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- ANAMNESE-
Nome________________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____
Endereço_____________________________________________________________________
Cep______________________________Complemento________________________________
Bairro______________________________Cidade_______________________UF___________
Telefones Res:_________________________Cel:_____________________________________
E-mail________________________________________________________________________
RG___________________________________CPF_____________________________________
Profissão______________________________________________________________________
Empresa______________________________________________________________________
Atividade _____________________________________________________________________
Cargo ________________________________________________________________________
Telefone______________________________________________________________________
Estado Civil____________________________________________________________________
Religião_______________________________________________________________________
Escolaridade___________________________________________________________________
Queixa Principal
O que te trouxe aqui?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Fase 01 – Vida Pessoal – Leitura Fria e do Campo Transformacional

Casada (o) _________________________________________________________________________________

Solteira (o) _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Divorciada (o) _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Se divorciada (o), qual motivo e como se sente?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Número de filhos:_______
Como é seu relacionamento com seus filhos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira (o)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como você se sente no seu trabalho?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar? Sim Não
Contexto Social Sim Não
Contexto Religioso Sim Não
Por quê?
Familiar_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Social________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Religioso______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sente frustração em relação a:
Pais__________________________________________________________________________
Irmãos_______________________________________________________________________
Filhos________________________________________________________________________
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Profissão______________________________________________________________________
Colégio_______________________________________________________________________
Cônjuge______________________________________________________________________
Identidade Sexual_______________________________________________________________
Vida Sexual____________________________________________________________________
Por quê?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Iniciou sua sexualidade com que idade?______anos.
Como foi sua primeira vez?
Traumática Normal Boa Satisfatória
Tem tido algum problema em relação ao sexo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sim Não
O sexo para você é algo: Importante Sem Importância Muito Importante
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Qual a sua História Infantil Predileta?_______________________________________________
Por quê?______________________________________________________________________
Como se sente ao lembrar dela?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se pensar nela e em sua vida de hoje, consegue fazer alguma ligação? Se sim, qual?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual sua cor preferida?__________________________________________________________
Algum Trauma? Sim Não
Qual?________________________________________________________________________
Alguma Fobia? Sim Não
Qual?________________________________________________________________________
Tem medo de alguma coisa? Sim Não
De que?______________________________________________________________________
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Usa Drogas? Sim Não

Quais________________________________________________________________________
Usa bebidas alcoólicas Sim Não
Com que freqüência?____________________________________________________________
É fumante? Sim Não
Está grávida? Sim Não
Quantas semanas?______________________________________________________________
Qual o nível de seu stress? Alto Médio Baixo
Atualmente está tomando alguma medicação? Sim Não
Qual?________________________________________________________________________
Já consultou algum tipo de psiquiatra ou psicólogo? Foi diagnosticada (o)? Sim Não
_____________________________________________________________________________
Qual a quantidade de amigos que você tem?_________________________________________
Qual seu passatempo preferido?___________________________________________________
Qual a principal a crença que as pessoas possuem em relação a você que mais se
repete?_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você se considera feliz? Sim Não
Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu
comportamento atual, o que mudaria?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Defina o que pensa que é a vida, em apenas uma frase.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Leitura Fria e do Campo Tranformacional

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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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- Fase 02 Mental -
Quais são os tipos de pensamentos que você costuma alimentar em relação a si mesma(o), de
uma maneira geral?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação a sua aparência física?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação a sua competência Profissional?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação a sua vida emocional?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação a sua vida sexual?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação ao seu passado?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em relação ao seu futuro?
Positivos Negativos
Quais exatamente______________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual sua visão sobre você?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Leitura Fria e do Campo Transformacional

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Fase 03 – Infância –
Foi criada (o) pelos pais? Sim Não
_____________________________________________________________________________
Como é sua relação com seus pais?
Pai___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mãe_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Seus pais foram agressivos com você? Sim Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual deles era o mais bravo? O Pai A Mãe
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Usavam bebidas ou drogas? Sim Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 7

Como você descreveria o relacionamento entre seus pais?

Excelente Muito Bom Bom Regular Péssimo
Por quê?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida hoje?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada a não
repetir?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Por quê?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em relação
a relacionamentos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Na infância, era obrigada a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Sim Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lembra-se, de alguma coisa que o magoou muito na Infância? Sim Não
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Teve perdas familiares ou de amigos na Infância? Sim Não
O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quando criança tinha medo de que?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Dormia com a luz acesa ou apagada? Acesa Apagada

Como foi sua adolescência? Ruim Boa Ótima
Teve fase de rebeldia na adolescência? Sim Não
Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de relacionamento?
Pai Mãe Ambos
Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ao dinheiro?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ao amor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ao sexo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
O que era pra você, ser uma boa (bom) menina (o)? Descreva.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como você deveria agir, ou ser para ser amada (o)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Possui irmãos? Sim Não
Quantos?__________
Como é sua relação com eles?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você foi uma criança introvertida ou extrovertida? Sim Não
_____________________________________________________________________________
Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quais eram seus maiores medos na infância?
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relate algum fato marcante em sua infância.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Leitura Fria e do Campo Transformacional

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Fase 04 – Emocional
Quais são seus maiores medos hoje?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
O que você pensa a seu respeito?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a você hoje?
Vítima ou Responsável?__________________________________________________________
Qual o ganho secundário?________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em quais situações você desempenha o papel de vítima?
 10

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Em quais situações você desempenha o papel de responsável?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Se considera vitoriosa(o) ou derrotada(o)?
_____________________________________________________________________________
Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser:
Dominante Submissa(o)
Quem deve ser punido por problemas que ocorrem com você (ou, quem é o culpado por seus
problemas pessoais)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sente raiva ou rancor de alguém? Sim Não
Em caso de sim, quem? __________________________________________________________
Sente-se de alguma forma pressionada (o) na atualidade? Sim Não
De que maneira?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você se acha uma pessoa controladora? Sim Não
Sente-se de alguma forma inferior aos outros? Sim Não
Por quê?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Duvida de sua própria capacidade? Sim Não
Você é audaciosa(o), corre atrás de suas metas, ou é auto-protetora(o), preferindo se poupar
dos eventuais riscos? Audaciosa(o) Auto-protetora(o)
Existe algo que a(o) faz senti-se culpada(o)? Sim Não
O que exatamente?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Quais os sentimentos mais comuns em você hoje?

(Pesquisar também qual o ganho secundário de cada emoção que o cliente trouxe).

3 2 1 3 2 1
Raiva Medo de algo concreto

Medos vagos Culpa

Revolta Perder o Controle
Tristeza Mágoa
Orgulho Ódio
Egoísmo Indecisão
Ansiedade Intolerância
Submissão Indecisão
Desespero Desânimo
Covardia Egocentrismo
Ciúme Frustração
Nostalgia Cansaço
Impaciência Angústia
Timidez Apatia
Ressentimento Solidão
Autoritarismo

Leitura Fria e Percepção do Campo

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