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ABORDAGEM PSICOSSOMÁTl,CA DA
MULHER DOLORIDA: A INTERFACE
ENTRE ÜBJETIVIDADE E SUBJETIVIDADE
DAS DORES DE SER MULHER
José Carlos Riechelma-rrn

"Olha doutor, ser mulher dó i muito!


Na próxima encarnação, eu quero nascer homem!"

(M.S.P., paciente, durante consulta ginecológica


motivada por cólicas menstruais)

3.1 VISÃO PSICOSSOMÁTICA DE DOR


Desde o início da história da Medicina, duas correntes de pensa-
mento complementares se contrapõem quanto às concepções de doença e
da prática médica (Jeammet, et al, s/d).
A primeira corrente vem de Hipócrates (460 a.C. - 370 d.C.), da
Escola de Cós (Grécia), e refere-se a uma modalidade de medicina in-
tegradora e dinâmica, que corresponde aos primórdios da moderna me-
dicina psicossomática. Em resumo, caracteriza-se por:
• Ter como objeto a pessoa doente em sua totalidade.
• Considerar no raciocínio clínico o temperamento da pessoa e sua
história.
• Ver a doença como uma reação global da pessoa a um distúrbio in -
terno ou externo, envolvendo ao mesmo tempo corpo e "espírito".
• Entender que a terapêutica deve restabelecer a harmonia da pes-
soa com seu ambiente e consigo mesma .
. A segunda corrente vem de Galeno (130 - 200), da Escola de Cnido
(anttga Grécia, atual Turquia), e trata-se de uma modalidade de medicina
q~e pensa o homem dividido em compartimentos que, no conjunto , fun-
ciona segundo uma lógica mecânica. Em resumo, caracteriza-se por:

129
Psicossomática e a Psicologia da Dor

• Ter por ob ieto a doença pontualmente localizada , que é vista


J l -
um fe nômeno , algo autônomo em re açao ao portador.
co~o
• Entender que só existe a doença que é autenticada por uma 1 ..
. . ,, l O ,, b' . esao
anatomoclínica objetiva, v1s1ve • que e su Jetivo (sofrin-.
. l d . •l1en.
to emocional; componente emociona o sintoma orgânico) ,
desconsiderado. e
• Compreender que a terapêutica ,, consiste em localizar a doença no
corpo e extirpá-la, se poss1ve1.
Na atualidade , a corrente de Galeno predomina sobre a corrente
hipocrática, desde a era de Pasteur. Isso ocorre em decorrência das des-
cobertas que Pasteur realizou sobre os agentes patogênicos específicos
das infecções. A modalidade galênica de pensar a medicina favoreceuin-
teresses diversos, em especial da indústria de medicamentos e de equipa-
mentos médicos. O predomínio da corrente galênica sobre a hipocrática
tornou-se hegemônico de tal forma que hoje praticamente perdeu-se o
equilíbrio complementar entre as duas correntes de pensamento.
De certo modo, podemos dizer que a modalidade galênica do pensa-
mento médico ocasiona um efeito reducionista sobre o conceito de ser
humano. Enquanto que para o pensamento hipocrático o ser humano é
uma complexa integração de uma dimensão objetiva (o corpo) e uma
dimensão subjetiva (o "espírito", modernamente chamado de mente) -
além de ser ativo participante de seu próprio processo saúde/doença-.
para o pensamento galênico o ser humano fica reduzido de um modo
simplista ao componente biológico (o corpo) , desprezando-se qualquer
dimensão subjetiva. Desse modo, o ser humano toma-se apenas uma es-
pécie de "vítima passiva" de algo que o invade e produz uma doença, sem
a participação do ser humano nesse processo. Ele passa a ser charn8~0
simplesmente de "portador" da doença, outra forma de visão reducioms·
ta, que se contrapõe à ideia hipocrática do ser humano como "agente
construtor" do seu próprio estado de saúde. ~
5
Para Aristóteles (384 a.e. - 322 a.e.) 0 prazer e a dor eram ''pruxoc
da a]ma" , no sent'dI o de " sensaçoes
~ percebidas com a alma" cons1'de,w• r'l.,do
~ ·a1·zados
que o ser h umano nao possui. orgãos
,, '
únicos localizados e espec1 1
' - entre
em perc:,ber do~ : prazer, como é o caso, por exemplo, .d~ relaçao vidO·
a sensaçao da ~1sao ~ o ol~o, ou entre a sensação da audiçao e o ou XIX·
O conceito aristotélico predominou até meados do século r
quando os fi siologista~, inspi rados e animados pela visão galê~ca_d~::.
hu1:1ano, ~assaram ~ e_studar a dor em laboratório . Perante ev1denc1aóficº
pen menta1s, a defi n1çao de dor fo i retirada do terreno subjetivo filos

130

t
11

Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

foi reduzida ao terreno da biologia, ficando )imitada à dimensão de


~fenômeno n~ur~fi~iológico decorrente de lesão teciduaJ" . Mas esse re-
ducionism~ biologico mostrou ter limites muito estreitos ao deixar sem
explicação importante~ aspectos clínicos do paciente com dor, como, por
exemplo. a frequente incoerência entre o tamanho da lesão e a intensi-
dade da dor.
No século XX , diversos estudiosos voltaram a considerar a im-
portância do componente emocional no estudo da dor, mas ainda dentro
de um conceito dicotômico entre mente e corpo (Lobato, J 992).
A abordagem psicossomática atual resgata e atualiza a visão
hipocrática na medicina, recuperando e aprofundando a ideia do ser hu-
mano como unidade integrada. Portanto, a visão psicossomática atuaJ não
enxerga divisão entre mente e corpo (Riechelmann, 1988; Rodrigues ;
Riechelmann , 1993). Não é mais aceitável hoje ver corpo e mente como
se fossem apenas dois "vizinhos" que, apesar de morarem próximos ,
vivem cada qual uma vida independente. Aplicada à ginecologia, essa
visão leva o médico a enxergar a mulher como um verdadeiro " mono-
bloco" psicossomático reagindo a relações, ou, dito de outro modo ,
uma unidade dinâmica corpo-mente-contexto relacional. É fundamental
ressaltar o adjetivo "dinâmica", o qual enfatiza o movimento perma-
nente das proporções entre os fatores biológicos, psicológicos e soci-
ais (relacionamentos) que compõe o quadro atual da pessoa. Portanto ,
ao corpo dolorido da mulher corresponde uma "história-de-vida-de-
-mulher-com-dor", resultando como produto final uma "pessoa-feminina-
-sofrendo-de-dor-no-contexto-de-suas-relações-sociais".
Partindo dessa visão, podemos agora avaliar pela ótica da psicos-
somática a definição de dor estabelecida pela Associação Internacional
para o Estudo da Dor (IASP) em 1979 (Merksey, 1982):

"Dor é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional , associada


com lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos dessa lesão."

Deste conceito depreende-se que:

1. Dor é uma experiência, ou seja, é ~~ n:iomento ~a vida como um


todo biopsicossocial. Dor é expenenc1a de sofnmento, an1eaça.
solidão desalento e dúvida (Poettgen, 1985). Há um fenômeno
' .
neurofisiológico envolvido nesse momento da vida, con1 ou sem
lesão anatômica do aparelho genital. M as a experiência total

131
Psicossomática e a Psicologia da Dor

não se li1nila a esse componente bio ló~ ico. O fenômeno ne


fi siológico é um aconlec imcnlo do universo corporal de lira.
.~ . urn só
indivíduo, mas, conce itualmente . ex pe nenc1a é algo que pod
comunicado e compartilhado , gerando reações nos comunice ser
.., ... . antes
que . por sua vez . gerarao reaçoes_em que_m vive a dor. Ponanto
torna-se um acontec imento col etivo (soc ial ), envolvendo vi . '
. d "d ano~
indiv íduos. No ambiente do se rviço e sau e, dor é um aconte.
ci,mento na vida de pelo menos três pessoas: da pac iente dolorida
do companhe iro (presente ou não à consulta) e do médico . Daí p~
mais pessoas. Outro aspecto fundamental é que , no espaço men-
tal, a experiência dolorosa corresponde a uma representação sim-
bólica, isto é, a dor passa a ter um significado . Segundo Poettgen
( 1985), "a dor expressa não só lesão orgânica, mas também todaa
miséria existencial de uma pessoa". E esse signifi cado por vezes
é tão importante que pode chegar a ser parte do sentido de vida
da paciente.
2. Dor é desagradável, sensitiva e emocional. "Desagradável", para
os seres vivos superiores, é tudo aquilo que gera tensão. Tensãoé
um conceito total na pessoa humana, pois a tensão manifestada na
dimensão corporal (aumento de tônus: muscular, secretório. neu-
roelétrico etc.) é inseparável da tensão manifestada na dimensão
psíquica (ansiedade, angústia). A tensão é um desequilíbrio da
constância do meio interno, chamada homeostase. "Desagradá-
vel" significa um dado grau de perda do equilíbrio homeostático.
Daí decorre a ativação de mecanismos de defesa a fim de tent~r
a retomada do equilíbrio perdido. Mecanismo de defesa é ou{J'(l
conceito total na pessoa, e existe tanto na dimensão do corpll
(mecanismos de "feedback", posição antálgica , entre outrOS···l
quanto na dimensão psíquica (n1ecanisn1 os de defesa do ego).
·a1) d,
3 . Dor pode ou não estar associada con1 lesão (real ou potenct..
1
tec i'dos . D e f·ato , os g111ecolog
· istas experientes sabem, por exen
.' ·
. rn1ornns
p 1o , que há m1omas menores associados a mu ita dor e
. . d" n1es111,3
ma1o~·es s_em que ixa de dor nlgurna. Ht1 endo1netrioscs ~ u sef11
local,zaçao e extensão com dor e sein dor. Enfi m, coni O rc
lesão tecidunl, "dcve-sl! considerar que existe dor rea l se~~a-
• prov,.1
que a 1gué m se quc,xu de dor (exceto para pacientes com
m ent e simuladores)"(Lobato, 1992) .

132
l
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

3.2 COMPONENTES DA EXPERIÊNCIA DOLOROSA


O processo de compreensão (ou diagnóstico psicossomático) da
mulher dolorida implica numa etapa básica , que é a avaJiação dos di -
versos componentes da experiência dolorosa. Estes aparecem Iistados e
comentados a seguir, a partir da óptica biopsicossocial :
• Lesão tecidua1 (real ou potencial).
• Constituição da pessoa: genoma , fenótipo e personalidade nuclear
(reações instintivas , temperamento, caráter, relação objetal com a
mãe no primeiro ano de vida).
• Ambiente físico.
• Ambiente cultural: cultura sociaJ e cultura de grupo.
• Estado afetivo-emocional: ansiedade e depressão.
• Significado simbólico no contexto das relações: a dor como linguagem.

3.2.1 Componente Lesão Tecidual Real ou Potencial

É o componente mais puramente biológico da experiência dolo-


rosa, apontada como "a questão fundamental" pela medicina de orienta-
ção galênica. Refere-se ao estímulo neurofisiológico nociceptivo relacio-
nado às alterações anatômicas e bioquímicas decorrentes das patologias
ginecológicas evidenciáveis. Este componente compreende a presença de
quaisquer patologias orgânicas evidenciáveis, ginecológicas ou não , que
cursam clinicamente com mastodínia, dismenorreia ou dispareunia. Vale
lembrar que na clínica ginecológica o componente anatomopatológico
da experiência dolorosa frequentemente não se evidencia por nenhum
método propedêutico conhecido até o presente. Do total de pacientes que
procuram atendimento médico por queixas de dor, pelo menos 50% apre-
sentam total ausência de quaisquer lesões teciduais (atuais ou pregressas)
que possam ser relacionadas às queixas dolorosas (Janowsky~ Sternbach,
1976).
Apesar dessa alta frequência de ausência de lesão anatômica nos
9uadros dolorosos típicos da mulher, é absolutamente inaceitável deixar de
investigar detalhadamente em busca de alguma alteração anatômica e/ou fi -
siológica que possa estar relacionada com a dor. Desprezar tal investigação,
ª~reditando a priori que a dor seja apenas expressão física de conflito emo-
cional, caracteriza um reducionismo científico chamado .. psicologismo'': a
mulher não estaria sendo vista como uma pessoa total , mas apenas reduzida
à condição de "um ser psíquico" . Tal erro de abordagem é frequentemente
cometido por psicólogos sem noções de psicossomática, e também por

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Psicossomática e a Psicologia da Dor

médicos iniciantes no estudo da psicossomática que , deslumbrado


os recém-adquiridos conhecimentos sobre psicologia, desvaloriz~~ coll\
ecr . A ..... ,, tell\
porari an1ente seus conhecimentos so b.re m . te ma. s consequências d -
reducioni smo psicológico do raciocínto clín1c~ podem ser ~esastrosas esSe
a saúde da pac iente . bem como para a reputaçao do profi ssional de saú~ara
e.
3.2.2 Componente da Constituição da Pessoa
O con1ponente constituc ional da ex pe riência dolorosa relaciona-se·
• Ao genoma, ·
• Ao fenótipo , e ...
• À personalidade nuclear.
Nem toda informação genética de uma pessoa manifesta-se clinica.
mente conforme está escrita no genoma. Além das interações neutraliza.
doras e potencializadoras dos genes entre si , também concorrem influên-
cias do meio ambiente físico e sociocultural sobre o genótipo , resultando
o fenótipo. Este é a manifestação final das características anatômicas e de
equilíbrio funcional de uma dada mulher.
O genoma contém informações que participam do estabelecimento
do limiar fisiológico da dor, que é o ponto , variável de uma pessoa para
outra , no qual um dado estímulo passa a ser reconhecido como doloroso.
Já o limiar de tolerância à dor - definido como o ponto em que o es-
tímulo doloroso atinge tal intensidade que não pode mais ser suportado
sem haver reação de defesa , tais como movimentos reflexos de fuga do
estímulo ou de agressão ao estimulador - é característica do fenótipo.
A intensidade de dor entre o limiar fisiológico e o limiar de tolerância
define a resistência à dor. Esta varia de uma mulher para outra por result~
da interação entre disposições genéticas e determinantes socioculturrus
e emocionais (Lobato, 1992).
Por exemplo, na sociedade japonesa a repressão à manifest~ção
pública das emoções é muito mais presente do que na sociedade itahana.
E , de fato , observa-se que as mulheres de ascendênc ia japonesa parece~~
resistir ma is à dor que as de ascendência italiana. No momento em que e;i
cre vo e ste parágrafo, acabo de retomar da maternidade onde acompanh 5
a e~o.Iução do tr~balho de p~t~ de uma cliente japonesa , há poucos
res1d1ndo e m Sao Paulo. Foi impressionante para mim que estou . te
rn;~~s
'
f requente me nte atend e nd~ o descende~tes de ita lianos, observ~ . pac1en
~ ,enhUJl1
p assar po r todos os centnnetros da dil atação cervical sem errutir 1 • rJl
gemi'do , ne n hum l amento, e recusando anestes ia . Essa pac iente
· foi,. seui·
dúv ida , um b~~ ~ ben1 vivo exemplo do peso do componente socioC
turaJ na e xpe n e nc1a do lo rosa.

134
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

A personalidade nuclear é o resu 1tado do pnmeiro . . .


ano de vida
(Pontes, 1975 ), Nesse período são moldadas características básicas do
comportamento d~ paciente para toda a vida, por exemplo capacidade
de tolerar fru st raça~ , tendências à insegurança, à depressão 'à ansiedade
entre O utras emoço . es. Nesse contexto , ·interagem componentes
' genéti-'
cos ?ª per.s~-nahdade (t~mperamento) com as experiências emocionais e
afetivas vividas pela cnança, principalmente na relação com a mãe (ou
c?m q~em de~empe~hou ? pap~l de mãe, mesmo que não seja a mãe
b1ológ1ca) • Tais pred1spos1çoes influem exacerbando ou amenizando o
modo que cada pessoa vive a experiência dolorosa.
Por exemplo, pacientes inseguras, que geralmente tiveram mães in-
seguras e pouco capazes de apoiá-las e tranquilizá-las durante os episó-
dios dolorosos da infância, tendem a manifestar mais dor que outras , cujas
mães eram menos "desesperadas" perante as dores da criança. Essas paci-
entes com uma insegurança "de base" exigem um ginecologista que lhes
inspire muita segurança. Caso contrário, veem suas dores muito pioradas .
Ainda quanto ao item personalidade e seu papel na constituição da
pessoa, é importante destacar dois conceitos: alexitimia, e personalidade
propensa à dor (pain-prone pacient).
A alexitimia é uma condição da personalidade, e não uma doen-
ça psiquiátrica. É um distúrbio afetivo e cognitivo, caracterizado por
(Sriram, et al, 1987): pouca capacidade de criar fantasias, e incapacidade
de perceber e descrever os próprios sentimentos.
Como exemplo, lembro-me de uma paciente que passou a apresen-
tar mastalgia, sem nenhuma alteração anatômica ou funcional eviden-
ciável, após descobrir que o marido havia tido envolvimento amoroso
com outra mulher. Questionado, o marido deu-lhe explicações e pediu-
-lhe desculpas, que foram aceitas. A pa~iente deu o ~ssunto por encerrado.
Não teve fantasias de vingança, desejando tambem ter um amante ou
imaginando que alguma desgraça pudesse ocorrer ao marido. Insistiu_em
afirmar que, apesar de não t~~ go~t~do ~e saber sobre a ~m~te do_mando~
nunca sentiu raiva dele. Ahas, d1z1a nao saber o que e raiva, pois nunca
a havia sentido em toda a vida. Perguntei: se não chama raiva, que nome
você dá a esse sentimento desagradável que teve ao saber ~obre a amante
de seu ·d ? A paciente não soube responder, e desv1ou a conversa
sobre ., man o". oção" para tema ··corpo,, , vo ltando a f a lar so bre as
O
o "ema em . • d (
dores frequentes que sentia nas mamas, prmc1pa1mente n? esquer a_ e
colocava a mão sobre O coração , não por mero acaso). f:nfim . a emoçao
des sa paciente
· s6 se mant'f'estava' pelo componente. somáttco. sem a cons-
cientização do correspondente cornponente psíquico.

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Psicossomática e a Psicologia da Dor

A pe rsonalidade pain-prone (personalidad~ pr.<:p~nsa à dor) tarn,


bé m é um traço de pe rsonalidade, e não doença psiquia_tnca defi nida. Nas
,.'Jain ~prone J?atients (pacientes prope nsas à dor) a fi na lidade da dor co
u1n mecani smo de defesa está des via · d O d a ·noçao ~
- de "d eiesa rno
orgânic
contra un1a lesão tec idu a l" para a de "defesa da pessoa contra sentimen~
tos ou situ ações desagradá ve is" (Engel, 195_9) • .
É freq uente nestes casos o b~e~ar-se: _mt~~so senti mento d~ culpa,
in te nsos im pul sos agress ivos repr~m1dos~ h i~ton a de grande s~fn mentos
freq ue ntes , des ilu sões repetidas e mtoleranci a ao suces~o, _s urgunento do
sintoma dor di ante de uma pe rda ou ameaça de perda 1rrunente (real ou
im agi nária). . ,,
Como exe1np]o, recordo de uma pacie nte qu e ,_ num peI:odo muito
conflitivo da vida, provocou o aborto. Meses de pois engravidou nova-
mente . A gestação evoluía plenamente fisiológica, exceto por uma intensa
dispareunia acompanhada de dor pélvica prolongada pós-coito, sem lesão
orgânica aparente. A paciente chegou a proibir o mari do de aproximar-se
fis icamente dela, declarando que começava a sentir dor genital quando o
marido apenas insinuava um comportamento erótico , mesmo que ele não
a tocasse na genitália. Com a continuidade do atendimento, foi ficando
claro que a paciente sentia grande culpa pelo aborto realizado anterior-
mente. Estava em conflito perante a atual gestação , que ora desejava e
ora rejeitava. Tinha impulsos agressivos inconscientes contra o estado
gravídico, mas não se permitia provocar novamente o aborto . Recusava-
-se a aceitar que a atual gestação era normal. Acreditava que, em decorrên-
cia do aborto anterior, fatalmente teria complicações durante a gravidez
atual. Pensava que estava a caminho de " perder o bebê" através de um
abortamento natural , o qual conscientemente não desej ava. Julgava que a
relação sexual certamente precipitaria esse aborto .
O . acompa~ha_mento pré-natal orientado psicossomaticamen~e.
com maior frequenc1a de consultas e intenso uso da técnica de reftexao
de sentime_ntos, favor~~eu o alívio dos sentimentos de culpa e agressivi-
dade, segu1_do pelo ahv10 da experiênci a dolorosa. Isto não significa que
se consegui~ alterar a constituição da pe rsonalidade, mas apenas modular
sua e_~pressa~ num dad~ momen to (gestação atual). Numa si tuação futura
o carate r patn -pron~ P' ovavelmente voltará a manifestar-se num novo
qu adro do loroso, ex ig indo novos atendiment os .

3.2.3 Co mponente Ambi ente Fís ico


A ex peri ência do lorosa pode va .· b ". . fl uência da
re lação da pessoa com o ambiente fís. e naEr tam em pe 1~ •~ só a ação
ico. ntende-se aqui nao

136
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

direta do ambiente, como a temperatura, por exemplo. Considerando-se


a pessoa_ co"? 0 um todo, e não apenas corpo , a relação com o ambien-
te po~e •~fluir na dor através da intermediação de aspectos culturais e
emoc1ona1s.
Lembro-m,: de um~ paciente que apresentava dispareunia sem-
pre q~e as relaçoes ~exua1 s aconteciam em motéis, que era o ambiente
prefendo pelo parceiro. Durante o acompanhamento clínico , a pac iente
percebeu que a~uele ambiente favorecia nela sentimentos negati vos de
culpa em rel~çao a sexo, levando-a a sentir-se promíscua. Esses senti-
mentos associavam-se a perda da excitação, com consequente déficit de
lubrificação vaginal, causa imediata da dispareunia.
Outra paciente, esta de classe social bastante humilde , passou
a desenvolver dispareunia alguns anos após seus dois partos . Ao longo
do atendimento foi ficando claro que a ausência de uma porta no quar-
to do casal permitia que os filhos tivessem livre acesso ao quarto a qual-
quer tempo, o que deixava a paciente muito preocupada (portanto , em
estado de tensão) com a hipótese de ser observada pelas crianças durante
a relação sexual. A cultura ocidental condiciona que o comportamento
sexual seja suprimido do cenário social, ou seja, que seja confinado a um
ambiente de privacidade. A ausência de porta no quarto era causa de ten-
são (no sentido biopsicossocial do termo), o que impedia o relaxamento
psicofísico necessário para a excitação erótica, levando também neste
caso à dispareunia por déficit de lubrificação.
Aspecto interessante é que em ambos os casos a relação entre
dispareunia e emoções derivadas da relação com o ambiente físico per-
manecia absolutamente inconsciente para ambas as pacientes. O atendi-
mento orientado psicossomaticamente ofereceu o espaço necessário para
a conscientização da associação entre ambiente e dispareunia , tranquili-
zando as pacientes em relação a supost~s, porém i~~xi~tentes , patologias
vaginais. Em ambos os casos a resoluçao da expenenc1a dolorosa deu-se
em consequência das devidas alter~ções no ambie?te físic_o destinado
aos encontros sexuais, sem a necessidade de uma ps1coterap1a prolo nga-
da ou uso de medicamentos.

3.2.4 Componente Ambiente Cultural


Talvez este componente e os segui~tes sejam os menos f~miliares
para O ginecologista conve ncional, cons1der_a ndo q~e o_s c urr_1culos da
grande maioria das escolas mé dicas no Bras tl de hoJe sa? _mutt~ falhos
quanto à formação e m ciênc ias. humanas (con~o se a ~1ed1c1na nao f osse
a mai s humana das profi ssões c ientífi cas) . Ao falarn1os e m cultura, e bom

137

b
Psicossomática e a Psicologia da Dor

esclarecer que não nos referimos a grau de. escolaridade ou classe sociaJ
Vamos aquj analisar do is itens: cultura social e cultura de grupo.
Cul tu ra social é o conjunto de j uízos de valor (concei tos de ceno
e en-ado , bom e mau, virtude e defeito, entre outros) de uma dada so-
ciedade, que costuma estar expresso em seu livro sagrado. Para a socie-
dade oc idental, cujo li vro sagrado é a Bíbl ia, a cultura correspondente
é denominada judaico-cristã. Este padrão cultural judaico-cristão molda
a visão de mundo, os valores sociais, e dá uma identidade cultural a to-
dos igualmente, de modo que todos se sintam igualmente "membros do
mundo ocidental", independente de serem pessoas analfabetas ou com
nível universitário.
Outro conceito importante é o de cultura de grupo. Dentro de uma
mesma cultura social , diferentes grupos de convívio (famílias, igrejas,
comunidades , entre outras instituições) desenvolvem valores culturais
particulares, que constituem a cultura específica daquele grupo. Esta não
nega os valores mais amplos da cultura social. A cultura de grupo é uma
modulação da cultura social, ou seja, uma particularização do padrão cul-
tural geral. O grupo elege, inconscientemente , alguns valores (ou varia-
ções de valores) como sendo prioritários e outros como secundários, e
essa eleição varia de um grupo para outro.
Alguns exemplos da clínica ginecológica diária podem ajudar a es-
clarecer a importância desses conceitos. É comum termos pacientes que
insistem em falar de suas dores detalhada e prolongadamente. Apesar
do discurso aparentemente interminável da paciente sobre as "terríveis"
dores que enfrenta, por vezes temos a impressão que aquele relato é feito
mais com sentimento de orgulho do que de padecimento. Frases como
"depois de sofrer tanto assim vou acabar virando santa", ou "mesmo com
tanta dor eu não deixo de cumprir minhas obrigações (com a família ou
o trabalho)" são comuns na clínica de mulheres. Elas refl etem a cultura
j udaico-cristã, ~a qual .ª dor te1:1 muito mais valor que O prazer. É como
se a dor c?nfe nsse mai s valor a pessoa. A cultu ra de grupo modula esce
va]or. Pac1entes que pertencem a gru pos mais conservadores (p. e"< .. al-
g~':1ªs i~reja~ protestantes, principa~mente as voltadas para cl asses so-
ciais mai s baixas) tendem a dar mai s valor à experiência dolorosa que
aq uela,~ perte~centes a gru~~s,,menos ortodox~s (p. ex., gr~upos que ad~~
ta?1 ~ ;A 1ne ncan Way of L1fe '.de cultura mu ito con1petitiva). nos qu~e
o md1v1duo com dor pode se r visto como um fracassado principaJrnen
em casos de dor crônica e lim ita nte . '
Des~e o Velho Testamento a dor aparece co.mo medida discipJi naf
para a exp1 açã.o da culpa pelos pecados cometidos (na BíbUa, 0 castigo de

138

Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

Deus a Eva: "Parirás com dor ·'") , e tam bé m como provaçao - para os JUS-
·
tos. Co~ 0 adven_tC? do Novo Testamento e do Cri stianismo a dor foi vista
de manetra defin1t1va
. como ca. mm· ho de ·1 · - '· -
I ummaçao , de punficaçao , e até
com~ algo sagtado . A dor foi sacralizada e considerada boa para a alma
(Bontc~ , 1953 ). ~s santos e o próprio Cristo foram glorifi cados pelas dores
que sofreram , e nao pelos prazeres que desfrutaram.A Virgem Maria - mo-
delo de mulher na nossa cultura - viveu apenas as dores do parto, sem
oy~azer do sexo. _Para algui:nas pac~entes, notadamente aquelas com in i-
b1ça~ sexual, 3: disme~orr,:1a e a d1spareunia fazem parte de um estilo
de v.1da rumo a valonzaçao pessoal. Conscientemente procuram ajuda
médica para suas dores, mas o inconsciente (que é onde fica o regi stro
?1ais p~o!undo da cultu_ra) impede que elas façam os esforços necessários
a trans1çao para uma vida com menos dor (abandonam o tratamento , não
seguem recomendações do ginecologista, desvalorizam a necessidade de
prazer sexual, entre outras coisas).
A via final da valorização cultural da dor é a oportunidade de rece-
ber o carinho e a atenção do grupo de convívio. Infelizmente algumas
pacientes não encontram (ou não enxergam) em suas vidas modos menos
custosos e mais produtivos de obter reconhecimento e afeição grupal.

3.2.5 Componente Estado Emocional/Afetivo


Assim como a ansiedade é o estado emocional concomitante da dor
aguda, a depressão é o concomitante n'! dor crônica. Já é bem conhecido o
ciclo vicioso DOR - MEDO - TENSAO (ANSIEDADE) - DOR, que a
psicoprofilaxia obstétrica propõe tentar evitar a fim de controlar a dor no
parto. Talvez a novidade trazida pelo enfoque psicossomático seja dizer
que , em ginecologia, não é obrigatório que o ciclo comece pela palavra
DOR, como se estuda em relação ao trabalho de parto, podendo começar
por qualquer uma das palavras que compõem o ciclo.
Os exemplos práticos mais con:iuns são os casos de mastalgia . ~r.
cancerofobia. E comum vermos pacientes que procuram o consultono
ginecológico com queixa de mastalgia, que a anamnes~ b~ográfi ca revela
que a mastalgia teve início pouco tempo após. . a ~corren~ia de mastecto-
mia ou óbito em pessoa próxima ~~, ~ecorrencia do c~ncer de. m~a.
Reali zados exames clínicos e subs1d1anos, nenhuma lesao se ev idencia .
Nesses casos O cicl.o vi cioso acima teve início no MEDO (medo de tam-
bém estar com câncer, como a pessoa próx ima estav~). e não na DOR .
Frequente mente O medo de câ ncer leva a pi~c,ent~ a palpar-se de-
masiadamente, com frequência exag~radn e com !orça inadequada , pro-
vocando dor por autoagressão mecânica. Há tambetn a dor por contratura

139
,,-
Psicossomática e a Psicologia da Dor

espástica de músculos intercostais que fi cam atrás das mamas (rniaI .


intercostal), decorrente do estado de ans1.edade. N-ao podemas esqu g,a
. d - ecer
que ansiedade é a manifestação do conce1to
-~ e
_ tensao no
. terreno do a~
te~
indi ssociável da correspondente ma1111estaçao no terreno do soma f '
quentemente em fo rma de hi pertoni a muscular (estriada ou lisa) . ' re-
Existem diversas condições psiq~iát~icas que podem exercer pa
1
importante na experiência dolorosa, ~r_mc1p~lm_ente nos cas?s de algks
crônicas e resistentes a tratamento cJ m1 co class1co . ~:1"ª o ~mecologista
geral é fundamental conhecer pelo menos uma ~ond1çao ps1copatológica
que pode ser vista com frequência no consultóno: a depressão.
Vale lembrar que há diferenças entre a depressão endógena (ou
primária) e a depressão reativa (ou secundária). A endógena ou primária
que surge sem causa aparente , é uma entidade psiquiátrica definida:
A reativa ou secundária, que surge como reação a uma situação
(p. ex., climatério, adultério, aborto , casamento , divórcio, gestação,
puerpério , conflito conjugal, entre outras situações) , é um estado psico-
patológico que não caracteriza uma doença psiquiátrica, podendo apa-
recer como fator associado ou não a diversas patologias, inclusive as
ginecológicas. É frequente , por exemplo , nas ocasiões dos casos de dor
pélvica/dispareunia crônica.
A relação entre algias crônicas (dor pélvica e dispareunia, dis-
menorreia secundária sem causa aparente) e depressão é consenso geral,
mas se discute qual das duas situações vem primeiro (Lobato, 1992).
Depressão endógena é encontrada em 25% das pacientes com algias
crônicas , mas em até 100% das pacientes com dor crônica apresentam
si ntomas de natureza depressiva, identificados tanto antes quanto após
o surgimento do quadro doloroso (Hackett , 1985) . Aprox imadamente
56% das pacientes que atribuem o início de suas dores a um evento
físico já estavam em estado depressivo antes da ocorrência do evento
(Violon, 1982).
As analogias entre os tratamentos da depressão e da dor crôni~a
levam a suspeitar que exista uma superposição de sistemas neuroquín:1~
cos que serviriam simu ltaneamente como intermediários na modulaçao
da dor e do humor (serotonina, noradrenal ina). Daí uma anormalidade
nesses sistemas poderi a ser base ao mesmo tempo para a depressão eª
experiência dolorosa (Bond , 1984).
Mesmo pacientes que durante a anamnese conscientemente neg~
alterações do estado de humor, frequentemente manifestam depressao
através de seus sintomas típicos (Lobato, J 992):

140
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

• Insônia com. despertar


. precoce·, h'1person1a
. .
• De~pertar d1fíc1l pela manhã, recupera um pouco do ânimo no
meio ou fim da tarde.
• Anorexia; hiperorexia.
• Dimi~uição ou perda do desejo sexual.
• A st~nta permanent~; tadiga aumentada nas atividades habituais.
• Desinteresse nas atividades habituais.
• Sensação _de aumento do peso das pernas desde o início do dia.
• Perda de interesse nos contatos sociais.

. Aspecto interessante. é que o conceito depressão é mais um con-


ceito total na pessoa, ou seJa, ninguém consegue estar deprimido apenas
me~talment~ sem estar deprimido organicamente, e vice-versa. No or-
ganismo, ale~ das alterações citadas acima, é fundamental não esquecer
que a d~pressao normalmente significa também imunodepressão. Já tive
oporturudade de acompanhar casos de dispareunia em decorrência de
colpites infecciosas recidivantes e resistentes a vários tratamentos que
cederam apenas após o tratamento do estado de depressão (e concomi-
tante imunodepressão) da paciente.

3.2.6 Componente Significado Simbólico: A Dor como Linguagem

É mérito da psicanálise a redescoberta do sujeito do doente na


prática médica clínica, obrigando a ponderar conjuntamente os fatores
objetivos e subjetivos durante o raciocínio clínico. Isto em decorrência da
existência de duas realidades para o ser humano, e não apenas uma, como
querem acreditar os adeptos da medicina "matemática" galênica. O dito
popular que reza "a realidade é uma só" vale no contexto das ciências exa-
tas, mas não no contexto das ciências humanas. Por força de sua própria
natureza, a pessoa humana vive ~oncomitant~ment~ duas reali?a?es: a
realidade externa (objetiva e palpavel) e a realidade mtema (subjetiva).
A rigor, a realidade externa poderia ser situad~ como tudo o que
está da pele para fora, e a interna como tudo que est~ da pele par~ d~n-
tro. Uma inferência possível é que a pele e o revestimento dos orgaos
ocos representam concretamente a fronteira entre o e~ e o mundo, o que
equivale dizer entre O eu e o outro (as outras pessoas sao componentes da
realidade externa de cada um de nós).
Alguns sistemas de órgãos ocos, com~ o urinário ~ o genital mascu-
lino, funcionam fundamentalmente no sentado d~ eu sai~d? para o -~un-
do. Já os sistemas respiratório, digestório e gemtaJ fem mmo prop1c1am

141
Psicossomática e a Psicologia da Dor

um a re lação mai s intensa entre as du as realid ~des , pois ocorre neSSe


sis~erna_s tamb~m a en~rada_do mu~do no _e~·. A li ás, os aparelhos respira~
tó n o d1oest6n o e ge nital sao as tres posS abiltdades de o mundo entr
• b . h ~~
eu para as mulheres. e nquanto que para 0 ~ om~ns só há duas, pois não
existe a penetração do mundo no eu pe la vta geni tal .
o ar existe para todos . Aparente me nte esta fração de mundo _
ar que nos invade pelo sistema res_!)i ratório - não depende do bom 0~
n1au humor de alguém . Mas a fraçao de mundo que entra pelo siste
d igest61io - o aliinento - e, principalmente, a fração de mundo que en:
pelo sistema genital feminino - o outro, uma pessoa ! - depende muito da
e xistência de uma relação de afeto interpessoal. :"esse sentido talvez haja
um a comparação possível entre a mulher que e penetrada sexualmente
sem carinho e o homem obrigado a comer um prato de comida sem tem-
pero, jogado à sua frente com um gesto de desprezo ou má vontade.
Creio não ser por acaso que as somatizações atingem os homens
co m mais frequência no aparelho digestório e as mulheres no aparelho
genital. Além das funções respectivamente digestória e reprodutiva. de
certo modo , esses aparelhos estão envolvidos direta e imediatamente com
a função da comunicação afetiva entre mim e o(s) outro(s). E esta função
básica do aparelho genital feminino ainda hoje não é sequer discutida
na maioria das escolas médicas durante a formação dos que serão espe-
cialistas em aparelho genital feminino!
A realidade externa (objetiva) é feita de objetos concretos. A reali-
dade interna (psíquica) também é feita de "objetos". E stes são represen-
tações, figuras, imagens, símbolos da realidade externa. Da mesma fonna
que o exi stente no externo corresponde a um símbolo no interno. o in-
terno (psiquismo) pode criar símbolos novos a fim de man ifestar-se para
o externo . A dor, com ou sem lesão tecidual , pode ser usada pelo psiqui~-
mo jnconsciente com a finalidade simbólica de expressar uma mensagem
para o mundo em geral, ou para alguém em es pec ial. Isso sig nifica que
a dor pode querer di zer algo, pode ter um sig nifi cado . Cabe ao ginecolo-
gista de o ri entação ps~cossomática , ou a um ps ico terapeuta, estar ntenio
para a tarefa de decod ifi car e tornar compreensíve l essa mensagem.
A do r usada na função de linguage m do inconsc ie nte é umtt forniade
comunicação que "c usta caro" en1 termos de q uant idade de sofrimento•~
líng ua portu guesa (ou quaisquer outros idio mas ) é uma Jincruag~lll usad
. . ) . b af3 ll
pelo consc1cn tc inte cctu ul , e 6 bem menos custosa . Ao decodifi car_P' ·
Jfng ua portuguesa o signi ficado da ctor, n dor não será mais necessána parº

142
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

a função de comunicação da paciente, que agora pode usar uma linguagem


que lhe custa ':mais barato" (linguagem verbal) do que a outra (lingua-
gem corporal, ~ngu~g~m do sintoma). Tal substitu i}ão de linguagens seria
simples caso nao existisse algo chamado RESISTENCIA DO INCONS-
CIENTE, que luta contra as boas intenções do médico, a fim de não per-
mitir a chegada à consciência da mensagem expressada pelo sintoma dor.
A seguir listo alguns exemplos corriqueiros do uso inconsciente
da dor como linguagem (Lukas, 1985; Noronha , 1993; Poettgen , 1985;
Strunck, 1985; Tempfer, 1985):
Mastalgia pode significar:
• "Estou com medo de ter câncer de mama."
• "Minha vida sexual me incomoda muito , mas não posso me livrar
dela."
• "Não aguento mais ver meu pai agredindo minha mãe , eu o odeio
por isso, mas eu o amo."
• "Estou carregando um fardo demasiado pesado para uma mulher,
mas não dou o braço a torcer."
Entre outras ocorrências.
Dismenorreia pode significar:
• "Desejo muito ter um filho e não posso."
• "Tenho muito medo de ficar grávida, mas é meu dever ser mãe."
• "Odeio ser mulher. Na próxima geração quero nascer homem."
• "Mãe, agora é minha vez de ser importante para você. Vem cuidar
. ,,,
de rrum, vem.
• "Menstruação é uma doença de que todas as mulheres da minha
farru1ia sofrem."
• "Não consigo viver um verdadeiro amor com um homem. Vivo
me iludindo e sofrendo desilusões."
• "Não fui promovida para o cargo que eu merecia só porque sou
mulher."
Entre outros.

Dispareunia pode significar: . .


• "Tenho pavor de gravidez (ou de en~rav1dar mais uma vez), mas
não posso deixar de transar com ele. . -
• "Esse desgraçado não me ama, só usa e abusa de m1m , mas eu -~~o
posso a ban d on á-lo , pois não posso deixar meus filhos
. sem. pa1.(
"S ., . de mulher adulta e ser adulta é muito cansativo ou
• exo e coisa ' · · h "
me dá medo). Eu quero continuar sendo uma menmm a.
Entre outros.

143
Psicossomática e a Psicologia da Dor

Os exemplos acima são os que mais se repetem, mas


" d. . á . " . serv
apenas como ilustração e não como um ic ion no de símbol ern
. d . d
não existe um significado simbólico pa ro ntza o para cada • ' t'\JI'os "".
. . . ból . d . sintorn
(Riechelmann , 1988). O significado sim tco e um sintoma é tã . .ª
. . . . Q uan d o queremos conhecer Oas1nd1
vidual quanto as impressões d1g1ta1s .·
pressões digitais de un1a dada paciente , obviamente vamos procur 'tn-
• ✓r, ~ . . ar nos
dedos daquela paciente em espec11co , e nao em manuais de datllosc . ·
·
Quando qu1se1mos · · fi cado sim
conhecer o s1gn1 · bo,, 11co
· da dor de umºPia·
· ,, . d .d d l
ciente . devernos procurá-lo na h1stona e v1 a aque a paciente e
a pa.
. á . , em
nenhum outro lugar. O signifi~ado da p_ato l?g1a est na biografia da pes-
soa doente . Portanto o conceito de ps1cogenese , que supõe uma caus
psíquica específica para cada patologia, deve ser totalmente abandonad~
(Poettgen, 1985).
E por que haveria uma resistência do inconsciente contra a consci-
entização dessa mensagem? Porque tal mensagem trata de um conflito!
Este é o resultado do choque entre duas ou mais exigências do mundo
interno da pessoa. Relendo as frases mencionadas, percebe-se claramente
o conteúdo conflitivo. Enquanto a dor que expressa o conflito dói no
corpo , não dói na mente! Se houver a conscientização do conflito, prova-
velmente a dor no corpo da mulher desaparecerá, mas enfrentar consci-
entemente a situação conflitiva pode ser mais "dolorido" (maior sofri-
mento) que a dor corporal. Por isso existe a resistência do inconsciente
contra a conscientização.

3.3 CONDUTA PSICOSSOMÁTICA DO GINECOLOGISTA PERANTE


A MULHER DOLORIDA

Perante uma paciente com mastalgia, dismenorreia ou dispareunia.


o ginecologista de orientação psicossomática planeja sua atuação para
duas ações distintas , mas complementares: a ação de compreender e ª
ação de intervir.
Teoricamente e segundo a lógica formal O atendimento iniciar-se-
. 1
-1a pe a compreensao- da expen·enc1a
" · dolorosa no ' contexto da pessoa' e. d~
seus relacionamentos , para posterior intervenção. Mas na prática clínica,
ven.fi camos com freq .uenc1
" .a que a intervenção
. imediata para al'1v1
.0 da, dor.
dev e prece dera compreensao - da pessoa co in dor por exemplo, en coso~ci
1
_

de dor aguda e ·intensa. Passada a fase aguda geraln


, • t rven
1 ente pela 1n e
- f ló · · ' cob!1\
çao ª~n:iaco . gica : ,m~1s r~amente pe la c irúrgica , a paci~nte 1:e,el 1w
um mini~o d~. e~~ •hbno ps1q_uico necessário para estar d1~pon:' cllf •
contexto invest 1gat1vo da relaçao médico-pac iente . Tal invest1gaçao 1

144
p
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

por vezes , pode pr?l?ngar-se por várias consultas, exi ge que a dor esteja
suficientemente aliviada. Seja como primeira ou segunda ação, é indis-
pensável o processo de co~preensão b~opsicossocial, global e contex -
tuaL através da anamnese biográfica, poi s é esse procedimento que faz a
diferença entre ? atendimento do SINTOMA (dor), gera lme nte de efe ito
fugaz, e o atendimento da pessoa (mulher dolorida), que tende a produ zir
efeito n1ai s duradouro ou até definitivo .

3.3.1 Diagnóstico: A Compreensão Psicossomática da Mulher


e suas Dores

Considerando o exposto até aqui , vale a pena - para efeito didático


- estabelecer urna analogia entre nossa forma psicossomática de abordar
a mulher com dor e o conceito de "vetores de força" que se estuda na
Física. A experiência dolorosa - mastalgia, dismenorreia ou di spareunia
- pode aqui ser entendida como "o vetor resultante" da ação conjunta e
simultânea de diversos "vetores concorrentes" - os componentes da dor
- interagindo cada um numa proporção específica, tanto no sentido de
reforçar como no de amenizar a dor.
A combinação final das forças dos diferentes vetores varia de uma
mulher para outra, e de uma época para outra na vida da mesma mulher.
A visão de corno se configura no presente esse vetor resultante e qual
conflito da mulher está em jogo são os objetivos do diagnóstico psicos-
somático. Na consulta a paciente apresenta ao médico seu corpo biológi-
co , e cabe ao médico resgatar o corpo biográfico (Poettgen , 1985).
Sumariamente, o diagnóstico psicossomático pressupõe:

• Postura profissional psicossomática, que favorece a formação


de vínculo interpessoal médico-paciente. Trata-se de uma relação
de confiança, sinceridade, cumplicidade, respeito , afeto e , princ i-
palmente, interesse no que o outro tem a dizer. A principal habi-
lidade do médico para uma abordagem psicossomática correta é
ouvir bem. Estar disponível e atento para ouvir bem. O interesse
do médico pela história de vida e de dor da paciente deve igua-
lar o interesse da paciente em ouvir a opinião do n1édico, o que
afi nal fo i o que a levou a agendar a consulta. Esta atn1osfera de
relacionamento não deve confundir-se com "' um par de amigos
que riem juntos e choram juntos". Se ass im fosse, o ~·par de am i-
gos chorando juntos" acabaria por prec isar de um ... Médico (!),
que desaparece u no meio dessa •'ami zade''. Trata-se sim de uma

145

b
Psicossomática e a Psicologia da Dor

- pro fi --ssi·onaJ
1.e 1açao , , ou seja, _os reais
., d• sentimentos
. de afe
respeito que se erguem na relaçao me_ 1co-pac1ente não desc to e
teri zam que <le um lado está ~m méd1c<;> (prestador de servi ~c-
de outro, um paciente (u su~10 do serviço). Cabe ao profisiioh.
P
erceber e respeitar a emoçao, c?mpreender e decodificar 0 ~ai
°·
nifi cado do choro, e não " c horar JUn t " ·
s1g

• Atenção para perceber a demanda por trás da queixa .Aq .


é o conteúdo manifesto do sintoma (p. ex. , mastalgia) , enq~eixa
a demanda é o conteúdo latente (p. ex., "Estou com medo deanto
. ~ l ~r
câncer de mama e preciso que voce me esc areça e me tran .
· . d ' d.d qu,.
lize"). Essa percepção va1 se constnun º.ame 1 a qu~? médico
deixa a paciente a vontade para falar, ev1ta~do a pr~c1p1tação de
desencadear uma série de perguntas logo apos a paciente pronun-
ciar a palavra dor.

• Anamnese biográfica. Poettgen ( 1985) diz que "é necessário


abandonar a forma clássica de anamnese através de perguntas a
partir de um roteiro preestabelecido e criar um espaço de diálogo
não diretivo". A nosso ver, essa é uma posição extremista que.
se por um lado favorece a percepção das associações entre dor
e situação existencial, por outro lado, prejudica a percepção dos
aspectos somáticos. Dessa situação decorre o risco de a consulta
ginecológica orientada psicossomaticamente transformar-se numa
tentativa de sessão de psicoterapia. Isto pode ser desastroso caso
o componente somático da dor seja uma neoplasia maligna. cujo
diagnóstico o ginecologista "travestido" de psicoterapeuta possa
descui_dar de fazer. Com base em nossa experiência prática. P.ode-
mos dizer que, durante a anamnese clássica, é comum a paciente
responder às perguntas acrescentando algum comentário . Por
e~emplo, perante a pergunta: "Teve algum abortoT', algumas ~~.-
cientes respondem algo como: "Sim, ... e nem quero lembrar· ·
Esse trecho " ... e nem quero lembrar" é um indício de que talvez
.
a 1go na dor presente ten h a 11gação com essa experiência . Passada.
,.
E sses m· d'1c1os
· podem ser mais · bem analisados após o exame f1s1c0·
· dera
ou numa prÓx1ma consulta. Então essa pro' xima consulta P0 ~ .
. ' açoes
tran scorrer num clama totalmente não diretivo sem preocup _
com a pe rda de vi são do son1 ático que J·a, .c01· 1·nvestioado na c,ºº1
• É ' i1
su1ta ant~nor. fundamental have r algum momento dispo 0
º . n1ve
para . o diálogo n.ão diretivo, se m rote iro de perguntas~ e
médico ouse arriscar-se a ficar calado e deixar a paciente ª
ººi~ar
146
Abordagem Psicossomática da Mulher Dolorida

Jivreme~te. ~s~e é O caminho que leva o médico à compreensão


do conflito vivido pela paciente através de suas dores.

• Ex~e físico , que dev: obedec~r às boas normas da propedêutica


cl~s1ca. Contudo, o g1necolog1sta de orientação psicossomática
vat também , du~ante o exame físico, ficar atento para a linguagem
corporal da paciente. Ele não se limitará a constatar se há ou não
fácies de ~or, mas vai além, tentando abstrair da expressão corpo-
ral da paciente, durante o exame, outros informes preciosos. Por
exemplo, o grau de controle voluntário do corpo . Se ela é "dona"
do corpo ou se ,fica à mercê de reflexos involuntários ' como es-
'

carregar para tras na mesa de exame quando a mão do médico se


aproxima para o toque vaginal. O atendimento ginecológico só
começa a ser realmente de orientação psicossomática quando o
1nédico deixa de diagnosticar "mais um caso de mastalgia, dis-
menorreia ou dispareunia", e passa a diagnosticar qual conflito
daquela "mulher-inserida-num-contexto" está se expressando
pela experiência dolorosa, e como os diversos componentes da
dor configuram-se nessa experiência.

À primeira vista pode parecer que este tipo de diagnóstico aumenta


muito o trabalho do ginecologista. É possível que sim nas primeiras ten-
tativas, mas o desempenho acelera muito com o acúmulo de experiên~ia
prática, aliás, como tudo em medicina. E a margem de erro ?ª
terapêutica
reduz-se numa proporção que compensa plenamente o maior esforço no
diagnóstico.

3.3.2 Tratamento: A Ação de Intervir Psicossomaticamente


De modo sumário a intervenção do ginecologista orientado psicos-
' . ,.
somaticamente perante a mulher dolonda e:

• Alívio da dor: 0 tratamento sintomático é necessário Pai:ª.,q~e o


.
paciente amphe . as poss1. b·1li'd ade s de pensar
. ' ' o, que
. ficabd1hc1l, di
na
v· "' . d d Duranteoatendimento gmecolog1co,am os,me -
igencia e or. 'lh .da· ostar-se perante
coe paciente encontram-se numa encru~• ~ : p
' ,.
a dor como fenomeno exc 1us1v • amente bt0qu1n1tco ou .no. contexto
, _
. . 1985 ). Se O tratan1ento hnutar-se tao
do sentido da vida ( Poett~en, . , icn ocorr~ a ti xação da cons-
somente à analgesia químic_a ou cirurg ~ fritnento somático (Po-
1

ciência da paciente exc lusivainen.tel n~ s~portunidade de aproxi-


ettgen, 1985) , e perde-se un,a exce en e

147
Psicossomática e a Psicologia da Dor

mar-se da resoluç_ão de u?1 co~fl ito pessoal. Se a supressão da d


pelo ~ratamcnlo ~111tomát1co nao for acom~anhada de apoio Paraºr
coníltto concom1tante , provavelmente O sintoma ressurgirá rn .º
tarde, na forma de recidiva da dor no mesmo local ou desloca~~
0
para outro órgão.

• Tratan1ento do componente lesão tecidual (se houver): a .


cossomática não é uma "medicina alternativa" . Pelo contrárips,:
o resgate atuali zado e sofi sticado do mais clássico pen sarneº·e
. . nto
médico , o de Hipócrates. ~~rtan~o, o g1.neco10~1sta de orientação
psicossomática não deixara Jamais de diagnosticar e tratar O com.
ponente lesão tecidual no quadro doloroso da paciente , de acordo
as condutas de farmacoterapia, nutrologia , fisioterapia e cirurgia
clássicas na especialidade.

• Tranquilização da ansiedade e tratamento do estado depres-


sivo: o uso de ansiolíticos e antidepressivos como coadjuvantes
no tratamento dos quadros dolorosos , principalmente os crônicos.
é muito útil para o controle do componente afetivo-emocional
da experiência dolorosa (Lobato , 1992). Junto da medicação
analgésica, colaboram para diminuir a fixação da consciência da
paciente no órgão dolorido , permitindo maior disponibilidade
giental para o trabalho de aproximação com o conflito subjacente.
E importante que o ginecologista mantenha-se atualizado e acu-
mule experiência no uso cientificamente correto quanto a ansi-
olíticos e antidepressivos. Por vezes uma interconsulta com um
colega psiquiatra é muito útil para esse fim .

• Atitude terapêutica: a integração da atitude terapêutica aos_pro·


cedi1;1~ntos mencionados anteriormente compõe O modelo ps1c.~;
somat1co de abordagem da mulher com dor. Do ponto de \ 1"
da psicossomática, a expressão atitude terapêutica não deW :er
confundida
. ,,
com
.
o exercício da psicoterapia. A atitude terapeu·
que
t1 ca e um conJunto de procedimentos que têm em comulll 0 d
chamamos de efeito terapêutico . Efe ito terapêutico é o resulta~~
de uma ação _que favorece o equilíbrio psicossomático dn ~ 1~1
soa e a aprox ima ela resolução de um conflito. Por exet11P 10 · 5
·1. 1
d '" ogo ·in,rormal 1· vo baseado cm dados co ncretos dos e,~arne~ a
, · 1 'd'.( · ·
f 1s1co e ~u ~si ldrt O pode produzir um efeito terapêutico · nti· sobre
eancc rolobia de uma paciente con1 mnstalgia. Fazem parte da

148
Abordagem p · .
sicossomát1ca da Mulher Dolorida

terapêutica, além da informação obiet·


tu de _ • d . J iva , os momentos de
reflexao c_onJunta. e sent1m~ntos, e o que Vicente ( 1989) chamou
de pré-~s1coterap1aé~~ teraP,1~ vestibular, desejando denominar a
utilizaçao que O _m •c? c 1tni_c o pode fazer de algumas técnicas
básicas da entrevista ps1co 1óg1ca, favorecendo na • .
· - d . pacie nte a com-
preensão e ace1ta~ao o encaminhamento para um psicote rapeu ta
rofissional. A atitude terapêutica faz parte do âmbi'to d
P - b · · a consu1ta
médica e nao ª su st1 ~ut, ~as serve como introdução à psicotera-
pia feita em consultório psicológico.

A refl~xão conju?ta de sentimentos e a terapia vestibular têm por


. a]idade aJudar a paciente a perceber as relações existentes entre a ex-
hnriência doloros~ ginecológica e as dadas situações de sua vida, per-
: bidas pelo mé~ic~ dura~te a anam~ese biográfica. Caso haja sucesso
nessa tarefa, a propna paciente conclui sobre o benefício de procurar um
profissional psicote~a~e~ta, e sente-se motivada a tomar a iniciativa da
procura, o que por s1 so Jª favorece um bom resultado para o atendimento
psicoterapêutico. Desta forma resolve-se a grande ineficácia que se ob-
serva nos encaminhamentos que o ginecologista faz para psicólogos e
psiquiatras (sabidamente a grande maioria das pacientes não acata esse
encaminhamento).
A capacitação do ginecologista para tais procedimentos é motivo
de discussão. Para alguns autores (Noronha, 1993), dependeria apenas da
decisão racional e consciente do médico no sentido de usar sua sensibi-
lidade , afetividade, bom-senso profissional e seguir determinadas regras
de conduta. Para outros (Poettgen, 1985), inclusive para nós, o manejo
d~ aspectos emocionais exige do médico conhecimentos teóricos e téc-
mcos sobre os conceitos psicodinâmicos de transferência e contratrans-
f:rê~cia. Estes podem ser adquiridos de modo prático e objetivo pela
t ~ica ?e treinamento chamada Grupo Balint. Trata-s~ ,..de ~rupo de_ pro-
so º~ais coordenados por um supervisor com e:~p~nen~ta ~m p~tcos-
rni~áti_ca, onde casos reais de atendimento ginecologico sao d!s~utidos e
e' , uc_iosamente analisados não quanto às condutas farmacolog1cas e/ou
airurg1ca '
rei _ s, mas sim especificamente quanto ao mo O que
d se desenvolve
.
sent1·ªdçao interpessoal médico-paciente. O trabalho gru.pal camtnd~a no
9ue o de entender no contexto da consulta gineco · 16gica,
· "'quem 1ssed o
0
P0e~;orno e por qu; disse e o que isso significa" · NeSles_ ~rupos , seg~d~
Pode ~~n ( 1985) e de ac~rdo com nossa própria expene~ciad, m~ -~º
0 1

n calibrar/ . ,, a diagnostico e re aci -


ªn-ientos sensibilizar suas antenas par_ O _ medicina psicos-
. O Grupo Balint tem, para a capacitaçao em

149
Psicossomática e a Psicologia da Dor

somática a mesma importância que a residência médica (ou está .


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especialização) · 'd ades ctrurg1cas.
tem para as espec1all . " · g,o de
Outra possibilidade muito recomendável
. . d
de. capacitação profi ss .
1
nal para a lida com os aspectos emoc1ona1s os smtomas orgânic 0..
. " . d 'd os é qu
o ginecologista acrescente à sua expenencia e vi a uma vivência _e
coterapêutica, ou seja, di sponha:se a col?car-se n~ papel de pacientt~·
uma psicoterapia. De fato , não ha aprend1 zado mais profundo e corn e
do que aquilo que se apren de " na própna · pe 1~ " • A pren der a reconhPIeto
e I~dar com suas pró~rias emoções é um ca?1mho s~guro para apre:;
a hdar com as emoçoes do outro. Para os gmecolog1stas . que se interes.
sam por este caminho, costumo recomen d ar em especial a experiência d
Psicanálise , em decorrência do fato de q~e es~a praticamente nasce~
da psicossomática. Antes de inventar a psicanálise, Freud desenvolveu
um longo trabalho de pura medicina psicossomática - que costuma ser
chamado de fase pré-psicanalítica das obras de Freud - investigando em
profundidade a relação entre os sintomas corporais de seus pacientes e
suas realidades psíquicas. Este é um dos motivos pelos quais as lingua-
gens da psicossomática e da psicanálise tanto se aproximam, apesar da
independência das duas áreas profissionais.
Enfim, é fato que a formação convencional do médico tocogine-
cologista não é suficiente para capacitá-lo para a prática da medicina
psicossomática da mulher, como também é fato que todos os esforços
que o profissional fizer no sentido de complementar sua formação serão
amplamente recompensados pelo prazer de realizar uma medicina com
arte, o que nunca deixa de receber grande reconhecimento por parte das
pacientes, frequentemente satisfeitas e agradecidas pela qualidade do tra-
balho realizado.

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