Exerccio de anlise de acidentes

Acidente em injetora na indstria de calados1

O exemplo abaixo explora uma mesma situao de acidente com ajuda de

conceitos recomendados como guias ou ferramentas de suporte da anlise desse evento.
O objetivo do exerccio propiciar ao aluno vivncia das dificuldades de utilizao
desses conceitos como ferramentas de auxlio preveno.
Os conceitos explorados so os de anlise de barreiras, anlise de mudanas e
gesto de segurana.
Por favor, procure registrar as dificuldades encontradas para apresent-las aos
demais participantes do treinamento e incentivar sua discusso e busca de
aperfeioamentos do exerccio.
Caso 1: Descrio resumida do acidente:
Habitualmente a injetora de plstico usada para moldar solado de sapato
operada por dois trabalhadores, cada um dos quais cuida de uma das matrizes de
moldagem. A mquina tem formato de carrossel que funciona de modo temporizado.
Aps o fechamento do molde e a injeo do material, em todos os ciclos, h produo
de restos que ficam aderidos s matrizes e precisam ser limpos para evitar perda na
injeo seguinte. O tempo que o carrossel permanece parado foi calculado considerando
a retirada do solado pronto e a durao da limpeza das matrizes (cada operador cuida da
tarefa em sua matriz). O posto de trabalho permite o acesso das mos dos operadores
s zonas de operao ZO (fechamento ou prensagem) - da mquina e, findo o tempo
programado para o ciclo de trabalho, o carrossel gira com a ZO aberta.
A injetora no dotada de dispositivos que impeam o fechamento das ZOs
durante a permanncia de partes do corpo do operador em seu interior e nem de
dispositivos de parada de emergncia. Em outras palavras, enquanto as mos do
operador esto na zona de operao a segurana do processo depende apenas da
confiabilidade da mquina.
De acordo com as normas da empresa o lder do setor encarregado de substituir
operadores que se ausentam e, dessa forma, manter a dupla de operadores na mquina.

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Exerccio organizado por Ildeberto Muniz de Almeida a partir de relato de acidente elaborado pelo
auditor fiscal do Trabalho Anastcio Pinto, Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego do Estado
da Bahia. Setembro de 2008.
 No dia do acidente o Sr X, contratado h 5 meses, lder de setor 2, substituiu o Sr
Y que estava em horrio de almoo, e formou dupla com o Sr Z que, pouco depois,
ausentou-se de seu posto de trabalho para ir ao banheiro.
Sozinho, o Sr X no conseguiu terminar a limpeza das duas matrizes antes do
giro do carrossel e, desloca-se lateralmente at a nova posio assumida pelas
matrizes - para continuar limpando a matriz. Antes que conseguisse terminar esse
trabalho, decorrido o tempo programado para fechamento da ZO, a injetora fechou
esmagando a mo direita do trabalhador.
Perguntado sobre por que insistiu em continuar a limpeza da matriz o Sr X
afirma que estava com medo de provocar a perda de material porque recentemente fora
advertido pelo supervisor de que na prxima vez que isso acontecesse ele (Sr X) seria
punido.

Figura 1 Injetora com prensas em formato de Figura 2 Zona de prensagem aberta, com o solado
carrossel. injetado.

Figura 3 Zona de prensagem aberta, sem o solado, Figura 4 Prensa aberta e limpa (sem restos de
mas com restos de material. material)

2
A funo descrita como trazendo apenas nus para os trabalhadores e, por isso, o pessoal com mais
tempo de casa a rejeita. Contratado h poucos meses o Sr X informa que aceitou a funo na esperana
que a empresa reconhecesse sua boa vontade para com ela.
Atividade 1:
Sozinho ou grupo organize sua prpria viso sobre o acidente relatado e reserve-
as.
1) Elabore concluso sobre as origens ou razes que levaram ao acidente.
2) Elabore sugestes de preveno.

Atividade 2:
Sozinho ou em grupo discuta as questes a seguir e registre suas concluses. Em
caso de opinies divergentes, elas devem ser registradas. O grupo deve identificar as
razes ou argumentos dos defensores das diferentes opinies.
Ato inseguro, culpa da vtima, reforar treinamento. Discuta considerando
suas respostas no item anterior.
A anlise desse acidente no mbito da empresa considerou que ele decorreu de
ato inseguro do trabalhador. Ele deveria ter deixado a mquina seguir sem se
preocupar com a perda de material. A medida de preveno adotada foi recomendao
de reforo de treinamento.
Questo 1) Voc concorda ou discorda desse resultado? Por favor, nos dois casos
justifique sua opinio.

Questo 2) Considerando a descrio apresentada quais as origens do

comportamento do Sr X que acaba levando ao acidente? Como a equipe de anlise da
empresa chega sua concluso sobre as origens da suposta falha cometida pelo
operador?

Questo 3) Qual a concepo de acidente embutida na explicao dessa anlise

conduzida na empresa? Explique sua resposta.

Atividade 3) Perguntas relacionadas ao conceito de anlise de barreiras.

Questo 1) Considerando a descrio, qual o principal problema de segurana
(perigo) apresentado pela mquina? Qual o problema de sade que pode acontecer a
trabalhador que opere (trabalhador em situao de risco) mquina com essa
caracterstica?
 Questo 2) Quais as medidas ou dispositivos tcnicos de preveno de
acidentes existentes na mquina para evitar a ocorrncia desse problema?

Questo 3) Quais as medidas ou dispositivos tcnicos de preveno de

acidentes que deveriam existir na mquina para evitar a ocorrncia desse problema?

Questo 4) Como voc conduziria a anlise de modo a esclarecer as razes que

explicam a ausncia dessas protees na injetora?

Atividade 4) Perguntas relacionadas ao conceito de anlise de mudanas.

Questo 5) De acordo com a descrio, quais as mudanas que voc identifica

ao comparar a situao de trabalho por ocasio do acidente com aquela do trabalho sem
acidentes?

Questo 6) Considerando a descrio apresentada quais as origens dos

comportamentos do Sr X que acabam levando ao acidente? H aspectos que precisariam
ser melhor investigados? Quais?

Atividade 5) Perguntas relacionadas ao conceito de gesto de segurana.

Questo 7) Na operao da injetora em que houve o acidente o modo operatrio
usado habitualmente pelo trabalhador, ou seja, os movimentos e gestos que ele faz para
operar a mquina exigem que ele coloque as mos dentro da zona de operao (ZO) da
injetora para limpar os restos de matria prima em todos os ciclos da moldagem do
solado. Por isso mesmo, esse gesto de colocar as mos na ZO no mudana3.
Em sua opinio qual a relao entre esses fatos relacionados gesto de
produo (escolha de tecnologia que gera restos na ZO, deciso sobre limpeza manual
da ZO) e a gesto de segurana nessa empresa. Que implicaes apresentam para a
segurana e mesmo para a produo? Que dificuldades esse tipo de situao coloca para
a equipe de gesto de segurana?

3
Muitas vezes intervenes manuais do operador em zonas de perigo ocorrem em situaes de
recuperao de incidentes. Esse caso possui semelhanas, mas a interveno manual na ZO se d de modo
permanente ou habitual.
 Questo 8) Considerando as informaes sobre protees existentes na mquina,
sobre regras de trabalho dos lderes e mudanas ocorridas por ocasio do AT em que
consistia a segurana real do Sr X na atividade que realizava por ocasio do acidente?
Considerando as normas e recomendaes vigentes (NR 12; Nota tcnica 16,
Manual de proteo de prensas e similares, normas ABNT, literatura de anlises e
preveno de acidentes) sobre segurana de mquinas como voc classifica (frgil,
adequada) a prtica de gesto de segurana adotada.