DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - DREG

 RTEEI – fisiológico; deglutição, vóomito, distensão gástrica pós-prandial

 REFLUXO FISIOLÓGICO – pós-prandial, curta duração, assimtomático

 REFLUXO PATOLÓGICO – lesão da mucosa, sintomático, sintomatologia noturna

REFLUXO FISIOLÓGICO
 MECANISMOS ANTI-REFLUXO
- Esófago distal/intra-abdominal
- EEI
- Incisura cardíaca/ângulo de His
- Diafragma crural
- Lig. freno-esofágicos

 MECANISMOS PROTETORES
- CLEARANCE ESOFÁGICA
Mec. mecânicos: peristálise esofágica; gravidade
Mec. químicos: salivação (neutralização do ácido pelo HCO3-)
- BARREIRAS PROTETORAS DO EPITÉLIO ESOFÁGICO
Barreira pré-epitelial (muco)
Barreira epitelial (HCO3-; tamponamento do muco)
Barreira pós-epitelial (clerance dos H+ para a corrente sanguínea)
- GRADIENTE TORACO-ABDOMINAL

REGURGITAÇÃO GÁSTRICA POR ALTERAÇÕES DOS MEC. ANTI-REFLUXO

 RELAXAMENTO DO EEI
RTEEI (fisiológico; pós-prandial)
EEI hipotónico (patológico)
Refluxo de stress (patológico; aumento insuficiente do tónus do EEI em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal)
 ESTASE GÁSTRICA - obstrução pilórica; estenose hipertrófica do piloro
 CONTEÚDO GÁSTRICO +PRÓXIMO DA TRANSIÇÃO GE – hérnia do hiato, decúbito
 AUMENTO DA P. INTRA-ABDOMINAL – gravidez, obesidade, ascite, tosse crónica (asma, DPOC)

DRGE – SINTOMATOLOGIA
 PIROSE (ardor retroesternal)
AZIA (dor epigástrica)
REGURGITAÇÃO (sensação de presença de comida na cav. oral ou hipofaringe)
 Pós-prandial (1-3h após refeições; aumento da secreção ácida > produção de saliva; EEI hipotónico)
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS
 Perder peso
 Dormir com a cabeceira elevada
 Não usar vestuário apertado
 Evitar: álcool, tabaco, alimentos ricos em lípidos,
chocolate, café, bebidas ácidas, bebidas quentes
 Evitar refeições copiosas antes de dormir
 Antiácidos em SOS
 MIRIAM AHMED
GERD

INTERMITTENT MILD HEARTBURN MILD-MODERATE GERD MODERATE-SEVERE GERD

< 2 episodes per week LIFESTYLE MODIFICATIONS LIFESTYLE MODIFICATIONS

LIFESTYLE MODIFICATIONS PLUS PLUS

ANTACIDS PRN H2RA x 2-4 weeks PPI

(if < 1 episode per week) Initial trial x 2-4 weeks
POTENCY: Al (least) < MgOH < NaHCO3 < CaCO3 (most) OR If no response, double dose ( BID) x 4 weeks
Can combine with alginate
PPI x 2-4 weeks
LOW DOSE (OTC) H2RA If no response after 2-4 weeks, double dose

LIFESTYLE MODIFICATIONS H2RA PPI After 8 weeks of drug therapy (on BID dosing of
INEFFECTIVE PPI for at least 4 weeks), if still sx:
• Weight loss * Cimetidine 400-800 mg BID Omeprazole 20 mg daily (mild-mod)
• Elevation of head of bed * Ranitidine 75-150 mg BID Omeprazole 20 mg BID or 40 mg OD (mod-sev) DRUG THERAPY ENDOSCOPY
• Dietary modifications are generally unnecessary Famotidine 10-20 mg BID Esomeprazole 20 mg daily REFER: no resolution within
nizatidine 150 mg BID Lansoprazole 15-30 mg daily MAY TRY PPI + PROMOTILITY AGENT
o Avoid trigger foods (fatty foods, spicy foods, chocolate, 1-2 weeks of therapy, new
coffee, alcohol, carbonated drinks, citrus, garlic, onions, Dexlansoprazole 30-60 mg daily alarm sx, worsening sx CONSIDER H. PYLORI TREATMENT
tomatoes, garlic, onions) Pantoprazole sodium 20-40 mg daily
• Avoid tightfitting garments Pantoprazole magnesium 40 mg daily EXPLORE ANTI-REFLUX SURGERY
• Avoid tobacco and alcohol Rabeprazole 20 mg daily
• Abdominal breathing exercise
• Eat small meals and chew food well PREGNANCY PERSISTENT GERD
• Avoid exercise after meals Ca ANTACIDS STEP DOWN
• Don’t lie down for 2-3 hours after eating space from iron PPI  H2RA

* = only modifications that have evidence MAGNESIUM STEP UP

avoid trisilicate
antacids  H2RA  PPI
REFER: ALGINIC ACID

• Chest pain: radiating pain to shoulders, neck, arm, SOB, sweating

• Vomiting: continuous/recurrent
H2RA MAINTENANCE THERAPY
ranitidine, famotidine
• GI blood loss: hematemesis, melena D/C AFTER 12 WEEKS
• Dysphagia, especially solids
• Odynophagia (severe pain on swallowing) PPI
• Unexplained weight loss > 5% if all others fail
• Unexplained cough, wheezing, choking, hoarseness
• Age > 50 years old with new symptoms LACTATION
RECURRENCE/RELAPSE
• Severe symptoms (frequency, rating) PPIs PRN
Al, Ca, Mg ANTACIDS
• Nocturnal symptoms
• Failure of 2 week H2RA/PPI therapy LONG-TERM THERAPY: restart PPI at previous effective dose;
FAMOTIDINE > ranitidine
decrease dose by 50% q2 weeks to minimum effective dose
MAGNESIUM
GASTRINA – CCK-B SOMATOSTATINA
Secreção: células G (antro) Secreção: células D
Atuação: células parietais e ECL (corpo) Atuação: células G
ACH – M3
Secreção: neurónios pós-ganglionares (SNE) ÁCIDO GÁSTRICO
Atuação: células parietais e ECL CÉLULAS PARIETAIS
HISTAMINA – H2
Secreção: células ECL
Atuação: células parietais
ÚLCERA PÉPTICA ÚLCERA DE STRESS

Solução de continuidade no estômago ou

duodeno
H. Pylori, AINEs e úlcera de stress
(causas + frequentes)
gastrinoma (hipersecreção ácida), infeções
virais (HSV, CMV), obstrução duodenal
(causas - frequentes)

AINEs
 IRRITAÇÃO TÓPICA DA MUCOSA + SUPRESSÃO DA SÍNTESE DE PGDS*
*PGDS – regulação da secreção de muco e HCO3-; proliferação e
reparação celular
 Principal agente etiológico das úlceras gástricas
 Efeitos potenciados por outros fármacos:
aspirina (AAS), antiagregantes, anticoagulantes, corticóides
 Tratamento: suspensão do AINEs ou redução na posologia
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
 Diminuição gradual da prevalência da DUP
 Infeção por HP em em idade jovem – maior susceptibilidade a quadros de gastrite crónica com atrofia e subsequente redução da secreção
ácida; este fenómeno protege os indivíduos da úlcera duodenal mas torna-os mais propensos ao desenvolvimento de úlcera gástrica e
carcinoma gástrico.
 Infeção por HP em idade avançada – maior susceptibilidade para o desenvolvimento da úlcera duodenal.

QUADRO CLÍNICO
 Úlcera Assintomática
Síndrome Ulcerosa Típica: 50% dos doentes; dor epigástrica tipo queimadura 2-3 horas após as refeições e à noite (período em que a
estimulação circadiana da secreção ácida é máxima)
 Complicações: hemorragia, perfuração, estenose; podem constituir a 1ª manifestação da DUP
Malignização – risco ligeira/ > em úlceras gástricas (até 4%)

DIAGNÓSTICO
 Endoscopia
 Biópsias - identificação da infeção pelo H. pylori
Erradicação do HP permite reduzir significativa/ a recidiva ulcerosa e hemorrágica
Endoscopia + biópsias (fundo e nos bordos da cratera ulcerosa) para eliminar a hipótese de úlcera maligna em úlceras gástricas
H. Pylori
 Principal agente etiológico de DUP (90% duodenais; 70% gástricas)
 Recorrência < 10% após erradicação
 ÚLCERA DUODENAL
Infeção crónica por HP → Gastrite (antro) → < Libertação de somatostatina → > Secreção de gastrina → > Secreção de
ácido gástrico (hipersecreção gástrica) → Metaplasia gástrica → Colonização do ep. duodenal→ Ulceração
 ÚLCERA GÁSTRICA
Gastrite (corpo) → Atrofia gástrica (destruição das células parietais] → < Secreção de ácido gástrico (hipossecreção
gástrica) → Metaplasia intestinal
→ Colonização do ep. gástrico → Ulceração
→ Displasia → Carcinoma
 LINFOMA DE MALT
Gastrite não atrófica pangástrica
ANTIÁCIDOS – Neutralização do HCl
ANTIÁCIDOS + HCl = H20 + SAIS
- Hidróxido de Alumínio (não sistémico)
- Hidróxido de Magnésio (não sistémico)
- OH + H+ = H20
- Mg2+/Al3+ + HCO3- (secreção pancreática) = SAIS
Mg2+/Al3+ + PO43- (dieta) = SAIS
- EFEITOS ADVERSOS
Hidróxido de Alumínio: obstipação; anorexia (ligação do Al3+ ao PO43- → hipofosfatémia)
Hidróxido de Magnésio: diarreia; hipermagnesemia (IRC)
ANTIÁCIDOS + HCl = H20 + CO2 + SAIS
- Bicarbonato de Sódio (sistémico)
- Carbonato de Cálcio (não sistémico)
- EFEITOS ADVERSOS:
- Bicarbonato de Sódio: retenção de Na+ (HTA)
- Carbonato de Cálcio: obstipação

EFEITOS ADVERSOS CONTRA-INDICAÇÕES

ANTAGONISTAS H2 – Diminuição da secreção de ácido gástrico
CIMETIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA, RANITIDINA CICATRIZAÇÃO
- Inibição competitiva reversível dos recetores H2 → supressão da secreção de ácido 1 TOMA/DIA À NOITE
→ Cicatrização das úlceras + alívio sintomático durante
→ > pH gástrico → inativação da pepsina → > supressão da secreção de ácido 4 SEMANAS p/ ÚLCERA DUODENAL
- Absorção intestinal rápida 8 SEMANAS p/ ÚLCERA GÁSTRICA
- Cmáx 1-3h após administração
- Eliminação por excreção renal e metabolização hepática
(< doses em caso de insuficiência renal ou hepática)
- Bem tolerados = < efeitos adversos
Efeitos Adversos: diarreia, cefaleias, dor muscular, obstipação, fadiga
- Interações medicamentosas:
> pH gástrico → redução da absorção gástrica de fármacos
Competição pelos recetores H2 dos túbulos renais → < secreção renal de fármacos

 CIMETIDINA:
Inibição do P450 → < metabolização hepática de fármacos
(lidocaína, fenitoína, teofilina, varfarina) → > [fármacos] plasma
(contra-indicada em polimedicados)
Inibição de recetores de androgénios → Ginecomastita
(homens)/Galactorreia (mulheres)
Capacidade de difusão através da placenta + Secreção no leite
materno
(contra-indicada durante a gravidez ou aleitamento materno)
INIBIDORES DA BOMBA DE PROTÕES – Diminuição da secreção de ácido gástrico
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL
- Inibição irreversível da bomba de H+ → supressão da secreção de ácido → cicatrização das úlceras
- Administração sob a forma de pró-fármaco → ativação em meio ácido → conversão em sulfenamida → ligação covalente
ao resíduo de cistina da ATPase → inibição irreversível da bomba de H+
Revestimento entérico das formulações orais – prevenção da ativação precoce do fámaco
- Efeito de ação prolongado → necessária a síntese de novas ATPases para retomar a secreção ácida (18h)
- Tratamento de úlceras associadas a HP
(Inibição do crescimento da HP → erradicação da infeção)
Tratamento e prevenção de úlceras hemorrágicas* (administração IV de IBPs)
(< Acidez do meio gástrico → agregação plaquetária e estabilização do coágulo no leito da úlcera)

*IV PPIs – BLEEDING ULCERS IBPs vs ARH2

Anti-secretory drugs should be able to reduce rates of recurrent
bleeding, given that bleeding sources are acid-related lesions.
Because platelet aggregation and plasma coagulation are both
abolished while the intragastric pH is below 5.4, adequate and
sustained acid inhibition results in avoidance of the deleterious
effect of acid secretions and pepsin activation on the hemostatic
process.
Intravenous PPIs infusion can prevent recurrent bleeding in patients
with high risk factors for bleeding peptic ulcers, such as active
oozing, non-bleeding visible vessels, and adherent clots.
IBPs
 > pH gástrico + prolongado e constante
→ > eficácia na cicatrização de úlceras duodenais
associadas a AINEs e úlceras gástricas
 – estudados → contra-inidicados em grávidas
→ substituição por ARH2
ARH2
 + estudados → segurança comprovada em grávidas
 < custo
 USO PROLONGADO DE IBPs
< NÍVEIS DE B12 E MINERAIS
(dissociação da vit B12 e dos minerias dos alimentos requer a presença de ácido gástrico)
 < B12 → DESMIELINIZAÇÃO DE NEURÓNIOS DO SNC E SNP
 < MINERAIS (Fe, Mg)
→ > RISCO DE FRATURAS ÓSSEAS EM DOENTES C/ OSTEOPOROSE
(→ monotorização da densidade óssea e suplementação mineral)
→ HIPOMAGNESÉMIA
→ > INFLUXO Ca → HIPEREXCITABILIDADE → DISFUNÇÃO NEURONAL
→ COMPROMETIMENTO DOS EFEITOS NEUROPROTETORES DO Mg → STRESS OXIDATIVO
(→ < inibição da produção de ros → > peroxidação lipídica)
(→ > substância p → > inflamação neurogénica)
HIPERGASTRINÉMIA
 > GASTRINA → HIPERPLASIA DAS CÉLS. ECL A → RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE TUMORES
(não comprovado)
BASIFICAÇÃO DOS LISOSSOMAS
> pH DOS LISOSSOMAS → < DEGRADAÇÃO ENZIMÁTICA → > AGREGADOS PROTÉICOS*
→ SENESCÊNCIA ENDOTELIAL**
→ STRESS OXIDATIVO → < NO (vasodilatador) → TROMBOSE, INFLAMAÇÃO VASCULAR
→ DISFUNÇÃO ENDOTELIAL → MACE, DEMÊNCIA*, INSUF. RENAL
(*acumulação de beta-amilóide (neurónios) → Alzheimer)
(** senescência endotelial = encurtamento dos telómeros, < proliferação, < angiogénese)
(MACE – eventos adversos cardiovasculares major)
IBPs – INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
 ANTI-COLINÉRGICOS
(ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS)
Diminuição da secreção ácida
 DRUG USED FOR PEPTIC ULCER
Based on KD Tripathi Classification

Reduction of Neutralization of Ulcer Protective Anti H Pylori

Gastric acid Secretion Gastric acid Drugs

H2 Antihistaminic Systemic Example Example

Cimetidine, Ranitidine, Famotidine,
Roxatidine
Proton Pump Inhibitor
Omeprazole, Esomeprazole,
Lansoprazole, Pantoprazole,
Rabeprazole, Dexrabeprazole
Sodium bicarbonate, Sodium citrate Sucralfate, Colloidal bismuth sub
Amoxicillin, Clarithromycin
citrate
Metronidazole, Tinidazole
Tetracycline
No systemic
MgOH, Magnesium trisilicate, Aluminum
hydroxide gel, Magaldrate, Calcium carbonate
NaHCO3+HCL NaCl+H2O+CO2 Base

Anticholinergic Drugs Pylori

Pirenzepine, Propantheline, Antibiotics
Oxyphenonium

Acid + Base
Prostaglandin Analogue
Misoprostol
Anti Pylori
Ulcer
Coating
Neutralization

Diagram Idea- Lippincott Pharmacology

Key point- Peptic ulcer is result of imbalance between attacking gastric acid and protective bicarbonate system. Gastric
acid secretion is regulated by cholinergic system, Histaminic system, stress, Hyperacidity, Microorganism and somehow
smoking and spicy diet. The first attempt towards treatment is neutralization of hyper acidity by using antacids which are
chemically base and they give their action by neutralizing acid. Protective drug are not the treatment they can mask the
pain or irritation signal arising from the ulcer. Anti microbial drug may only be effective in case of infection.

STRONGLY RECOMMENDED TO ERADICATE: gastric & duodenal ulcer; atrophic changes in gastric mucosa; following resection of gastric
cancer; infected patients who are 1st degree relatives of patients with gastric cancer
RECOMMENDED TO ERADICATE: use of NSAIDs; non-ulcer dyspepsia; GERD receiving long-term PPI
RESISTANCE: increasing
against clarithro and levo (=
all or none phenomenon)
Metronidazole: 20%
Clarithro/Levo: 0-12% (↑)
Amoxicillin < 1%
Tetracycline 0-3%
DURATION: 7-14 days
INCREASED ERADICATION (by
10%) WITH 14 DAY THERAPY
MAINTENANCE THERAPY:
not needed unless
• Hx of ulcer-related
complications
• Failure H. pylori
eradication
MIRIAM AHMED
PEPTIC ULCER
H. PYLORI NSAID-INDUCED
PPI + clarithromycin + amoxicillin
PPI + clarithromycin + metronidazole
TRIPLE THERAPY
PPI + amoxicillin + metronidazole PREVENTION TREATMENT
PPI + amoxicillin + levofloxacin
WHO: hx of PUD or upper GI bleed; also receiving D/C NSAID IF POSSIBLE
H. PYLORI ERADICATION: corticosteroids, SSRIs, antiplatelets or anticoagulants; +
Clarithromycin 500 mg BID age > 65 years old; chronic major organ impairment; use
Triple 76-85%
Amoxicillin 1 g BID of “high” dose or multiple NSAIDs (?) H2RA (heal ulcers in 6-8 weeks)
Quadruple 87-94%
metronidazole 500 mg BID
or
Levofloxacin 250 mg BID
PPI (heal ulcers in 4 weeks)
PPI
or
BISMUTH Bismuth + PPI + metronidazole + tetracycline MISOPROSTOL 200 mcg PO TID or QID SUCRALFATE 1 g PO QID or 2 g PO BID
Bismuth + PPI + metronidazole + clarithromycin
QUADRUPLE as effective as PPI for healing and 2o prevention (take on empty stomach)
THERAPY Bismuth 525 mg QID
Metro 250-500 mg QID
NO EVIDENCE FOR SUBSTITUTION OF NSAID WITH COX2 IF NSAID CANNOT BE D/C
Tetracycline 500 mg QID
INHIBITOR for preventing PUD ↓ NSAID dose
Clarithro 250-500 mg QID
PPI BID to minimum effective dose
+
PPI (will take longer to heal ulcer)
OTHER PPI + amoxicillin + clarithromycin + metronidazole
QUADRUPLE
THERAPY Sequential: 5 days PPI + amox 5 days PPI + clarithro + metro TEST FOR H. PYLORI
Concomitant: 14 days on all 4 medications Treat if positive
Amoxicillin 1 g BID
Clarithromycin 500 mg BID
Metronidazole 500 mg BID
IF INITIAL THERAPY FAILED:
Check adherence
Use abx not used in initial therapy
If triple used  quadruple
If 7-10 days used  next txt 14 days