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Nome:____________________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/______ Idade: ___________________________________
Data do Exame: ____/____/______Escolaridade:__________________________________
Examinador(a):_____________________________________________________________
SCORES
1. Numero de respostas corretas dadas espontaneamente:____________________________
2. Numero de pistas dadas:____________________________________________________
3. Numero de respostas corretas dadas para as pistas:_______________________________
4. Numero de pistas fonêmicas:________________________________________________
5. Numero de respostas corretas para as pistas fonêmicas:___________________________