DADOS BÁSICOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: Data de Nascimento

Telefone 1: Telefone:
E-mail: Endereço:
Formação: Trabalho:
DADOS COMPLEMENTARES DE SAÚDE

Possui alguma doença física? Descreva: Faz algum tratamento médico? Descreva:
(nome da/s doença/s) (Descreva como é o tratamento)

Faz uso de medicamentos psiquiátricos? Descreva: Já fez terapia? Descreva:

(Descreva nome, dosagem e forma de uso) (Descreva o tempo de tratamento, abordagem, problemas tratados e resultados)

AVALIAÇÃO DE RISCO

Histórico de pensamentos sobre suicídio: (Sim/ Não).

Histórico de tentativas de suicídio: (Sim/ Não) | Número de tentativas . Primeira tentativa aos anos, última tentativa à meses/anos.
(caso a última tentativa tenha ocorrido no último ano, realizar avaliação formal de risco de suicídio).

Telefones de Emergência:
Nome Telefone Vínculo
Nome Telefone Vínculo
Nome Telefone Vínculo
QUEIXAS/ PROBLEMAS
(Conforme descritos pelo paciente)
# Bagunça na casa

HIPÓTESE-DIAGNÓSTICA
Hipóteses para diagnóstico primário e, se for o caso, diagnóstico secundário e personalidade, seguidas da justificativa/ descrição de sintomas presentes.

# Depressão.

MEDIDAS CONTINUADAS DE RESULTADO

Descreva os instrumentos utilizados e os resultados obtidos, detalhando data de aplicação e resultados por data.
#BDI –
# BAI
#OQ45

HISTÓRIA DE VIDA
Experiências relacionadas ao problema, buscando explicitar as relações funcionais possivelmente associadas à instalação e manutenção do problema

HISTÓRICO FAMILIAR
Saúde física, saúde mental, dependência química, violência e outras informações relevantes

METAS/VALORES DO PACIENTE

RECURSOS DISPONÍVEIS
Suporte social, recursos financeiros, acesso a serviços importantes, entre outros)

ACORDOS DE TRABALHO CONJUNTO

Forma de Pagamento:
Acordo sobre faltas:
Outros acordos:

COMPORTAMENTOS DE RISCO E QUE INTERFEREM NA TERAPIA

Descreva o problema, os comportamentos alvo (hierarquicamente) e as intervenções realizadas. Descreva a evolução clínica em relação a cada problema.

COMPORTAMENTOS ALVO GERAIS

Descreva o problema, os comportamentos alvo (hierarquicamente) e as intervenções realizadas. Descreva a evolução clínica em relação a cada problema.

# Coisas de construção espalhadas pela casa. 06/06: “fico enrolando na cama, assim, não preciso olhar para isso”. Análise funcional da esquiva passiva,
solução de problemas, experimento da solução encontrada: “contratar pedreiro”.