GESTÃO DE

ACIDENTES E
INCIDENTES
Será que todo evento deve
ser tratado da mesma forma
dentro das empresas?

Rodrigo do Canto Cardoso

Engenheiro de Segurança do Trabalho
Edição 01 - 2023
Este e-book traz uma reflexão
sobre como os acidentes e
incidentes devem ser tratados
dentro das empresas.
 ÍNDICE:

Página

1 – Estudo de Cenários …………………………………………………. 1

2 – Potencialidade de um evento …………………………………. 9
3 – Pirâmide de Bird ……………………………………………………. 11
4 – Como os eventos são tratados hoje? ……………………… 13
5 – Como os eventos devem ser tratados? …………..……… 15
1 – Estudo de Cenários: Em qual dos eventos a empresa deveria investir mais
esforços para analisar e melhorar o seu processo de
Vamos imaginar 2 cenários dentro de uma empresa: trabalho?

Cenário 1: (a) Evento 1, onde não houve nada com o funcionário,

porém ele poderia ter morrido ou se acidentado
Funcionário auxilia na demolição de uma casa, quando a gravemente.
concha da escavadeira cai ao seu lado, não o atinge, mas
gera um "grande susto" na equipe. O evento se caracteriza (b) Evento 2, onde o funcionário se acidentou e se afastou
por um quase acidente (foto ao lado). por 5 dias.

Cenário 2:

Um funcionário durante a manhã ao descer pelas escadas,

do segundo para o primeiro andar, do prédio
administrativo, escorrega e torce o pé. O funcionário é
levado ao hospital, não se constata nenhuma lesão, o
médico classifica o ocorrido como entorse e dá 5 dias de
atestado ao funcionário.

O evento se caracteriza por um acidente com

afastamento.
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Vamos imaginar 2 cenários dentro de uma empresa:
Cenário 3:
O funcionário se desloca entre os setores da empresa e
torce o pé durante o trajeto. Com dores, é encaminhado
ao hospital para avaliação médica e recebe um atestado
de 14 dias.
Em qual dos cenários a empresa deveria investir mais
tempo e recursos na investigação do acidente / incidente?
Notem que no Cenário 4, os montadores de andaime
acreditam ser normal e fazer parte da sua profissão se
desequilibrar e ficar pendurado pelo cinto de segurança
no andaime, não relatando este tipo de evento para a
empresa.

Cenário 4: Quando o evento não é relatado / reportado, a empresa

perde a oportunidade de tomar ações efetivas para evitar
O funcionário realizava atividade de montagem de que ele volte a acontecer.
andaime, em uma altura de 6 metros, quando se
desequilibra, cai e fica pendurado pelo cinto de segurança.
Rapidamente ele estica o seu braço e consegue retornar
para o andaime, não tem escoriações e nem precisa se
afastar da sua atividade.

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Vamos imaginar 2 cenários dentro de uma empresa:
Cenário 5:
Um trabalhador entra em um espaço confiando (galeria)
sem realizar a medição de O2 e outros gases.
Ao chegar no fundo, se sente tonto e desmaia. Os
funcionários que estavam em cima (fora do local),
verificam o funcionário caído e puxam ele pelo
equipamento de resgate.
O funcionário acorda depois de alguns minutos e
recuperação suas funções vitais, voltando a trabalhar
normalmente.
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Cenário 6:
Um funcionário (carpinteiro) está montando formas. Ao
tentar prender uma madeira com a outra acaba
martelando o próprio dedo.
O local da pancada fica inchado, ele procura um
atendimento médico especializado e recebe um atestado
de 14 dias.
Em qual dos cenários a empresa deveria gastar mais
tempo e recursos analisando e implementando ações
corretivas / preventivas?
Percebam que eventos semelhantes com o Cenário 5
podem estar ocorrendo diariamente nas empresas e não
sendo relatados.
As empresas estão perdendo a oportunidade de
melhorarem os seus processos. E pior, só irão tomar
conhecimento desse tipo de ocorrência quando algo
realmente grave ocorrer.
Vamos imaginar 2 cenários de acidentes:
Cenário 7:
O funcionário dos Serviços Gerais, está realizando a
limpeza das salas de uma empresa.
Ao se abaixar para retirar uma sujeira colada do chão,
sente dores nas costas, se afasta de suas atividades e
recebe 14 dias de atestado.
Cenário 8:
O funcionário da Operação, utiliza um veículo alugado
pela empresa para supervisionar as diversas atividades de
campo.
Num dia de trabalho, este funcionário bate com o carro,
em uma velocidade aproximada de 60 Km/h, mas não se
machuca, não tem escoriações e volta a realizar suas
atividades normalmente no dia seguinte.
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Em qual dos acidentes relatados a empresa deveria
investir mais tempo na investigação e tomada de ações
preventivas?
(a) No Cenário 7 onde o funcionário ficou 14 dias
afastados.
(b) No Cenário 8, onde o funcionário voltou a trabalhar no
dia seguinte.
Percebam que existem muitas empresas se apegando em
ações para entender e desenrolar o Cenário 7, quando na
verdade elas deveriam focar seus esforços para não deixar
que o Cenário 8 volte a acontecer.
O cálculo da taxa de gravidade de um acidente é um
indicador muito falho. Decisões baseadas nesse indicador
podem gerar perda de tempo e dinheiro desnecessários.
A potencialidade (potencial de dano) de um acidente sim
é um indicador que deve ser levado em consideração nas
tomadas de decisão pós acidente.
2 – Potencialidade de um evento
Nem todos os eventos possuem potencialidade de
escalarem para um evento grave ou uma fatalidade!
Como comentado nas análises de cenários anteriores:
Será que uma martelada no dedo, um mal jeito na coluna
ou um torção no pé possuem potencial de causar uma
morte?
Precisamos entender que existem eventos que precisam
de mais investimentos (tempo, dinheiro e mão de obra)
para serem analisados e tratados do que outros.
E se não tratarmos os eventos críticos, ainda que sejam
apenas desvios ou incidentes, a longo prazo eles poderão
vir a se tornar um evento fatal.

Provavelmente não. Estes eventos normalmente ficam na

base da pirâmide. No máximo saem da faixa azul e passam
para a faixa amarela da pirâmide ao lado.

Os eventos envolvendo atividades críticas, como espaço

confinado, condução de veículos e movimentação de
máquinas são eventos que possuem energia suficiente
para escalarem e chegarem até topo da pirâmide.

Não podemos misturar todos os eventos que ocorrem

dentro das empresas e tratá-los iguais.
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3 – Pirâmide de Bird
A Pirâmide de Bird, agrupa todos os eventos (acidentes e
incidentes) sem distinção e diz que a cada 10.000 desvios,
teremos:
Como também uma marcenaria pode trabalhar por 20
anos, ter a ocorrência de diversas marteladas nos dedos
dos funcionários ao longo dos anos, porém nunca ter uma
fatalidade.

• 10.000 incidentes (sem lesão),

• 1.000 acidentes com lesão leve,
• 100 acidentes com lesão média,
• 10 acidentes com lesão grave,
• 1 fatalidade

Porém os eventos não são lineares e existem eventos que

não possuem potencialidade de escalarem até o topo da
pirâmide.

Exemplos:

Uma empresa recém inaugurada pode ter um acidente

fatal no seu primeiro ano de vida e nem chegar a ter os
10.000 incidentes (sem lesão).

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4 – Como os eventos são tratados hoje? O que proponho é uma mudança de mentalidade, onde:

Como as empresas utilizam a visão de investigação com
base na Pirâmide de Bird, onde todos os eventos são
iguais, elas acabam gastando mais recursos nos eventos
com maior gravidade (taxa de gravidade) e menos
recursos nos eventos com menor gravidade.
Porém vimos que a taxa de gravidade não é um parâmetro
muito bom para se determinar se realmente um evento é
crítico dentro de uma empresa.
De acordo com cada negócio / cada empresa, precisamos
focar, ou colocar os nossos recursos, onde realmente
importa, ou onde trará mais resultados para a empresa.
Ou seja, se temos alguns eventos para serem analisados /
investigados, vamos separá-los conforme a sua
POTENCIALIDADE, ou seja, com base em quanta energia
existia neste evento que poderia ser transformada em um
evento grave ou fatal.

Uma vez que a gravidade é uma conta matemática que

leva em consideração os dias de afastamento do trabalho.

Abro um parêntese para ressaltar que o exposto aqui não

é e nem serve de parâmetro para deixarmos de analisar /
investigar um evento.

TODOS OS EVENTOS (ACIDENTES E INCIDENTES) DEVEM

SER ANALISADOS E INVESTIGADOS.

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5 – Como os eventos devem ser tratados?
- Um torção no pé (baixo potencial de risco),
Como os eventos (acidentes e incidentes) não são independente da quantidade de dias de afastamento,
lineares, as empresas devem tratá-los de formas pode ser investigado apenas pela equipe de Segurança
diferentes, pois cada evento, conforme a sua do Trabalho.
potencialidade, precisará de mais ou menos recursos da
empresa em sua análise. Neste caso talvez uma reunião da equipe seja
suficiente para se chegar a conclusão da investigação
E quando eu falo de recurso, entende-se por: mão de e proposição de medidas corretivas.
obra, tempo, dinheiro, e outros.
- Porém, uma queda de andaime (alto potencial de
As empresas precisam: risco), deve ser investigada pela equipe de Segurança
do Trabalho + Coordenador da atividade + Gerência da
a) Identificar as suas atividades críticas, em outras área.
palavras, as suas atividades de alto potencial de dano.
Neste outro caso, talvez uma reunião não seja
b) Estimular seus funcionários a relatarem / reportarem suficiente, precisando de 1 ou 2 reuniões a mais para
todos os eventos que ocorrem, principalmente os que conclusão da investigação e proposição de medidas
estão relacionados as atividades críticas. corretivas.

c) Investigar de forma diferente estes acidentes e

incidentes, conforme critérios pré-estabelecidos em seu
mapeamento, como por exemplo:
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 Esse e-book é parte integrante do meu treinamento online
de Gestão de Riscos que trata sobre:

- Princípios de Gestão de Riscos,

- Mapeamento das atividades críticas
- Energias, Riscos e Barreiras de Controle,
- Planejamento Diário da Atividade,
- Observação do Trabalho Seguro,
- O papel da Alta Direção e a Cultura de Segurança.

Para saber mais, entre em contato comigo.

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