Obstetricia 2021.

Diabetes na Gestação Rastreio e Diagnóstico

Diabetes Mellitus
• Distú rbio do metabolismo dos carboidratos
• Hiperglicemia, resultante de defeitos na secreçã o e/ou na açã o da
insulina.
• Cursa com complicaçõ es vasculares crô nicas: Retinopatia. Nefropatia.
Neuropatia. Doença cardiovascular
• Nã o há consenso sobre qual mé todo é o mais eficaz para
rastreamento e diagnó stico do diabetes gestacional
• Deve ser iniciado pela anamnese para a identificaçã o dos fatores de
risco
• Dosagem de glicemia no início da gravidez
• TTOG (teste de tolerâ ncia oral à glicose) com 75gr de glicose via oral-
Jejum de 8 horas 60 mins 120 mins

Importante diferenciar
• Diabetes pré -gestacional: Tipo 1 ou tipo 2 - Maior risco de
malformaçõ es fetais (período da organogê nese)
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): Tem início na gestaçã o e nã o
persiste apó s o té rmino desta

Diabetes na Gestação
• É responsá vel por índices elevados de morbimortalidade perinatal,
especialmente macrossomia fetal e malformaçõ es fetais.

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

• Tem início na gestaçã o e nã o persiste apó s o té rmino desta. Mais da
metade das mulheres com diabetes gestacional acaba por desenvolver
diabetes clínico nos 20 anos subsequentes, e há acú mulo de evidê ncias
de complicaçõ es em longo prazo que incluem obesidade e diabetes em
sua prole. A DMG começa por volta da 24a semana de gestaçã o.

Modificações no Metabolismo Materno

Glicose: principal fonte de energia do feto
▪ Difusã o facilitada pela placenta
▪ Hipoglicemia de jejum: “parasistismo verdadeiro”, Nesse protocolo, TODA GESTANTE faz rastreio com TOTG 75 g –
▪ Aumento da Resistencia Insulínica – final do 2º trimestre há açã o rastreio universal de DMG (24 a 28 semanas).
contra-insulínica da placenta: hPL – hormô nio lactogê nio placentá rio.
hPGH – hormô nio placentá rio de crescimento humano e adiposo
Esses hormô nios tendem a provocar uma resistê ncia insulínica na
gestante, que é bené fica, pois causa maior aporte de glicose para o feto.
Favorece hiperglicemia pó s-prandial• Progressiva resistê ncia à
insulina.

Fatores de Risco
• Sobrepeso materno e/ou ganho excessivo de peso
• Diabetes mellitus gestacional em gravidez pré via
• Macrossomia fetal e/ou feto grande para a idade gestacional
• Antecedente de ó bito perinatal
• Idade materna > ou igual 25 anos
• Antecedente familiar de 1o grau de DM
• Intolerâ ncia a glicose anterior à gravidez
• Aumento do volume de líquido amnió tico
• Malformaçã o fetal
• Hipertensã o arterial
• Polifagia, polidipsia e/ou poliú ria
• Glicosú ria ++ ou superior
• Uso de corticosteroide

Complicações Maternas
• Risco elevado de: Hipertensã o. Pré -eclâ mpsia. Parto cesá reo

Complicações Fetais
Como acontece?
Comentá rios do grá fico acima: Numa gestaçã o normal, há um aumento
DMG → hiperglicemia materna → hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal
de resistê ncia insulínica fisioló gica e com isso há maior necessidade de
(pois eu tenho glicose extra para o feto) → complicaçõ es fetais
trabalho pancreá tico. Numa mulher com DMG, vá rias alteraçõ es podem
ocorrer: pâ ncreas com funçã o limitada pode nã o conseguir suprir as
A insulina nã o atravessa a placenta.
necessidades metabó licas aumentadas, gestante com dieta com excesso
• Macrossomia (adiposidade) → feto > 4000g. Distocia e lesõ es no
em carboidratos pode sobrecarregar ainda mais seu metabolismo e
parto
ultrapassar sua capacidade pancreá tica, pode ocorrer resistê ncia
• Neonatais: Hipoglicemia. Hiperbilirrubinemia. Necessidade de ser
insulínica pelo excesso de açã o de hormô nios placentá rios contra-
levado para UTI
insulínicos (hPL, hPGH).
• Tardias: Obesidade infantil. Doença cardiovascular (DCV)

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• Polidramnia: Muitas vezes acompanha essa condiçã o DMG, e pode ser
um alerta durante o rastreamento e de gravidade fetal.
Polidrâ mnio també m pode causar ruptura prematura das membranas
ovulares, causando um parto prematuro. Esses fetos, por terem uma
condiçã o persistente de glicose aumentada, sã o fetos de baixa reserva
de oxigênio, e nã o tem muita capacidade de resistir a condiçõ es de
hipoxemia. Entã o sã o fetos que se nascem prematuros, a hipó xia é
muito mais severa e pode causar quadros severos de hipoglicemia.
apresentavam malformaçõ es ao nascimento. Embora já existam
estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez, como a
gliburida, os mesmos ainda nã o devem ser utilizados na prá tica clínica
até que mais estudos possam confirmar a sua segurança. As mulheres
que estiverem em uso dos mesmos devem interrompe-los ao
engravidar.
O tratamento da DMG é capaz de reduzir a incidê ncia de HAS em 40% e
da distó cia de ombros em 60%.
Acompanhamento Fetal no Diabetes pré-gestacional
• Rastreamento de malformaçõ es: US morfoló fica (20 a 23 semanas);
Eco fetal (18 a 20 semanas)
▪ Má -formaçã o cardíaca é a principal malformaçã o relacionada à
diabetes gestacional
• Rastreamento do crescimento fetal: CA (circunferê ncia abdominal) e
vLA (volume do líquido amnió tico) 4/4 semanas, a partir de 28
semanas
• Rastreamento da vitalidade fetal: CIR (circulaçã o) – Doppler umbilical
(a partir de 26 semanas). Macrossomia – Cardiotocografia (CTG) e
Perfil biofísico fetal (PBF) (a partir de 38 semanas)
▪ Acompanhamento semanal

Morte Fetal
• A taxa de mortalidade perinatal no diabetes é aproximadamente o
dobro da vigente na populaçã o nã o diabé tica
• Mais frequentemente nas ú ltimas semanas:Pacientes com controle
glicê mico deficiente, polidrâ mnio e macrossomia fetal (aumento do
consumo de oxigê nio fetal de cera de 30%)
• Fim do 2o trimestre: Diabé ticas com doença vascular. Morte fetal por
insuficiê ncia placentá ria. Essa placenta insuficiente nã o permite o
desenvolvimento e nem a manutençã o das necessidades fetais (causa
CIUR).

Tratamento
• Mudança de estilo de vida: Dieta balanceada, baixa em carboidrato.
Exercícios. Suficiente em 80-90% das mulheres
• Insulina → necessá ria em 10 a 20% das diabé ticas, quando o nível
glicê mico: Pré -prandial for > 95mg/dl OU Pó s-prandial de 1 hora - >
140mg/dl ou de 2 horas - > 120mg/dl
• Controle glicê mico: Limite inferior → 70mg/dl. Limite superior →
varia de acordo com o horá rio do dia, mas o má ximo é 120mg/dl
• NÃ O deve ser utilizado hipoglicemiante oral.
• O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidê ncia de hipertensã o
em 40% e da distó cia
Via de Parto
• Indicaçã o obsté trica – se paciente compensada
o Se possível, apó s a 39a semana para evitar complicaçõ es
respirató rias (retardo no amadurecimento pulmonar fetal)
Em uso de insulina
• Até 39 semanas (se em uso de insulina)
• Cesá rea deve ser considerada se o peso fetal estimado pela
ultrassonografia for >4,500g

Insulina ou Hipoglicemiantes orais?

• ADA (2014) nã o recomenda o uso de hipoglicemiantes orais
• ACOG (2013) afirma que o tratamento oral e insulínico sã o
equivalentes.
• The Endocrine Society (2013) també m aceita a gliburida e a
metformina, mas adverte que se o nível da glicemia de jejum for >
110mg/dL, é preferível o tratamento com insulina.

Hoje sabemos que os hipoglicemiantes nã o sã o teratogê nicos e isso foi

por meio de acú mulo de informaçõ es de mulheres que nã o sabiam que
estavam grá vidas e continuavam o uso de hipoglicemiantes. Entretanto,
foi observado que os fetos expostos a esses fá rmacos nã o
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