Sangramento uterino anormal (SUA)

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO

 O ciclo menstrual normalmente tem uma duração de 28 dias com uma

variação normal de mais ou menos 7 dias.
 Algumas variações podem ocorrer dentro de uma curva normal, mas algumas
vezes ocorrem alterações que podem ser classificadas como Sangramento
Uterino Anormal.

 O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como como

sangramento – agudo ou crônico – proveniente do corpo uterino, com
anormalidade – seja na sua regularidade, no volume, na frequência ou
duração, em mulheres não-grávidas. (é um sintoma e não um
diagnóstico)
 Acarreta em repercussões físicas, emocionais, sociais e na qualidade de
vida da mulher, afetando até 40% de mulheres no mundo e impacta
negativamente em sua vida.
 É importante afastar o diagnóstico de gravidez como causa, pois
abortamento, mola hidatiforme e gravidez ectópica cursam com
sangramentos e são causas potencialmente fatais.
 Ocorre com maior frequência nos extremos da vida reprodutiva
principalmente na adolescência e perimenopausa onde existe maior
quantidade de ciclos anovulatórios ou irregulares.
 Alguns termos classificatórios têm caído em desuso, mas é importante
saber seu significado dado que ainda são vistos na prática médica:
  Essas formas caíram em desuso pela dificuldade em precisar detalhes
do fluxo.
 Já se demonstrou que não há muito concordância com o que é referido pela
paciente e a realidade – por exemplo, a paciente pode referir fluxo forte e,
objetivamente, tratar-se de um fluxo considerado normal – e vice-versa.

EPIDEMIOLOGIA

 O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até

50% daquelas na perimenopausa.
 É mais rara em crianças, mas pode ocorrer.

 Em 2011, a FIGO (do francês, Fédération Internacionale de Gynécologie et

d’Obstétrique) elaborou o mnemônico PALM-COEIN para guiar médicos na
etiologia do sangramento uterino anormal.
 O mnemônico se refere às principais causas estruturais (PALM) e não-
estruturais (COEIN) do SUA, principalmente na menacme.
 Essa classificação acima leva em conta as principais causas orgânicas,
devendo ser excluídas antes da pesquisa de causas disfuncionais.
 Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada faixa etária:
1. Neonatal: pode haver pequeno sangramento nos primeiros dias de
vida devido a privação de estrogênio materno obtido pela via
transplacentária (sangramento leve, quadro autolimitado) –
sangramento disfuncional.
2. Infância: qualquer sangramento anterior à menarca deve ser
tratado como achado anormal. Deve-se determinar o local do
sangramento para ter certeza de que não se trata de um
sangramento uretral ou retal, que podem ser confundidos com
sangramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais que o útero – é a
principal fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite como causa
mais frequente.
3. Adolescência: nessa faixa etária, com muito maior frequência as
causas são anovulação e coagulopatias (causas disfuncionais).
Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias ovarianas – são
menos comuns. No entando, possibilidade de gravidez, doenças
sexualmente transmissíveis e abuso sexual não podem ser
menosprezada.
4. Idade reprodutiva: problema frequente nessa idade, cerca de 1 em
20 mulheres em fase reprodutiva irá se consultar devido a SUA.
Aumentam as taxas de sangramento por gravidez e DST’s. O eixo
hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório
passa a ocorrer menos frequentemente. Leiomiomas e pólipos
endometriais também aumenta com a idade e não pode ser
descartado como causa, especialmente acima dos 30 anos.
5. Período perimenopausa: é responsável por 70% de todas as
consultas ginecológicas nessa fase. Torna-se frequente o SUA por
anovulação, por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Reduz-se também o risco de sangramento por gravidez e doenças
sexualmente transmissíveis. No entanto, outras etiologias aumentam
em frequência, como as neoplasias benignas e malignas.

6. Climatério: o sangramento que ocorre após a menopausa

frequentemente é causado por doenças benignas. Destacam-se as
atrofias do endométrio e da vagina, bem como pólipos
endometriais benignos. Neoplasias malignas, como o carcinoma de
endométrio, se tornam mais frequentes. Menos comumente, tumor
ovariano produtor de estrogênio pode acarretar hiperplasia
endometrial que cursa com sangramento. Neoplasias ulcerativas
vulvar, vaginal e cervical também são possíveis etiologias. É
interessante, assim como na fase pré-puberal, estabelecer
corretamente a fonte anatômica do sangramento.
AVALIAÇÃO INICIAL E DIAGNÓSTICO

 Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é necessário

primeiramente excluir a gravidez – por meio do exame beta-HCG. De
preferência, realizar o teste quantitativo pois os valores de beta-HCG
associados ao período de amenorreia podem ajudar no diagnóstico
diferencial de doenças como a doença troflobástica gestacional (DTG).
 No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento
agudo e intenso, com hipovolemia e anemia, é necessário – antes de
partir em busca do diagnóstico etiológico – estabilizá-la
hemodinamicamente com o uso de soluções coloide e cristaloide,
estancar o sangramento e, se necessário, realizar transfusão.
 As condutas iniciais serem feitas pensando na abordagem inicial ao paciente
grave.
 Indicam-se, para a diminuição do sangramento agudo: estrogênio
endovenoso (não disponível em nosso meio), contraceptivo oral combinado
monofásico em multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido
tranexâmico.
 Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma
investigação etiológica mais detalhada.
 Uma história detalhada deve ser colhida, tanto do sangramento como de
antecedentes, levando a idade em consideração.
 Pesquisar fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias,
medicações em uso e doenças concomitantes.
 É imprescindível também o exame físico completo: pesquisar sinais de
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), resistência insulínica,
tireodeopatias, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero e
tamanho do útero.
 Para investigação complementar, um hemograma, dosagem de ferritina e
USG pélvica.
 Caso a USG identifique lesão estrutural – que se encaixariam no PALM –
o tratamento se dará de maneira distinta para cada tipo de patologia.
 Caso a USG não identifique qualquer lesão estrutural, o tratamento
farmacológico – baseado em hormonioterapia – ou cirúrgico pode ser
estabelecido.
 O tratamento farmacológico terá o objetivo de reduzir ou cessar o
sangramento, melhorando a qualidade de vida da paciente.
 Será sempre a primeira linha do tratamento, deixando o tratamento
cirúrgico para casos não resolvidos pelo medicamento.
TRATAMENTO

Tratamento de causas não estruturais

Tratamentos cirúrgicos

Ablação endometrial

 Constitui uma medida menos invasiva que a histerectomia, consistindo em um

procedimento que destrói o endométrio até sua camada basal, impedindo sua
regeneração.
 Seus melhores resultados se mostram em úteros com histerometria inferior
a 10cm.
 Atualmente, há duas classificações: primeira geração, que ocorre por via
histeroscópica; e segunda geração, que é feita com balões térmicos.
 Há vários métodos de destruição do endométrio: laser, vaporização,
crioablação, balão térmico, etc.)
 A ablação por histeroscopia permite ainda o estudo anatomopatológico.
Histerectomia

 É o último tratamento que pensaremos em fazer no SUA de causa não

estrutural.
 É idealmente apenas realizado em pacientes que não possuem desejo de
futura concepção.
 No mais, é um tratamento que apresenta alto índice de satisfação devido ao
fato de curar o sangramento uterino definitivamente.

Tratamento de lesões estruturais

Pólipos
Mioma

 O tratamento farmacológico é a primeira opção antes da cirurgia, tendo

como opções as mesmas do tratamento do SUA não-estrutural.
 Caso não haja resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via
histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia, a depender das
características do tumor - em número, localização, tamanho e
considerando se há desejo de concepção – e da paciente.
 Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, pode-se realizar a
abordagem exclusivamente histeroscópica.
 Lesões grandes e com componente intramural importante devem ser
realizadas via laparoscopia ou laparotomia.
Adenomiose