Ilmo.

Oficial do ___ Cartó rio do Registro Civil de Pessoas Naturais da cidade de _________
_____(nome completo)_____, brasileiro (a), __(estado civil)__, __(profissã o)__, residente e
domiciliado na Rua ______________, nº__, nesta cidade, expõ e e requer o seguinte:
O prenome do requerente, _______(nome errado)_____, foi grafado com evidente erro grá fico
pelo Oficial do Registro, devendo ter sido lançado como ___(nome certo)__, uniformemente
aceito e correto na língua portuguesa, e nã o "____(nome errado)__", como consta da certidã o
de nascimento.
Isto posto, requer, na forma do artigo 110 da Lei 6.015, que se digne V. As. Proceder da
retificaçã o do registro de nascimento, cujo assento foi lavrado neste Cartó rio do Registro
Civil de Pessoas Naturais, livro ____(nº), fls _________, sob o nº de ordem _________, em data de
_________, a fim de que se realize a devida correçã o.
Termos em que pede deferimento.
_________________Data
____________________Assinatura
FONTE