ESCOLA

SUPERIOR
DE SAÚDE
POLITÉCNICO
DO PORTO

M
MESTRADO
EM FISIOTERAPIA

Raciocínio clínico
multidimensional, tomada de
decisão partilhada e prática
centrada num caso de dor
músculo-esquelética

Grupo 1 – Área de Especialização em Cardio-respiratória

Ellidynaary Matias - 10210139
Henrique Fonseca - 10210140
Inês Pinheiro - 10170289
Sara Ramos Silva - 10010143
Tânia Gonçalves - 10160501

Seminários em Fisioterapia
Professor Doutor João Santos Neto

12/2021
 Raciocínio clínico multidimensional, tomada de
decisão partilhada e prática centrada num caso de
epicondilite lateral

1. História
João (nome fictício), 39 anos, auxiliar de fisioterapia e massagista desportivo. Solteiro, partilha casa
com a companheira há 12 anos, sem filhos. Nos tempos livres, faz atletismo (sua paixão), ciclismo e ginásio,
para reforço muscular, 2 vezes por semana, sendo que, neste momento, não consegue realizar exercícios de
membros superiores.
O João começou a trabalhar desde muito novo, “tinha eu 16 anos, sempre tive trabalhos pesados,
serralharia, têxtil, mas nunca fui feliz no que fazia”. No ano anterior ao COVID-19 (2019), o João ficou
desempregado e foi aí que decidiu mudar o rumo da sua vida e tirar o curso de massagista desportivo.
“Finalmente tirei algo que gosto, desde que me lembro, o desporto entrou na minha vida muito cedo, vi o meu
pai a ser campeão de atletismo”.
Desde então, que o João tem o seu próprio gabinete e foi, no início do verão deste ano (2021), “em
julho, penso eu, ganhei uma pequena dor, na parte de fora do cotovelo esquerdo (aponta para o epicôndilo
lateral), até me limitava a extensão do mesmo. Era uma dor tipo “moedeira” que não era constante, às vezes
dava sinais, outras vezes não aparecia durante alguns dias. Mas como, entretanto, fui de férias, em setembro,
essa dor desapareceu por completo, não dei qualquer importância em saber do que se tratava”.
Depois das férias, retomou ao trabalho com uma agenda cheia e com muitas massagens desportivas
para fazer. “Estava motivado e 100% focado no meu trabalho, que requer imensa força, imenso desgaste físico,
são massagens de 1h…” Começou a preparar um grupo de atletas para “uma prova super importante, o
Campeonato Nacional de Estrada”. Não voltou a sentir aquela dor no cotovelo e “ainda bem, seria uma semana
difícil e não podia falhar com os meus atletas, tenho medo de os perder, é deles que dependo para viver. 2020
foi um ano de muitas despesas ao montar o meu estabelecimento e criar a minha carteira de clientes.”
Na semana seguinte, “mais uma segunda-feira difícil de muito desgaste, era a semana da recuperação
dos atletas no campeonato nacional, mais um desgaste tremendo, exigindo muito do corpo, os atletas vinham
com imensa carga muscular”. Foi no final dessa semana que o cotovelo voltou a doer, “senti uma picada, no
mesmo local, nos últimos clientes. Mais uma vez não valorizei muito, sabia que no fim de semana iria
descansar e a dor desapareceria, e, de facto, quando descanso ela desaparece”. Em casa, o João tem apoio da
mulher e de uma empregada de limpeza para as tarefas mais pesadas, por isso, consegue ter descanso total no
pós-laboral.
 No final de setembro, o João foi a uma prova de trail na Serra (30 km), como participante. “Estava um
dia de nevoeiro e um pouco frio, mas quando estava a chegar ao pico mais alto, a chuva começou a cair e o
frio a aumentar, aí sim, senti uma dor tremenda no meu cotovelo, não o conseguia esticar, foi a pior dor da
minha vida, soube naquele momento que tinha de pedir ajuda para me tratar”. Refere, também, que durante
o restante percurso teve que massajar a zona, “tinha que aliviar aquele sofrimento para terminar a prova, o
esfregar o cotovelo ajudava a aquecer para não sentir aquela dor”.
Antes do João procurar tratamento, foi a uma clínica com recurso à ecografia Músculo-Esquelética
para lhe fazerem um exame pormenorizado ao cotovelo. “Disseram que tinha uma epicondilite lateral (lesão
de tenista), já desconfiava, tenho tendinites em todo o lado, agora qualquer dor que vá ter, já sei o diagnóstico.”
O João trabalha numa clínica em parceria com fisioterapeutas, osteopata, médicos, nutricionista,
personal trainer (equipa multidisciplinar), “somos uma equipa maravilhosa, todos se ajudam, somos colegas
de trabalho, amigos e, por vezes, família, sei que estou em boas mãos. Estão sempre a dar-me na cabeça: João
está na hora de comprares uma marquesa ajustável; João, toma alguma coisa para aliviar a dor; João, alimenta-
te melhor, isso não é refeição”. Ele sabe que os colegas têm razão, mas “nem quando tenho dores de cabeça
tomo medicamentos, não gosto disso e, sei que corto refeições importantes, mas não consigo massajar de
barriga muito cheia, parece que o trabalho não corre bem e depois esta dor…” (suspira pensativamente) ...
“até me tira o sono, fico a pensar na agenda do dia a seguir e na dor que me vai causar”. Ele descreve a dor
como um problema, “é um pau de 3 bicos, preciso do meu cotovelo para o trabalho, só me dói quando faço
imensas massagens, se descansar não dói nada. Mas vocês sabem que trabalho muito e também sabem que
quero uma recuperação rápida, não posso sequer parar de trabalhar, os atletas dependem de mim, não lhes
posso falhar... muito menos ir para a baixa” (cara triste com preocupação). Neste momento, o João tem
abertura para qualquer tratamento em Fisioterapia, “conheço a vossa abordagem de tratamento, façam o que
tiverem que fazer, só não quero ter esta dor, ainda para mais a limitação que me causa no movimento do
cotovelo no trabalho, mas sei que a fisioterapia me vai ajudar”.

● Numa relação simétrica entre o fisioterapeuta e o João, foram realizadas questões abertas para ele
expor o seu problema. As questões mais diretas, surgiram somente para clarificação de determinado
tema importante. De forma empática, escutamos ativamente a sua exposição, surgindo, então, a sua
narrativa supracitada (Sherrill et al., 2019).
 1.1. Mind Map
Para melhorar os cuidados prestados ao João e centrados nele, para aumentar a sua satisfação,
envolvimento e adesão na intervenção, fomentando, deste modo, também a sua capacidade de autogestão da
sua condição e melhorias nos outcomes, iniciamos uma abordagem de tomada de decisão partilhada. Esta
abordagem permite a colaboração do fisioterapeuta com o João, onde a melhor evidência disponível é
integrada nos valores e preferências para melhor gestão da sua condição. A partir do seu relato,
compreendemos a representação do João face à sua condição (percebemos as bases e ações) e começamos a
identificar fatores, barreiras e facilitadores, principalmente os que são modificáveis (Topp, Westenhöfer,
Scholl, & Hahlweg, 2017).
Com estes achados e em conjunto com o João, foi construído um mapa conceptual o que o ajudou,
de forma ilustrativa, a perceber e refletir a sua experiência de dor e a relação/ interação dos fatores entre si e
para com essa experiência. Assim sendo, apresentamos o mind map ilustrado na Figura 1.

Figura 1: Mind Map

2. Exame

2.1. Avaliação Inicial (M0)

O João, ao longo da sua história, não refere sinais e sintomas que façam suspeitar da existência de
patologia grave, nem antecedentes pessoais ou familiares associados, também, à presença de doenças graves
(Costa et al., 2020). Deste modo, como não existem dados suspeitos que possam influenciar a prática clínica
(Red Flags), foi-nos possível iniciar o processo terapêutico, com a condição de monitorizar sempre os
sintomas (Costa et al., 2020).

Iniciou-se, assim, o processo de avaliação inicial, antes de introduzir o plano de intervenção, o qual
denominamos por M0. Enquanto o João entrava no gabinete e durante o relato da sua história, fomos notando
alguns pormenores relativos à sua postura e estado de repouso: cotovelo esquerdo ligeiramente fletido,
comparativamente ao lado contralateral. Este achado é compatível com o dado da história de que a dor “limita
a extensão” do cotovelo. Para compreender melhor esta dor limitante, foi feita a inspeção e palpação do local
da sua dor, ou seja, no epicôndilo lateral. Este processo foi realizado através da escala numérica da dor
(END), aplicada e devidamente explicada ao João para medir a sua perceção da intensidade da dor. Apresenta
10 pontos, variando entre valores de 0 a 10, sendo que 0 significa “ausência de dor” e 10 significa “dor
máxima”. Este instrumento é validado internacionalmente e tem elevada fiabilidade, apresentando valores de
teste-reteste entre 0,67 e 0,96 (Capelas et al., 2020). Tendo em conta o lado contralesional, o cotovelo esquerdo
não apresenta alterações de cor ou temperatura local (sem presença de sinais inflamatórios) e a palpação
causou dor 5/10, END.

Uma vez que o trabalho do João exige muitos movimentos da articulação do cotovelo e como requer
força muscular, foi necessária a realização de alguns exames físicos à articulação do cotovelo, pela dor
localizada no epicôndilo lateral, bem como do punho, pela inserção muscular distal neste. Assim sendo, foram
feitos testes de movimento, goniometria, teste muscular, complementado com a perimetria:

● Testes ativos que nos permite avaliar qual/quais do(s) movimento(s) desencadeia(m) a
sintomatologia, assim como o comportamento do movimento (prontidão, capacidade, qualidade de
movimento e presença de dor); testes passivos, que permitiram testar as estruturas inertes (cápsula e
cartilagem articular, ligamentos e ossos), também para perceber qual a sensação de fim de movimento,
a amplitude de movimento disponível e se há presença de dor; testes resistidos, para testar as estruturas
contráteis, dando informação acerca da força existente dos vários grupos musculares e se há presença
de dor (Abreu, 2019; Shiri & Researcher, 2011). Todos estes testes tiveram o auxílio da escala END;
 Cotovelo

Movimentos Teste Ativo Teste Passivo Teste Resistido

4/10 END 2/10 END

8/10 END
Extensão (não completou a (resistência no final do
(diminuição da força)
amplitude) movimento)

Flexão Sem dor Sem dor Sem dor

Pronação Sem dor 1/10 END Sem dor

7/10 END
Supinação 3/10 END 2/10 END
(diminuição da força)

Punho

Movimentos Teste Ativo Teste Passivo Teste Resistido

5/10 END 3/10 END 7/10 END

Extensão
(dor surge no cotovelo) (dor surge no cotovelo) (dor surge no cotovelo)

2/10 END
Flexão Sem dor Sem dor
(dor surge no cotovelo)

1/10 END 5/10 END

Desvio Radial Sem dor
(dor surge no cotovelo) (dor surge no cotovelo)

1/10 END
Desvio Cubital Sem dor Sem dor
(dor surge no cotovelo)

● Goniometria: permite avaliar objetivamente a posição de uma articulação e medir amplitudes de

movimento (neste caso só ativo) disponível através do goniómetro universal. Além disso, também
permite a identificação e registo de arcos dolorosos. As amplitudes obtidas foram comparadas com o
lado contralateral e com as amplitudes de referência da American Academy of Orthopaedic Surgeons
(AAOS). A goniometria apresenta um erro de medição intra-observador de 10º (+5º/-5º) e oferece uma
elevada fiabilidade e validade (0,83). Foram efetuadas três medições e registou-se a média obtida entre
elas, de forma a melhorar a confiabilidade (Clarke et al., 2020).
 Articulação do Cotovelo

Movimento Direito Valores de Referência Esquerdo

Flexão 148º 150º 136º

Extensão 8º 0º 5º*1

Supinação 82º 80º 76º

Pronação 78º 80º 77º

Articulação do Punho

Movimento Direito Valores de Referência Esquerdo

Flexão 78º 80º 76º

Extensão 68º 70º 63º*2

Desvio Radial 21º 20º 22º

Desvio Cubital 32º 35º 20º*3

*1
Dor 2/10, END; *2Dor 2/10, END; *3Dor 1/10, END

● Teste manual muscular (TMM): permite avaliar a capacidade de um músculo isolado realizar uma
contração isotónica ao longo da amplitude de teste e de contrações isométricas de intensidade
crescente, numa amplitude intermédia. Este teste tem em consideração a contração muscular,
amplitude do movimento e força (Cuthbert & Goodheart, 2007). A força muscular é graduada de 0 a
5, em que 0 significa “ausência total de contração” e 5 significa “depois de completar a amplitude
teste, o segmento aguenta resistência máxima”. O TMM apresenta bons níveis de fiabilidade e validade
(0,80) (Kendall et al., 2005). No caso do João, foram avaliados os músculos que se inserem no
epicôndilo lateral, dado a sintomatologia estar, essencialmente, presente nessa região. Sendo assim,
foram avaliados os seguintes músculos: extensor cubital do carpo, extensor radial do carpo, supinador
e bicípite braquial. Todos estes músculos foram avaliados nas suas respetivas posições de referência.
 Músculo Direito Esquerdo

Extensor cubital do carpo 5 3+

Extensor radial do carpo 5 3+

Supinador 5 3+

Bicípite braquial 5 4

Nota: Em todos os testes realizados no lado esquerdo, à exceção do bicípite braquial, o João completou a amplitude de
teste, mas não conseguiu aguentar a aplicação de resistência, uma vez que a dor sentida foi a pior dor dele (dor severa)
10/10, END.

● Perimetria: através da fita métrica, para medir segmentos do membro superior esquerdo tendo em
comparação o membro superior direito, verificando, deste modo, se existem diferenças entre os
membros. Assim, teremos em vista a pesquisa de edemas e/ou atrofias musculares, acabando por
completar a informação do teste muscular. As medições, neste estudo, foram realizadas a cada 5cm,
acima e abaixo da articulação do cotovelo. Este tipo de medida tem como erro, pelo menos, 1 cm, pela
envolvência da pele, músculos e os tecidos a serem medidos (Cuesta-barriuso & Gómez-conesa, 2018).

Valores Antebraço Braço

Direito 28,8 cm; 26,6 cm; 18,2 cm 27,8 cm; 30,8 cm; 33,4 cm

Esquerdo 28,2 cm; 27,4 cm; 18,6 cm 25,8 cm; 29,8 cm; 31,8 cm

Nota: Estes valores são indicadores de atrofia muscular do bicípite braquial, uma vez que ultrapassa a diferença de
referência (1cm)
 Para avaliar a funcionalidade do João, foi pedido o preenchimento da Escala Disabilities of the Arm
Shoulder and Hand (DASH), medindo, desta forma, o impacto da sua condição na funcionalidade do membro
superior esquerdo. Foi escolhida esta escala porque não só avalia a execução das tarefas de vida diária,
limitações sociais e comprometimento psicológico, mas também a funcionalidade no trabalho e desporto que,
segundo o relato do João, estão ambos limitados pela dor (Cioce et al., 2020). Ela está validada e adaptada
para a população portuguesa e apresenta bons níveis de fiabilidade e validade (0,95). É de autopreenchimento
e tem como objetivo avaliar o impacto de uma lesão na funcionalidade do membro superior, tendo por base a
condição física dele na última semana. A DASH é composta por 30 questões acerca dos sintomas, grau de
dificuldade na execução das atividades de vida diária, limitações sociais e comprometimento psicológico.
Cada pergunta é cotada de 1 a 5, sendo que 1 significa “máxima funcionalidade” e 5 significa “máxima
incapacidade”. O cálculo da pontuação da escala é dado pela equação (soma de n respostas: N −1) x 25, onde
N é igual ao número de respostas válidas. A pontuação final é apresentada numa escala de 0 (máxima
funcionalidade) a 100 (máxima incapacidade). Além disso, a DASH ainda apresenta, então, os dois módulos
opcionais (módulo de trabalho e módulo de desporto/música) com 4 questões, igualmente classificáveis
(Santos & Gonçalves, 2006). A pontuação obtida pelo João foi de, aproximadamente, 39 pontos, nas questões
de execução das atividades de vida diária, limitações sociais e comprometimento psicológico. Quanto ao
módulo do trabalho, obteve uma pontuação de 75 pontos e no módulo do desporto teve 50 pontos (Anexo 1).
Deste modo, conseguimos perceber que existe uma falta de funcionalidade acima da média pontual, no
trabalho, e na média pontual na área desportiva, que correspondem aos dados da história do João sobre a
limitação funcional da dor nas massagens desportivas, que são o seu trabalho, e no trail e prática desportiva.

Também foi aplicada a Escala de Catastrofização à Dor (Pain Catastrophizing Scale), ou seja, esta
avaliação permite avaliar um conjunto de pensamentos, convicções ou perceções exageradamente negativas
que surgem no contexto da experiência da dor ou sua antecipação. Está demonstrado que o desânimo e/ou
pessimismo são um dos mais importantes determinantes psicológicos da experiência e resultados clínicos da
dor (Agualusa et al., 2007). Na história do João, quando a dor começava a aparecer cada vez mais, ou seja, à
medida que passava de um caso agudo para um caso crónico, havia excertos que poderiam ir ao encontro deste
desânimo: “(...)tinha que aliviar aquele sofrimento(...)”; “(...) depois esta dor…” (suspira pensativamente) ...
“até me tira o sono(...)”; “(...) só não quero ter esta dor, ainda para mais a limitação que me causa no
movimento do cotovelo no trabalho(...)”. A escala é um questionário de autorresposta que inclui 13 itens que
descrevem um conjunto de pensamentos, perceções ou sentimentos associados à dor e é solicitado que indique
a frequência com a qual apresenta esse tipo de pensamentos, perceções ou sentimentos, utilizando uma escala
numérica de classificação de cinco pontos (de 0 a 4), englobando três dimensões distintas – um componente
de ruminação ou obsessão relacionada com a dor, um componente de magnificação ou exagero na valorização
da ameaça que esta representa e um componente de desvalorização da capacidade e recursos de controlo e
gestão da experiência de dor. A versão portuguesa mostrou ter propriedades psicométricas adequadas [boa
consistência interna Ruminação (α = 0,796); Magnificação (α = 0,789) e Desânimo (α = 0,897), e boa
fiabilidade teste-reteste Ruminação (ICC= 0,823); Magnificação (ICC = 0,773) e Desânimo (ICC= 0,777)
(Agualusa et al., 2007)]. O João obteve uma pontuação de 41 pontos, que segundo Sullivan, Bishop, & Pivik
(1995), acima de 24 pontos é considerado um perfil catastrofizador (Anexo 2). De acordo com o estudo de
Smeets, Vlaeyen, Kester, & Knottnerus (2006) existem mudanças estatisticamente significativas, na
diminuição deste perfil através de um tratamento com estratégias de coping e comportamentais.

Após a recolha destes dados, é-nos possível caracterizar a dor do João como uma dor severa, uma vez
que apresenta valores de 7 e 8/10, END, em alguns testes, e não irritável, porque a dor para sem os
movimentos de cotovelo (Hengeveld & Banks, 2005). Segundo a revisão sistemática de Shraim, Hons, Massé-
alarie, Hall, & Hodges (2020), o João apresenta características de dor nocicetiva mecânica: a dor está
localizada somente no epicôndilo lateral, sem indicação de projeções de dor e que foi diagnosticada através
da ecografia músculo-esquelética como epicondilite lateral (lesão do tecido não neural). Para além disso, para
quando descansa (“...de facto, quando descanso ela desaparece”) e apresenta um padrão mecânico (agrava
com o movimento e melhora com o repouso). Ainda neste caso, não estão presentes características de dor
neuropática, isto é, não existem sinais de lesão ou doença no sistema somatossensorial (sinais neurais
positivos, dor espontânea, dor em testes provocatórios, entre outros) e também não existem características de
dor nociplástica, como por exemplo, dor desproporcional, difusa e persistente após um período expectável de
cicatrização (Kim, Son, & Lee, 2019; Popkirov, Enax-Krumova, Mainka, Hoheisel, & Hausteiner-Wiehle,
2019).

Perante esta classificação, foi necessário verificar se existe amplificação da resposta ao estímulo local,
isto é, a hiperalgesia primária: hiperalgesia mecânica estática e hiperalgesia térmica (principalmente esta).
A exposição de mediadores inflamatórios, aumentam a sensitização de canais TRV1 e as fibras C vão
expressar estes canais no seu terminal, levando à diminuição do limiar de despolarização dos recetores/ canais
iónicos presentes nos nociceptores, o que se traduz num aumento de resposta espontânea a estímulos do
quotidiano (Jain et al., 2020). A presença desta amplificação de resposta ao estímulo local torna-se fulcral nos
processos de decisão de intervenção em fisioterapia e os cuidados que o fisioterapeuta deve ter em conta na
prática clínica (Gosling, 2013). Posto isto, testamos:

● Hiperalgesia térmica ao calor: sendo a resposta negativa, visto que o João apresenta um
limiar de temperatura térmica normal, não existindo variação da dor conforme variação de
temperatura e destacando também a ausência de sinais inflamatórios aquando da avaliação
inicial como edema, rubor, aumento da temperatura local, comparativamente ao lado
contralesional. Para além disso, na história relatada por ele, há referência ao aquecimento do
cotovelo para alívio da dor, durante a prova de trail, um dado compatível, à partida, com a
ausência de sensitização periférica (processo inflamatório);
 ● Hiperalgesia mecânica estática: positiva, uma vez que foi aplicada uma pressão mantida nos
dois cotovelos, comparando os diferentes limiares de dor, sendo possível concluir um limiar
de dor inferior no cotovelo esquerdo e destacando que também surgiu dor à palpação na
avaliação inicial (5/10, END);

Pelo facto de existir alteração na hiperalgesia mecânica estática, foi necessário avaliar a presença de
sensitização central que pode surgir por alterações específicas no sistema nervoso central (SNC) e que podem
resultar em sensações dolorosas na ausência de qualquer patologia ou estímulos nocivos, e o alvo de
tratamento nessas situações deve ser o SNC não a periferia. A dor nessas situações surge espontaneamente,
podendo ser provocada por estímulos normalmente inócuos (alodinia), exagerada e prolongada em resposta
a estímulos (hiperalgesia primária), espalhando-se para além do local da lesão (hiperalgesia secundária) e,
ainda pain after sensations (Quesada et al., 2021). Assim sendo, testamos:

● Hiperalgesia mecânica secundária: através do pin-prick, foram aplicados estímulos de picada

com um palito na área de lesão, não existindo queixas álgicas nas zonas adjacentes à lesão e,
por isso, considera-se este teste negativo, não havendo hiperalgesia mecânica secundária, no
caso do João;
● Alodinia mecânica dinâmica: testada através da passagem de algodão, suavemente à volta do
local da lesão (estímulo de baixa intensidade), e, como não houve sensação de dor reportada
pelo João, considera-se este teste negativo;
● Também não existem pain after sensation, ou seja, após o toque na zona dolorosa o João não
sentiu, por exemplo, calafrio ou comichão, nem há referências de dor espontânea, apenas dor
associada ao movimento.

Deste modo, concluímos que não existem sinais de sensitização central.

Seguidamente, avaliamos a integridade dos sistemas inibitórios descendentes (SID). As vias

inibitórias descendentes derivam da substância cinzenta periaqueductal e medula rostroventral no tronco
cerebral (áreas subcorticais) que levam à facilitação de mecanismos ascendentes de dor. A interação destas
vias com interneurónios aumentam ou diminuem o input nocicetivo. Em condições normais, a inibição dada
pelos sistemas inibitórios descendentes é maior, suprimindo, desta forma, atividade neuronal indesejada
(Bourne, Machado, & Nagel, 2014). Em estruturas como o córtex pré-frontal, córtex anterior, amígdala e
hipocampo também pertencem de forma indireta aos sistemas inibitórios descendentes, pois enviam projeções
para as áreas subcorticais e, por isso, as variáveis psicossociais apresentam um papel na perceção da dor
(Hehn, Baron, & Woolf, 2012). A avaliação dos sistemas inibitórios descendentes pode ser feita através:
 ● Modulação Condicionada da Dor (MCD)- realiza-se um estímulo de pressão, através de um
algómetro, e avalia-se o limiar de dor a esse estímulo. Seguidamente, aplica-se o estímulo de
condicionamento que é o “Cold Pressor Test” durante 10 minutos, que em condições normais,
ativa estes SID. Reavaliamos o limiar de dor à pressão e, caso haja integridade dos sistemas,
este limiar aumenta (necessária mais pressão para originar dor) (Kennedy et al., 2016);
● Adaptabilidade à dor- usamos o “Cold Pressor Test” onde, em condições normais, há um
aumento gradual de perceção de dor e, quando há ativação dos SID existe a diminuição do
input nociceptivo e, consequentemente, a diminuição da perceção de dor. Em caso de não
integridade destes sistemas, existe uma perceção aumentada de dor o que leva à retirada do
membro do gelo (Arendt-nielsen et al, 2018);
● Resposta induzida pelo exercício- realiza-se um estímulo de pressão, através de um algómetro
e avalia-se o limiar de dor a esse estímulo. Seguidamente, realiza-se um exercício de acordo
com as recomendações à patologia da pessoa a testar e, por fim, reavaliamos o limiar de dor à
pressão. Em condições normais este limiar aumentará (Rice et al., 2019);

Os dados da história do João já nos levariam a pensar na possibilidade de estarem íntegros, pelo facto
de referir que na prova de trail teve que massajar para aquecer o cotovelo. Para uma avaliação direta destes
sistemas, usamos o Potencial de Resposta ao Exercício, através do cicloergómetro de membro inferior e uma
vez que o João refere que ciclismo é uma das suas atividades de lazer (citando o João, após sugestão do teste:
“é a única coisa que neste momento consigo praticar, andar de bicicleta não implica ter o cotovelo esticado”).
Avaliou-se, deste modo, o limiar de dor à pressão através do algómetro de pressão analógico (marca FPK 20).
O algómetro foi aplicado na perpendicular, sobre a região lombar, com uma pressão inicial de 0 Kg/cm2 e
fez-se uma aplicação contínua e progressiva de pressão a uma velocidade constante de 0,5 Kg/s até o João
indicar que a pressão se tornava dolorosa. Foram realizadas 3 repetições com 30 segundos de intervalo,
fazendo-se, posteriormente, a média dessa avaliação: 1,55 kg/cm2 (antes do exercício). Segundo o estudo de
Rice et al. (2019) devem ser realizados pelo menos 5 minutos de atividade aeróbia (até 75% da frequência
cardíaca máxima), para se obter resultados de diminuição da perceção de dor, de intensidade moderada. O
João realizou, deste modo, o exercício de 10 minutos e após a sua conclusão reavaliou-se o limiar de dor à
pressão dando a média 1,62kg/cm2 (depois do exercício). Como o limiar de pressão à dor aumentou após a
realização do exercício, podemos concluir que os sistemas inibitórios descendentes estão íntegros (Rice et al.,
2019).
 2.2. Modelo Vetorial
Quando o paciente experiencia dor, cria uma “representação”, baseada nas suas crenças, sobre o que
causa a dor e sobre como pode aliviar a sua dor. Esta “representação” é baseada nos seus próprios contextos
pessoais, sociais e culturais únicos, é influenciada pelas experiências de dor anteriores e é, constantemente,
atualizada com nova informação a partir de recursos como a media e profissionais de saúde e pela perceção
da sensação corporal (Bunzli, Smith, Schutze, Lin, & O'Sullivan, 2017).
A forma como o paciente “representa” a sua dor, irá influenciar o que ele fará sobre isso (estratégias
de coping) (Bunzli, Smith, Schutze, Lin, & O'Sullivan, 2017). De modo a facilitar uma autogestão da dor
efetiva, o fisioterapeuta deve ajudar o paciente a identificar quais fatores agravam e quais aliviam a sua dor,
através de partilha, discussão e orientação (Hutting, Johnston, Staal, & Heerkens, 2019). Para isso, devem ser
feitas perguntas, tais como: “Tem um diagnóstico para a sua dor? Consegue explicar-me o que isso significa?”,
“Sabe o que causa a sua dor?”, “Preocupa-se se a dor afetará as suas atividades?”, “Quanto controlo sente que
tem sobre a sua dor?”, “Consegue prevenir a sua dor?”, “Quanto controlo sente que tem sobre a sua resposta
à dor?”, “O que faz quando um movimento ou atividade lhe provoca dor?” e “O que acha que alivia a sua
dor?” (Bunzli, Smith, Schutze, Lin, & O'Sullivan, 2017).
De modo a esquematizar o diálogo com o João sobre os fatores que aliviam e os que agravam a sua
dor, foi elaborado um modelo vetorial, em conjunto com ele. Neste modelo, encontram-se fatores
modificáveis identificados por um respetivo vetor. A vermelho encontram-se os fatores que contribuem para
uma maior aproximação do limiar de dor, e a verde encontram-se os fatores que contribuem para um maior
afastamento do limiar de dor. O tamanho do vetor representa a importância atribuída pelo João sobre a
ponderação do fator no agravamento/alívio da dor. A resultante é obtida através da soma dos vetores
vermelhos, subtraindo os vetores verdes, representando a sua dor atual. O modelo vetorial obtido está
esquematizado na Figura 2.
 Figura 2: Modelo Vetorial (M0)

Neste modelo vetorial, é possível verificar que o João, em diálogo com o fisioterapeuta, identificou
como fatores que contribuem para um aumento da dor o seu diagnóstico (epicondilite lateral), o “medo de
perder atletas”, o volume de trabalho, hábitos de sono e alimentares desfavoráveis e a falta de ergonomia no
trabalho. Os fatores que ele atribui maior importância é o volume de trabalho, seguido da ergonomia, e do
“medo de perder atletas”. Os fatores identificados que contribuem para uma diminuição da dor são o facto dos
sistemas inibitórios descendentes se encontrarem íntegros (durante o processo de avaliação dos mesmos foi
explicado ao João a importância da sua integridade), o suporte familiar, doméstico e da equipa multidisciplinar
e a motivação que apresenta. Os fatores que o João atribui maior importância são o suporte prestado pela
mulher, empregada de limpeza e pela equipa multidisciplinar onde trabalha. Como, neste momento, os fatores
que agravam a dor são em maior quantidade e ponderação do que os que aliviam a sua condição, a resultante
ultrapassa o limiar de dor.
 2.3. Prognóstico
Segundo o estudo de Aasdahl, et al. (2021), é mais informativo subclassificar os pacientes de acordo
com fatores de prognóstico, em vez de grupos de diagnóstico músculo-esqueléticos específicos, pois os fatores
de prognóstico fornecem informações mais precisas sobre o percurso clínico e potencial de recuperação de
cada paciente. Mallen, Peat, Thomas, Dunn, & Croft (2007) também afirmam que diferentes diagnósticos e
diferentes locais de dor podem compartilhar cursos clínicos semelhantes.

Desta forma, foi realizada uma recolha de fatores de bom prognóstico (fatores que levam a um maior
potencial de recuperação) e de mau prognóstico (fatores que levam a um menor potencial de recuperação).
Como fatores de bom prognóstico, foram identificados: ter menos de 40 anos, é ativo, tem literacia em saúde,
a dor é localizada, sem parestesias, recebe apoio familiar, doméstico e da equipa multidisciplinar e está
motivado para a recuperação. Pelo contrário, como fatores de mau prognóstico apresenta: dor severa há mais
de 3 meses no membro dominante, o pensar na dor altera o sono, realiza alto volume de trabalho manual e
tem “medo de perder os atletas”. Sendo assim, foi indicado ao João um prognóstico de, aproximadamente, 12
semanas (Daluiso-King & Hebron, 2020; Rethorn, Cook, & Reneker, 2019; Mescouto, Olson, Hodges, &
Setchell, 2020; Martinez-Calderon, Flores-Cortes, Morales-Asencio, & Luque-Suarez, 2020; Shiri & Viikari-
Juntura, 2011; Haar & Andersen, 2003; Waugh, Jaglal, Davis, Tomlinson, & Verrier, 2004; Holmedal,
Olaussen, Mdala, Natvig, & Lindbæk, 2019).

2.4. Objetivos

Numa abordagem de autogestão individualizada, os fisioterapeutas devem desenvolver um plano de

objetivos em estreita colaboração e parceria com o paciente. Estes objetivos têm por base as caraterísticas e
necessidades do paciente, refletindo os valores e preferências da pessoa. Para a obtenção destes, pode ser
perguntado à pessoa, por exemplo, “Qual seria a primeira coisa que faria se não fosse a sua situação atual?”
(Hutting, Johnston, Staal, & Heerkens, 2019). Foram realizados objetivos SMART, sendo estes específicos,
mensuráveis, alcançáveis, tendo em conta a condição do paciente e o ambiente no qual se encontra, e descritos
em quanto tempo são alcançados (Bowman, Mogensen, & Lannin, 2015).
A definição destes objetivos será importante não só para o planeamento da intervenção, que terá em
conta os objetivos do paciente, aumentando a adesão e motivação deste, mas também para monitorizar a
evolução e recuperação do paciente. Este controlo da dor ocorre quando há um desvio da atenção da dor para
objetivos valiosos, constituindo uma estratégia de autogestão da dor (Hutting, Johnston, Staal, & Heerkens,
2019; Meulders, 2020; Bunzli, Smith, Schutze, Lin, & O'Sullivan, 2017).
 Desta forma, em conjunto com o João, foi definido um objetivo geral: realizar a atividade laboral e
atividade física, nomeadamente, corrida e ginásio, com mínima incapacidade em 4 semanas. De modo a atingir
este objetivo foram definidos objetivos específicos:
● Reduzir a dor em, pelo menos, 50% em 2 semanas, avaliada através da END;
● Aumentar, pelo menos, 5º as amplitudes de flexão do cotovelo, desvio cubital e extensão do punho em
4 semanas, avaliadas através da goniometria;
● Reduzir o score da DASH em, pelo menos, 11 pontos em 4 semanas;
● Reduzir o score da Pain Catastrophizing Scale em, pelo menos, 17 pontos, em 4 semanas;
● Aumentar, pelo menos, 1 grau, através do teste muscular manual, dos extensores do carpo e supinador
em 4 semanas;
● Aumentar, pelo menos, 1 cm na região do bicípite braquial, avaliada através da perimetria, em 4
semanas.

3. Intervenção
É amplamente aceite que o aumento da atividade física beneficia os indivíduos com dor. O exercício,
como modalidade terapêutica para melhoria da dor e incapacidade, tem sido vastamente investigado. O
exercício parece produzir ainda mais resultados no alívio da dor se combinado com a educação ao paciente
(Booth, et al., 2017).
A todos os pacientes deve ser fornecida informação/educação sobre a sua condição patológica, bem
como opções de mudança de comportamentos (Lin et al. 2020). Uma abordagem centrada na pessoa com
foco na autogestão e num estilo de vida mais saudável é importante para devolver e restaurar a função perdida,
promover uma adesão do paciente a longo prazo e desenvolver um plano de ação. Desta forma, os pacientes
sentir-se-ão com empowerment, com capacidades e conhecimentos para ativamente gerirem a sua patologia,
mesmo depois do período de tratamento ter finalizado (Hutting et al., 2019). A autogestão é a capacidade de
se adaptar e de se autogerir, face às questões sociais, físicas e desafios emocionais. Consistem em habilidades
como o conhecimento da sua situação, a participação ativa nas atividades, a adoção de comportamentos
promotores de saúde, monitorização dos seus sinais e sintomas, gerir o impacto psicossocial e emocional e,
ainda, a capacidade de usar materiais e serviços de apoio, tendo por base a criação de uma aliança terapêutica
empática, na qual o fisioterapeuta e o paciente trabalham juntos para desenvolver abordagens que vão ao
encontro dos objetivos do paciente. Deste modo, quando fornecemos, ao paciente, essa informação educativa
da sua condição, percebemos em conjunto os fatores que contribuem para a mesma e quais as barreiras e
facilitadores, estamos a promover a autodeterminação (capacidade) e o desenvolvimento de efetividade na
autogestão da sua condição (Lin et al. 2020).
 O Pacing é uma estratégia frequentemente utilizada para alterar as atividades diárias dos pacientes
com dor. O objetivo desta estratégia é diminuir a relação hiper/hipo atividade, de forma a melhorar a função
global e reduzir a probabilidade de exacerbação dos sintomas. É considerada a componente chave dos
programas de gestão da dor e é vista como uma terapia gradual de exercício e de conhecimento de
comportamentos. Envolve múltiplas facetas desde o planeamento, à priorização, às atividades alternativas e
ao aumento gradual de exercício. Pacing é uma estratégia de reabilitação ativa com boa adesão por parte dos
pacientes (Antcliff, et al., 2018).
A intervenção deve consistir numa abordagem flexível, de partilha e discussão, com uma linguagem
clara e concisa para o paciente (Hutting, Johnston, Staal, & Heerkens, 2019).
Tendo em consideração toda a informação supracitada, na primeira sessão de intervenção com o João,
introduzimos estratégias educativas para otimizar a representação da sua condição, com o melhor
conhecimento possível, para promover comportamentos favoráveis à sua melhoria. Assim sendo, foram-lhe
explicadas as características da sua patologia, o prognóstico, os fatores que poderiam agravar/aliviar a sua
sintomatologia e foi alertado para a possibilidade de surgirem flare-ups. Estabeleceu-se, em parceria, um
conjunto de modificações no seu dia-a-dia, desde a alteração da sua carga laboral, a modificação da ergonomia
do seu local de trabalho, até à inclusão das atividades que ele gosta e deixou de fazer pelo aparecimento da
epicondilite lateral. Alguns pontos da educação, abordados em conjunto com o João, encontram-se na seguinte
tabela:

Fazemos uma questão aberta: “João, o que conhece da epicondilite?”

Escutamos ativamente o que nos diz (“Sei que é uma lesão que precisa de
descanso, mas neste momento não posso parar”).
• Assim sendo, tentamos perceber a possibilidade de ele realizar todas
Neurofisiologia da dor as massagens programadas, mas com intervalos intercalados (Ma &
Wang, 2020).

Foram feitas questões como: “Quais os fatores que acha que

influenciam a recuperação?”
• Novamente, reforçamos a importância dos fatores de bom e mau
Fatores de bom e mau prognóstico para o potencial de recuperação, como foi supracitado no
prognóstico nosso trabalho (Aasdahl, et al., 2021).

Facilitadores e barreiras
Potenciais riscos e benefícios de
diferentes intervenções
Compreensão e gestão de flare-
ups
Aqui foram abordados os comportamentos/ estilos de vida do João
(Lin et al., 2020). Definimos com o João que os seus facilitadores são: ser ativo,
motivado, ser da área da saúde, facilidade de agenda, estar inserido num
contexto com vários profissionais de saúde que o ajudam e o apoio da família.
Quanto às barreiras determinamos que são: medo de perder os atletas, a carga
laboral, hábitos alimentares e o facto de não poder parar de trabalhar.
Uma questão importante abordada foi o tema da alimentação e do sono
(através de dados fornecidos da sua história). Assim, fizemos a questão: “Acha
que o facto de não se alimentar bem ou que as poucas horas de sono interferem
com a dor?” (“O sono já sabia, mas penso que em nada a alimentação me
interfere na dor. Sei que sem alimentos não há força, mas agora a dor, não sei
não”).
• Explicamos ao João que a alimentação é um fator importante para uma
modelação de processos inflamatórios e, consequentemente, na
perceção da dor (Damian, Buleu, & Dragan, 2020).
• Como o João na história já tinha informado que fazer refeições
completas lhe causava desconforto durante o trabalho, sugerimos a
possibilidade de uma consulta de nutrição, também pelo facto de na
clínica onde trabalha existir um nutricionista.
Explicamos ao João quais os objetivos e fisiologia por detrás de cada
plano de intervenção aplicado no seu caso, desde os seus benefícios aos riscos,
para que o João também possa tomar uma decisão em relação à sua realização
(Caeiro, Moore, & Price, 2021).
Explicamos que pode, eventualmente, surgir agravamentos da dor
durante o processo de intervenção ou em alguns exercícios pós e pré laborais,
que são normais de acontecer e que não refletem propriamente o agravamento
da sua condição, apenas deve ter o cuidado de monitorizar esses sinais e
sintomas caso apareçam (Thomas & Neogi, 2020).
 Sabemos que o João apresenta um perfil comportamental de persistência perante a dor, uma vez que
ele refere que neste momento não pode parar de trabalhar (“... não posso sequer parar de trabalhar…”), pelo
que estratégias de gestão de carga laboral são importantes para a diminuição da perceção de dor do João
(Boersma & Linton, 2005). Em anexo, apresentamos a tabela da rotina diária de uma semana, feita pelo João,
antes de surgir a sua dor (atividades de lazer, atividades laborais, descansos, entre outros) (Anexo 3) e, em
concordância e parceria com ele, foram elaboradas as seguintes tabelas, com modificações face à sua condição
atual, com um plano de exposição graduada, consoante esse perfil de persistência (Pacing):

Semana 1 (2/11/2021 a 7/11/2021)

Atividade Nível Inicial Frequência Objetivo

Espaçamento da carga Horário de Trabalho: 9h- De segunda-feira a sexta- Ter períodos de repouso
laboral, ao longo do dia e 12h; 15h-17h; 19h-22h. feira. mais alargados entre o
não concentrada toda no esforço associado às
período da tarde. massagens, uma vez que o
sobre-uso envolvendo o
membro dominante é um
fator de risco para esta
patologia (Bin Park, H. et
al., 2021).

Ergonomia da marquesa. Passar a trabalhar na De segunda-feira a sexta- Ajustar a marquesa à sua

marquesa hidráulica feira. altura, de forma a melhorar
disponível na clínica. a biomecânica dos
cotovelos no gesto
associado às massagens.

Reunir com a PT do 1x por semana, durante 1h Terças ou quintas-feiras. Retorno à atividade no

ginásio (que se situa na no período das pausas ginásio, embora
clínica onde o João laborais. condicionada, que o João
trabalha) para reajustar os tanto gosta.
exercícios. Deixamos ao critério dele
Sugerimos a modalidade escolher entre as 2 pausas
cross training: circuitos que tem e os dias da
apenas com o peso de semana que prefere e se
corpo e elásticos. sente melhor.
Corrida ou andar de 10 km durante 1h (o treino Segundas, quartas e Treino cardiovascular.
bicicleta ao ar livre, na que ele já está habituado a sextas-feiras.
hora do almoço por ser a fazer). Ajudar na redução do peso
altura do dia mais quente, corporal.
uma vez que o frio piora a
sintomatologia.

Exercícios em modalidade Todos os dias. Nos períodos de pausa De acordo com o estudo
excêntrica e concêntrica laboral durante a semana. randomizado de Peterson,
do cotovelo e punho Regime livre ao fim de Stephen, Eriksson, &
esquerdos. semana. Svärdsudd, 2014, os
3 séries de 15 repetições exercícios de ambas as
por dia, sem carga modalidades têm o mesmo
(Peterson, Stephen, efeito na redução da dor
Eriksson, & Svärdsudd, em doentes com
2014). epicondilite.

Aconselhamos marcar Alterar os hábitos

consulta de nutrição. Na alimentares, para se sentir
clínica onde trabalha há ----------------------------- ----------------------------- melhor durante as
essa especialidade. massagens.
 Semana 1
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
(2/11/2021)
Objetivos Sim Sim Sim Sim Sim
Cumpridos
Comentários Reuni com a PT Senti
que me sugeriu bastante dor,
exercícios livres mesmo
sem carga nos fazendo no
membros período mais
superiores. Para quente desse
os membros dia, estava a
Dia da ------------ inferiores chover (5/10, ------------ ------------
Feriado avaliação (1ª mantenho o END)
consulta com o fortalecimento
João) nas máquinas. O
cross training foi
adaptado apenas
com o peso do
meu corpo e
elásticos nas
pernas.

Plano Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar

Outras ----------- -------------------- --------------- ------------ ------------

Atividades
Comentários ------------ -------------------- --------------- ------------ ------------
Plano ------------ -------------------- --------------- ------------ ------------
 Semana 2 (8/11/2021 a 14/11/2021)

Atividade Nível Inicial Frequência Objetivo

Espaçamento da carga Horário de Trabalho: 9h- De segunda-feira a sexta- Ter períodos de repouso
laboral, ao longo do dia e 12h; 15h-17h; 19h-22h. feira. mais alargados entre o
não concentrada toda no esforço associado às
período da tarde. massagens, uma vez que o
sobre-uso envolvendo o
membro dominante é um
fator de risco para esta
patologia (Bin Park, H. et
al., 2021).

Ergonomia da marquesa. Passar a trabalhar na De segunda-feira a sexta- Ajustar a marquesa à sua

marquesa hidráulica feira. altura de forma a melhorar
disponível na clínica. a biomecânica dos
cotovelos no gesto
associado às massagens.

No ginásio, faz exercícios 1x por semana, durante 1h Terças ou quintas-feiras. Retorno à atividade no
sem carga nos membros no período das pausas ginásio, embora
superiores, máquinas com laborais. condicionada, que o João
pesos nos membros tanto gosta.
inferiores e a modalidade Deixamos ao critério dele
cross training adaptada. escolher entre as 2 pausas
que tem.

Corrida ou andar de 10 km durante 1h (o treino Segundas, quartas e Treino cardiovascular.

bicicleta ao ar livre, na hora que ele já está habituado a sextas-feiras.
do almoço por ser a altura fazer). Ajudar na redução do peso
do dia mais quente, uma corporal.
vez que o frio piora a
sintomatologia.
Exercícios em modalidade Todos os dias. Nos períodos de pausa De acordo com o estudo
excêntrica e concêntrica do laboral durante a semana. randomizado de Peterson,
cotovelo e punho Regime livre ao fim de Stephen, Eriksson, &
esquerdos. semana. Svärdsudd, 2014, os
3 séries de 15 repetições exercícios de ambas as
por dia, aumentando a modalidades têm o mesmo
carga em 100 gr (Peterson, efeito na redução da dor em
Stephen, Eriksson, & doentes com epicondilite.
Svärdsudd, 2014).

Aconselhamos marcar Consulta agendada para

consulta de nutrição. ------------------------------ esta semana. ------------------------------
Na clínica onde trabalha há
essa especialidade.

Semana 2 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

(8/11/2021)
Objetivos Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Cumpridos
Tive consulta com o
nutricionista que me
modificou os
horários das
refeições e sugeriu
Comentários ------------ ------------ pratos de rápida ------------- ------------- ------------- -------------
confeção, baixos em
calorias e que posso
trazer em marmitas
para a clínica.

Plano Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar

Outras ------------ ------------ ------------------------- ------------- ------------- ------------- -------------
Atividades
Comentários ------------ ------------ ------------------------- ------------- ------------- ------------- -------------
Plano ------------ ------------ ------------------------- ------------- ------------- ------------- -------------
 Semana 3 (15/11/2021 a 21/11/2021)

Atividade Nível Inicial Frequência Objetivo

Espaçamento da carga Horário de Trabalho: 9h- De segunda-feira a sexta- Ter períodos de repouso
laboral, ao longo do dia e 12h; 15h-17h; 19h-22h. feira. mais alargados entre o
não concentrada toda no esforço associado às
período da tarde. massagens, uma vez que o
sobre-uso envolvendo o
membro dominante é um
fator de risco para esta
patologia (Bin Park, H. et
al., 2021)
Ergonomia da marquesa. Passar a trabalhar na De segunda-feira a sexta- Ajustar a marquesa à sua
marquesa hidráulica feira. altura de forma a melhorar
disponível na clínica. a biomecânica dos
cotovelos no gesto
associado às massagens.
No ginásio faz exercícios 1x por semana, durante 1h Terças ou quintas-feiras. Retorno à atividade no
com carga ligeira (que não no período das pausas ginásio, embora
despolete dor) máquinas laborais. condicionada, que o João
com pesos nos membros tanto gosta.
inferiores e a modalidade Deixamos ao critério dele
cross training adaptada. escolher entre as 2 pausas
que tem.
Corrida ou andar de 10 km durante 1h (o treino Segundas, quartas e sextas- Treino cardiovascular.
bicicleta ao ar livre, na hora que ele já está habituado a feiras.
do almoço por ser a altura fazer). Ajudar na redução do peso
do dia mais quente, uma vez corporal.
que o frio piora a
sintomatologia.
Exercícios em modalidade Todos os dias. Nos períodos de pausa De acordo com o estudo
excêntrica e concêntrica do laboral durante a semana. randomizado de Peterson,
cotovelo e punho esquerdos. Regime livre ao fim de Stephen, Eriksson, &
3 séries de 15 repetições por semana. Svärdsudd, 2014, os
dia, com 200 gr (Peterson, exercícios de ambas as
Stephen, Eriksson, & modalidades têm o mesmo
Svärdsudd, 2014). efeito na redução da dor em
doentes com epicondilite.
 Semana 3 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
(15/11/2021)
Objetivos Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Cumpridos
Comentários Senti ligeira
dor ao fazer
o elástico,
penso que
foi de ontem
ter sido um
dia mais
------------ complicado ----------------- ------------------- ------------- ------------- -------------
de
massagens
(os atletas
estavam
com mais
carga
muscular).
Plano Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar

Outras ------------ -------------- ---------------- ------------------- ------------- ------------- -------------

Atividades
Comentários ------------ -------------- ----------------- ------------------- ------------- ------------- -------------
Plano ------------ -------------- ----------------- ------------------- ------------- ------------- -------------
 Semana 4 (22/11/2021 a 28/11/2021)

Atividade Nível Inicial Frequência Objetivo

Espaçamento da carga Horário de Trabalho: 9h- De segunda-feira a sexta- Ter períodos de repouso
laboral, ao longo do dia e 12h; 15h-17h; 19h-22h. feira. mais alargados entre o
não concentrada toda no esforço associado às
período da tarde. massagens, uma vez que o
sobre-uso envolvendo o
membro dominante é um
fator de risco para esta
patologia (Bin Park, H. et
al., 2021).
Ergonomia da marquesa. Passar a trabalhar na De segunda-feira a sexta- Ajustar a marquesa à sua
marquesa hidráulica feira. altura de forma a melhorar
disponível na clínica. a biomecânica dos
cotovelos no gesto
associado às massagens.
No ginásio faz exercícios 1x por dia, durante 1h no Terças ou quintas-feiras. Retorno à atividade no
com carga ligeira (que não período das pausas ginásio, embora
despolete dor) máquinas laborais. condicionada, que o João
com pesos nos membros tanto gosta.
inferiores e a modalidade Deixamos ao critério dele
cross training adaptada. escolher entre as 2 pausas
que tem.
Corrida ou andar de 10 km durante 1h (o treino Segundas, quartas e sextas- Treino cardiovascular.
bicicleta ao ar livre, antes que ele já está habituado a feiras.
de ir para a clínica (antes fazer). Ajudar na redução do peso
das 9h). corporal.
Exercícios em modalidade Todos os dias. Nos períodos de pausa De acordo com o estudo
excêntrica e concêntrica do laboral durante a semana. randomizado de Peterson,
cotovelo e punho esquerdos. Regime livre ao fim de Stephen, Eriksson, &
3 séries de 15 repetições por semana. Svärdsudd, 2014, os
dia, com 300 gr (Peterson, exercícios de ambas as
Stephen, Eriksson, & modalidades têm o mesmo
Svärdsudd, 2014). efeito na redução da dor em
doentes com epicondilite.
 Semana 4 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
(22/11/2021)
Objetivos Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Cumpridos
Comentários Tive consulta Encontrei a PT
de reavaliação no ginásio, ela
com a esteve de
nutricionista, férias, sugeriu-
perdi 2,300Kg, me passar a
------------ ------------- estou muito usar o mesmo ------------- ------------- -------------
satisfeito e peso que faço
contente por ter com os
conseguido. :) exercícios em
casa - 300gr -
uma vez que
não tenho dor.
Plano Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar Continuar

Outras ------------ ------------- ------------------ ------------------ ------------- ------------- -------------

Atividades
Comentários ------------ ------------- ------------------ ------------------ ------------- ------------- -------------
Plano ------------ ------------- ------------------ ------------------ ------------- ------------- -------------

Uma vez que o João apresenta os SID íntegros, podemos adotar estratégias “hands-on” e exercícios, com
atividades do interesse da própria pessoa (Nourbakhsh & Fearon, 2008; Rice et al., 2019).

Estratégia Procedimento Justificação Material

Alongamento Estático Inicialmente, adotamos O alongamento estático Marquesa

alongamentos ativos assistidos condiciona através do aumento
para melhor orientação do João: dos sarcómeros em série uma
=> Extensão total do cotovelo melhor mobilidade dos tecidos
associado a flexão completa do moles permitindo uma maior
punho por 30s a 40s promovendo a amplitude de movimento
resistência em direção ao corpo do (ADM). Desta forma, evita-se a
João; adoção de posturas antálgicas e
=> 3x com intervalo de condiciona maior funcionalidade
aproximadamente 30s entre as do membro superior na prática
repetições. laboral (Kisner & Colby, 2017).
 =>Progredir para alongamento
ativo com o auxílio do membro
contralateral (Seo, Yoon, Lee,
Kim, & Yoo, 2018)

Alongamento dos tendões

extensores.

Alongamento dos tendões

flexores.

Mobilização Passiva e =>Arco de movimento A mobilização tem efeitos Marquesa

Ativo Assistida disponível e livre de dor; neurofisiológicos, nutricionais e
(Terapia Manual) =>Grau II com ritmo suave, mecânicos, cujo último apresenta
velocidade lenta (1 oscilação em efeito na melhoria da ADM.
cada 2 segundos); Assim sendo, mantém a
=>Duração: 15 minutos. extensibilidade dos tecidos
Nota: A mobilização é realizada moles, estimula a circulação
não só no cotovelo (flexão, sanguínea e mantém a
extensão, pronação e supinação) consciência do movimento.
como na articulação do punho Uma vez que faz parte do grupo
(flexão, extensão e desvios cubital 1, ou seja, do grupo da dor foi
e radial) pela inserção muscular utilizado o grau II (movimento de
distal (Cakmak, Sindel, & Elcin, grande amplitude que ocorre
2019). dentro do percurso, mas não
chega ao limite de movimento
(fora da resistência) com o
objetivo de reduzir fibroses,
reduzir a formação de pontes de
colagénio e adesões do tendão do
tecido adjacente. Bem como
direcionar o processo de
 remodelação tecidual e promover
a movimentação de subprodutos
de inflamação, reduzindo assim a
dor (Lucado, Dale, Vincent, &
Day, 2018).

Exercícios terapêuticos =>Posicionamento inicial do Objetiva-se fortalecer músculos Superfície plana

excêntricos cotovelo em extensão com a extensores do punho, favorecer a Halteres
articulação completamente mobilidade e funcionalidade
estabilizada numa superfície plana, ativa do membro superior. Na
antebraço em pronação, punho em maioria dos estudos os exercícios
extensão; excêntricos são mais eficazes do
=>Progredir a extensão completa que os concêntricos, uma vez que
passiva com auxílio do membro alonga a unidade miotendinosa
contralateral; que reduz a tensão nos tendões e,
=>Realizar flexão lenta (30s) com consequentemente, diminui a dor
o uso de haltere até à posição final promovendo a cura (Yoon et al.,
de flexão máxima; 2021).
=>3 séries de 15 repetições de
exercícios progressivos lentos,
seguidos de uma pausa na posição
neutra de 60s entre cada série;

=>Evoluir o peso de acordo com

a tolerância do João.
 (Chen, Ot, Scd, & Otr, 2020;
Stasinopoulos & Stasinopoulos,
2016)

Massagem Transversal =>O João fica sentado numa Produz benefícios terapêuticos, Marquesa
Profunda (MTP) cadeira, com o cotovelo uma vez que mobiliza as ligações Cadeira
posicionado a 90º de flexão e cruzadas entre as fibras de
antebraço em pronação, apoiado colagénio mútuas, produzindo
numa marquesa; vasodilatação e aumento do fluxo
=>Com região da polpa dos sanguíneo na área afetada. Isso
polegares, aplicar a pressão para facilita a remoção de irritantes
trás (contra a faceta) e para baixo químicos e aumenta o transporte
(sobre o tendão) e de opiáceos endógenos,
simultaneamente realiza-se o resultando na diminuição da dor
movimento no sentido medio- (Saini & Sahu, 2021).
lateral;
=>Duração: até analgesia (3
a 5 minutos);
Em caso de flare-up: explicar que
em situações de maior dor, pode
executar o mesmo procedimento.
Ensinar como realizar a técnica
(Yi, Bratchenko, & Tan, 2017).
Estabilizador Foram utilizadas duas faixas de Reduzir a dor no momento Kinesio Taping
Propriocetivo: Kinesio Kinesio em formato Y: uma angular durante a realização do Tesoura
Taping principal, aplicada ao longo dos movimento ativo, reduzir o
músculos extensores do punho e a tempo de reação. Melhorar o
segunda faixa colocada feedback propriocetivo e corrigir
verticalmente à primeira no o desalinhamento articular (Toy,
antebraço proximal. A primeira Şenol, Çíftçí, Kizilay, & Ersoy,
tira será utilizada para inibir os 2021).
músculos alvos, enquanto a
segunda faixa corrige a fáscia. O
João foi posicionado com o
cotovelo estendido e o punho
desviado em flexão ulnar.
Quando falamos nesta estratégia, o
João referia que já antes aplicava
Kinesio para informar no sentido
da extensão (“Foi a única maneira
que arranjei para sentir alívio
durante as massagens, sentia que
tinha que colocar o cotovelo
direito”) (Cho, Hsu, Lin, & Lin,
2018).
4. Follow-up

4.1. Reavaliação (M1)

Após 4 semanas, com a aplicação do processo de intervenção centrado no João, realizamos a
reavaliação a que denominamos de M1. O objetivo da mesma passa por perceber se houve evoluções e se
estas foram ao encontro dos objetivos e prognósticos definidos.

Iniciou-se M1 com a análise postural e estado em repouso: o João, já não apresentava postura antálgica
de ligeira flexão do cotovelo, comparativamente ao lado contralesional. A palpação causou dor que o João
refere “é tão ligeira que quase já nem é dor, é um desconforto”, sendo graduada por 1/10, END. Também
continuam a não haver sinais e sintomas de inflamação (rubor, edema). Para perceber a evolução na
mobilidade, força e funcionalidade, replicamos os testes e escalas avaliados em M0:

● Testes ativos, passivos e resistidos

Cotovelo

Avaliação M0 M1

Movimentos Teste Ativo Teste Teste Teste Teste Teste

Passivo Resistido Ativo Passivo Resistido

4/10 END 2/10 END 8/10 END Sem dor,

(não (resistência (diminuição mas
Extensão completou a no final do da força) 1/10 END resistência 2/10 END
amplitude) movimento) no final do
movimento

Flexão Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor

Pronação Sem dor 1/10 END Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor
Supinação 7/10 END
3/10 END 2/10 END (diminuição Sem dor Sem dor 1/10 END
da força)

Punho

Avaliação M0 M1

Movimentos Teste Ativo Teste Teste Teste Teste Teste

Passivo Resistido Ativo Passivo Resistido

5/10 END 3/10 END 7/10 END 2/10 END 1/10 END 3/10 END
Extensão (dor surge (dor surge no (dor surge no (dor surge (dor surge (dor surge
no cotovelo) cotovelo) cotovelo) no no cotovelo) no cotovelo)
cotovelo)

Flexão 2/10 END

Sem dor (dor surge no Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor
cotovelo)

Desvio 1/10 END 5/10 END 3/10 END

Radial (dor surge Sem dor (dor surge no Sem dor Sem dor (dor surge
no cotovelo) cotovelo) no cotovelo)

Desvio 1/10 END

Cubital Sem dor (dor surge no Sem dor Sem dor Sem dor Sem dor
cotovelo)

● Goniometria

Articulação do Cotovelo

Direito Esquerdo
Valores de
Movimento Referência
M0 M1 M0 M1

Flexão 148º 148º 150º 136º 145º

Extensão 8º 7º 0º 5º*1 6º*4

Supinação 82º 79º 80º 76º 77º

Pronação 78º 78º 80º 77º 79º

 Articulação do Punho

Direito Esquerdo
Valores de
Movimento Referência
M0 M1 M0 M1

Flexão 78º 81º 80º 76º 80º

Extensão 68º 72º 70º 63º*2 69º

Desvio Radial 21º 21º 20º 22º 23º

Desvio Cubital 32º 34º 35º 20º*3 33º

*1
Dor 2/10, END; *2Dor 2/10, END; *3Dor 1/10, END; *4Dor 1/10, END

● Teste Manual Muscular

M0 M1

Músculo
Direito Esquerdo Direito Esquerdo

Extensor cubital
5 3+ 5 4*1
do carpo

Extensor radial
5 3+ 5 4*1
do carpo

Supinador 5 3+ 5 4+*2

Bicípite braquial 5 4 5 5
*1
Dor: 3/10, END; *2Dor: 1/10, END

● Perimetria

M0 M1
Valores
Antebraço Braço Antebraço Braço

Direito 28,8 cm; 26,6 cm; 18,2 cm 27,8 cm; 30,8 cm; 33,4 cm 28,4 cm; 26,7 cm; 18,4 cm 28,0 cm; 30,8 cm; 33,2 cm

Esquerdo 28,2 cm; 27,4 cm; 18,6 cm 25,8 cm; 29,8 cm; 31,8 cm 28,6 cm; 26,9 cm; 19,2 cm 26,7 cm; 29,2 cm; 32,9 cm
 No preenchimento da DASH, o João obteve as seguintes pontuações: aproximadamente 12 pontos nas
questões de execução das atividades de vida diária, limitações sociais e comprometimento psicológico. Quanto
ao módulo do trabalho, obteve uma pontuação de 25 pontos e no módulo do desporto teve 0 pontos, mostrando
que todos os módulos estão abaixo da média de incapacidade (Anexo 4).
Já na Pain Catastrophizing Scale obteve um score de 13 pontos, estando abaixo da referência para um
perfil catastrofizador (Anexo 5).

4.2. Modelo Vetorial (M1)

Em conjunto com o João, realizou-se um novo modelo vetorial. Neste modelo, é possível verificar que
os fatores que contribuem para a dor continuam os mesmos, no entanto, com menor carga atribuída. Por outro
lado, estão presentes novos fatores contra a dor, tais como o pacing e o retorno às atividades de lazer (corrida,
ginásio e ciclismo). Também é possível observar que o suporte prestado pela equipa multidisciplinar foi mais
valorizado pelo João, devido ao maior acompanhamento pelo Fisioterapeuta, Nutricionista e Personal Trainer
no seu processo de recuperação. Como, neste momento, os fatores que agravam a dor são em menor
quantidade e ponderação que os que aliviam, a resultante não ultrapassa o limiar de dor. Na Figura 3 está
esquematizado o modelo vetorial realizado em M1.

Figura 3: Modelo Vetorial (M1)

5. REFLEXÃO FINAL

A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como uma "experiência emocional e
sensorial desagradável, associada a lesão real ou potencial do tecido”, podendo interferir no bem-estar social
e psicológico (Raja et al., 2020). Desta forma, a experiência de dor irá diferir de pessoa para pessoa, tornando-
se numa experiência pessoal, influenciada por fatores biopsicossociais e que deve sempre ser respeitada
(Mukhtar, Lenoir, & Meeus, 2018). Para melhor compreender a experiência de dor do João, torna-se
fundamental saber interpretar não só a comunicação verbal como também a não verbal (Sherrill et al., 2019).
A epicondilite lateral, também conhecida por lesão de tenista, é caracterizada pela degeneração
sintomática crónica da inserção do tendão extensor radial do carpo. Isto acontece por movimentos repetitivos
e vigorosos do cotovelo e do punho, quando este se encontra fora da posição neutra, como acontece com o
João nas massagens que ele realiza (Sayampanathan, Basha, & Mitra, 2019). Na DASH, aplicada ao João,
verificamos que obteve um score de incapacidade acima da média, o que foi ao encontro da informação que
obtivemos na evidência, de que esta patologia dificulta a sua prática laboral, a funcionalidade, e tem
repercussão na qualidade de vida (Girgis & Duarte, 2020).
A maioria das pessoas com epicondilite apresenta dor na face lateral do cotovelo, que pode irradiar
distalmente, com início insidioso, pelo que as pessoas não conseguem identificar um evento traumático
associado (Johns & Shridhar, 2020). No caso do João, somente a irradiação é que não se verificou, a sua dor
é localizada no epicôndilo lateral e surgiu “...em julho, penso eu, ganhei uma pequena dor...”.
Independentemente de existir a lesão primária, surgem fatores associados à persistência da dor no
tempo, como o caso da catastrofização da dor, do medo de movimento, da ansiedade e da sensitização do
sistema nervoso (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007; Siddall & Cousins, 2004). Estes fatores parecem
ser a principal contribuição para o agravamento da dor e incapacidade. Em M0, o João apresentou um perfil
de catastrofização, avaliado através da Pain Catastrophizing Scale.
Estas alterações fisiopatológicas, para além de provocar dor, levam a uma diminuição da força,
resistência e mobilidade, provocando um decréscimo da funcionalidade do membro superior, fazendo com
que a pessoa adote uma posição antálgica e, consequentemente, leva à atrofia muscular a longo prazo
(Mehmetoğlu, Ergin, & Bakırhan, 2019). Estes dados são compatíveis com o caso do João, uma vez que não
conseguiu realizar a resistência no teste muscular, por dor severa (10/10 END); a goniometria revelou défices
de amplitude nos movimentos de extensão e desvio cubital do punho e flexão do cotovelo; já a perimetria
indicou atrofia do bicípite braquial. Segundo a melhor evidência da literatura, nos casos de epicondilite lateral,
juntamente com um plano de alongamento, exercícios excêntricos, mobilização, MTP e Kinésio Taping, é
importante complementar com um plano de estratégias educacionais e pacing para autogestão da sua condição
(Cakmak, Sindel, & Elcin, 2019; Chen, Ot, Scd, & Otr, 2020; Cho, Hsu, Lin, & Lin, 2018; Seo, Yoon, Lee,
Kim, & Yoo, 2018; Stasinopoulos & Stasinopoulos, 2016; Yi, Bratchenko, & Tan, 2017; Mscot, Mscot, &
Brown, 2013; Lee et al., 2014). Assim, moldamos, numa tomada de decisão partilhada com o João, um plano
adequado aos seus valores e preferências, objetivos e perfil comportamental (perfil de persistência), como
verificado nas tabelas de estratégias, promovendo a adoção de novos comportamentos e estilos de vida
saudáveis (Lin et al. 2020). O paciente precisa experienciar essas novas estratégias para aprender a resolver
os seus problemas que possam surgir e, para isso, tem que ter o cuidado de monitorizar os seus sintomas
(Hutting et al., 2019). Ao longo das semanas, o João foi preenchendo as suas tabelas à medida que ia realizando
as tarefas propostas e reportava situações fora do esperado. Como o João desde a primeira semana apresentou
um comportamento motivador, foi exemplar o desempenho que teve no cumprimento dessas tarefas.
Em suma, é importante salientar que o objetivo de diminuição da perceção de dor do João foi
alcançado, verificando-se um decréscimo no seu perfil catastrofizador, pela Pain Catastrophysing Scale, e
também pelo preenchimento da DASH, onde obteve um score de maior capacidade, em M1. O João já
consegue realizar a atividade laboral e atividade física, nomeadamente, corrida e ginásio, com mínima
incapacidade, que era o seu objetivo geral, devendo-se este à diminuição da perceção da dor, mas também aos
ganhos de amplitude articular e força muscular, alcançados em M1.
O facto de termos somente realizado 4 semanas de tratamento, sabendo que o melhor prognóstico
identifica um tratamento de 12 semanas, faz com que ainda haja resultante no modelo vetorial em M1, ou seja,
o tratamento deve continuar (Shiri & Viikari-Juntura, 2011; Haar & Andersen, 2003; Waugh, Jaglal, Davis,
Tomlinson, & Verrier, 2004; Holmedal, Olaussen, Mdala, Natvig, & Lindbæk, 2019).
Concluindo, a intervenção multidimensional com abordagem biopsicossocial realizada mostrou-se
efetiva, visto que os resultados obtidos foram de encontro aos objetivos definidos em conjunto com o João:
“Consigo ter tempo para mim, para os atletas e para a família sem que a dor interfira.”

“A educação e o ensino são as mais poderosas armas que podes usar para mudar o mundo.”
Nelson Mandela
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7. ANEXOS

Anexo 1- DASH em M0
Anexo 2- Pain Catastrophizing Scale em M0
 Anexo 3- Tabela de rotina de uma semana do João, antes da sua condição atual

Parte do
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
dia
tomar tomar tomar tomar tomar
tomar pequeno ir para as
8h-10h pequeno pequeno pequeno pequeno pequeno
almoço provas
almoço almoço almoço almoço almoço

andar de correr em
10-12h andar de bike correr ginásio correr ginásio
bicicleta prova

almoçar com
14h17h domicílio descansar domicílio descansar domicílio ir ao café
família

17h-22h massajar massajar massajar massajar massajar jantares descansar

tenho ligeira
dor depois
mesmo que mesma
sem dor nesta da corrida e sinto dores mesmo que a
Notas: --------------- a nota de sensação que
atividade durante a com pesos nota de terça
quarta a corrida
corrida caso
esteja frio
Anexo 4- DASH em M1
Anexo 5- Pain Catastrophizing Scale em M1