O Paciente com

Dispnéia na
Emergência
Conceito:

“Sensação subjetiva
desconfortável de percepção
da respiração ou receio de
não conseguir respirar ou
avidez por ar”
O Controle da Respiração:

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008

 Problemas
de
Oxigenação

Hipoxemia

Alteração V/Q Alteração V/Q Alteração na

Hipoventilação
Shunt Espaço Morto Difusão
 Problemas
de
Ventilação

Hipercapnia

Placa Patologia de
Depressão do Obstrução da
Centro Respiratório Mioneural Parede Via Aérea
disfuncionante Torácica
Como Avaliar a Dispnéia:

Intensidade
Característica
Evolução temporal
Fatores de melhora
Disparadores
Resposta a
intervenções
Componente emocional
Como Avaliar a Dispnéia:

Dispnéia

Nível de Esforço
Fala
Consciência Respiratório
Avaliação de Dispnéia:
Disfunção
Diastólica
Cardiológica
Dispnéia:
Disfunção
Sistólica

Pulmão

Respiratória Pleura

Vasos
Diagnóstico Diferencial da Dispnéia:

Cardíaca: Respiratória:
• Inédita? • Inédita?
• Relacionada ao • Não relacionada
esforço? esforço?
• Qual intensidade? • Febre ?
• Associada a sinais • Tosse Produtiva?
periféricos de ICC • Sinais de Atopia?
• Tosse Seca? • Relacionada ao
• DPN, Ortopnéia? ambiente?
• Dor Torácica? • Periódica?

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008

Raciocínio Clínico:
 A Crise é Aguda?
 O quadro é Inédito?
 Qual o mecanismo precipitante?
 Relacionado ao Esforço?
 Acompanhado por Febre?
 Tem Expectoração?
 Dor Torácica, Ortopnéia, DPN?
 Fenômenos periféricos de ICC?
 Atopia ou Alergias?
 Periódica?
 Os Sons Pulmonares:

Sons
Pulmonares

Contínuos Descontínuos

Roncos Sibilos Crepitações

Am J Respir Crit Care Med, vol 156; 974-967,1997

Exames Complementares:
ECG Gasometria

D-dímero

Radiografia

Tomografia

Cintilografia Arteriografia
MOV

Oxigenioterapia (VNI x VI)

Anamnese Dirigida

Exame Físico Dirigido

Rx Tórax + ECG +
Gasometria
BNP, D-dímero, Troponina
TC de Tórax / ECO /
Broncoscopia
Caso Clínico 1:
 Pedro Henrique, 60 anos, comerciante, refere que
há 1 hora vem com quadro de dispneia de início
súbito, forte intensidade, após ter feito esforço
físico no trabalho. Refere que o quadro não é
inédito (já apresentou o mesmo quadro em
menor intensidade nos últimos dois meses), mas
hoje foi mais intenso, mas nega ortopnéia, DPN,
tontura ou palpitação. Nega também tosse, febre
ou expectoração. Refere ainda que a dispnéia
algumas vezes também é acompanhada por
desconforto retroesternal de fraca intensidade,
nota 5, mas não é acompanhada por sudorese,
náusea ou vômito.
 Antecedentes de HAS e DM em tratamento com
Captopril, Hidroclortiazida e Metformina.
O Exame clínico mostra um paciente em
boas condições gerais, bem nutrido,
eupnéico, hidratado, corado e afebril.
Com Taquicardia e PA = 200 x 140 mmHg.
Ausculta pulmonar com crepitação em
ambas as bases.
O restante do exame clínico não mostram
alterações.
 Disfunção
Diastólica
Cardiológica
Dispnéia:
Disfunção
Sistólica

Pulmão

Respiratória Pleura

Vasos
Diagnóstico Diferencial da Dispnéia:

Cardíaca: Respiratória:
• Inédita? • Inédita?
• Relacionada ao • Não relacionada
esforço? esforço?
• Qual intensidade? • Febre ?
• Associada a sinais • Tosse Produtiva?
periféricos de ICC • Sinais de Atopia?
• Tosse Seca? • Relacionada ao
• DPN, Ortopnéia? ambiente?
• Dor Torácica? • Periódica?

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008

Laboratório:

Troponina = 0,01
CKMb massa = 2,4
CPK = 24
Hemograma normal
Gasometria Arterial com
Alcalose Respiratória
Aguda
D-dímero = 120
NT PróBNP = 2430
Ecocardiograma

FE = 76%
HVE concêntrica severa
Disfunção Diastólica III
Contratilidade global e
segmentar do VE dentro
da Normalidade.
Pericárdio Normal.
Tratamento do EAP:
Medidas de Primeira Linha:
 Lasix 1 – 2 amp IV agora
 Morfina 10 mg 1 ml + ABD 9 ml IV 2 ml de 20/20 min (3
doses)
 Isordil 1 comp SL agora. OU Captopril 25 mg SL agora
 Ventilação Não-Invasiva

Medidas de Segunda Linha:

 Tridil 1 amp + SF 0,9% 250 ml IV BIC 6 ml/h
 Nipride 1 amp + SF 0,9% 250 ml IV BIC 10 ml/h
 Dobutamina 1 amp + SF 0,9% 250 ml IV BIC 18 ml / h

 Tratar causa base:

 IAM, HAS, Arritmia, ICC, etc.
Paciente Paulo André, 45 anos, procurou
emergência com quadro de febre, tosse
produtiva, anorexia e adinamia há 7 dias. Fez
uso de amoxacilina 1,5 g/dia sem melhora
dos sintomas. No momento da avaliação
encontra-se taquipnéico (FR= 35 mrm), não
sabe aonde mora, PA= 75 X 30 mmHg, FC=
120 bpm. T= 38,9 C, AP= demonstra
crepitações em 2/3 inferiores do pulmão do
pulmão E com FTV aumentado na mesma
localização. Ac= RCR, 2t,BNF sem
sopros.
 Disfunção
Diastólica
Cardiológica
Dispnéia:
Disfunção
Sistólica

Pulmão

Respiratória Pleura

Vasos
Diagnóstico Diferencial da Dispnéia:

Cardíaca: Respiratória:
• Inédita? • Inédita?
• Relacionada ao • Não relacionada
esforço? esforço?
• Qual intensidade? • Febre ?
• Associada a sinais • Tosse Produtiva?
periféricos de ICC • Sinais de Atopia?
• Tosse Seca? • Relacionada ao
• DPN, Ortopnéia? ambiente?
• Dor Torácica? • Periódica?

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008

 • C – Consciência
• U – Uréia
Escore CURB- • R – Respiração
65 •B – Pressão
Arterial
• 65 – maior 65 anos

0-1 2 3 ou +

Mortalidade baixa Mortalidade Mortalidade alta

1,5% intermediária 9,2% 22%

Considerar Tratamento hospitalar

Tratamento
tratamento / Avaliar internação
Ambulatorial em UTI 4 -5 pontos.
hospitalar
Oxigenioterapia

Coletar Culturas

Dosar Lactato
Antibiótico até Primeira
hora
Volume = 30 ml/kg

Avaliar Diurese
 Macrolídio

Previamente Hígidos

Beta-lactâmico
Ambulatório

Quinolona OU Beta-
Doenças associadas
lactâmico + Macrolídio

Quinolona OU Beta-
Internados Não-graves
lactãmico + Macrolídio

Beta-lactâmico +
Sem Risco de
Quinolona ou
Pseudomonas
Macrolídio
Admitidos em UTI
Com risco de Beta-lactãmico +
Pseudomonas Quinolona
Indicação de UTI na PAC
Grave:
• Critérios Maiores:
• Choque Séptico e necessidade de
Vasopressor
• Insuficiência Respiratória Aguda com
indicação de Ventilação Mecânica

• Critérios Menores:
• Hipotensão arterial
• Relação PaO2/FiO2 menor do que
250
• Presença de infiltrados
multilobulares ao Rx
• Paciente Adalberto, 18 anos, procura
assistência em Posto de saúde com
história de episódios de dispnéia e
sibilância iniciados há cerca de 5 anos.
Nega obstrução e prurido nasal ou
alergias alimentares. Não tem história
familiar de Asma. Nega Tabagismo. Refere
que as crises são desencadeadas por
exposição à pó e fumaça. Vem em
tratamento com Salbutamol xarope. Relata
que as crises acontecem diariamente com
sintomas noturnos de 5 à 6 vezes por
semana e frequentes faltas a escola
 Disfunção
Diastólica
Cardiológica
Dispnéia:
Disfunção
Sistólica

Pulmão

Respiratória Pleura

Vasos
Diagnóstico Diferencial da Dispnéia:

Cardíaca: Respiratória:
• Inédita? • Inédita?
• Relacionada ao • Não relacionada
esforço? esforço?
• Qual intensidade? • Febre ?
• Associada a sinais • Tosse Produtiva?
periféricos de ICC
• Sinais de Atopia?
• Tosse Seca?
• Relacionada ao
• DPN, Ortopnéia? ambiente?
• Dor Torácica? • Periódica?
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008
 Classificação da gravidade das
exarcerbações
Achado Leve a moderada Grave Muito grave

Impressão clínica geral Sem alterações Sem alterações Cianose,sudorese

,exaustão
Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação,confusão,torpor
moderada
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa

Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou

monossilábicas
Musc. Acessória Retrações leves ou Retrações acentuadas Retrações acentuadas
ausentes
Sibilância MV normal,localizados ou Localizados ou difusos Ausentes com MV
difusos diminuído

FR Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

FC < 110 >110 >140 ou bradicardia

PFE(% previsto)\satO2 >50\>95 30-50\91-95 <30\<90

PaO2 Normal Ao redor de 60 <60

PaCO2 <40 <45 >=45

 Classificação da asma brôquica
nível de controle da asma
Parâmetros Asma controlada Parcialmente Não controlada
controlada
Todos os 1 ou 2 dos 3 ou mais dos
parâmetros parâmetros parâmetros
abaixo abaixo abaixo
Sintomas diurnos Nenhum ou até 2x 3 ou mais 3 ou mais
Limitação de Nenhuma Qualquer Qualquer
atividades
Sintomas\clocking Nenhum Qualquer Qualquer
Necessidade de Nenhuma ou até 3 ou mais 3 ou mais
med. de alívio 2x
PFE ou VEF1 Normal < 80% predito ou < 80% predito ou
do melhor do melhor
prévio(SC) prévio(SC)
Paciente João Carlos, 64 anos, portador de
neoplasia de pulmão em tratamento com
quimioterapia e radioterapia, evolui com dor
torácica súbita pleurítica em hemitórax D,
associada à hemoptise e taquipnéia 6 horas antes
do atendimento. Deu entrada na emergência,
orientado, cooperativo, com Fc= 120 bpm, Fr= 30
mrm, PA= 70 X 50 mmHg, AP mv diminuído em
base do pulmão D com FTV diminuído, AC = rcr,
2t,bnf sem sopros, extremidade sem edema ou
cianose. Gasometria com pH= 7,48; PaCO2= 20
mmHg; PaO2= 58 mmHg, HCO3= 24 mEq/L, SaO2=
87%, ECG com taquicardia sinusal
 Disfunção
Diastólica
Cardiológica
Dispnéia:
Disfunção
Sistólica

Pulmão

Respiratória Pleura

Vasos
Diagnóstico Diferencial da Dispnéia:

Cardíaca: Respiratória:
• Inédita? • Inédita?
• Relacionada ao • Não relacionada
esforço? esforço?
• Qual intensidade? • Febre ?
• Associada a sinais • Tosse Produtiva?
periféricos de ICC • Sinais de Atopia?
• Tosse Seca? • Relacionada ao
• DPN, Ortopnéia? ambiente?
• Dor Torácica? • Periódica?

Harrison’s Principles of Internal Medicine 17rd ed.; 2008

 Critérios Pontos

Suspeita de tromboembolismo pulmonar/sinais de TVP 3,0

Alternativa menos provável que EP 3,0

FC >100 bpm 1,5

Imobilização ou cirurgia nas 4 semanas anteriores 1,5

TV ou EP prévia 1,5

Hemoptise 1.0

Malignidade 1,0
Caso Clínico, Hemograma, Rx, Gasometria.

Estimar a probabilidade pelo Escore de Wells.

Baixo Risco – Wells < 4 pontos => D-dímero

Alto Risco – Wells > 4 pontos => AngioTC

Doppler de MMII e ECO.

Angiografia.
 Estratificação de Risco

- Sem hipotensão Estratificação  Hipotensão

- Sem Insuf. Resp. de risco  Insuf. Resp.
- VD normal  VD hipocinético

TEP Pequeno
TEP Extenso
ou Moderado
Alto Risco
Baixo Risco

Anticoagulação
Medidas Gerais Embolectomia
Trombólise
Invasiva

Cogitar Filtro Anticoagulação

de Veia Cava Medidas Gerais