Critérios operacionais para a determinação do suicídio

ML Rosenberg 1, LE Davidson , JC Smith , AL Berman , H Buzbee , G Gantner , GA

Gay , B Moore-Lewis , DH Mills , D Murray , et al.

Resumo
O suicídio é um importante problema de saúde pública para o qual temos um banco de
dados de saúde pública inadequado. Nos Estados Unidos, as decisões sobre se as mortes
são listadas como suicídios nas certidões de óbito são geralmente tomadas por um
legista ou legista. Essas decisões de certificação são frequentemente marcadas por uma
falta de consistência e clareza, e as leis e procedimentos para orientar essas decisões
variam de estado para estado e até mesmo de condado para condado. Sem critérios
explícitos para ajudar nessa tomada de decisão, os legistas ou médicos legistas podem
ser mais suscetíveis às pressões de famílias ou comunidades para não certificar mortes
específicas como suicídio. Além disso, os legistas ou médicos legistas podem certificar
mortes semelhantes de maneira diferente em momentos diferentes. O grau em que
suicídios podem ser subnotificados ou mal classificados é desconhecido. Isso torna
impossível estimar com precisão o número de mortes por suicídio, identificar fatores de
risco ou planejar e avaliar intervenções preventivas. Para remediar esses problemas, um
grupo de trabalho representando legistas, legistas, estatísticos e agências de saúde
pública desenvolveu critérios operacionais para auxiliar na determinação do
suicídio. Esses critérios são baseados em uma definição de suicídio como "morte
decorrente de um ato infligido a si mesmo com a intenção de se matar". O objetivo
desses critérios é melhorar a validade e a confiabilidade das estatísticas de suicídio: (1)
promovendo classificações consistentes e uniformes; (2) tornar explícitos os critérios
para tomada de decisão na certificação de óbito; (3) aumentar a quantidade de
informações usadas na tomada de decisões; (4) auxiliar os certificadores no exercício de
seu julgamento profissional; e (5) estabelecer padrões comuns de prática para a
determinação do suicídio.

Todos os anos, os atestados de óbito são preenchidos por milhares de

certificadores diferentes. Em cada certidão de óbito a forma de óbito deve ser indicada
como "natural", "acidente" "suicídio", "homicídio" ou "não pôde ser determinado" (Fig.
1). As leis estaduais geralmente exigem que quando a morte é uma suspeita de suicídio
ou homicídio, um médico legista ou legista completa a certidão de óbito. Embora a
precisão de um único certificado possa não parecer importante, coletivamente o enorme
número de certidões de óbito arquivadas torna-se a principal fonte de dados para
estatísticas de mortalidade nos Estados Unidos. Esses dados, por sua vez, afetam o curso
da pesquisa em saúde, o fluxo de recursos e, em última instância, a política de saúde
pública. Enquanto a oitava principal causa de morte entre americanos [1], o suicídio
representa um importante fator de saúde pública preocupação e uma forma de morte
particularmente sujeita a determinação imprecisa. Enquanto isso pode resultar em uma
subavaliação significativa do número real de suicídios, não há no momento, como para
quantificar o tamanho desse eufemismo; as estimativas variam de 10 a 50% [2-7]. Uma
vez que as prioridades de saúde pública são influenciadas pela magnitude percebida do
problema, subnotificação de suicídio pode afetar adversamente a competição de
pesquisas dignas de suicídio, prevenção e intervenção para recursos finitos. Melhorando
a precisão da determinação do suicídio aumentaria nossa capacidade de direcionar um
nível apropriado de recursos para partes apropriadas deste problema crucial. Além
disso, uma vez que é certificado ou não informado de maneira incorreta suicídios podem
ter características diferentes daquelas dos suicídios relatados, mais relatórios precisos
podem melhorar nossa compreensão dos fatores de risco para suicídio e, finalmente,
melhorar nossa capacidade de prevenir essas mortes.
Muitos fatores trabalham contra a certificação válida e confiável de suicídio [8.
9]. A determinação de suicídio requer estabelecer que a morte foi autoinfligida e
intencional. Para a maioria dos certificadores, estabelecer a intencionalidade é o critério
mais difícil. O legista ou suspeita de suicídio do médico legista pode ser anulada por sua
relutância em impor estigma social, culpa e uma possível perda dos benefícios do
seguro para a família de uma vítima de suicídio.
Muitos certificadores carecem de critérios explícitos para avaliar a intenção
suicida. Sem critérios especificados, os certificadores podem buscar e coletar uma gama
mais estreita de evidências sobre a intenção [10]. Assim, um certificador pode concluir
que uma morte não foi um suicídio porque as evidências disponíveis para a intenção de
provar não foram coletadas. Em outras palavras, com relação à intenção, ausência de
evidência não é evidência de ausência. Alguns certificadores podem exigir uma nota de
suicídio para certificar uma morte como suicídio. Ainda, apenas cerca de um terço dos
que realmente cometem suicídio deixam bilhetes de suicídio [11]. Ciência forense os
especialistas também podem divergir amplamente sobre a certificação adequada de
mortes para falecidos que eram psicóticos, muito jovens ou intoxicados com álcool ou
drogas [7].
Os verdadeiros suicídios podem ser certificados como "acidentes" ou "mortes
por causas naturais" ou listados como "forma de morte indeterminada." Cada
certificação imprecisa de um verdadeiro suicídio torna-se um erro na certificação da
forma alternativa de morte relatada: acidental, natural, homicídio, ou indeterminado.
Com essas implicações de saúde pública em mente, um grupo de trabalho foi
formado para desenvolver critérios operacionais para a determinação do suicídio
(OCDS) e, assim, melhorar estatísticas de suicídio. Representantes de uma série de
organizações interessadas incluíram ao grupo de trabalho: American Academy of
Forensic Sciences (AAFS), American Association of Suicidology (AAS), Association
of Vital Records and Health Statistics (AVRHS), Centros for Disease Control (CDC),
International Association of Coroners and Medical Examiners.

Critérios para a determinação do suicídio

Auto infligido: Há evidências de que a morte foi autoinfligida. Isso pode ser
determinado por fatores patológicos (autópsia), evidências toxicológicas, investigatórias
e psicológicas, e declarações do decedent ou testemunhas.

Intenção: Há evidências (explícitas, implícitas ou ambas) de que, no momento da lesão,

o falecido pretendia suicidar-se ou desejar morrer e que o falecido compreendeu as
prováveis consequências de suas ações.
1. Expressão verbal ou não verbal explícita da intenção de matar a si mesmo.
2. Evidência implícita ou indireta da intenção de morrer, como preparações para morte
inadequadas ou inesperadas no contexto do falecido vida, expressão de despedida ou o
desejo de morrer ou um reconhecimento da morte iminente, expressão de desespero,
expressão de grande dor ou angústia emocional ou física, esforço para obter ou aprender
sobre meios de morte ou para ensaiar comportamento fatal, precauções para evitar
resgate, evidências de que o falecido reconheceu alto potencial de letalidade dos meios
de morte, tentativas anteriores de suicídio, ameaças de suicídio anteriores, eventos
estressantes ou perdas significativas (reais ou ameaçadas), ou depressão grave ou
transtorno mental.
Elaboração de Termos Específicos para Determinação de Suicídio
A discussão a seguir de termos específicos e partes dos critérios tem como
objetivo reduzir a ambiguidade e esclarecer o uso real dos critérios na certificação de
óbitos.

Auto infligido: A evidência patológica de uma autópsia pode indicar a probabilidade

relativa de uma determinada lesão auto-infligida. É mais provável que um ferimento a
bala tenha sido autoinfligida, por exemplo, se as evidências da autópsia indicam que
uma arma foi disparada de uma distância próxima o suficiente para deixar queimaduras
de pó na pele ou causar um ferimento de contato.
Evidências toxicológicas podem indicar se a morte resultou de uma substância
potencialmente letal que estava acessível ao falecido. As telas toxicológicas são
limitadas, no entanto, por sua sensibilidade e especificidade e pela gama de toxinas
específicas que eles são projetados para detectar. Um cheio a análise, no entanto, pode
detectar qualquer droga ou metabólito. Além disso, um indivíduo pode sobreviver o
tempo suficiente para permitir que a substância "se metabolize" ou diminua para um
nível não letal ou nível não detectável. Em muitos suicídios possíveis, os estudos
toxicológicos podem não ter sido realizada se não houvesse suspeita de suicídio ou se as
amostras apropriadas não tivessem sido obtidas na hora da morte.
As evidências investigativas incluem dados de relatórios policiais; fotografias,
notas e diagramas da cena da morte; e informações coletadas do médico do falecido ou
registros de saúde mental.
As evidências psicológicas incluem evidências explícitas ou implícitas de que o
falecido planejou prejudicar a si mesmo com base em comportamentos observados,
comunicações e caracterizações de personalidade, hábito e estilo de vida. Essas
evidências podem ser obtidas por meio de entrevistas com família, amigos,
empregadores, médicos e outros em posição de fornecer informações relevantes sobre o
falecido. Os formatos de entrevista padronizados para tais investigações são disponíveis
e podem ser concluídos rotineiramente com um mínimo de tempo e pessoal para a
maioria dos casos.
Os relatórios policiais de rotina sobre as investigações de morte frequentemente
não fornecem o mínimo informação necessária. As declarações do falecido também
podem constituir evidência se a lesão foi ou não auto infligido. Declarações verbais
podem ter sido feitas indiretamente durante a conversa, diretamente a uma testemunha,
ou gravado em fita de áudio ou vídeo. Declarações escritas podem incluem diários,
cartas, desenhos ou notas (manuscritas, digitadas ou armazenadas em um processador
de texto, fita ou disquete).

Intenção: Se o falecido pretendia ou não se matar é geralmente mais difícil determinar

se a lesão foi autoinfligida ou não. "Intenção" requer que o falecido sabia ou tinha em
mente que um ato específico provavelmente resultaria em morte. Álcool, drogas, doença
mental ou juventude podem contribuir para a incapacidade de um indivíduo de ter a
capacidade de formar intenção. Mas a evidência de que o falecido consumiu uma grande
quantidade de álcool antes da morte, por exemplo, por si só não demonstra incapacidade
de formar intenção. Em tal caso, o investigador deve tentar determinar se as evidências
foram ou não demonstradas que o sujeito tinha a intenção de se matar antes de ficar
muito intoxicado para intenção do formulário. Cerca de 25% de todos os suicídios
envolvem o consumo recente de álcool [12]. Em todos esses casos, a relação específica
entre o consumo de álcool e a formação da intenção deve ser examinada.
Da mesma forma, a doença mental não torna impossível formar a intenção: é
importante procurar evidências específicas de que o falecido entendeu e pretendia as
prováveis consequências deste ato próximo ao momento em que decidiu prosseguir com
o ato. Por outro lado, evidências podem sugerir que o falecido tinha um estado de
consciência prejudicado ou julgamento no momento em que a decisão crítica foi feita;
deficiência pode ter sido devido ao álcool, drogas, estado metabólico ou doença.
Tipos específicos de evidências frequentemente sugerem que a morte resultou de
uma consequência não intencional ou acidental lesões. Em primeiro lugar, as evidências
podem mostrar que o sujeito pretendia sobreviver. O assunto pode ter uma história de
descuido, mau julgamento ou lesões anteriores não intencionais semelhantes a lesão
fatal.
No caso de morte como resultado de overdose de drogas ou álcool, a história de
um sujeito do abuso não fatal das mesmas substâncias sugere que a overdose fatal pode
ter sido não intencional.
Uma história de uso indevido anterior de uma modalidade fatal com evidências
de consequências autodestrutivas não intencionais (como brincar com armas carregadas,
dirigir imprudentemente ou jogar em saliências altas e desprotegidas) sugere que a
morte pode ter sido não intencional.
 Por fim, evidências de que o sujeito não reconheceu o alto potencial de
letalidade dos meios de ferimentos pode indicar que a morte não foi intencional.
Vários tipos de morte apresentam decisões mais difíceis para a pessoa que
completa a morte certificado. Uma vez que até mesmo os especialistas discordam sobre
se a roleta russa deve ou não ser classificada como suicídio, estabelecer critérios para
tais decisões é essencial. Intoxicação por drogas ou álcool levanta a difícil questão de
saber se o resultado fatal foi ou não intencional ou acidental e se o indivíduo tinha ou
não capacidade mental para formar intenção. Solteiro colisões de veículos motorizados
podem resultar de comportamento suicida, por exemplo, e podem ser muito comuns
descartados como "acidentes" [13]. A intenção é muitas vezes difícil de determinar nas
seguintes situações: (1) quando a morte é retardada ou quando é a consequência
imprevista de um potencial ato autodestrutivo; (2) quando um corpo nunca é
encontrado; (3) quando se afoga, salta ou cai não são testemunhas; ou (4) quando a
morte é de uma criança muito jovem para perceber as consequências de pular de uma
janela, engolir veneno ou correr na frente de um carro.
Nestes critérios, o termo "evidência implícita de intenção" refere-se a um
indicador de intenção comunicado pelo falecido, mas não explicitamente declarado;
evidência "indireta" inclui o que são comumente chamados de "fatores de risco". Um
fator de risco é um atributo ou exposição que está associado com maior probabilidade
de suicídio; um fator de risco não é necessariamente um fator causal. UMA história
familiar de suicídio, por exemplo, é um fator de risco, mas não um indicador implícito
de intenção
ou evidência implícita de intenção de cometer suicídio.

Frases e critérios específicos relacionados à intenção - explicações e exemplos

Os tipos de evidência de intenção que se seguem não são listados em ordem de

significância ou importância. Exemplos de expressões verbais incluem anotações de
diários escritos, gravações de áudio, e mensagens de vídeo; expressões não verbais
podem incluir desenhos ou um muito recente, tentativa potencialmente letal onde uma
descoberta oportuna levou ao resgate. Esta lista não é para ser exaustiva.
Comportamentos e sentimentos recentes são considerados mais importantes, mas dados
históricos também influenciam a decisão. A depressão grave, por exemplo, é geralmente
um problema recorrente, e uma pessoa que experimentou uma depressão grave no
passado corre maior risco de ter outro episódio depressivo anos depois [14].
1. Preparativos para morte inadequados ou inesperados no contexto do falecido vida.
Exemplos: distribuição inexplicada de bens e providências para o futuro cuidar de
crianças ou animais de estimação.
2. Expressão de despedida ou desejo de morrer ou reconhecimento da morte iminente.
Exemplos: "Não estarei mais aqui para ser chutado"; "Você era muito importante para
me ";" Tenha uma boa vida ";" Você vai se arrepender quando eu for embora ";" Não
posso ficar por perto para enfrentar o futuro."
3. Expressão de desespero. Exemplos: "Simplesmente não importa mais"; "Não iria faz
alguma diferença se eu. . ."; "Qual é o uso de . . . ? "Ações sinalizando desespero
incluem desistir de atividades ou tratamentos médicos que são claramente necessários
para sustentar a vida.
4. Expressão de grande dor ou sofrimento físico ou emocional. Exemplos: "Essa dor é
me matando; Não aguento mais ";" Não consigo viver assim ";" É demais para mim
tomar. "Manifestações indiretas de dor extrema podem ser vistas em falhas para obter
alívio de
tratamentos médicos padrão.
5. Esforço para obter ou aprender sobre meios de morte ou ensaiar comportamento fatal.
Exemplos: Comprando recentemente armas de fogo ou munições, estocando drogas
potencialmente letais, comprando corda e obter acesso a lugares altos.
6. Precauções para evitar resgate. Exemplos: portas trancadas, indo para um local pré-
arranjado, isolado lugar, contando mentiras sobre o paradeiro de alguém e arranjando
para ficar sozinho.
7. Provas de que o falecido reconheceu alto potencial de letalidade dos meios de morte.
Exemplos: Um farmacêutico ou médico tomando uma overdose de um medicamento
altamente letal ou do falecido "pesquisar" diferentes drogas para determinar seu grau de
letalidade.
8. Tentativa de suicídio anterior. As tentativas anteriores incluem atos autodestrutivos
realizados com o objetivo de se matar ou com a consciência de que as consequências
podem ser letais. As tentativas mais recentes e aquelas com alto potencial de letalidade
podem ser mais significativas indicadores de intenção. As tentativas anteriores, no
entanto, não precisam ser recentes ou potencialmente altamente letal. Além disso, os
métodos usados nas tentativas anteriores podem ser diferentes.
9. Ameaça de suicídio anterior. Uma "ameaça" não precisa ser uma declaração
coercitiva feita para forçar outra pessoa para fazer algo - pode ser uma declaração de
intenção. Exemplos de ameaças incluem brincando com uma arma e dizendo "Vou
atirar em mim mesmo". Pensamentos ou fantasias sobre suicídio (como um reencontro
imaginário com um parente morto) deve ser diferenciado de ameaças, embora devam
ser feitas perguntas sobre tais pensamentos ou fantasias.
10. Eventos estressantes ou perdas significativas (reais ou ameaçadas). Exemplos: Perda
de relacionamento (com um namorado, namorada, filho ou cônjuge), perdas intangíveis
(não ser eleito para um cargo desejado ou sendo preterido para uma promoção), perda
de auto-estima ou perdas financeiras. Antecipar mudanças difíceis pode constituir
estresse severo, mesmo quando essas mudanças representam transições "desejadas",
como sair para a faculdade ou ser promovido no trabalho.
11. Depressão grave ou transtornos mentais. A depressão não é usada aqui para se
referir a um breve período de tristeza. É um transtorno mental caracterizado por uma
perda grave e generalizada de prazer e perda de interesse em suas atividades habituais
que duram pelo menos duas semanas. Adicional sinais de depressão incluem tristeza,
distúrbios do sono, dificuldade de concentração, excesso ruminações de culpa, perda de
energia, perda de apetite ou uma mudança acentuada no peso.
A depressão geralmente é um distúrbio recorrente, uma história passada de
depressão pode indicar uma persistência problema. Uma pessoa pode cometer suicídio
quando parece estar se recuperando ou começando com mais energia. Depressão ou
outro transtorno mental não precisa ser diagnosticado por um profissional de saúde
mental. Os sinais de deficiência por um transtorno mental podem incluir incapacidade
cuidar de si, incapacidade de manter relacionamentos ou internação psiquiátrica
anterior.
Outros transtornos mentais incluem estado maníaco ou doença maníaco-
depressiva, dificuldade de controle impulsos, psicoses, transtornos de abuso de
substâncias e transtornos mentais orgânicos. UMA pessoa com transtorno mental pode
cometer suicídio em resposta a um comando percebido de que fazia parte de uma
alucinação (por exemplo, "Minha mãe está me chamando para me juntar a ela no céu";
"As criaturas espaciais me disseram que se eu não me matasse, eles me torturariam.").

Aplicações destes critérios

 Esses critérios têm como objetivo ajudar os tomadores de decisão a exercerem
seu julgamento, não para substituir julgamento com uma fórmula matemática para a
tomada de decisão. Esses critérios são destinados como diretrizes para promover
precisão, consistência e uniformidade na certificação e relatórios suicídio. Eles também
se destinam a tornar o processo de tomada de decisão mais explícito, o que pode ajudar
os tomadores de decisão a minimizar o preconceito e resistir às pressões da família e da
comunidade para evite chamar uma morte de suicídio.
A definição de suicídio implícita nestes critérios é "morte decorrente de um ato
infligido sobre si mesmo com a intenção de se matar. "Assim, as duas questões
fundamentais para os tomadores de decisão são (1) se a lesão foi autoinfligida ou não e
(2) se a o falecido pretendia suicidar-se. Os critérios são projetados para permitir a
separação e determinações sequenciais de uma morte como sendo autoinfligida e
intencional.
A certeza absoluta não é o objetivo da certificação de mortes. Com relação às
mortes por suicídio em particular, nenhum tomador de decisão jamais terá certeza da
intenção do falecido porque o falecido está indisponível para questionamento e porque
quase todos que pensam em suicídio tem algum grau de ambivalência [15].
Em vez de certeza absoluta, uma decisão "sim" ou "não" é necessária para
representar o melhor julgamento do tomador de decisão após coletar e revisar todas as
evidências. Esses critérios podem ajudar os tomadores de decisão a especificar os tipos
de evidências que devem ser coletados e usados na decisão. Os critérios especificam,
por exemplo, que informações sobre a saúde mental anterior do falecido,
comportamento suicida anterior e comunicações com conhecidos devem ser coletadas e
consideradas. Determinando as formas de morte não resultará da aplicação de uma
fórmula matemática ao sim e não respostas para vários critérios. Em vez disso, a base
para a decisão deve corresponder a legal noção de “preponderância da evidência”;
declarado de outra forma, é uma opinião baseada em "probabilidade razoável."
Obviamente, certos tipos de evidências podem ser úteis na decisão entre suicídio e
homicídio, por exemplo, e outros tipos de evidências podem ser úteis para decidir entre
suicídio e acidente.
A importância relativa de critérios específicos pode variar com a idade, sexo,
raça ou status socioeconômico. Entre os jovens que se suicidam, por exemplo,
depressão pode ser incomum; entre os idosos, a depressão pode ser muito comum. Da
mesma forma, sério
transtornos mentais podem ser expressos de forma diferente entre os jovens. Maníaco
depressivo doença pode ser facilmente diagnosticada em um adulto que teve vários
episódios de depressão e pelo menos um único episódio maníaco. Em um jovem sem
histórico de mania ou episódios depressivos, no entanto, o diagnóstico pode ser
sugerido apenas por um humor lábil, impulsividade, história familiar de doença
maníaco-depressiva e uma resposta positiva ao tratamento (lítio).
Uma vez que esses critérios indicam os tipos de informações que devem ser
coletadas durante a investigação de possíveis suicídios, eles devem estar disponíveis
para o investigador antes e durante a investigação. Os critérios podem ser impressos em
um cartão de referência de bolso que seria disponível para o investigador se ele ou ela
deseja usá-lo. Eles também podem ser impressos no formulário de relatório de
investigação, mas rotulado como "Diretrizes". Isso permitiria a tomada de decisão
processo a ser reconstruído em casos difíceis e também documentaria casos que são
subsequentemente
revisados para fins legais ou de garantia de qualidade. Os critérios podem ser
incorporados em pacotes de software que estão sendo desenvolvidos para auxiliar na
análise de dados e na preparação relatórios do médico legista [I6]. Os critérios podem
ajudar no treinamento de pessoal que investiga ou atestar possíveis suicídios. Ensinar
um procedimento que foi explicitado por meio de a especificação de critérios é mais
fácil do que ensinar um processo "intuitivo". Esses critérios também podem ser usados
para analisar a qualidade do processo de certificação de óbito, uma vez que os revisores
de caso poderiam identificar a quantidade e o conteúdo das informações sobre as quais a
decisão sobre o tipo de morte foi feito e o próprio processo de tomada de decisão.

Discussão

A determinação precisa de verdadeiras mortes por suicídio é essencial na

identificação de grupos de alto risco e direcionar programas e intervenções preventivas
para esses grupos. Reconhecendo aquelas subpopulações específicas, como homens
brancos ou nativos americanos, estão em maior risco de consequência do relato de
suicídio [17,18].
Embora nossas estatísticas de suicídio atualmente imperfeitas são úteis, a
possibilidade de erros sistemáticos e seletivos de certificação pode minar nossa
capacidade de identificar outros grupos potenciais de alto risco de suicídio [19]. Por
exemplo, certificadores que descontam o suicídio como uma possível forma de morte
em crianças mais novas podem distorcer taxas de suicídio em grupos de idade mais
avançada. Precisamos de mais materiais educacionais para destacar as diferenças entre
suicídio adulto e infantil.
A certificação de suicídio consistente e precisa também nos permite seguir as
tendências. Entre as pessoas jovens hoje, as armas de fogo são o método de suicídio
mais frequentemente usado, enquanto que na virada do século, enforcamento e
envenenamento eram mais comuns [20,21]. Essas informações de tendência são vitais
na avaliação do impacto potencial e real das estratégias de prevenção. Por exemplo,
taxas mais baixas de suicídio na Grã-Bretanha após a conversão do abastecimento
doméstico de combustível de gás de carvão contendo monóxido de carbono a gás
natural menos letal demonstram os benefícios efeitos de mudar a disponibilidade de um
método de suicídio [22].
Além disso, a determinação precisa das mortes por suicídio é importante para a
compreensão fatores e causas de risco de suicídio. Resultados de longo prazo de vários
processos e eventos de doenças foram determinados por meio de análises de atestados
de óbito. Por exemplo, causas de mortalidade para pessoas com transtornos mentais,
como esquizofrenia, alcoolismo e depressão têm foram identificados por
correspondência de registros de tratamento com atestados de óbito [23-25]. Deste tipo
de estudo, os epidemiologistas podem estimar o risco de suicídio ao longo da vida, os
anos de potencial
vida perdida por suicídio, ou os custos de saúde atribuíveis ao suicídio para esses
transtornos. A frequência relativa de suicídio também está sendo examinada para
pessoas com exposições específicas, como como serviço militar no Vietnã [26]. Os
eventos perinatais adversos também foram analisados como risco fatores para suicídio
de adolescente em um estudo que relaciona registros hospitalares com atestados de
óbito. O recém-inaugurado Índice Nacional de Mortes permitirá que grandes estudos
desse tipo sejam conduzidos.
Fatores temporariamente associados ao suicídio foram identificados pelo
examinador médico dados. Estudos de toxicologia documentaram a frequência com que
pessoas suicidas consomem álcool pouco antes da morte [28, 29]. Outros estudos
toxicológicos forneceram informações sobre as substâncias ingeridas em suicídios por
overdose e mostram o predomínio de suicídios por overdose por medicamentos
antidepressivos. Esta informação pode ser importante na prevenção de suicídios por
melhorar as práticas de prescrição [30].
O atestado de óbito ou o arquivo do médico legista podem ser um ponto de
partida para mais detalhes estudos que relacionam características sociológicas e
psicológicas ao suicídio. Informação além que em um atestado de óbito ou no arquivo
de um médico legista foi obtido através entrevistas denominadas "autópsias
psicológicas". Um desses estudos de mortes classificadas como suicídio destacou o
impacto negativo da perda recente de uma outra pessoa importante no falecido [31].
Embora esses estudos exijam fontes de informação além das certidões de óbito,
sua base é a identificação de casos válidos de suicídio conforme determinado pela
certificadora.
Os critérios operacionais para a determinação do suicídio (OCDS) irão melhorar
a determinação do suicídio padronizando o tipo de informação coletada e incorporada
para determinar a forma de morte. O certificador tem maior probabilidade de identificar
um suicídio corretamente quando o arquivo do caso contém informações objetivas sobre
a intenção de morrer. Os distritos de certificação podem desenvolver planilhas de
verificação para arquivos de caso que podem ser usados em todos os tipos de casos
referidos ao legista ou médico legista (consulte o Apêndice, por exemplo). A folha de
verificação forneceria documentação a favor ou contra a intenção de morrer do falecido.
Assim, o processo de informação a coleta torna-se sistemática. Esses dados, quando
coletados rotineiramente, formarão um padrão de prática para determinar a causa da
morte. O OCDS permitirá mais comparações de dados de estatísticas vitais entre vários
dados geográficos, etários, raciais e socioeconômicos grupos. Essas comparações
refletem mais de perto as diferenças reais nas taxas de ocorrência, ao invés de práticas
diferentes para determinar o modo de morte.
Esperamos que esses critérios sejam disseminados, usados e posteriormente
revisados para incorporar as sugestões de médicos legistas e legistas. Também
esperamos medir a validade, sensibilidade e especificidade desses critérios e revisá-los à
luz dessas medidas. E procuraremos maneiras de torná-los mais claros, práticos e úteis.
Desde o início, o grupo de trabalho considerou que o papel dos Centros de
Controle de Doenças (CDC) e o Centro Nacional de Estatísticas de Saúde (NCHS)
deveriam catalisar o processo de desenvolvimento de critérios, ajudando a aproximar as
partes relevantes; porque o grupo fez não queria que esses critérios fossem diretrizes
governamentais impostas às certificadoras, o grupo fez não buscar o endosso oficial do
governo. Porque os principais usuários desses critérios são médicos legistas e legistas,
apresentamos os critérios à Associação Internacional de Legistas e Examinadores
Médicos. A diretoria executiva aprovou os critérios em junho 1987. Representantes da
National Association of Medical Examiners participaram de cada etapa do
desenvolvimento de critérios. Esses critérios também foram apresentados à American
Association of Suicidology (AAS) - que inclui psiquiatras, psicólogos e pesquisadores e
praticantes da prevenção do suicídio - várias vezes durante o curso de seu
desenvolvimento. Embora o AAS não endosse pesquisas ou descobertas científicas, seu
conselho de em maio de 1987, os diretores recomendaram oficialmente a divulgação
desses critérios.
A divulgação e implementação bem-sucedida do OCDS dependerá da iniciativa
de indivíduos e organizações relevantes, como aqueles envolvidos no desenvolvimento
dos critérios. Para auxiliar na sua disseminação, o grupo de trabalho está desenvolvendo
um manual de treinamento e conduzindo pesquisa para avaliar a validade e o valor dos
critérios, e para avaliar tais características como variabilidade intra e interobservador. A
adoção generalizada desses critérios poderia resultar em um aparente aumento nas taxas
relatadas de suicídio. Será importante entender o efeito desses critérios na mudança das
taxas de suicídio relatadas para que as taxas futuras ainda possam ser em comparação
com as taxas históricas e para que o efeito de quaisquer artefatos de relatório possa ser
estimado.
Sugestões ou dúvidas devem ser dirigidas ao Grupo de Trabalho OCDS, c / o
Divisão da Epidemiologia e Controle de Lesões, Centro de Saúde Ambiental e Controle
de Lesões, Centros de Controle de Doenças, Atlanta, GA 30333.