Primeiros socorros – Aula 30/10

Emergência médica no consultório odontológico

Qualquer caso que aconteça no consultório de origem sistêmica, a gente considera como uma emergência médica. E
aí vem o quê? Um caso de hipoglicemia, um paciente diabético ou um paciente que não se alimentou e teve um quadro
de hipoglicemia. Por isso, quando for fazer a anamnese deve-se perguntar ao paciente se ele se alimentou antes. O
paciente pode ter um quadro de perda de consciência como um quadro de hipoglicemia porque ele não se alimentou.
Uma confusão mental, não falar coisa com coisa pode ser por conta de falta de oxigenação ou falta de glicose. Exemplo,
o paciente sai de casa às 4 horas e só vai pegar a ficha às 7h e 30min, só que ele só conseguiu pegar para a tarde e ele
está sem dinheiro, ele não se alimenta. Então, se não perguntamos a essas pessoas se elas se alimentaram a chance
delas terem um quadro de emergência é grande.

Ao decorrer da aula a gente vai ver que mais de 90% das emergências são preveníveis. Essa prevenção é feita
exatamente por meio da anamnese.

Aqui está uma resolução de conselho federal de odontologia: ela coloca que é obrigatória a disciplina de emergência
médica nos cursos de especialização.

As emergências ocorrem pouco, o ruim de acontecer pouco é que a gente se acomoda e estuda pouco também. E aí
quando a emergência ocorre a gente apela para todo mundo; apela para quem está por perto porque você não tem
segurança. Então, é por isso que todo curso de especialização deve ter pelo menos 15 horas de estudo sobre
emergências.

A maior parte das emergências ocorrem em pacientes diabéticos, cardiopatas e hipertensos. A forma que a gente
tem de minimizar isso é fazendo a anamnese e, para nos deixar seguros, pedir sempre a avaliação do médico que
acompanha o paciente.

Se eu tenho um paciente hipertenso e eu afiro a pressão dele e está boa, o paciente está controlado... Mas de
qualquer forma não nos custa pedir uma avaliação do médico.

O paciente pode encontrar farmacêuticos que não queiram vender o medicamento por achar que dentista não
prescreve, mas existe uma lei: 5.081 de 1966; o dentista pode fazer e ministrar aula de aperfeiçoamento do curso de
imersão em harmonização facial. Foi através dessa lei que a gente conseguiu ganhar a especialidade de harmonização
facial.
Quando deixar de prestar assistência, não souber conduzir o CD estará sujeito à detenção de um a seis meses ou multa.
(leia o que tem na imagem).

Já se eu não aspiro, mesmo utilizando poucos anestésico o paciente

pode ter uma reação de toxicidade. Então, se acontecer alguma
emergência e a gente não socorrer o paciente, a gente vai ser punido e
essa punição pode ser de 1, 2, 3, 4 anos de prisão a depender do caso.
Mas toda vez que o paciente for a óbito a gente vai ser punido??? Não.
A gente se resguardar quanto a isso, por exemplo, a gente estava
fazendo anestesia e o paciente foi a óbito porque ele teve um choque
anafilático. O que devemos fazer? Seremos punidos?

A gente pode ou não ser punido. Quando formos fazer a anamnese é preciso perguntar se o paciente tem alguma
hipersensibilidade, mas pode ser um paciente que nunca tenha tomado a anestesia e depois vir a ter. Então, o paciente
chega ao consultório e você faz a anamnese toda direitinha e o paciente diz que não tem alergia, mas que nunca tomou
anestesia, mas ele foi sensibilizado quando tomou um suco, bebeu alguma bebida, ou usou algum produto (existem
produtos cosméticos que preservam o anestésico...) E aí ele teve o choque anafilático. Mesmo dentro do hospital nem
sempre é possível reverter esse quadro do paciente. E como é que nós vamos nos resguardar dentro do nosso
consultório?????

1. A anamnese: o paciente dizendo que não tem alergia a nada.

2. Estar preparado. O consultório deve estar preparado. Preparado com equipamentos, medicação e o profissional
precisa saber como agir. Sabe-se que a droga de primeira escolha para o choque anafilático é a adrenalina, mas
se eu não tenho no consultório e o paciente vai a óbito... lascouuu

A partir do momento em que o paciente vai a óbito e forem questionar e verem que lá no kit não tinha adrenalina...
O cirurgião-dentista fica sujeito a punição, porque não tinha a medicação para dar ao paciente. Por outro lado, não
adianta equipar o consultório e não saber intervir, não saber aplicar uma injeção IM.

Existe um artigo “vidas em risco—emergência odontológica no consultório”, ele fez uma tabelinha para a gente saber
quais são as principais emergências. Ele relaciona faixa de 23 emergências no consultório. E a maior parte dessas
emergências aconteceu com crianças, que além da anestesia local eles utilizaram uma solução pré-anestésica, e óbito.
A emergência mais comum é a lipotímia (é o que vem antes do desmaio, o paciente não chega a perder a consciência,​ é
a perda de força muscular, porém sem perda de consciência- pré-síncope​) e a síncope (é o desmaio). O choque
anafilático ficou com 0,3%, mas pode acontecer.

Ai agora vem a emergência. Sabe a diferença de urgência e emergência??

Emergência​ é quando há uma situação crítica ou algo iminente, com ocorrência de perigo; incidente; imprevisto. No
âmbito da medicina, é a circunstância que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato. Por isso, em algumas
ambulâncias ainda há “emergência” escrita ao contrário e não “urgência”.

Urgência​ é quando há uma situação que não pode ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente, pois se houver
demora, corre-se o risco até mesmo de morte. Na medicina, ocorrências de caráter urgente necessitam de tratamento
médico e muitas vezes de cirurgia, contudo, possuem um caráter menos imediatista. Esta palavra vem do verbo “urgir”
que tem sentido de “não aceita demora”: O tempo urge, não importa o que você faça para tentar pará-lo.

Resumindo: a urgência é menos imediata e provavelmente o paciente não vai a óbito por conta disso, já a
emergência é imediata, ou você intervém muito rápido, que é o caso do choque anafilático. Na urgência “não está”
correndo risco de vida, mas precisa ser cuidada senão a pessoa pode ir a óbito e a emergência tem que ser muito rápida
pois o paciente pode ir a óbito.

Como a gente precisa se preparar para essas emergências??

1. A gente tem que lembrar que 90% das emergências são preveníveis. Então a gente deve se preparar, preparar o
consultório. Fazer um treinamento com o pessoal que trabalha contigo, cada um deve já saber o que fazer para
que na hora ninguém fique: quem vai fazer o quê?? Então tem que saber quando e a quem pedir socorro.
Exemplo, não adianta colocar o paciente no carro porque no banco de trás não tem como fazer massagem
cardíaca. O mais importante é que ligue para o SAMU ou corpo de bombeiro. Estar treinado para executar
manobras de suporte básico de vida, pois não adianta eu dizer que o paciente está tendo uma parada
cardiorrespiratória, não adianta ter equipamento e não saber usar. Levar em consideração que primeiro a gente
trabalha com a prevenção feita na anamnese, preparar o consultório para poder tratar as emergências caso elas
venham a acontecer.

Falando de anamnese, a gente tem uma classificação que é dada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).
Quando alguém vai se operar é pedido um risco cirúrgico e ele nada mais é do que a ASA. Exemplo, o paciente vai para o
anestesista, ele vê os exames que foram solicitados pré-operatório, faz a avaliação do paciente a partir daí ele vai dizer
se o paciente é ASA I, se é ASA II... e a partir daí ele vai liberar o paciente ou não. O ideal seria que todo paciente eu
fosse atendido no consultório fosse ASA I, quanto maior for o número do ASA maior será o risco, por isso que o paciente
ASA I é o ideal. Ele é aquele paciente que todo dentista gostaria de atender.

O paciente ​ASA I pode passar a ser ​ASA II​. Quando o paciente tem ansiedade ele deixa de ser ASA I e passa a ser ASA
II, outro fator é ter idade acima de 60 anos e/ou com história familiar de alergia. Qual o cuidado que vai se ter com esse
paciente? Um paciente com idade acima de 60 anos mesmo que não tenha diabetes ou hipertensão deixa de ser ASA I
para ser ASA II por conta do metabolismo que é diminuído , a metabolização dos anestésicos vão ser diferentes, ele
pode passar horas para metabolizar. Por isso que em um paciente idoso é diminuído a quantidade de anestésico e ver
qual a medicação que é mais indicada para ele. Paciente ASA I que passar a ser ASA II por conta da ansiedade é usado
ansiolíticos, é feito um protocolo de redução de ansiedade, normalmente feito a base de ansiolítico e
benzodiazepínicos. Um exemplo é o Midazolam. A acaba reduzindo a quantidade de anestésico, então a chance desse
paciente ter uma reação de toxicidade também diminui, porque quando o paciente está muito ansioso só o fato da
gente tocar ele pode achar que tá doendo. O estresse libera adrenalina, ela é um hormônio hiperglicemiante. Se você
tem um paciente diabético, hipertenso e o estresse libera a adrenalina podendo aumentar a glicemia dele como pode
aumentar a pressão, a indicação é que nesses pacientes seja feito um protocolo de redução de ansiedade. Esse
protocolo seria fazer um ansiolítico antes do procedimento. Normalmente ele é passado para o paciente porque quando
a gente prescreve ele pode achar bom e querer usar a caixa toda.

ASA II​: Além do paciente com histórico familiar de alergia, extremamente ansioso e idoso, nesse grupo entram
também os pacientes que possuem algum problema sistêmico moderado ou de fator risco à saúde. Por exemplo, o
paciente é ASA I mas ele é obeso ou fumante ou alcoólatra, logo esse paciente vai ser classificado como ASA II ao invés
de ASA I. Situações que classificam o paciente como ASA II ⇒ gestante, infecção do trato respiratório, PA (140 a 159/90
a 95 mmHg), diabetes tipo 2 bem controlada (não insulino dependente), convulsão, asma, epilepsia, hipo ou
hipertireoidismo.

OBS: A dosagem de um anestésico é sempre calculada por quilo de peso. Se levarmos somente esse fator em
consideração, o paciente obeso poderia tomar muito mais anestésico, entretanto há uma padronização para não
ultrapassar a dose máxima absoluta.

ASA III​: O paciente ASA III possui uma doença sistêmica severa que limita as atividades mas não é incapacitante.
Nesse grupo entram: angina do peito, infarto do miocárdio/AVC, doença pulmonar obstrutiva crônica, PA (160 a 199/95
a 114 mmHg), diabetes tipo 1 (insulino dependente), doença convulsiva, asma, insuficiência cardíaca congestiva.
Quando formos atender esses pacientes o que vamos fazer (tanto ASA II como ASA III)? Vamos modificar o plano de
tratamento e trocar informações com o médico. OBS: Até ASA III nos conseguimos intervir/trabalhar, desde que a gente
entre em contato com o médico do paciente.

ASA IV​: Paciente tem doença sistêmica severa incapacitante, que ameaça sua vida. Ex ⇒ angina do peito instável,
infarto do miocárdio, PA maior que 200/115 mmHg, diabetes tipo 1 (não é compensado, não consegue manter a glicose
dele controlada - hospitalização), epilepsia, doença pulmonar obstrutiva crônica. Se o paciente é ASA IV ele precisa
voltar para ASA III ou então, se for um caso muito necessário, vamos atuar a nível hospitalar.

OBS: A doença periodontal eleva a glicemia e a glicemia elevada causa a doença periodontal. Uma leva a outra. É
uma mão de via dupla.

ASA V​: Paciente está em fase terminal ⇒ doença renal, hepática, câncer, doenças infecciosas. Não vamos intervir.

ASA VI​: Paciente que está somente para doação de órgãos. Não vamos intervir.

*Mais importantes para nós

A prevenção é feita através da avaliação do risco. Essa avaliação é feita através da história/histórico médica(o) para
classificarmos o paciente em um dos ASAs. Isso tudo a gente coleta através da anamnese para que possamos ficar
dentro daquele 90% de prevenção.

História Médica ⇒ dados biográficos, queixa principal (deve ser feita com as próprias palavras do paciente),
antecedentes médicos (se o paciente tem alguma doença ex diabético, hipertenso, alérgico), revisão dos sistemas (vê se
tem alguma alteração nos sistemas), exame físico e exames laboratoriais/radiográfico (vêm depois, como um 2º plano,
primeiro a gente preenche a ficha).

OBS: Aquela ficha que a gente preenche lá na clínica quando vem um paciente novo.

MODELO DE FICHA DE ANAMNESE​:

É IMPORTANTE AVALIAR A OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE​!!! Por que? Por conta do risco de osteonecrose. A principal
medicação utilizada hoje em dia para a osteopenia e osteoporose são os bifosfonatos (​previnem a diminuição da
densidade mineral óssea, geralmente usados no tratamento de osteoporose e outras doenças com fragilidade óssea).
Esse medicamento pode ser usado também para tratamento de metástase óssea/tumores de estágio avançado nos
ossos. Principalmente pacientes com outras doenças sistêmicas que usam bifosfonato por via injetável, eles têm uma
possibilidade maior de desenvolver uma necrose nos ossos maxilares como se eles fizessem radioterapia. Quando o
paciente faz radioterapia ele pode desenvolver a osteorradionecrose. Quando ele usa bifosfonato ele pode desenvolver
a osteonecrose dos maxilares. É importante perguntar ao paciente porque a partir do momento que eu pergunto se o
paciente tem alguma dessas doenças e ele fala a medicação que ele usa, quando eu for fazer um procedimento cirúrgico
nesse paciente (extração, implante, enfim, algo que mexa no osso) eu preciso avisar ao paciente que ele sofre o risco de
ter osteonecrose e ela vai ser causada pela medicação.

P/ PACIENTES QUE USAM MEDICAÇÃO PARA ACNE (ROACUTAN​): O paciente que toma esse medicamento pode ter
hematomas como hemorragias severas ao realizarmos alguma cirurgia.

OBS: A radiografia panorâmica é extremamente importante para detectar lesões.

Caso clínico​: Paciente do gênero feminino, 50 anos, PA 130/80 mmHg, foi submetida a exodontia de 5 dentes. Foram
administrados 4,5 a 5ml de lidocaína a 2% com norepinefrina 1:25.000. Logo após a injeção a paciente acusou cefaléia
intensa e vômito. Entrou em estado de coma e faleceu dois dias após.

Segundo as diretrizes brasileiras, a PA é considerada normal. Um tubete de anestesia tem 1,8ml. Quanto menos
concentrado o anestésico melhor. Uma concentração de 1:25.000 é elevada, ou seja, não é indicado para utilizarmos. O
anestésico local pode ser com ou sem vasoconstritor. Por que é adicionado um vasoconstritor num anestésico local?
Sem ele a absorção do anestésico vai ser rápida, logo o efeito também vai passar rápido. Os anestésicos mais utilizados
são aqueles com vasoconstritor, de preferência adrenérgico. Nesse caso o vasoconstritor é a norepinefrina e para a
gente ter um efeito equivalente ao da adrenalina a gente tem que aumentar a concentração. Normalmente é usado
1:100.000 porém o ideal seria 1:200.000 porém a gente não encontra no Brasil. A causa do óbito desta paciente foi
cefaléia intensa e vômito devido a reação de toxicidade ao vasoconstritor norepinefrina em uma concentração muito
grande, porque a faixa de 4,5 a 5ml de anestésico está dentro do padrão de segurança, o que equivale a 3 tubetes. Por
que não foi de hipersensibilidade? Porque não foram os sintomas característicos da hipersensibilidade. OBS: Dor de
cabeça (cefaléia) é muito característico de reação de toxicidade.

OBS: Quando a gente vai fazer um cálculo de dose, a gente sempre leva em consideração a concentração do anestésico.

Anestésico Local Dose máxima por kg de Nº de tubetes para 60kg Máx. absoluto
peso independente do peso

Lidocaína 2% 4,4 mg 7 300 mg

Mepivacaína 2% 4,4 mg 7 300 mg

Mepivacaína 3% (sv) 4,4 mg 4½ 300 mg

Articaína 4% 7 mg 5½ 500 mg

Prilocaína 3% 6 mg 6½ 400 mg

Bupivacaína 0,5% 1,3 mg 8½ 90 mg

Cálculo​ ⇒ paciente tem 60kg, lidocaína a 2%, dose máxima 4,4 mg/kg, até quantos tubetes podem ser administrados?

lidocaína a 2% quer dizer 2g de lidocaína/100ml ⇒ 2g = 2000mg ⇒ 2000mg/100ml ⇒ 20mg/1ml

1ml ----------------------- 20mg de lidocaína dose máxima 4,4 mg/kg de peso ⇒ 60 kg ⇒ 4,4 x 60kg ⇒ 264mg/kg

1 tubete (1,8ml) ------ x mg 1 tubete ---------------------- 36mg

x= 36 mg de lidocaína x tubete ---------------------- 264mg ⇒ ​x = 7 tubetes aproxim.