CLUBE DE AVENTUREIROS FORMULARIO DE AUTORIZAÇÃO DOS PAIS

ATIVIDADE:
LOCAL:
DATA:

NOME

IDADE DATA DO NASCIMENTO Nº IDENTIDADE/CERTIDÃO UNIDADE

NOME DO PAI OU RESPONSAVEL CPF CONTATO

Na qualidade de responsável pelo menor acima indicado, autorizo o mesmo a participar da referida
atividade. Estou ciente que estará acompanhado pela direção do Clube de Aventureiros e que nesse
período estarão sob a responsabilidade dos mesmos. Por meio desta recuso-me a indiciar
judicialmente o Clube de Aventureiros, por qualquer dano, moral e/ou físico, sofrido pelo meu filho (a)
em virtude se suas próprias ações e comportamentos indevidos, durante este período. Autorizo
também o uso de suas imagens em material de divulgação.
1. Meu filho está sob tratamento para:
____________________ e levando a medicação ____________________________________
_________________ para tomar____hrs e Assinatura do Pai ou Responsável
por_____dias.
2.Meu filho é alérgico á__________ devendo em caso Horizonte-ce ____/____/____
de alergia tomar______________ VIA: CLUBE
3. Meu filho requer alguns cuidados especiais, tais
como:___________________.
____________________________________
____________________________________

CLUBE DE AVENTUREIROS FORMULARIO DE AUTORIZAÇÃO DOS PAIS

VIA: PAIS ATIVIDADE:
LOCAL:
DATA:

SAIDA DESTINO RETORNO

DATA DATA DATA
LOCAL LOCAL LOCAL
HORA HORA HORA
INFORMAÇÕES ADICIONAIS TRANSPORTE FALE CONOSCO
VIA: PAIS ONIBUS (85)992166041 Juliana Gomes (DIRETORA)
CARRO (85)998203653 Maria Leidiane (DIRETORA
BICICLETA Associada)
CAMINHADA
OUTRO

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Diretor(a) do Clube