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Ficha de Anamnese Nome: Data de Nasc: Endereço: Bairro: Cidade: CEP: Fone: Profissão: Data: Tricologia
Ficha de Anamnese
Nome:
Data de Nasc:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Fone:
Profissão:
Data:
Tricologia
Tipo
Caracteristica
Pigmentação Predominante
(
) Liso
(
) Normal
(
) eumelanina
(
) Ondulado
(
) Oleoso
(
) feomelanina
(
) Crespo
(
) Seco
(
) tricosiderina
(
) Afro
(
) Seborreico
(
) Misto
Análise
Condição
Comprimento:
(
) Tingimento
Elasticidade:
(
) Permanente
Porosidade:
(
) Reflexos
Volume:
(
) Luzes
Espessura Fio:
(
) Amaciamento
Resistência:
(
) Permanente Afro
(
) Alisamento
(
) Relaxamento
(
) Escova Progressiva
(
) Henna
(
) Henê
Obs:
Patologia
(
) Seborréia
(
) Psoríase
Obs:
(
) Dermatite
(
) Feridas
(
) Alopecias
Tipo:
(
) Triconicose
(
) Pediculose
(
) Pitiríase (Caspa)
(
) Escabiose
(
) Queda Capilar
(
) Tricoptilose
Há quanto tempo surgiu?
Toma Medicamento ?
Procurou Médico?
Qual Diagnostico ?
Qual?
Antecedentes Alergicos
(
) Tinturas (
) Alisantes (
) Líquido Permanente (
) Tratamentos Capilares (
) Medicamentos (
) outros
Obs.
Tratamentos Atuais
Gravidez:
Diabetes:
Dependente de Insulina:
Neoplasia:
Medicamentos utilizados nos útimos três meses:
Distúbio Cardiaco:
Distúbio Respiratório:
Distúrbio Nervoso:
Distúrbio Genital:
Distúrbio Urinário:
Distúrbio Gastrointestinal:
Disturbio Endocrino:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

As declarações acima são expressão da verdade , não cabendo ao profissional resposabilidade por fatos omitidos ou falsos.

Data:

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Cliente

Profissional

Diagnostico