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Ficha de Anamnese

Nome: Data de Nasc:


Endereço: Bairro:
Cidade: CEP: Fone:
Profissão: Data:
Tricologia
Tipo Caracteristica Pigmentação Predominante
( ) Liso ( ) Normal ( ) eumelanina
( ) Ondulado ( ) Oleoso ( ) feomelanina
( ) Crespo ( ) Seco ( ) tricosiderina
( ) Afro ( ) Seborreico
( ) Misto
Análise Condição
Comprimento: ( ) Tingimento
Elasticidade: ( ) Permanente
Porosidade: ( ) Reflexos
Volume: ( ) Luzes
Espessura Fio: ( ) Amaciamento
Resistência: ( ) Permanente Afro
( ) Alisamento
( ) Relaxamento
( ) Escova Progressiva
( ) Henna
( ) Henê
Obs:

Patologia
( ) Seborréia ( ) Psoríase Obs:
( ) Dermatite ( ) Feridas
( ) Alopecias Tipo: ( ) Triconicose
( ) Pediculose
( ) Pitiríase (Caspa) ( ) Escabiose
( ) Queda Capilar ( ) Tricoptilose
Há quanto tempo surgiu?

Toma Medicamento ?

Procurou Médico?

Qual Diagnostico ?

Qual?

Antecedentes Alergicos
( ) Tinturas ( ) Alisantes ( ) Líquido Permanente ( ) Tratamentos Capilares ( ) Medicamentos ( ) outros
Obs.

Tratamentos Atuais
Gravidez: Diabetes: Dependente de Insulina:
Neoplasia: Medicamentos utilizados nos útimos três meses:
Distúbio Cardiaco:
Distúbio Respiratório:
Distúrbio Nervoso:
Distúrbio Genital:
Distúrbio Urinário:
Distúrbio Gastrointestinal:
Disturbio Endocrino:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As declarações acima são expressão da verdade , não cabendo ao profissional resposabilidade por fatos
omitidos ou falsos.
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Data:________/_________/_________
Cliente Profissional
Diagnostico