Curso EAD

Estomatologia

Definição
O líquen plano (LP) é uma doença mucocutânea1, inflamatória crônica, mediada por células T, de
potencial de malignização discutível.
Frequência
Estima-se que a prevalência do LP varie entre 0,5 a 4% da população geral.
Fatores Etiológicos
Embora se acredite que o LP seja uma doença autoimune, mediada por células T, sua causa
permanece desconhecida. Em outras palavras, não se sabe porque algumas pessoas desenvolvem
essa resposta de autoimunidade e outras não.
Características Clínicas
Perfil dos pacientes
Na maioria dos casos, a doença é identificada em:
• mulheres;

• pessoas com mais do que 40 anos;

• pessoas ansiosas ou estressadas.

Obs.: a ocorrência em crianças é incomum.

Apresentação clínica das lesões
A doença pode se manifestar em diferentes mucosas, sendo a bucal e a genital as mais
frequentemente envolvidas. Entre 50 e 70% dos pacientes com a doença têm manifestações bucais,
sendo estas as únicas manifestações em 20 a 30% dos casos.
As lesões cutâneas se caracterizam como pápulas arroxeadas que coçam e que aparecem
principalmente, mas não exclusivamente, nos braços e nas pernas. O couro cabeludo também pode
ser afetado. As manifestações cutâneas são vistas em 20-30% dos pacientes com líquen plano em
boca.
Esta doença foi citada em alguns módulos ao longo do curso, pois pode se apresentar de
diferentes formas:
• Reticular: apresentação mais típica da doença, sendo descrita como estrias (linhas
brancas) que se entrecruzam formando arranjo em rede ou anéis. Quando falamos em
líquen plano bucal, a primeira imagem mental é de estrias brancas em mucosa jugal, de
distribuição bilateral e simétrica.
• Atrófica: como efeito do ataque dos linfócitos, algumas camadas de células epiteliais
podem ser perdidas, levando ao aparecimento de lesões vermelhas que deveriam ser
chamadas de erosões. Contudo, essas lesões acabaram sendo chamadas de atróficas.
• Papulosa/Placa: a manifestação na forma de pápulas brancas opacas não removíveis por
raspagem é comum. Essas lesões tendem a coalescer formando placas.
• Erosiva: presença de lesões ulceradas, as quais surgem pelo destacamento do epitélio
como resultado do ataque dos linfócitos aos ceratinócitos basais.

Doença que se manifesta em pele e mucosas.

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• Bolhosa: Extremamente rara. Mesmo quando há formação de bolhas, em geral isso não é
observado pelo dentista, porque as mesmas se rompem facilmente.
Estas manifestações representam diferentes momentos da doença. As lesões atróficas e
erosivas indicam exacerbação da doença e, em geral, são acompanhadas de sintomas como dor,
desconforto e ardência. As lesões brancas (estrias, pápulas e placas) geralmente são assintomáticas.
As diferentes formas podem estar presentes simultaneamente, por exemplo, áreas erosivas e/ou
atróficas usualmente são contornadas por estrias ou placas brancas. Em outro momento, o mesmo
paciente pode retornar apenas com estrias brancas, sem sintomas, na mesma área ou em áreas
diferentes, demonstrando o dinamismo da doença. Usualmente o paciente com líquen plano tem
estrias brancas em alguma parte da boca.
Em alguns casos, fica evidente a associação da piora das manifestações clínicas com o estado
emocional do paciente, com a doença se agravando em momentos de maior ansiedade ou estresse.
As lesões são quase sempre bilaterais e simétricas, o que as diferencia das reações liquenóides que
serão comentadas no item DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. A apresentação na forma de lesões
únicas é rara.
Os sítios bucais mais acometidos são mucosa jugal, gengiva, dorso da língua, mucosa labial e
mucosa de transição do lábio. O envolvimento da mucosa da gengiva na forma de lesões erosivas,
associadas ou não a áreas brancas é frequente. Essa manifestação é chamada “gengivite descamativa”
e pode ser vista em outras doenças. As lesões no dorso lingual costumam ser brancas, isoladas ou
confluentes em placas, devido às características peculiares desse epitélio. Às vezes podemos notar
perda das papilas (despapilação), dando um aspecto de ‘’língua careca”. Nesses casos, o paciente
pode relatar alterações no paladar.
Quando uma lesão erosiva ou atrófica cicatriza, pode haver pigmentação residual da mucosa
(pigmentação pós-inflamatória). Essa manifestação é chamada de líquen plano pigmentoso e não
tem significado clínico, ou seja, não indica piora ou melhora no curso da doença.
Diagnóstico
Ainda que as manifestações clínicas na forma de estrias brancas, associadas ou não a placas
brancas, erosões ou úlceras sejam sugestivas, recomenda-se a biópsia parcial para confirmação do
diagnóstico. Neste procedimento a área da biópsia deve incluir uma área branca, a fim de verificar
as alterações microscópicas que caracterizam a doença.
Na avaliação histológica, a identificação de uma inflamação de interface epitélio-conjuntivo
com infiltrado linfocitário em faixa (banda) logo abaixo do tecido epitelial, hiperplasia epitelial em
“dentes de serra” e hiperceratose (aumento da camada de ceratina) são os principais achados. Caso
seja identificada displasia epitelial, o diagnóstico de líquen é descartado.
Diagnóstico Diferencial
A diversidade de apresentações clínicas chama a atenção para a necessidade de diferenciar o
líquen plano de outras doenças que mostram características semelhantes. Dentre estas as principais
são:
1. Mordiscamento crônico da mucosa (Morsicatio): situação que pode ser diferenciada a
partir da anamnese, em que o paciente relata o episódio.
2. Candidíase pseudomembranosa: o procedimento de passar uma gaze ou espátula de
madeira sobre a lesão permite a distinção.
3. Outras doenças autoimunes: como visto anteriormente no curso, pênfigo vulgar,
penfigóide benigno de mucosas e lúpus eritematoso podem ter manifestações que se
assemelham ao líquen plano. Se houver necessidade, revise o módulo de lesões erosivas
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para ficar mais seguro a respeito da distinção entre as diferentes situações.

4. Lesões liquenóides: reações de contato causadas por metais de restauração dentária.
As lesões isoladamente são indistinguíveis das do líquen plano idiopático, mas tem
distribuição assimétrica e se limitam a regiões próximas a restaurações dentárias
ou grampos de próteses removíveis. Após algumas semanas ou meses da troca das
restaurações, as lesões tendem a desaparecer.
Conduta/Tratamento
Em pacientes que apresentam apenas lesões brancas e não têm sintomas, o tratamento não
parece trazer benefício. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas e atenuar as manifestações
mais agressivas da doença (lesões atróficas e erosivas). Não existe um tratamento definitivo para a
doença.
Como, em geral, as lesões são múltiplas, as soluções para bochecho parecem ser uma
alternativa mais interessante do que os medicamentos que exigem aplicação tópica local
(Triancinolona em orabase, por exemplo). Os corticoides por via tópica são a primeira escolha. Esses
medicamentos são seguros e bem tolerados. A dexametasona é a primeira opção, devido ao menor
risco de efeitos colaterais. Caso o paciente não tenha boa resposta a esse medicamento, a opção
passa a ser o dipropionato de clobetasol. O dipropionato de clobetasol é um medicamento mais
potente, por isso há risco de infeção por Candida secundariamente. Em função disso, costuma-
se associar o uso profilático da Nistatina em combinação com este medicamento. Além disso,
recomenda-se que o paciente tenha um bom controle de biofilme e não durma com as próteses
removíveis (caso o paciente as utilize), visto que os cuidados com higiene bucal são importantes e
interferem no curso da doença.
As lesões erosivas gengivais podem ser mais difíceis de tratar. Uma alternativa para esses
casos é utilizar uma moldeira, como as utilizadas para clareamento dentário, para aplicar o corticoide.
Alguns autores são contrários a esta medida por associá-la com o risco de retração gengival, mas
os pacientes mostram boa resposta. Quando houver algum problema emocional/psicológico
mais importante ou sintomas depressivos, é recomendável o encaminhamento para tratamento
psicoterápico, opção que deve ser apresentada de forma delicada com vistas a sua melhor aceitação.

USO EXTERNO (APLICAÇÃO TÓPICA):

1. Dexametasona elixir 0,1ml/ml -------------------------------- 1 frasco
Bochechar 15 ml da solução (medida de 1 colher de sopa), por 2 minutos, 4 vezes ao dia,
durante 14 dias. Não engolir. Não lavar a boca, comer ou beber nos 30 minutos após as aplicações.

USO EXTERNO (APLICAÇÃO TÓPICA) – Fórmula para manipulação:

2. Propionato de clobetasol 0,05%
Nistatina 100.000 UI/ml
Água destilada
Conteúdo final=1000 ml
Bochechar 15 ml da solução (medida de 1 colher de sopa), por 2 minutos, 4 vezes ao dia,
durante 14 dias. Não engolir.Não lavar a boca, comer ou beber nos 30 minutos após as aplicações.

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USO INTERNO (VIA ORAL):

Prednisona 20 mg -------------------------------------- 1 caixa
Tomar 3 comprimidos pela manhã* durante 7 dias.
*Obs.: Costuma-se utilizar uma faixa de dose que varia de 0,5-1,0 mg/kg/dia.
Quando algum tratamento for prescrito, o/a paciente deve ser reavaliado/a após 3-4 semanas.
A potência do corticoide tópico e a frequência de sua utilização devem ser reduzidas à medida
que o quadro clínico e os sintomas melhoram. Como os medicamentos são corticoides, existe um
risco mínimo de haver absorção e, consequentemente, efeitos adversos. A dexametasona, por ser
um medicamento menos potente, pode ser mantida por mais tempo, mas nem todos pacientes
respondem bem a este medicamento.
Alguns pacientes não respondem aos tratamentos tópicos. Nestes casos, a opção é utilizar
corticoide sistêmico por curto período, caracterizando um esquema de tratamento chamado de
pulsoterapia. A pulsoterapia consiste em administrar uma dose alta de corticoide por um período
curto de tempo, permitindo que o uso da medicação seja interrompido de forma abrupta sem que
haja os efeitos adversos conhecidos para os corticoides sistêmicos.
Independentemente do tratamento prescrito, consultas de reavaliação devem ser agendadas
a cada 4 ou 6 meses, de acordo com a atividade da doença. Caso haja agravamento do quadro entre
as revisões, o paciente deve ser orientado a antecipar a consulta.
Prognóstico
Como o potencial de malignização do líquen plano permanece em discussão, é importante
manter os paciente sob controle clínico periódico. Os autores que defendem que a lesão não
apresenta risco de transformação, acreditam que os casos que sofrem transformação não são de
fato líquen plano, e sim lesões que simulam líquen plano e que apresentam displasia epitelial ao
exame microscópico. Segundo essa forma de pensar, casos com aspecto clínico de líquen (presença
de estrias e/ou placas brancas múltiplas) com presença de displasia epitelial ao exame microscópico
seriam uma outro lesão chamada displasia liquenóide, a qual não foi completamente reconhecida
até o presente momento.
Enquanto essa polêmica da literatura não é resolvida, pacientes com diagnóstico de líquen
plano devem ser acompanhados e os que apresentarem úlceras que não respondam aos tratamentos
com corticoides devem ser biopsiados, a fim de detectar uma posível transformação maligna o mais
precocemente possível.

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Painel de imagens – Diagnósticos Diferenciais

A B

C D

Alguns diagnósticos diferenciais a serem considerados antes de fazer o diagnóstico de líquen plano:
Candidíase pseudomembranosa (A). Gengivite descamativa (B), a qual pode representar um caso de líquen
plano, de pênfigo vulgar ou de penfigóide benigno de mucosas. Reação liquenóide (C), lesão que simula
um líquen plano mas que representa uma reação de hipersensibilidade a materiais metálicos, mostrando
remissão após o agente irritativo ser removido (D).
Fonte: A - Williams e Lewis (2011), B – FO/UFRGS, C e D - Montebugnoli et al (2009)

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Painel de imagens – Líquen Plano

A B

C D

A e B: Paciente com líquen plano de aspecto reticular, com distribuição simétrica e bilateral na mucosa
jugal. Este padrão geralmente não gera sintomas. O líquen plano pode apresentar padrão misto (erosivo/
reticular) mostrando área erosiva central contornada por estrias (C) ou placas (D).
Fonte: Neville et al (2009).

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Painel de imagens – Líquen Plano

A B

C D

Líquen plano apresentando padrão papular (A). As pápulas podem se juntar e formar placas (C). Em
B, observa-se o típico padrão reticular. As lesões em dorso de língua geralmente levam à perda das papilas e
podem apresentar áreas erosivas (D).
Fonte: Nico et al (2015)

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Painel de imagens – Líquen Plano

A B

C D

Líquen plano apresentando padrão atrófico/erosivo (A e B). Líquen plano pigmentoso, com áreas de
pigmentação em áreas cicatriciais (C). Quando na fase menos ativa, as lesões podem se tornar bem discretas
(D), mas dificilmente desaparecem por completo.
Fonte: Nico et al (2015)

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Painel de imagens – Líquen Plano

A B

Lesão erosiva em lábio (A) e na gengiva (B), sendo esta chamada de gengivite descamativa.
Fonte: Nico et al (2015)

Referências
Kaugars GE, Pillion T, Svirsky JA, Page DG, Burns JC, Abbey LM. Actinic cheilitis: a review of 152
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v.88, no.2, p.181-6, 1999.

Montebugnoli L, et al. Clinical and histologic healing of lichenoid oral lesions following amal-
gam removal: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol., v.113, no. 6,
p.766-72, 2012.

Neville, B. W.; Damm, D. D.; Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial - 3ª Ed., Else-
vier, 2009.

Nico, M. M. S., et al. Líquen plano oral. An Bras Dermatol., v. 86, no.4, p. 633-43, 2011.

Regezi, J. A.; Sciubba, J.; Jordan, R. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas - 6ª Edição,
Elsevier, 2013.

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Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS Diagramação e Ilustração

Carolyne Vasquez Cabral
Coordenação Geral Angélica Dias Pinheiro
Roberto Nunes Umpierre Iasmine Paim Nique da Silva
Marcelo Rodrigues Gonçalves Lorenzo Costa Kupstaitis

Gerência de Projetos Projeto Gráfico

Ana Célia da Silva Siqueira Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis
Coordenação Executiva Luiz Felipe Telles
Rodolfo Souza da Silva
Design do Objeto Virtual
Coordenação do curso de Aprendizagem
Vinicius Coelho Carrard Lorenzo Costa Kupstaitis
Matheus Lima dos Santos Garay
Coordenação da Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa Edição/Filmagem/Animação
Diego Santos Madia
Conteudistas do Curso Rafael Martins Alves
Manoela Domingues Martins Bruno Tavares Rocha
Marco Antonio Trevizani Martins Luís Gustavo Ruwer da Silva
Vinicius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner Divulgação
Camila Hofstetter Camini
Conteudistas do Objeto Virtual de Jovana Dullius
Aprendizagem
Renata de Almeida Zieger Design Instrucional
Fernando Neves Hugo Ana Paula Borngräber Corrêa
Stefanie Thieme Perotto
Karla Frichembruder Equipe de Teleducação
Vinicius Coelho Carrard Angélica Dias Pinheiro
Manoela Domingues Martins Ylana Elias Rodrigues
Marco Antônio Trevizani Martins

Revisores Dúvidas e informações sobre o curso

Bianca Dutra Guzenski Site: www.telessauders.ufrgs.br
Michelle Roxo Gonçalves E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Otávio Pereira D’Avila Telefone: 51 33082098
Thiago Tomazetti Casotti

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