 3rd, et al. J Am Coll Nutr. 2004;23(6):651-9.20

X
Figura 3. Alteração na concentração sérica de cálcio no início
e durante 4 a 6 horas após a dose oral de Cálcio Citrato
Malato, carbonato de cálcio ou placebo

0,8 -
Cálcio Citrato Malato
Carbonato de cálcio
0,6 - Placebo

Alteração no cálcio sérico

no início (mg/dL)
0,4 -

0,2 -

0,0 -

-0,2 -
0 1 2 3 4 5 6
Duração pós-carga, horas
Barras verticais representam média ± erro-padrão da média. Por ANOVA, p<0,0001 entre
Cálcio Citrato Malato e carbonato de cálcio, p<0,004 entre Cálcio Citrato Malato e placebo, e
p<0,009 entre carbonato de cálcio e placebo.
Adaptada de: Heller HJ, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40(11):1237-44.57