Anamnese Adolescente

Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc.: ______________

Idade:_____________ Sexo: ____ Naturalidade:____________ Apelido:_________________________
End.: ________________________________________________________________________________
CEP: __________________ Bairro:_____________________ Cidade/UF:________________________
Em caso de emergência ligar para:
_____________________________________________________________________________________
Alérgico: ( ) S ( ) N ___________________________________________________________________
Toma medicação: ( ) S ( ) N____________________________________________________________

Estuda: ( ) S ( ) N
_________________________________________________________________________
Turma: __________________________________________________
Turno:__________________________

Nome da Mãe: ______________________________ Idade:________ Profissão: ___________________

Nome do Pai: ______________________________ Idade:________ Profissão: ____________________
Irmão (s)/idade:
___________________________________________________________________________

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Profissionais que o acompanham:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Reforçadores em potencial:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Com quem passa mais tempo: ____________________________________________________

Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição atual:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dimensão do comportamento-problema:
Frequência:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________
Intensidade:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Duração:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Circunstâncias nas quais ocorre:
Histórico do comportamento-problema.
Quando iniciou:__________________________________________________
Como Iniciou:____________________________________________________
Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?
____________________________________________________________________
O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?

Quais as conseqüências gerais do problema?

Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?

_____________________________________________________________________________
O que as outras pessoas dizem sobre o problema?
_____________________________________________________________________________
O que você pensa sobre o problema?
_____________________________________________________________________________
Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo informal?
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Condições gerais do cliente:

Doenças:_____________________________________________________________________
_________________________________________________
Alimentação:__________________________________________________________________
__________________________________________________
Independência:________________________________________________________________
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COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME IDADE SEXO ESTADO GRAU DE ESCOLARIDADE
CIVIL PARENTESCO

Realizada com:
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SAMANTHA GONZAGA COSTA

PSICÓLOGA