A Autonomia Difícil

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Fermin Roland Schramm Mestre em Semiótica e Doutor em Ciências; Pesquisador Adjunto do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, ENSP/FIOCRUZ - RJ

O conceito de autonomia, aplicado à pessoa, é uma conquista tardia da cultura ocidental, fruto do humanismo individualista moderno. Tem suas raízes históricas e conceituais na cultura pol ítica grega, sendo referida, inicialmente, à polis, indicando as cidades aut árquicas não submetidas ao poder de outras cidades. Posteriormente, o conceito indica a emancipaçã o do imaginário social, que encontra em si mesmo os princ ípios instituintes de sua legitimidade pela superação dos princípios transcendentes de autoridade, quer de origem natural ou divina, fenômeno também conhecido como secularizaçã o. Por último, o conceito se aplica ao indivíduo, titular de direitos e deveres. O princípio de respeito à autonomia tornou-se, nestas últimas décadas, uma das principais ferramentas conceituais da ética aplicada, sendo utilizado em contraposiçã o com o assim chamado paternalismo médico na prática clínica. Em particular, trata-se de um dos pilares conceituais da análise moral da teoria bioética principialista, na qual todos os princípios devem ser considerados prima facie, isto é, não absolutos, contextualizados e sem nenhuma hierarquia estabelecida a priori. Aqui discutem-se os vínculos entre autonomia e heteronomia, entre liberdade e justiça, pontos de vista individual e social, tentando mostrar que, de fato, o conceito de autonomia é teoricamente complexo e de dif ícil aplicação prática. Propõe-se, então, uma concepçã o complexa de autonomia, capaz de distinguir sem separar e juntar sem confundir, a fim de abarcar reais conflitos que ocorrem num mundo secularizado e pluralista, onde os princípios de convivência são instituídos pelo próprio imaginário social e onde vigem cosmovisões (Weltanschauungen) e interesses legítimos e divergentes que devem, portanto, ser sempre negociados e revistos. UNITERMOS _ Indiv íduo, emancipaçã o, interesse da coletividade

Introdução Historicamente, o conceito de autonomia nasce na cultura política da democracia grega para indicar as formas de governo autárquicas, e é somente a partir do humanismo individualista da Idade Moderna, que culmina na Aufklärung (Iluminismo) do século XVIII, que o conceito de autonomia se aplica ao indivíduo. Desde então, o indivíduo se torna um autêntico sujeito moral, titular de direitos e deveres correspondentes, e capaz de querer o Bem voluntária e racionalmente. A primeira formulação sistemática do conceito de autonomia, aplicado ao indivíduo, deve-se a Kant, para quem o sujeito moral em questão é a pessoa, isto é, o indivíduo racional e livre, e é por isso que a ética kantiana será conhecida como "racionalismo ético". Em Fundamentação da metafísica dos costumes (1785), Kant afirma que a lei moral autônoma é aquela que tem na "vontade boa" (das gute Wille) seu fundamento e legitimidade, sendo o único princípio fundamental (Kant utiliza o termo "supremo") da moralidade e, portanto, garantia da personalidade moral. Ela se contrapõe à heteronomia que é, propriamente, ausência de moralidade, pois estaria embasada na "vontade má" (das böse Wille) e na irracionalidade. A ética kantiana permanece praticamente até Nietzsche, que em Além do bem e do mal e A genealogia da moral (ambos de 1887) procede literalmente à desconstrução do racionalismo kantiano (é conhecida sua afirmação de "fazer filosofia a golpes de martelo"). Nietzsche mostra, por exemplo, como atrás da "vontade boa" e dos princípios morais racionais agem de fato motivações inconscientes e a vontade de poder , assim como o ressentimento resultante da frustra ção da vontade de poder e que alimentaria o poder das religiões sobre os indivíduos. Porém, ao propor a figura todopoderosa do Übermensch ("ser sobre-humano"), capaz de se erguer sobre o ressentimento, as convenções morais e de dominar as paixões, Nietzsche acaba conservando o aspecto voluntarista da

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moral kantiana, embora conceba a vontade não mais relacionada à racionalidade (como Kant), mas à irracionalidade (como os filósofos e artistas românticos). Assim sendo, a desconstrução de Nietzsche permanece inacabada, pois ele embasa ainda a moralidade num princípio absoluto como aquele da vontade "sobre-humana". De fato, a verdadeira crise da ética kantiana só acontecerá em nosso século graças às análises dos conteúdos e das formas dos enunciados morais realizadas pela filosofia analítica, por um lado, e quando a ética se tornará ética aplicada, por outro, ou seja, quando serão abandonados os princípios absolutos (como o princípio da sacralidade da vida) como garantia de legitimidade da moral, válidos para todos e em todos os tempos e lugares, sendo substituídos por princípios (ou valores) prima facie, isto é, não absolutos e dependentes do contexto em que ocorrem os conflitos morais. É nesse novo clima que a partir dos anos 60 o princípio de respeito da autonomia pessoal se torna uma das principais ferramentas da filosofia moral, em particular da ética aplicada aos conflitos de interesses e valores vigentes nas sociedades secularizadas das democracias pluralistas ocidentais. Junto com o conceito mais antigo de justiça _ que constitui de uma certa forma seu "antagonista complementar" e que já Aristóteles considerava a síntese de todas as virtudes do cidadão _, o princípio de autonomia forma os alicerces morais do "projeto" moderno que legitimam seu "programa" civil embasado naquela que Norberto Bobbio indicou como o surgimento da "cultura dos direitos". De fato, ambos os princípios (autonomia, justiça) participam da necessária, mas difícil, tarefa da construção da cidadania moderna por meio da coabitação entre duas exigências igualmente legítimas, mas logicamente em conflito: 1) o particularismo das liberdades, preferências e interesses pessoais, pertencentes ao campo dos direitos de cada indivíduo _ ou de primeira geração _, nascidos com a Aufklärung do século XVIII; 2) o universalismo das necessidades e interesses comunitários e coletivos, pertencentes ao campo dos direitos de todos os indivíduos _ ou de segunda geração _, elaborados a partir do século XIX (1). Da maneira como estes dois tipos de princípios e direitos forem equacionados depende o tipo de sociedade vigente: individualista ou libertária, por um lado, coletivista ou socialista, por outro, sendo que toda uma gama de posições intermediárias são possíveis, desde o liberalismo democrático ou neocontratualista (como aquele teorizado por Rawls) até a democracia comunicativa de Habermas, passando pela crítica ao atomismo individualístico feita por neocomunitaristas, feministas e ambientalistas, por exemplo. Em outros termos, a relação entre os conceitos de autonomia e justiça é importante porque da maneira como são construídos os vínculos entre as esferas individual e coletiva depende a configuração da moralidade social, sua legitimidade e credibilidade. Mas é exatamente por isso que tais princípios são também problemáticos, pois o seu equacionamento sempre acontece no contexto de conflitos morais e políticos; e mais do que isso: pode ser, por sua vez, causa tanto de dilemas morais propriamente individuais quanto de disputas ético-políticas entre grupos. Em suma, o equacionamento representa o maior desafio moral e político atual, pois consiste em pensar e construir um tipo de sociedade democrática e pluralista capaz de garantir, ao mesmo tempo, as liberdades e a justiça, respeitosa das diferenças individuais e das identidades comunit árias e coletivas, sem falar do complicador adicional representado pela emergência contemporânea de um terceiro tipo de direitos, como o são os direitos ambientais e das gerações futuras, nascidos em nosso século das preocupações com o meio ambiente enquanto contexto do qual depende a qualidade de vida e a saúde tanto dos indivíduos como das populações. Entretanto, para os fins de nossa apresentação consideraremos somente os dois primeiros tipos de direitos, embora exista atualmente um consenso crescente, entre especialistas e não, de que o terceiro tipo de direitos (e os problemas a eles associados) está intimamente ligado aos dois primeiros. O problema que queremos enfrentar é, portanto, aquele da autonomia e de suas relações com seu

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antônimo, a heteronomia, no contexto das sociedades seculares, democráticas e pluralistas como são _ ou pretendem ser _ as sociedades ocidentais, dentre as quais pode-se incluir em princípio (mas, para alguns, infelizmente nem sempre de fato) também o Brasil. Para tanto, abordaremos, de forma introdutória, dois aspectos interligados de uma mesma questão: 1) o aspecto histórico-conceitual da autonomia; 2) o aspecto de sua aplicabilidade e das dificuldades que surgem no contexto dos dilemas morais vigentes no campo biomédico. Visto que este segundo aspecto será abordado pelos demais autores deste número de Bioética, e considerando nossa preferência pelas quest ões teórico-conceituais, privilegiaremos o primeiro aspecto. A abordagem histórica e conceitual da dialética autonomia/heteronomia: a quadratura do círculo O conceito de autonomia moral vem jogando um papel cada vez mais importante no campo da ética aplicada e da filosofia política contemporâneas, juntamente com seu correlato representado pelo princípio de responsabilidade, entendida sobretudo como responsabilidade coletiva e para com as gerações futuras. Do correto equacionamento entre estas duas exigências fundamentais da convivência humana depende, por sua vez, a aplicação do conceito de justiça, entendida seja como eqüidade seja como imparcialidade, pois a autonomia individual sem alguma forma de responsabilidade social, garantida por regras de cooperação aceitas por todos, não permite superar aquelas condições de guerra de todos contra todos, típicas do "estado de natureza" descrito por Hobbes no Leviathan (1651), no qual cada pessoa define a seu bel-prazer o que é bem ou mal, o que é justo ou injusto, ao passo que a responsabilidade social sem autonomia individual pode levar a formas de utopias totalitárias, bem conhecidas em nosso século, e que, em alguns casos (como a utopia comunista), não vingaram porque provavelmente exigiam dos indivíduos sacrifícios praticamente insustentáveis (2). Mas esta dupla exigência de autonomia (entendida como construção e exercício da cidadania) e justiça (entendida como igualdade e ou eqüidade) não diz respeito somente ao âmbito político, pois ela é também uma exigência ética que tem a ver com o próprio processo de subjetivação individual. De fato, ela diz respeito tanto à autonomia entendida como avaliação crítica e instituição das normas morais, quanto à justiça entendida como imparcialidade e igual consideração de interesses e valores. Além disso, a exigência de autonomia faz parte também do processo _ típico do pensamento moderno e contemporâneo _ de desvencilhamento (ou emancipação) da esfera da filosofia moral das várias formas de fundamentação ontológica, embasadas em alguma peculiaridade da assim chamada "natureza humana", seja ela a razão, o entendimento ou a sensibilidade. Contudo, esta é uma questão de tipo epistemológico _ que remete a assim chamada falácia naturalista _ que abordamos brevemente em outro trabalho (3), razão pela qual não será tratada aqui. Resumindo, a relevância ética e a complexidade da questão da autonomia dependem do fato de que ela diz respeito tanto à construção da cidadania em âmbito social quanto ao fato de que em cada indivíduo socializado existem dois pontos de vista diferentes e a princípio antagônicos: o pessoal e o impessoal, ou, se quisermos utilizar uma outra terminologia, o ponto de vista do eu e o ponto de vista do outro. O ponto de vista pessoal (ou do eu) afirma as motivações individualistas, ao passo que o ponto de vista impessoal (ou do outro) identifica-se com a exigência de imparcialidade e ou eqüidade, e é nessa tensão _ fonte de conflitos e dilemas morais _ que se constitui a subjetividade do indivíduo, quer dizer, o projeto de sua humanitude, que é simultaneamente individual e coletiva. Entretanto, a constituição da subjetividade enquanto socialização e cidadania implica um fator que é ao mesmo tempo integrador (o exercício da cidadania) e diferenciador (a garantia dos interesses individuais legítimos). Do correto equilíbrio entre integração e diferenciação _ em princípio logicamente antagônicos _ depende a qualidade de vida tanto individual quanto coletiva, assim como

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o grau de sua legitimidade, pois o sistema social deve fundar-se em alguma forma razoável e aceita desta integração, válida, ou pelo menos respeitada, por todos os integrantes de um grupo, por um lado, e por cada indivíduo do grupo, por outro. Em suma, trata-se de algo parecido com a quadratura do círculo! O problema torna-se, então, o de estabelecer qual seria a relação razoável entre os dois pontos de vista para cada indivíduo e qual seria o tipo de institui ção (ou princípio instituinte) capaz de estabelecer um justo equilíbrio entre a igual consideração de todos os interesses pessoais legítimos sem exigir dos indivíduos sacrifícios inaceitáveis. Sem este equacionamento não saberíamos como resolver os conflitos de interesses e, portanto, como construir formas de convivência, ou contratos, aceitáveis por todos os integrantes de uma comunidade moral, a não ser "na marra". Mas, neste último caso, estaríamos nos afastando da tradição política democrática e pluralista, que constitui uma das conquistas da cultura moderna e talvez (para utilizar uma famosa afirmação de Sir Winston Churchill) "o menos ruim dos sistemas políticos" até hoje criados. De fato, este é provavelmente um dos maiores desafios das sociedades democráticas contemporâneas, que além de não terem conseguido, até hoje, encontrar uma solução prática satisfat ória, tampouco têm conseguido pensar uma solução teórica convincente (2). Este vínculo entre os dois pontos de vista _ o pessoal e o impessoal, o do indivíduo e o da coletividade _ existe também na própria história semântica da palavra "autonomia", como veremos a seguir. Semântica da palavra "autonomia" Etimologicamente, autonomia é palavra de origem grega composta pelo adjetivo pronominal autos, que significa "o mesmo", "ele mesmo" e "por si mesmo", e pelo substantivo nomos, com o significado de "compartilha", "instituição", "lei", "norma", "convenção" ou "uso" (4). O sentido geral da palavra autonomia indica, portanto, a capacidade humana em dar-se suas próprias leis e compartilhá-las com seus semelhantes ou "a condição de uma pessoa ou de uma coletividade, capaz de determinar por ela mesma a lei à qual se submeter" (5). De forma mais geral, o conceito de autonomia pode estar referido a uma realidade não necessariamente humana, isto é, ao "fato de uma realidade se reger por uma lei própria, distinta de outras leis, mas não forçosamente incompatível com elas" (6). Este sentido vale, por exemplo, quando se queira distinguir a realidade orgânica da realidade inorgânica, ou seja, quando nós nos referimos aos assim chamados sistemas autopoiéticos, descritos por Maturana e outros. Entretanto, não é desse sentido geral que queremos falar aqui, nem da questão, propriamente epistemológica, das raízes biológicas do conhecimento e da moral, mas t ão só dos "sistemas" autônomos humanos (7). Já nesta primeira defini ção "restrita" de autonomia pode-se constatar a existência de uma ambigüidade semântica entre a referência à esfera individual e à esfera coletiva ou, ainda, entre um conteúdo ideal _ que indica a capacidade de autodeterminação e de um agente moral ser o verdadeiro autor de suas ações (teorizada por Kant como autonomia da "boa vontade", enquanto condição necessária da moralidade de uma ação) _, por um lado, e um conteúdo de realidade, por outro, consistente no fato do ser humano estar vinculado aos seus semelhantes por meio de instituições tais como leis, normas, convenções e usos, legitimadas coletivamente. Mas esta relação entre autonomia e heteronomia é de fato de tipo "dialético" (para utilizar uma palavra aparentemente demodé), pois se "a verdadeira autonomia" _ isto é, a autonomia sem alguma relação com seu antônimo: a heteronomia _ pode ser considerada um mito, não podemos, contudo, esquecer que "mesmo assim o conceito é importante, já que é plausível sustentar que só os agentes que agem de forma autônoma são responsáveis por suas ações" (8). Assim sendo, "autonomia" e "heteronomia" fazem parte de um conjunto complexo, cujos elementos são, em princípio, distinguíveis (para evitar a confusão) e inseparáveis (para evitar o reducionismo), e é nisso que a concepção complexa se diferencia, por exemplo, da holística.

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Entretanto, esta concepção complexa é típica de nossa contemporaneidade pois, inicialmente, o conceito de autonomia referia-se à coletividade, mais precisamente a seu poder autárquico, consistente na capacidade de a pólis grega instituir os meios de seus poderes legítimos e fazer com que os mesmos fossem respeitados por seus cidadãos (é bom lembrar: que não eram nem escravos, nem mulheres, nem crianças), independentemente das leis naturais, divinas ou impostas de fora por outros governos. De fato, é só mais tardiamente _ com o surgimento do Humanismo Moderno e sobretudo a Aufklärung do século XVIII _ que o princípio de autonomia se aplica ao indivíduo, porque é somente neste momento que o indivíduo adquire uma conceituação e um valor dos quais depende a correta convivência entre humanos, entendidos como cidadãos. Esta origem "coletiva" da autonomia está provavelmente no bojo das dificuldades que o indivíduo e a coletividade têm para equacionar seus conflitos, sobretudo se considerarmos o fato (já relatado) de que sem alguma forma de interiorização e integração na estrutura da personalidade individual nenhuma lei ou norma pode vingar de forma eficaz. Além desse sentido mais geral, a autonomia indica um dos princípios da bioética, tendo sido utilizado com sentidos técnicos diferentes pelas várias correntes da ética moderna e contemporânea. Entretanto, e apesar dessas diferenças, é legítimo afirmar que existe um denominador comum entre tais correntes, que consiste em opor, de alguma forma, o princípio de autonomia ao princípio heterônomo paternalista, quer dizer, à forma de resolver os problemas de autoridade, poder, obediência e liberdade através dos meios tradicionais embasados na estrutura familiar patriarcal, na qual o pater decide e faz todas as escolhas, aplicando o modelo de sua relação com os filhos e, supostamente, em prol do maior bem-estar dos seus protegidos. Em outros termos, a especificidade da ética contemporânea (cujas raízes se situam no humanismo moderno) consiste em opor alguma forma de autogoverno a alguma forma de aceitação do paternalismo, numa gradação que pode ser classificada da seguinte maneira: 1) o paternalismo "duro" (hard paternalism), que implica uma restrição às liberdades ou uma violação da autonomia; 2) o paternalismo "forte" (strong paternalism), que implica, além da restri ção ou da violação, o caráter de não justificado; 3) o paternalismo "brando" (soft paternalism), que não envolve nem restrições nem violações mas somente meios retóricos de convencimento; 4) o paternalismo "mole" (weak paternalism ), ou seja, uma forma de hard paternalism justificado (9). Por outro lado, o conceito de autonomia moral pode indicar e referir-se a pelo menos três sentidos diferentes: a) ao autor de seus princípios morais; b) a quem escolhe seus princípios morais, dentro daqueles disponíveis; c) a quem não aceita nenhuma autoridade moral sem uma análise prévia e pessoal. O primeiro sentido, "forte" e de origem kantiana, pode valer, aparentemente sem maiores problemas, na esfera privada, e diz respeito às escolhas de estilos de vida que não prejudiquem terceiros, sendo dificilmente aplicável à esfera pública, onde sempre prevalece alguma forma de legitimação pelo(s) outro(s). O segundo sentido, "fraco", é em substância a forma standard do pluralismo democrático, mas sua "fraqueza" consiste no seu caráter conformista e na sua baixa criatividade, ou seja, na incapacidade de encontrar soluções criativas perante situações inéditas e de conflitos agudos. O terceiro, que chamaremos de "crítico", consiste numa espécie de "síntese dialética" entre os dois primeiros, pois tem a vantagem de aliar o reconhecimento (mas não necessariamente a aceitação) das regras existentes à análise crítica e vigilante de eventuais preconceitos vigentes no imaginário social, responsáveis por histerias coletivas, discriminações e injustiças. Alguns marcos históricos na "evolução" do conceito de autonomia em filosofia Como já vimos, historicamente o conceito de autonomia surge na filosofia política grega com o sentido de poder autárquico, quer dizer, a capacidade das cidades-estado em dar-se suas próprias leis, sem estar submetidas às leis ou vontades de outras cidades-estado. Portanto, neste primeiro sentido a autonomia não estava referida a indivíduos, e isso só se tornará possível durante o Iluminismo, graças sobretudo à crítica kantiana.

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Com efeito, o conceito de autonomia é central na ética kantiana, e mais do que isso: antes da reflexão kantiana não se pode propriamente falar em conceito de autonomia como ainda o entendemos (pelo menos parcialmente) hoje. Mas Kant desenvolve seu conceito em reação à Hume, que pretendia resolver a contradição entre as idéias de liberdade humana e de necessidade humana, considerandoas uma contradição aparente. Para Hume, se entendermos a liberdade como liberdade dos condicionamentos externos e a necessidade como o oposto do acaso, a contradição desaparece. Para Kant, ao contrário, a liberdade é mais do que a mera ausência de condicionamentos externos, e o sujeito moral é aquele que faz suas livres escolhas embasando-as em princípios morais que devem também ser escolhidos livremente, condição necessária da responsabilidade. Um agente moral é assim autônomo se for ele, e unicamente ele, a escolher sua lei moral, ou seja, se for livre. Ao contrário, ações embasadas em princípios morais que não forem escolhidos autonomamente devem ser consideradas heterônomas. Mas como escolher tais princípios? Para Kant, é a razão que permite esta escolha, que deverá estar embasada na "vontade boa" (das gute Wille), e somente assim a autonomia será "co-extensiva à racionalidade" (5), visto que a autonomia designa a própria competência da razão prática humana em dar-se suas próprias leis, sem derivá-las de algo exterior a ela, a saber, nem de uma "vontade inferior" ou "má" (das böse Wille) representada, por exemplo, por desejos e interesses, nem por uma "vontade superior", representada, por exemplo, pela suposta vontade divina. Em outros termos, a autonomia é a competência da vontade humana em dar-se a si mesma sua própria lei. Além disso, é nosso dever tentar atingir a autonomia moral, assim como respeitar a autonomia dos outros, que Kant sintetiza pelo imperativo universal do dever: age sempre como se a máxima de tua vontade devera tornar-se também o princípio de uma lei universal, e pelo imperativo prático age de tal modo que possas tratar a humanidade, tanto em tua pessoa como na pessoa de qualquer outro, nunca somente como mero meio mas sempre também como um fim (11). De fato, Kant retoma uma idéia política do Contrato Social de Rousseau, aplicando-a ao terreno da moral (fato que confirma a origem social da conceituação da autonomia). Para Rousseau, a democracia é aquela forma constitucional (simbolizada pelo contrato social) que garante a soberania do cidadão, na medida em que este pode participar do poder legislativo. Por outro lado, o cidadão é também súdito, pois está vinculado pela lei (que contribuiu a promulgar no exercício de seu poder legislativo). Entretanto, Kant inova num ponto essencial a teoria de Rousseau pois, para ele, a moralidade é a submissão à lei que o homem se dá a si mesmo graças à vontade e à razão. Isto implica que a vontade esteja livre dos condicionamentos externos, e esta constitui a condição necessária e suficiente para se fazer a distinção entre autonomia e heteronomia. Porém, hoje _ depois das suspeitas lançadas por Nietzsche e Freud, dentre outros _, sabemos que o modelo kantiano é um modelo ideal e que a autonomia factual está numa relação de tipo complexo com aquilo que sempre a ameaça e pode destruí-la: a heteronomia. Uma outra corrente historicamente importante para o desenvolvimento do conceito de autonomia é a corrente utilitarista, cujo texto de referência mais importante é provavelmente o ensaio On Liberty (1859) de John Stuart Mill. Mill reafirma a concepção de autonomia enquanto liberdade dos condicionamentos externos, opondo-a prima facie ao paternalismo, sendo que este só se justificaria para evitar danos (harm) contra terceiros, mas nunca para proteger o bem (moral ou físico) de alguém contra sua vontade. O argumento de Mill é que, em princípio, todos nós preferimos ser os autores de nossas vidas, fato este produtor de utilidade, isto é, de algo que é em princípio um bem. Em outros termos, para Mill a autonomia não tem valor em si (como para Kant), mas tão somente por estar vinculada à produção de utilidade sob forma de bem -estar. Já na concepção ética contemporânea, pode-se detectar pelo menos três momentos de "altos e baixos" no valor atribuído à autonomia. Um primeiro momento "alto" é a concepção existencialista, como a de Sartre (teorizada em O Ser e o Nada e descrita na trilogia Os Caminhos da Liberdade), para quem o homem é um ser livre (Sartre não utiliza o termo "autonomia", mas seu sinônimo "liberdade"), mais precisamente um ser que é um fazer e um fazer-se, totalmente responsável pelo seu fazer, em qualquer circunstância e sem nenhuma

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desculpa que o possa libertar dessa responsabilidade (uma concepção parecida é defendida também por Camus). A partir dos anos 60 (quando ao existencialismo se substitui o estruturalismo), assiste-se a uma crítica radical da autonomia que, em alguns casos, assume o caráter de uma verdadeira tentativa de nadificação do sujeito. É o caso, por exemplo, de Althusser, que propõe uma releitura do marxismo em chave estruturalista ou, de forma mais radical, de Foucault, que _ retomando parcialmente a crítica de Nietzsche contra a moral "ideal" de Kant _ teoriza a dissolução do sujeito em prol da primazia das estruturas, dos sistemas, das relações e da "microfísica" do poder, que, na visão do autor, constituiriam a verdadeira "nova ordem" vigente. De fato, após esta fase estruturalista, Foucault (provavelmente influenciado por Deleuze) mudará de posição, como deixa entrever a última obra (inacabada) de sua vida, a História da Sexualidade, que retoma questões relativas à subjetividade, aos "cuidados de si", em suma, antecipando a nova importância hoje atribuída à construção da subjetividade e ao princípio de respeito da autonomia pessoal. Esta tendência parece ser também confirmada pela corrente conhecida como personalismo que, desde os anos 80, adquire uma importância cada vez maior nos debates éticos contemporâneos. A difícil autonomia na área biomédica A partir do final dos anos 70, quando a filosofia moral se preocupa, de forma crescente, com os problemas práticos decorrentes dos avanços das tecnociências biomédicas, e surge a ética aplicada, o conceito de autonomia adquire um papel cada vez mais preponderante, a tal ponto que para alguns autores ela constitui o princípio moral mais importante, senão o único. Em outros termos, assiste-se a uma espécie de retorno de interesse para a ética kantiana, ou mais provavelmente constata-se que, de fato, algumas correntes da ética biomédica nunca deixaram de dialogar com o kantismo, no qual encontravam um potente antídoto contra o paternalismo médico tradicional. Uma das teorias talvez mais conhecidas na área biomédica é a teoria dos quatro princípios (beneficência, não-maleficência, autonomia e justiça) formulada por Tom Beauchamp e James Childress, nos Estados Unidos, defendida na Europa por Ranaan Gillon, entre outros, e aqui no Brasil também pelo autor. O principialismo é uma teoria moral embasada em princípios prima facie e aplicada ao campo dos dilemas e conflitos morais que surgem na área biomédica, que foi muito criticada nos anos 80 por supostamente atribuir uma ênfase demasiada ao princípio do respeito à autonomia individual, em detrimento dos outros princípios prima facie e por ser (supostamente) o típico produto do individualismo protestante norte-americano (e em parte britânico) e seus valores não serem necessariamente pertencentes a outras culturas morais, inclusive à cultura "mediterrânea" e "latinoamericana". Não temos espaço para entrar nos detalhes desta polêmica (que abordamos num outro trabalho) (12), mas podemos dizer que se, por um lado, é razoável estigmatizar o principialismo se este privilegia de fato e a priori o princípio da autonomia em detrimento dos demais princípios (por exemplo, o princípio de justi ça), sobretudo quando temos em conta as profundas injustiças sociais que assolam muitas sociedades atuais ("mediterrâneas", "latino-americanas" e outras), por outro, a crítica nem sempre procede porque o principialismo, quando corretamente aplicado, não procede desta forma, De fato, o principialismo é simultaneamente analítico e pragmático, quer dizer, uma metodologia da análise moral que analisa, de forma racional e imparcial, os argumentos morais em situações concretas de conflitos de interesses e valores prima facie, visando dirimir, quando possível, os conflitos pela escolha dos melhores argumentos. Em outros termos, o principialismo é exatamente o contrário de uma operação reducionista, como pretende, muitas vezes, a crítica antiprincipialista, pois o principialismo (pelo menos como o entendemos) não atribui de fato nenhuma prioridade lexical (ou a priori) ao princípio de autonomia sobre os demais princípios, nem se restringe necessariamente aos quatro princípios "canônicos" (beneficência, não-maleficência, autonomia, justiça), mas constitui, antes, uma opção metodológica para lidar com situações trágicas no campo biomédico, qual seja, onde existem dilemas morais resultantes de valores legítimos em competição

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entre si. Ademais, a lista dos princípios do principialismo não é necessariamente fechada, podendo integrar ou excluir princípios que não correspondam ao ethos vigente numa sociedade determinada. Dito isso, e considerando que alguma forma de autonomia e de autodeterminação faz parte do senso comum da cultura secular dos direitos humanos, acredito que o princípio de respeito à autonomia pertença ao patrimônio moral da humanidade, quer se queira ou não. Caso contrário, não poderíamos evitar a suspeita de que minimizar a importância do princípio de respeito da autonomia pessoal venha a negar a própria cultura dos direitos humanos e seus inegáveis (embora ainda insuficientes) avanços sociais e pol íticos. Em suma, a negação da importância do princípio de autonomia poderia muito bem ser uma espécie de regressão a estágios pré-modernos, mais que um avanço para um suposto estágio pós-moderno. Seja como for, existe atualmente uma inegável retomada da reflexão sobre o princípio do respeito à autonomia, desde aquela "pós-moderna" de Engelhardt _ que propõe a teoria dos "estranhos morais" e a substituição do princípio de autonomia pelo "princípio de permissão" (principle of permission) como forma de respeitar as escolhas individuais (13) _ até novas formulações do principialismo, capazes de considerar todos os princípios prima facie existentes e legítimos de uma determinada sociedade e cultura, sem hierarquias a priori entre eles, isto é, sem atribuir a nenhum deles uma prioridade lexical sobre os demais e independentemente do contexto concreto em que se dão, de fato, os dilemas e disputas morais e se constróem os argumentos racionais e imparciais a favor de uma ou outra solução. Além disso, visto que o principialismo atual não faz abstração dos casos concretos, isto é, de alguma casuística, ele pode muito bem dialogar com outras teorias morais, como afirmou recentemente um dos próprios teóricos da teoria dos quatro princípios ao escrever: "Na minha avaliação, as duas abordagens _ a principialista e a casuística _ são perfeitamente compatíveis entre si, e até necessárias uma à outra, nas deliberações relativas a políticas sanitárias" (14). Tal importância crescente justifica-se se considerarmos alguns aspectos sociológicos característicos das modernas sociedades democráticas ocidentais, a saber: a) o papel assumido pelo indivíduo e suas responsabilidades frente a estruturas tradicionais como a família e a comunidade, assim como nossas concepções da sociedade, entendida também como "sociedade de indivíduos" (Norbert Elias); b) a existência de um pluralismo moral decorrente do desmoronamento das grandes ideologias totalizadoras (fenômeno conhecido também como pós-modernidade); c) no campo sanitário, o surgimento de uma idade dos conflitos morais, na qual as desavenças entre pacientes e prestadores de serviços sanitários são cada vez mais regulamentadas por leis, e no contexto daquela que Daniel Callahan caracteriza como "era dos limites". Nessa vertente sociológica, adquirem particular relevância a questão semântica sobre o que é, afinal, a autonomia numa sociedade complexa, num mundo globalizado pela tecnociência e biotecnoci ência, a economia e os mercados, a informação e as modalidades de identificação cultural, e até que ponto podem e devem ser respeitadas as escolhas autônomas e as diferenças, como formas de conseguir, simultaneamente, a democracia e o pluralismo. Para não concluir Ao longo destas reflexões, tentamos mostrar, primeiro, que o conceito de autonomia é um conceito aparentemente simples, mas de fato complexo, derivado. Ele é um ponto de chegada do projeto moderno de emancipação do indivíduo e da sociedade das leis heterônomas, sejam estas entendidas como leis naturais, sobrenaturais ou decorrentes de qualquer outro princípio de autoridade válido a priori. Ademais, ele se entrelaça com seus sinônimos, tais como "liberdade" e "autodeterminação", e com antônimos como "vínculo", "coerção" e "heteronomia". Entretanto, os vários sinônimos não são co-extensivos, embora se imbriquem e se sobreponham. Por exemplo, o sentido de autonomia _ que chamaremos aqui de "negativa" _ entendida como "liberdade" dos condicionamentos externos (no sentido tanto de Hume como de Kant) é certamente uma condição necessária do exercício da cidadania, pois sem esta liberdade não é possível nenhum

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tipo de autodeterminação e, portanto, tampouco alguma forma de responsabilidade pessoal. Entretanto, não é uma condição suficiente, sobretudo se entendermos a autonomia no sentido forte de autonomia plena, ou seja, de escolha concreta de um ato autônomo, de uma "autonomia das preferências" (10). Afinal, as "preferências" podem muito bem ser indu-zidas por lavagem cerebral, ou por outros meios de pressão psicológica ou física, razão pela qual uma preferência não é necessariamente uma autêntica preferência do agente, quer dizer, fruto do exercício da autonomia pessoal. Neste sentido, uma outra condição necessária parece ser a competência da reflexão de segunda ordem sobre as preferências, que pode ter o resultado de fazer mudar, após uma análise racional e imparcial (e, diríamos, com Kant, graças à " vontade boa"), a preferência de primeira ordem quando a reflexão assim o indicar (e a vontade o permitir). Mas mesmo neste caso existem problemas, pois falta ainda definir o grau de auto-reflexão necessária para poder considerar uma prefer ência como plenamente autônoma. Em suma, a autonomia plena é mais um ideal do que uma realidade, pois é praticamente impossível, pelo menos para o cidadão comum, atingi-la. Ademais, fora de um contexto kantiano de discussão, que obriga a sempre respeitar um princípio, como avaliar o grau de autonomia em contextos específicos? Mas o principal problema de definição surge quando relacionamos o conceito de autonomia ao de paternalismo, visto nas suas várias gradações, descritas acima, no contexto aplicativo da ética biomédica ou bioética. Neste caso, destaca-se o respeito ao princípio de autonomia defendido prima facie pelo principialismo, junto com os demais princípios de não-maleficência, de beneficência, de justiça, quer dizer, um conjunto de princípios que em princípio (se permitem o jogo de palavras) possibilita encarar os vários dilemas éticos que se apresentam na prática clínica, para os quais o principialismo oferece um modelo e um método de análise (certamente imperfeito como todos os modelos) que tem sua força operacional no fato de não estar vinculado por uma hierarquia estabelecida a priori , ou seja, de não comportar uma ordem lexical preestabelecida que, em muitos casos, só pode "atrapalhar". Entretanto, e foi esta uma das principais críticas movidas ao modelo do principialismo, o princípio de respeito à autonomia parece de fato sobrepor-se aos demais, salvo em casos em que esteja envolvido o princípio de não-maleficência, isto é, quando está envolvida a possibilidade de ocasionar um dano a terceiros. Uma versão hard desta tendência é defendida por Engelhardt (13) com a teoria dos estranhos morais, segundo a qual cada pessoa tem sua vida e sua concepção moral legítima embasada nos princípios e hierarquias de sua comunidade moral. Por isso, ninguém teria, a princípio, o direito de impor aos outros seus estilos de vida e suas concepções sobre o que é o bem ou o mal, nem o direito de limitar a expressão de tais concepções. Ademais, devido ao fato de vivermos num mundo em princípio democrático e pluralista, no qual vige uma concepção secular da moral, não existe tampouco um meio canônico de "calcular" e "avaliar" o grau de autonomia pois, caso contrário, adotar-se-ia o ponto de vista específico de uma comunidade moral particular sobre tal conceito. É por essa razão, acredito, que Engelhardt substitui o princípio de autonomia pelo princípio de permissão (principle of permission) que, na nossa avaliação, é mutatis mutandi o sinônimo do princípio do consentimento informado, talvez a primeira versão contemporânea do princípio de autonomia, pois foi enunciado pela primeira vez na época do Processo de Nuremberg para condenar as práticas dos cientistas nazistas e constitui, hoje, uma das ferramentas principais das várias legislações e diretrizes que regulam a pesquisa biomédica (como é o caso de nossa Resolução n° 196/96). Assim sendo, o princípio de respeito da autonomia implica também o dever prima facie de respeitar todas as concepções de autonomia das várias comunidades morais como um meio procedural e pacífico de debate. Infelizmente, este modelo ideal da posição libertária, defendida por Engelhardt (e outros como Richard Nozick), parece impraticável de um outro ponto de vista, que é dos vínculos sociais da

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autonomia, isto é, do ponto de vista dos vínculos que ela tem, conceitual e praticamente, como seu antônimo: a heteronomia. Neste caso, o respeito à autonomia individual deve ser balanceado com outras considerações. Tomemos o caso do paternalismo médico e vejamos, para finalizar, como alguma forma de paternalismo soft poderia ser justificada. Como já vimos falando da concepção de Mill, uma limitação da autonomia pessoal é razoável quando estão em jogo a autonomia e a livre vontade de terceiros. No extremo oposto, temos a concepção paternalista hard segundo a qual podemos limitar a autonomia se esta limitação tem a conseqüência (suposta) de beneficiar a própria pessoa, a qual Mill responde negativamente (e a ética biomédica atual parece estar cada vez mais sensível). Entre os dois extremos, existe toda uma gama de possibilidades que formam o campo da casuística e que, como afirma Childress, não é incompatível com o método de análise principialista, sendo até complementar, pois é da análise de novos casos que podemos construir, por comparação, séries que apresentem características comuns e que poderão indicar, por exemplo, a emergência de um novo princípio moral importante ou a obsolescência de um princípio antigo (como parece atualmente o princípio da sacralidade da vida). Em outros termos, se aceitamos a constatação de que num mundo secular e pluralista existem várias comunidades legítimas de estranhos morais (como propõe Engelhardt) não podemos razoavelmente saber o que é o melhor para um indivíduo de uma outra comunidade moral, pois somente este está, em princípio, na melhor condição de saber e decidir o que é o melhor para ele. Neste caso, abre-se uma nova discussão sobre a tolerância, um outro princípio importante vindo da Aufklärung, mas sobre o qual deveremos pensar em outra ocasião. Abstract _ The Difficult Autonomy The concept of autonomy applied to a person is a slow conquest of Western culture, as a result of a modern individualistic humanism. Its historical, conceptual roots are based on the Greek political culture; initially, it refers to "polys", indicating autarchic cities not submitted to the power of other cities. Subsequently, this concept indicates an emancipated social imagination, which finds in itself the principles that institutes its legitimacy by overcoming authority transcending principles, either natural or divine ¾¾ a phenomenon usually known as secularization. At last, this concept is applied to individuals, who have rights and duties. Over the latest decades, the autonomy principle of has become one of the main conceptual tools of applied ethics, being used in opposition to the so-called medical paternalism within clinical practice. It is, in particular, one of the conceptual bases for a moral analysis of the principled bioethical theory, in which all principles must be considered prima facie, that is, as not absolute and within a context without any hierarchy established a priori. Here we discuss the connection between autonomy and heteronomy; liberty and justice; individual and social views, in an attempt to prove that the concept of autonomy is indeed theoretically complex and difficult to apply. Then, we propose a complex concept of autonomy capable of gathering without confusing, in order to encompass the real conflicts that occur throughout a secularized, diversified world, where familiarity principles are instituted by social imagination itself, and where cosmovisions (Weltanschauungen) and legitimate, divergent interests are in force, thus needing to be often negotiated and reviewed. Referências 1. Schramm FR. Princípio de justiça: eqüidade e/ou imparcialidade? Medicina (CFM) 1998 (89):8-9. 2. Nagel T. Equality and partiality. New York: Oxford University Press, 1991. 3. Schramm FR. Eugenia, eugenética e o espectro do eugenismo: considerações atuais sobre biotecnociência e bioética. Bioética 1997;5:203-20. 4. Castoriadis C. Physis e autonomia. In: Ceruti M, Laszlo E, organizadores. Abitare la terra. Milano: Feltrinelli, 1988: 42-50. 5. Lalande A. Vocabulaire technique et critique de la philosophie. 11.ed. Paris: Presses

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Universitaires de France, 1972: 101. 6. Mora JF. Diccionário de filosofia. 5.ed. Madrid: Aliança Editorial, 1984: 255. 7. Schramm FR. A terceira margem da saúde: ética natural, complexidade, crise e responsabilidade no saber-fazer sanitário. Brasília: Ed. UnB, 1996. 8. Blackburn S. Dicionário Oxford de filosofia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997: 31-2. 9. Häyry H. Paternalism. In: Chadwick R, editor. Encyclopedia of applied ethics. San Diego: Academic Press, 1998. v.3: 449-57. 10. Holm S. Autonomy. In: Chadwick R, editor. Encyclopedia of applied ethics. San Diego: Academic Press, 1998. v.l: 267-74. 11. Kant I. Fundamentos da metafísica dos costumes. trad. L.Q. Henkel. Rio de Janeiro: Ediouro, s.d.: 70, 79. Tradução modificada conforme o original alemão "handle so, dass die Maxime deines Willens jederzeit zugleich als Prinzip einer allgemeinen Gesetzgebung gelten könne". In: Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Berlin: Ak-Bd.IV. 12. Almeida JLT, Schramm FR. Transição paradigmática, metamorfose da ética médica e emergência da bioética. Cad de Saúde Púb 1998; (no prelo). 13. Engelhardt HT Jr. The foundations of bioethics. 2nd ed. rev. London: Oxford University Press, 1996. 14. Childress JF. The challenges of public ethics: reflections on NBAC's report. Hastings Cent Rep 1997;27 (5):9-11. Endereço para correspondência: Departamento de Ciências Sociais da ENSP/FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhões 1480 - 9o andar - Manguinhos 21041-210 Rio de Janeiro - RJ E-mail: roland@ensp.fiocruz.br.

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