RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE

ACIDENTE

MARIA DE LOURDES COURA

MOREIRA

CIPA/SESMT

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Introdução:
Conforme determinação da NR 5 da portaria 3214 e procedimentos internos de segurança
formou-se uma comissão para investigar acidente de trabalho ocorrido com Maria de Lourdes
Coura Moreira
Comissão Investigadora

NOME FUNÇÃO
Gedeon Teixeira Medeiros Chefe. Seg. Trabalho
Márcio Fiorini Galvão Gerente Industrial
Gilberto Neves Magarefe
Marlene das Dores dos Santos Enc. Industrializados
Jonatas Berardo Gomes Gerente de T.I
Rafael Silva Campos Gerente de Originação
Ueder Victor da Silva Motorista
Helton dos Santos Amaral Enc. de Expedição
Rozeli de Almeida Ferreira Assitente de Produção
Sônia Maria de Faria Correa Magarefe

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1 - DATA DO ACIDENTE:

31/10/2015

2 - LOCAL DO ACIDENTE:

Máquina Descouradeira (Desossa)

3 - DADOS DO ACIDENTE:

X Com Lesão;
Sem Lesão;
X Com Afastamento;
Sem Afastamento;
Com Danos Materiais;
X Sem Danos Materiais;
X Com Perda de Tempo e Fatores Psicológicos Negativos;
Sem Perda de Tempo e Fatores Psicológicos Negativos;
Óbito.

4 - DADOS DO ACIDENTADO:

NOME: Maria de Lourdes Coura Moreira

PROFISSÃO: Auxiliar de Produção
NATURALIDADE: Caratinga - MG
TEMPO NA FUNÇÃO: 2 Ano 4 Meses e 15 Dias
TEMPO NA EMPRESA: 2 Ano 4 Meses e 15 Dias
TREINAMENTOS:
 Treinamento Admissional
 Treinamento de NR-36
 Ordem de Serviços
 Treinamento Prevenção de Acidente
 Treinamento de NR-06 EPI/EPC

5 – DADOS DOS PRINCIPAIS ENVOLVIDOS:

NOME: Sônia Maria de Faria Corrêa

PROFISSÃO: Magarefe

NOME: Rozeli de Almeida Ferreira

PROFISSÃO: Assistente de Produção

6 – INFORMAÇÕES PRELIMINARES:

- A funcionária estava realizando a sua atividade diária de refile de carnes, deslocando a outra

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 área de trabalho que não é a sua onde se opera máquina, colocando a mão sobre os rolos da
maquina descouradeira sem autorização e tendo sua mão aprisionada.

7 - DESCRIÇÃO RESUMO DO ACIDENTE:

A Sra. Maria Lourdes de Coura, estava realizando suas atividades diárias de refile de carne, se
deslocou até outra área onde se opera máquina descouradeira, colocando sua mão sobre o rolo
da máquina, e por utilizar uma luva de aço na sua atividade diária, ao colocar a mão no rolo da
máquina teve sua mão aprisionada pelo movimento da máquina, pois a luva se prendeu entre
os rolos, tendo uma fratura no dedo da sua mão esquerda.

8 – DESCRIÇÃO DO SOCORRO AO ACIDENTADO:

Encaminhada ao PAM (Pronto Socorro Municipal), foi encaminhado para o setor de sutura,
para realização dos procedimentos necessários, após a realização do procedimento, foi tirado
uma radiografia e foi detectado a lesão no IV dedo, os médicos fizeram o procedimento
necessário.

9 – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

A Sra. Maria de Lourdes Coura descumpriu um procedimento de segurança, transitando em

uma área que não é de sua atividade, e conforme procedimento de segurança da máquina é
proibido a utilização de luvas em sua operação para evitar aprisionamento, a mesma de forma
afobada não observou o funcionamento da máquina colocando sua mão entre os rolos de
forma imprudente ocasionando o seu acidente.

10 - TIPO E PARTES DO CORPO LESIONADAS:

IV dedo da mão esquerda.

11 – ANALISE DA CAUSA DO ACIDENTE:

CAUSAS ANÁLISE CONCLUSÂO

Falha no procedimento Transitar em A funcionária deveria ter permanecido na sua área de
um setor que trabalho, evitando o deslocamento para uma área que
não é o seu. não é de sua atividade.
Ato Inseguro Colocar a mão A funcionária deveria ter observado que a máquina
na máquina em estava em funcionamento e não colocar a mão de
funcionamento forma imprudente e involuntária, causando um ato
inseguro.

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 12 – DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS:

Mão de obra Material Método

Fratura no
IV Dedo.

ANOMALIA

Ato Inseguro,
Transitar em uma
área que não é sua
e praticar uma ato
inseguro
colocando mão na
Funcionário Descouradeira Falha máquina em
funcionamento.

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13 - METODOLOGIA DO “HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO NO TRABALHO”

FALTA DE
INFOR-
MAÇÃO. FALTA
DE
DESLIZE
CAPACIDADE

CONDIÇÕES ER- FALTA DE AP-

GONÔMICAS TIDÃO FÍSI-
INADEQ. CA/MEN-
MOTIVA- TAL
ÇÃO IN-
CORRETA

ERRO HUMANO POR FALTA DE INFORMAÇÃO:

Não, a funcionária conhece os procedimentos.
ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE:
Não, a funcionária é treinado.
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO FÍSICA / MENTAL:
Não, o funcionário estava apto para executar atividade, foi aprovado no exame medico e
psicológico.
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO INCORRETA:
Sim, a funcionária transitou em uma área que não é permitido e não observou os procedimentos
de segurança.
ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL:
Não, os fatores ergonômicos não contribuíram para a ocorrência do fato.
ERRO HUMANO POR DESLIZE:
Sim, o funcionário deixou de cumprir os procedimentos de segurança, etapas importantes da
atividade.

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14 - PLANO DE AÇÃO PARA BLOQUEIO DAS CAUSAS:

PLANO DE AÇÃO PARA BLOQUEIO DAS CAUSAS

O que fazer? Quem? Quando? Como? Porque?
Reciclagem de TST/CIPA Agendar Treinamentos Evitar acidentes por
Treinamento. Técnicos atos inseguros.
Autorizados

15 – CONCLUSÂO:

O acidente ocorreu por falha, ato inseguro, quando o funcionário deixou de cumprir os
procedimentos operacionais e de segurança, padrão, ou seja, na iminência de risco, expondo-se ao
risco e burlando o procedimento de segurança, não observando o funcionamento da máquina e se
expondo ao risco, e trazendo transtornos em todos os sentidos. Diante do acidente, entende que
deverá alertar de forma intensiva os treinamentos de orientação aos funcionários, no sentido de
cumprir o estabelecido no artigo 158 da CLT.

16 – ANEXOS:

CAT
TREINAMENTOS
ORDEM DE SERVIÇO

17 – ANÁLISE DA MÁQUINA :

A máquina atende o que determina a NR-12 sobre o espaçamento entre rolo, sendo proibido a
utilização de luva de aço por ocasionar aprisionamento, para operação dessa máquina utiliza-
se uma luva específica C.A 12867 ( Luva de segurança confeccionada em látex de borracha natural,
grau alimentício, forrada internamente com tecido 100% algodão tipo "felpudo", comprimento total de 30
cm, palma antiderrapante com acabamento corrugado e punho tipo "reto".) Portanto a causa do acidente
não se deu por condição insegura, falha ou defeito do maquinário.

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18 - A COMISSÃO:

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

Gedeon Teixeira Medeiros Téc. Seg. Trabalho

Marcio Fiorini Galvão Gerente Industrial

Gilberto Neves Magarefe

Marlene das Dores dos San. Supervisora

Industria Alimentíc
Jonatas Berardo Gomes Gerente de T.I

Rafael Silva Campos Gerente Originação

Ueder Victor da Silva Motorista

Helton dos Santos Amaral Enc. Expedição

Sonia Maria de Faria Correa Magarefe

Rozeli Almeida Ferreira Assistente

Produção

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Caratinga 04 de Novembro 2015

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