Saúde em Debate

ISSN: 0103-1104
revista@saudeemdebate.org.br
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil

Carneiro Tavares, Rosana; Gomes Sousa, Sônia Margarida

Os Centros de Atenção Psicossocial e as possibilidades de inovação das práticas em
Saúde Mental
Saúde em Debate, vol. 33, núm. 82, mayo-agosto, 2009, pp. 252-263
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil

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252 ARTIGO ORIGINAL
Os Centros de Aten<;ao Psicossocial e as possibilidades de
Rosana Carneiro Tavares I
Sonia Margarida Gomes Sousa
I Psicóloga; Mesue em Psicologia pela
Universidade Carólica de Goiás (UCG);
especialisra em Políricas Públicas pela
Universidade Federal de Goiás (UFG) e
em Saúde Menral pela UCG; professora
da Funda~ao Universidade do Tocanrins
(UNITfNS); uabalhadora de Cenrro de
Aten~ao Psicossocial (CAPs).
rosana.carneirotavares@gmail.com
2 Psicóloga; Dourora em Psicologia
Social pela Ponrifícia Universidade
Católica de Sao Paulo (PUC-SP);
professora do Deparramenro de
Psicologia da UCG; direrora do
Insticuro Dom Fernando especializada
nas temáticas da infancia, adolescencia,
juvenrude e família (UCG/PROEX).
smgsousa@terra.com.br
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 82, p. 252-263, maio/ago. 2009
I ORlGINALARTICLE
inova<;ao das práticas em Saúde Mental
Psychosocial Care Centers and the possible changes o/practices
in Mental Health
2
RESUMO O objetivo deste artigo é trazer para apauta de discussóes da RefOrma
Psiquiátrica brasileira os processos de trabalho que tem se constituído nos Centros
de A tenráo Psicossocial (CAPS). Sáo apresentados os significados atribuídos pelos
trabalhadores as trocas que se estabelecem entre as diversas profissóes e como o
serviro tem se organizado para atender asua demanda. Foi utilizada pesquisa
documental, gravaróes de reunióes de equipe e grupo fOcal com trabalhadores
e gestores de CAPS, no município de Goiania, Goiás. Os resultados trazem
significados contraditórios quanto aparticiparáo da ftmília no tratamento e
quanto ao exercício da interdisciplinaridade no CAPS.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Serviros de Saúde Mental; RefOrma do
serviro de Saúde; Psicologia social
ABSTRACT The purpose ofthis essay is to be bringingfOr Brazilian Psychiatric
RefOrm issues the work process which has been made up in Psychosocial Center of
Attention (CAPS). It shows the meaning ofexchanges among diffirent proftssions,
fOr CAPS workers, and how the service has been organized to attend its demand It
utilized desk research, recordings ofmeetings ofthe team and afOcal group with
the workers and coordinators ftom one CAPS ofde city ofGoiania, Brazil The
results entail contradictory meanings aboutftmily tanking part in treatment, at
the same time, about the ongoing ofthe proftssional interaction in CAPS.
KEYWORDS: Mental Health; Mental Health Services; Health Care RefOrm;
Psychology, social
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
INTRODU<;ÁO
Este artigo se destina a apresentar os significados
que os trabalhadores de Centros de Aten<;:ao Psicossocial
(CAPs) atribuem aos processos de trabalho e as rela<;:óes e
trocas interprofissionais que se estabelecem nos servi<;:os
que substituem a rede hospitalar, tendo por base a Re-
forma Psiquiátrica, Além disso, apresenta os modos de
organiza<;:ao e as trocas interdisciplinares que marcam as
tentativas de supera<;:ao do modelo tradicional de aten<;:ao
a Saúde Mental para a efetiva<;:ao da aten<;:ao psicossocial
ao sujeito em sofrimento psíquico,
A Reforma Psiquiátrica, baseada na desinstitucio-
naliza<;:ao do adoecimento psíquico, busca urna inver-
sao do modelo assistencial, passando de urna aten<;:ao
direcionada ao modelo hospitalar e/ou asilar para urna
aten<;:ao de viés psicossocial, que privilegia a reocupa<;:ao
do espa<;:o social pelo sujeito que sofre, Na busca da
inversao do modelo, o caminho percorrido no Brasil
assinala altera<;:óes significativas na aten<;:ao, ao mesmo
tempo em que delineia embates e aponta entraves para
a fluidez do processo.
Tra<;:ar o histórico da Reforma Psiquiátrica brasileira
foge ao escopo deste trabalho, até porque é extensa a
bibliografia que aborda esse aspecto (COSTA, 1989;
AMARANTE, 1994; 1995; 2003; VASCONCELOS, 1997),
No entanto, para melhor compreender o papel dos CAPS
na reforma da assistencia a Saúde Mental, faz-se mister
retomar sucintamente a história da psiquiatria no Brasil,
no cenário político nacional e as transforma<;:óes pelo
qual passou a psiquiatria no ambito da saúde,
A Reforma Psiquiátrica brasileira é um processo
que vem se constituindo desde longa data, configurando
transforma<;:óes gradativas na concep<;:ao do que é adoe-
cimento psíquico e de como intervir ou tratar esse sofri-
253
mento, Segundo Amarante (1994), o desenvolvimento
da psiquiatria consolidou, no Brasil, o modelo asilar de
tratamento do sujeito em sofrimento psíquico, O Estado
brasileiro investiu nos servi<;:os psiquiátricos privados,
comprando servi<;:os existentes, em detrimento da cria<;:ao
de servi<;:os públicos, efetivando, assim, o modelo privativo
tanto na psiquiatria como na saúde geral,
Com o processo de constru<;:ao da democracia
no Brasil no final dos anos de 1970, ampliaram-se as
discussóes e a forma<;:ao de movimentos sociais com
caráter de questionamento e denúncias: o Movimento
dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), surgido
em 1978, destacou-se por denunciar maus-tratos aos
pacientes em hospitais psiquiátricos e por possuir urna
política privativa da assistencia na saúde; o Movimento
Nacional da Luta Antimanicomial, em 1986, surgido
da transforma<;:ao do MTSM em um movimento social
mais amplo; e a Declara<;:ao de Caracas, em 1990, con-
siderada o marco histórico de novos rumos da aten<;:ao
a saúde mental na América Latina, buscando privilegiar
a permanencia das pessoas em sofrimento psíquico na
comunidade (AMARANTE, 1994; 1995),
O processo inicial de interven<;:ao nos serVl<;:OS
hospitalares, de denúncia social de maus-tratos e des-
respeito ao sujeito em sofrimento, aliado a cria<;:ao de
servi<;:os que se contrapóem a psiquiatria tradicional, a
partir dos anos de 1990, traduziu o momento de ampla
mobiliza<;:ao social pelo qual passou a história da psi-
quiatria e da aten<;:ao a pessoa com sofrimento psíquico,
Demarcou o momento em que a sociedade, como um
todo, pressionou o Poder Público na busca da melho-
ria da assistencia psiquiátrica brasileira e denunciou a
precariedade do servi<;:o hospitalar e a privatiza<;:ao do
servi<;:o público de saúde,
Em 2001, foi sancionada a lei 10,216, que de-
marcou o modelo de aten<;:ao em servi<;:os substitutivos
como política nacionaL A lei regulamentou a Reforma
Psiquiátrica e impulsionou a transforma<;:ao do modelo
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254 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Aren,áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
da aten<;:ao nos servi<;:os de Saúde Mental, privilegiando
o tratamento em servi<;:os substitutivos e redirecionando
a assistencia. Regulamentou também a interna<;:ao só
quando os recursos extra-hospitalares forem insuficientes
e vedou interna<;:óes em institui<;:óes com características
asilares (BRASIL, 20ü4A).
Outro dispositivo legal que marcou o desenvolvi-
mento do processo da Reforma Psiquiátrica, no Brasil,
foi a portaria 336, do Ministério da Saúde (MS), de
fevereiro de 2002, que regeu os servi<;:os de substitui<;:ao
dos hospitais psiquiátricos, determinando que os servi-
<;:os CAPS e os Núcleos de Aten<;:ao Psicossocial (NAPs)
existentes fossem recadastrados nas modalidades CAPS
1, CAPS 11, CAPS I1I, Centro de Aten<;:ao Psicossocial In-
fantil (CAPS i) e Centro de Aten<;:ao Psicossocial Álcool
e Drogas (CAPS ad), bem como todos os novos servi<;:os
de Saúde Mental no Sistema Único de Saúde (SUS),
que viessem a ser criados e cadastrados. Vários outros
dispositivos vieram confirmar certo avan<;:o do processo
de Reforma da aten<;:ao a Saúde Mental no eixo jurídico,
como as portarias 189/2002 e 626/2002, do MS, que
regeram sobre o financiamento de autoriza<;:óes de proce-
dimentos de alta complexidade (APACS), que se tornaram
instrumentos de financiamento para a manuten<;:ao dos
servi<;:os de modalidade CAPS (BRASIL, 20ü4A).
Os CAPS tornaram-se, entao, a principal estratégia,
na política nacional, de transforma<;:ao do modelo e de
garantia de direitos aos sujeitos em sofrimento psíquico.
Sao espa<;:os de ofertas de servi<;:os que se diferenciam das
estruturas tradicionais e que se orientam pela amplia<;:ao
do espa<;:o de participa<;:ao social do sujeito que sofre, pela
democratiza<;:ao das a<;:óes, pela naosegrega<;:ao do ado-
ecimento psíquico e pela valoriza<;:ao da subjetividade,
como base das a<;:óes multiprofissionais.
Atualmente, pode-se caracterizar o momento políti-
co da Reforma Psiquiátrica brasileira por sua possibilidade
de constru<;:ao de urna rede substitutiva de aten<;:ao a Saúde
Mental, com incentivos para a amplia<;:ao da mesma e para
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a aten<;:ao psiquiátrica naoasilar. É nesse momento que a
Reforma Psiquiátrica se consolida como urna política de
Estado, legislada no nível federal. Porém, apesar de prever
alguns avan<;:os em dire<;:ao a inversao do modelo de aten-
<;:ao psiquiátrica, esta política contém, ainda, deficiencias
que permitem a constru<;:ao de modos de aten<;:ao ainda
pautados na psiquiatria tradicional e hospitalocentrica.
Dessa maneira, compreender como os trabalhado-
res de CAPS tem estruturado seus processos de trabalho
e como compreendem as mudan<;:as na aten<;:ao a Saúde
Mental é importante para delinear os caminhos da refor-
ma no Brasil. Os significados atribuídos pelos trabalha-
dores a todo esse processo de constru<;:ao de práticas de
saúde sao o reflexo das possibilidades de inova<;:óes das
práticas em Saúde Mental, e sao esses significados que
demarcam as modifica<;:óes já consolidadas deste novo
modelo e os caminhos que ainda restam a percorrer no
processo de Reforma Psiquiátrica brasileira.
METODOLOGIA
A análise apresentada neste artigo é parte de um
trabalho de pesquisa de Mestrado do Programa de Pós-
gradua<;:ao em Psicologia, da Universidade Católica de
Goiás (UCG), constituindo núcleos de significa<;:ao
que se referem as técnicas e as práticas de assistencia ao
usuário de Saúde Mental, nos espa<;:os de um CAPS, no
município de Goiánia, Goiás. Os significados foram
apreendidos em pesquisa qualitativa, de abordagem so-
cial e histórica (VIGOTSKI, 2001), cuja diretriz teórica se
define pela compreensao da subjetividade como intrin-
secamente vinculada aos processos sociais, entendendo
o sujeito como constituinte da sociedade, ao mesmo
tempo em que é constituído por ela.
Nesta perspectiva teórica, a pesquisa apresentada
utilizou-se de triangula<;:ao de métodos (MINAYO, 2005)
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
para a busca de apreensao dos significados dos processos
de trabalho estabelecidos entre os profissionais, Utiliza-
ram-se, ainda, pesquisa documental, gravayóes de
reunióes de equipe e um grupo focal com trabalhadores
e gestores de CAPS, Os conteúdos assimilados foram
sistematizados e, posteriormente, analisados, buscando
apreender os núcleos de significayóes que perpassam
as falas dos trabalhadores de CAPS, considerando a
perspectiva vigotskiana de que os significados contem
a experiencia histórica de várias gerayóes,
Vigotski (2001) considera a atividade humana
sempre significada e é essa significayao que permite a
comunicayao, a socializayao e a transformayao do que é
natural em cultura, Assim, os significados apreendidos e
apresentados neste estudo revelam as compreensóes dos
trabalhadores a respeito das trocas interdisciplinares na
atenyao ao sujeito em sofrimento psíquico, ao mesmo
tempo em que denotam um modo específico de agir e
de construir processos de trabalho dentro do CAPS,
A análise das falas se deu com base nas diretrizes
teóricas e metodológicas da Reforma de atenyao
Saúde Mental e pelo confronto dessas diretrizes com
as significayóes apreendidas. A busca de núcleos de
significayao dos conteúdos analisados considerou as
contradiyóes, as similaridades das falas e o subtexto
(AGUIAR; OZELLA, 2006),
Dentre os significados assimilados, que serao apre-
sentados a seguir, elegeram-se, no presente trabalho,
aqueles que permitiram trayar um perfil comparativo do
modelo tradicional com o proposto pela reforma, a fim
de compreender o atual momento dos CAPS no cenário
político de Saúde Mental e avaliar as possibilidades dos
percursos que estes serviyos ainda podem fazer. Ressalta-
se que, para o desenvolvimento desta pesquisa, todos
os tramites exigidos pelo Conselho Nacional de Saúde
(CNS), resoluyao 196, foram respeitados e, para res-
guardar a identidade dos participantes, todos os nomes
referidos no presente artigo sao fictícios.
255
A PARTICIPA<;ÁO FAMILIAR
NOS SERVI<;OS CAPS
tn~s
Para os trabalhadores de CAPS, no ambito do sig-
nificado da assistencia, a participayao da família é um
ponto de ampla discussao na equipe, Os trabalhadores
demonstraram urna relayao familiar ainda problemática,
apesar de a proposta ser de serviyo com porta aberta
e envolvimento integral da família no tratamento, A
equipe ressaltou a dificuldade de envolver o familiar no
tratamento do usuário, ficando evidente que os traba-
lhadares nao conseguiram definir urna farma estratégica
para a participayao efetiva da família,
No modelo hospitalar da assistencia em Saúde
Mental, um modelo segregador, fechado e instituciona-
lizado, a participayao familiar é definida objetivamente:
sao visitas ao usuário internado e orientayóes quanto
ao tratamento (farmacológico, condutas, manejo de
crises), A participayao da família em grupos ocorre com
a presenya de profissionais para orientayóes, nas quais
a o profissional (médico ou nao), de forma verticalizada,
repassa informayóes ao familiar a respeito do tratamento
do usuário, mas sem questionamentos, Nao há nem mes-
mo, para as internayóes feitas pelo SUS, a possibilidade
de adentrar os espayos em que os usuários internados
estao vivenciando seu cotidiano, pois as visitas sao em
horários e locais determinados,
Essa é a prática que caracteriza a história da aten-
yao aSaúde Mental, a qual sempre esteve voltada para
a normalizayao (em instituiyóes fechadas) e para o que
Costa, Mizoguchi e Fonseca (2005) denominaram
esquadrinhamento que, por sua vez, é definido pela
ayao estratégica de formayao de espayos destinados a
classificayao e "contenyao-ordenayao" social, nos quais
nao cabe aos desprovidos de técnicas qualquer forma de
manifestayao, apenas o acatamento das orientayóes,
Pelo contrário, nos serviyos de modelo CAPS, a pro-
posta é ter a família como urna aliada ao tratamento e
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256 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Aren,áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
colaboradora, construindo espa<;:os abertos que permitam
a forma<;:ao de urna rede de apoio ao familiar e ao usuário,
auxiliando-os nessa experiencia de lidar com o sofrimento.
Costa Mizoguchi e Fonseca (2005, po 543) assim definem
os espa<;:os antimanicomiais: "aquilo que sempre fora
duro e sólido, o imenso e majestoso hospital psiquiátrico
disciplinar, respingará na forma de múltiplas gotículas".
Assim, as famílias, será possível a participa<;:ao, o questio-
namento e o envolvimento, ou melhor, será exigida, dos
trabalhadores, a elei<;:ao de estratégias para lidar com o
familiar do portador de sofrimento psíquico.
No entanto, na equipe do CAPS, o que se apreen-
deu como significado é que ainda nao se construiu esse
espa<;:o para os familiares, que se institui pela liberdade.
Transformá-Ios em aliados ao tratamento nesse novo
modelo de aten<;:ao - que nao retira o usuário de seu con-
texto, que se organiza pela institui<;:ao da liberdade e pela
rela<;:ao horizontalizada, onde todos partilham (família,
usuários, trabalhadores e comunidade) - é um problema
nao superado pela equipe de trabalhadores do CAPS.
Com a amplia<;:ao dos espa<;:os da participa<;:ao
familiar, contemplados na diretriz teórica da reforma,
nas mobiliza<;:óes sociais e na Política Nacional de
Saúde Mental, ampliaram-se também as contradi<;:óes:
as famílias nao conseguem absorver esta nova forma
de participa<;:ao no tratamento do usuário e nem os
profissionais conseguem atuar de forma plena nesse
novo modelo de inclusao familiar no tratamento do
sofrimento psíquico.
Entre os profissionais, as dúvidas sobre como deve
ser a participa<;:ao da família no servi<;:o CAPS sao fre-
quentes, como vemos no relato de Selma:
[..} os problemas da maioria é preocuparáo com a
participaráo ftmiliar, se a gente conseguisse trabalhar
pelo menos com asftmílias, pelo menos num grupo de
apoio, eu acho que, talvez, náo psicoterápico, mas um
grupo de apoio terapeutico, oupsicoterápico, sei lá o que,
psicoeducativo, pelo menos para que eles entendam o
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processo da doenra [..} Eu acho que tinha que ser sis-
temático, que tinha que ser quase que obrigatório, pelo
menos estar vindo uma vez por mes aos grupos [..}.
Essa fala retrata a dificuldade de se estabelecer cri-
térios objetivos e métodos para o desenvolvimento de
um grupo que seja destinado aos familiares de usuários
do servi<;:oo E, ainda, refIete as dúvidas quanto ao modo
como o familiar deve se envolver no processo de trata-
mento da pessoa, pois grupo psicoterápico é um grupo de
tratamento do sujeito; sendo assim, propor psicoterapia
ao familiar indica propor tratamento.]á o grupo psicoe-
ducativo, pelo contrário, é urna diretriz de grupo de apoio
que tem como objetivo minimizar a ansiedade por meio
de informa<;:óes e facilitar a comunica<;:ao. Há, ainda, na
fala anterior urna tentativa de organiza<;:ao de grupo que
se assemelha ao modelo verticalizado e autoritário quando
ocorre a sugestao de que a participa<;:ao do familiar no
grupo deva ser 'quase que obrigatória'.
É manifesto também pela equipe um pensamento
contraditório no que se refere ao ideal de participa<;:ao
da família nas atividades do CAPS: se os familiares
devem somente frequentar os grupos de família ou se
devem haver regras para a sua permanencia na unidade
e o que eles (familiares) podem fazer no momento em
que estao presentes na unidade. Todas essas questóes
sao pontos de questionamentos e contradi<;:ao para a
equipe de trabalhadores.
Essa contradi<;:ao fica mais evidente nas falas de
alguns profissionais a respeito do comportamento de
um familiar quando envolvido nas atividades do CAPS
e presente na unidade, como observamos nas palavras
de Luíza:
E/a [máe do usuário}fica aqui, e elafica participando
e oJosé [usuário} náofica tI vontade na presenra dela,
ela fica dando palpite o tempo inteiroo [..} ela está
atrapalhando, entendeu? E/a náo está contribuindoo
ro.} Ué, assim, náo tem normas para oftmiliar? ro.}
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
Vém, mas é a serviro do usuário. Náo é pra ele fizer
tratamento! [ ..}
No decorrer da discussao, essa fala foi complementada
pela de outro profissional, Saulo, que argumentava sobre a
importancia de o familiar ter livre tránsito dentro do CAPs,
mas, ao mesmo tempo, esse mesmo profissional fez, no
decorrer de sua argumenta<;:ao, a seguinte pontua<;:áo: "Eu
acho que precisa colocar os familiares no lugar deles, que é
no grupo de família e se for ficar aqui no CAPS é calada".
Com esses exemplos, fica evidente o quanto ainda
é contraditório, para a equipe, o papel do familiar no
tratamento do usuário; se deve haver urna participa<;:ao
mais efetiva, se a participa<;:ao deve ser democrática ou se as
regras devem ser estabelecidas e fixadas pelos profissionais.
Esse é um posicionamento que poderia estar mais claro
para os trabalhadores de CAPS, tendo em vista a proposta
da Reforma Psiquiátrica de práticas democráticas, de cons-
tru<;:ao coletiva de modelos de atendimento, de resgate de
cidadania das famílias e dos sujeitos em sofrimento. Há
inclusive na diretriz do MS que, dentre os recursos tera-
peuticos dos CAPS, deve haver a realiza<;:ao de "assembléias
ou reunióes de organiza<;:ao do servi<;:o" (BRASIL, 2004B,
p. 17), as quais sao definidas como:
Instrumento importantepara o efttivofimcionamento
dos CAPS como um lugar de convivéncia. É uma ativi-
dade, preftrencialmente semanal que reúne técnicos,
usuários, fimiliares e outros convidados que juntos
discutem, avaliam epropóem encaminhamentospara
o serviw (BRASIL, 2004B, p. 17).
Apesar desta orienta<;:ao na política nacional quanto
aparticipa<;:ao da família nas atividades do CAPS, o que
emerge como significado para os profissionais é a dúvida
e a contradi<;:ao no que se refere ao ideal de participa<;:ao
familiar. As falas denotam a presen<;:a, ainda, do posi-
cionamento autoritário do trabalhador, de posturas
orientadas pelo modelo de aten<;:ao verticalizada, que
257
coloca no profissional de saúde o poder de orienta<;:ao
e de defini<;:ao das regras de um modelo hegemonico
tradicional e reproduúdo academicamente.
Sao falas que evidenciam a contradi<;:ao posta pela
amplia<;:ao da participa<;:ao familiar no tratamento, em
contraposi<;:ao as regras e as normas institucionais e acade-
micas de interven<;:óes técnicas na aten<;:ao ao sofrimento
humano. As próprias famílias, pela sua história de partici-
pa<;:ao social, nao conseguem se aliar a esse novo modelo.
Encontram-se ancoradas nesta contradi<;:ao, em que, ora
envolvem-se e, inclusive, confundem os espa<;:os de par-
ticipa<;:ao, e ora nao se responsabilizam, por entenderem
que nao é o seu papel. Dessa maneira, pode-se argumentar
que o que está posto no eixo jurídico da Reforma como
ideal de aten<;:ao ao sofrimento - a participa<;:ao familiar e
o envolvimento democrático no tratamento do sujeito -
constitui, no plano real, urna contradi<;:ao que legitima a
organiza<;:ao social e que se transforma em eixos de tensao
na rela<;:ao profissional e familiar dos usuários.
O significado da família do usuário de Saúde Men-
tal para os profissionais indica, ainda, urna compreensao
de que o familiar nao é considerado um usuário do
servi<;:o. Para alguns profissionais, compreender a famí-
lia como usuária está intrinsecamente relacionado ao
entendimento de que ela (a pessoa no papel de família)
também necessite de tratamento em Saúde Mental;
tratá-Ia como usuária significaria tratá-Ia como urna
pessoa portadora de sofrimento psíquico.
A dificuldade de organiza<;:ao do servi<;:o com rela-
<;:ao a família está repleta de concep<;:óes tradicionais e
cristalizadas, que entendem que a dire<;:ao do tratamento
da pessoa que sofre cabe, única e exclusivamente, aos
profissionais de Saúde Mental, como se a família e o
usuário devessem apenas acatar as decisóes estabelecidas,
concep<;:ao bem próxima do modelo de aten<;:ao desenvol-
vido nos hospitais psiquiátricos. Caso a família nao aja de
modo adequado para a equipe, entao, ela 'está acometida
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258 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Aren,áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
de transtorno' e necessita ser tratada como usuária. Um
exemplo dessa postura é o diálogo que se segue:
Paula - Eu acho que a mae do Antonio está precisan-
do de acolhimento [procedimento inicial com novos
usuários do CAPS).
Luiza - Eu também acho que precisa. Ela pára r..}
aqui, te segura o tempo inteiro, te pára e... Aí, assim,
eu vou ali, ela nao pá, pá, pá... r..}
A mulher é um
problema, ela é mais que o Antonio.
Apesar de diálogos como esse terem ressonancia na
equipe como um todo, há falas pontuais, principalmente
daqueles que estao há mais tempo no servi<;:o, buscan-
do demarcar o papel da família. No entanto, sao falas
isoladas e, na maioria das vezes, olvidadas por parte do
restante da equipe, como no exemplo de Selma:
Em relarao a permanéncia do ftmiliar na unidade,
eu fico imaginando se nao seria interessante que o
reftrente discutisse com a ftmília de acordo com a
necessidade, de acordo com o projeto terapéutico.
Eu achei uma coisa interessante que fti discutida no
Congresso em Sao Paulo, CAPS também, né, que os
ftmiliares colocam que o CAPS também é um esparo
terapéutico para eles. Elesftlam, assim, que é um lugar
que tem alguém para ouvir.
Depois desta fala, houve alguns comentários buscan-
do incluir o familiar, mas ainda sem ressonancia no resto
da equipe, pois as falas retornavam apenas para o foco na
necessidade de defini<;:ao de normas que orientassem a
participa<;:ao da família no tratamento do usuário.
Falas, como a apresentada anteriormente, marcam
a apropria<;:ao teórico-conceitual do modelo da reforma
pelas pessoas que estao no servi<;:o há mais tempo. No
entanto, marcam também a contradi<;:ao posta pela
amplia<;:ao da participa<;:ao familiar, por meio das dificul-
dades de compreensao e de articula<;:ao com o restante
da equipe, e demarcam o processo da difícil trajetória
Saúde em Debate, Rio de Janeiro. v. 33. n. 82. p. 252-263, maio/ago. 2009
de transforma<;:ao de urna lógica assentada em urna
organiza<;:ao histórico-social, que privilegia as rela<;:óes
institucionais calcadas no modelo hierarquizado.
As famílias, nao cabe mais acatar as regras, mas
sim aliarem-se ao tratamento e aos profissionais nao
cabe mais ditar as regras, mas construírem estratégias
de participa<;:ao familiar no tratamento. Porém, nao
há na estrutura social e na política da aten<;:ao a Saúde
Mental elementos facilitadores desse processo, os quais
sao denunciadores da contradi<;:ao que emerge desse
novo modelo.
MODELO CAPS: PRÁTICAS INOVADORAS?
Há, no conteúdo das falas dos trabalhadores, as-
pectos que remetem a metodologia de atendimento,
ou seja, ao modo como se organiza o servi<;:o. Ficou
expresso que essa metodologia ainda se dá na lógica
r..} da organiza<;:ao de servi<;:os pela perspectiva das possi-
bilidades dos trabalhadores. As discussóes com rela<;:ao
a organiza<;:ao dos grupos ressaltam as dificuldades
relativas as competencias profissionais ou as dispo-
nibilidades pessoais para desenvolver determinadas
atividades, em detrimento da necessidade do usuário
ou do familiar. Um exemplo disso está na discussao
a respeito do próprio funcionamento do grupo de
família, que nao conseguiu reunir familiares para a
participa<;:ao. A princípio, foi colocado em reuniao
que os familiares nao se envolviam com os grupos de
família, que era difícil faze-Ios ir ao grupo. Porém, no
decorrer da discussao sobre o funcionamento desse
grupo, a seguinte fala foi feita por Selma:
o grupo que euftzia com aSter [profissionalJfti meio
que se perdendo, porque ou eu fUgia ou ela fUgia, as
vezes ninguém podia, e isso fiz com que as pessoas se
afastassem.
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
Percebe-se, pela fala, que o modo de organizar o
grupo está inerentemente voltado para a necessidade
do trabalhador, Ao dizer que ou um ou outro 'fugia' da
organiza<;:ao e desenvolvimento do grupo, há implícita a
condi<;:ao de um grupo que funciona pela necessidade ou
disponibilidade da trabalhadora em desenvolve-lo, No
entanto, a atribui<;:ao, pela trabalhadora, das causas de
naofuncionamento deste grupo foi dada afalta de envol-
vimento dos familiares, Esta estrutura<;:ao delineia urna
organiza<;:ao dos grupos, no CAPS, ainda precária e focada
no modo autoritário de avalia<;:ao do funcionamento,
Muitas vezes, na tentativa de estabelecer urna
metodologia mais estruturada na organiza<;:ao de
determinado grupo, buscaram-se profissionais de
área considerada, pelos trabalhadores, como melhor
definida quanto aos processos de trabalho, como é o
caso da referencia a necessidade de um profissional
de psicologia nos grupos de família, Porém, nao há
clareza na justificativa para essa demanda, como bem
se percebe nas palavras de Selma:
Eu queria ver, gente, se náo tinha como a gente reor-
ganizar esse grupo deftmília e, principalmente, para
que tenha um psicólogo no grupo, tá? É... eu acho que
é super interessante, né, a participaráo do psicólogo
também nesse grupo.
Essa demanda, que parece surgir em fun<;:ao da
dificuldade de constitui<;:ao de práticas definidas para o
trabalho com o grupo de família, denota ser o reflexo
da concep<;:ao que os trabalhadores do CAPS tem de
que o exercício da psicologia está melhor definido e é
mais estruturado. Inclusive, no grupo focal, os próprios
trabalhadores, ao refletirem sobre as rela<;:óes de equipe,
afirmaram o processo de constru<;:ao histórica na área
da Saúde Mental, em que a Medicina e a Psicologia
transformaram-se em saberes que conseguiram se esta-
belecer e tornaram-se campos de reconhecimento pela
sociedade, como no relato de Saulo:
259
Eu acho que existe, existem dentro da área de Saúde
Mental acho que existem dois nichos de conhecimento
queftram, assim, capazes de dar uma resposta muito
grande, em termos de ciencia mesmo, que é a medicina
e apsicologia, né? Entáo, por exemplo, quando eu vou
trabalhar, que eu venho trabalhar aqui no CAPS, na
minha leitura, no meu olhar, eu tenho que recorrer as
leituras da medicina, da psicologia, né?Alguma coisa
relacionada a Medicina e a Psicologia pra construir o
meu dia-a-dia aqui.
Essa fala mostra o quanto algumas práticas profis-
sionais, que sao mais recentes na área da Saúde Mental,
ainda se organizam em meio a urna indefini<;:ao de
metodologia e utilizam os recursos de profissóes que
aparentam possuir metodologia mais estruturada. Essas
práticas também refletem a dificuldade de estabelecer
método de trabalho dentro do CAPS e colocam as a<;:óes
em Saúde Mental ainda muito focadas nos recursos
psicológicos e médicos para o tratamento.
Pode-se destacar a discussao de Romagnoli (2006)
a respeito das desestabiliza<;:óes das 'certezas' de cada
disciplina nas rela<;:óes interprofissionais:
Focados somente na produráo de conhecimentos e na
transftrmaráo da realidade a partir de nossa 0práo
teórica, podemos estar exercendo jitnráes normativas
e reguladoras. (p. 8).
As profissóes, segundo a autora, devem apropriar-
se da zona de indetermina<;:ao do seu campo e de suas
incertezas e exercer urna 'intercessao com outros saberes',
redirecionando a rela<;:ao teoria-prática e possibilitando
a cria<;:ao de novas formas de interven<;:ao.
No entanto, o que ficou marcado pelas falas dos
profissionais do CAPS, como formas de intera<;:óes mul-
tiprofissionais, é a rela<;:ao dominante do saber médico
e psicológico como garantia de 'certeza' do saber disci-
plinar e dos novos saberes, sem possibilidades de trocas
e de amplia<;:ao do saber já instituído.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro. v. 33, n. 82, p. 252-263, maio/ago. 2009
260 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Aren,áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
Assim, as a<;:óes se organizam pela lógica dos saberes
individualizados, pela pouca apropria<;:ao de novos sabe-
res e pela reprodu<;:ao de saberes já instituídos. A fala que
se segue, de Saulo, expressa essa lógica de entendimento
da prática multiprofissional:
Existe, por exemplo, toda a questáo da jisiologia, da
cultura corporal; e ela éfimdamental no meu trabalho;
e o meu trabalho é radicado nisso. Mas a gente náo
pode deixar de considerar que existe um conhecimen-
to, que ele é considerado socialmente mais relevante,
talvez pelo tempo, pela pesquisa, e tudo mais; que é
da Psicologia e da Medicina, isso náo tem como negar.
[ ..} As vezes, acaba sendo complicado porque, por
exemplo, eu náo vejo essas pessoas, esses projissionais
médicos epsicólogos, por exemplo, preocupados com o
conhecimento que éproduzidopela educaráoflsica ou
pela arte, pra construir a prática deles. Mas eu vejo
uma necessidade nossa de estar buscando na Medicina
e na Psicologia pra construir a nossa prática.
Essa fala foi expressa no grupo focal e se constituiu
um diálogo reflexivo, manifestando-se como processo de
conscientiza<;:ao. Diante das dificuldades com rela<;:ao
organiza<;:ao de determinados grupos, fica clara a demanda
pelo saber da Psicologia na orienta<;:ao das a<;:óes, tradu-
zindo um modo de constitui<;:ao dos servi<;:os ainda muito
calcado em um modelo já pronto e estabelecido e pouco
criativo no processo de inova<;:ao e aquisi<;:ao de novos
saberes na prática da clínica da Reforma Psiquiátrica.
Coloca-se em questao o modelo proposto pela políti-
ca da Reforma e a forma<;:ao academica dos profissionais,
pois sao distantes e indicam propostas de atua<;:óes díspa-
res. Exigem-se dos trabalhadores inova<;:óes, urna postura
teórica e política questionadora dos saberes já instituídos,
mas nao se forma trabalhadores nessa diretriz, nem por
parte das universidades e nem por parte das capacita<;:óes
feitas pelo Poder Público. Isso que gera a dificuldade na
atua<;:ao, deixando as profissóes menos instrumentadas
para o trabalho na Saúde Mental, na perspectiva da Re-
forma, e permitindo a mera reprodu<;:ao dos saberes pela
Saúde em Debate, Rio de Janeiro. v. 33. n. 82. p. 252-263, maio/ago. 2009
credibilidade na sociedade. Pode-se argumentar, assim,
que, no CAP5, o que ainda prevalece é o modo institu-
cionalizado da prática profissional, é a organiza<;:ao de
servi<;:os pela compreensao de que para tratar o sofrimento
psíquico é necessária a existencia de urna estrutura<;:ao de
técnicas e de procedimentos organizados pela lógica do
tratamento, focado na institucionaliza<;:ao do método,
de modo que os saberes instituídos passam a ocupar um
espa<;:o determinante na aten<;:ao.
Resta destacar, como forma de ilustrar o signifi-
cado apreendido das a<;:óes interprofissionais para os
trabalhadores de CAP5, as argumenta<;:óes de Romagnoli
(2006), que assinala a dificuldade dos profissionais de
construírem atitudes que sejam mais libertas do modo
de trabalho e que elege a padroniza<;:ao das categorias
profissionais como ideal de conduta e que está assenta-
do em um modelo tecnicista e padronizado típico das
rela<;:óes capitalistas. A multiprofissionalidade no CAP5
traz um modo de intera<;:ao dos trabalhadores típico da
organiza<;:ao social posta e contraditório ao construto
a teórico e político da reforma.
Quando Basaglia e Gagllio (1991, p. 29-30) argu-
mentavam que a Psiquiatria nao deu conta de realizar o
seu trabalho com base na promessa de tratamento e cura-
pois 'postulava urna cura improvável e impossível', e
necessitou, portanto, de rever seu conceitual teórico e re-
correr a outros saberes como a Psicologia e a Sociologia-
fizeram-na criticando o fato de esses novos saberes esta-
rem, ainda, muito focados 'na rela<;:ao curante-curado,
no universo da doen<;:a, no universo da cura, na socie-
dade patogenica e nos remédios socializantes', ou seja,
representando ainda 'regras de vida coletiva em um mi-
crocosmo institucional'. Para os autores, o abarcamento
de novos saberes na prática em Saúde Mental sugere
as possibilidades de inova<;:óes e a amplia<;:ao das a<;:óes
para além do servi<;:o institucionalizado, a<;:óes estas que
se constituam de sujeitos entre sujeitos, em um campo
psicossocial. Com essa perspectiva, seria necessário trans-
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
formar o imaginário social dos trabalhadores, porém
tal transforma<;:ao mostra-se impossibilitada diante das
deficiencias da forma<;:ao academica e da própria vivencia
histórico-social dos trabalhadores,
Há, entre os profissionais, falas que ressaltam o
papel dos novos saberes na prática em Saúde Mental
como recursos promotores de reabilita<;:ao psicossociaL
Porém, o conteúdo das falas é contraditório e denota a
valoriza<;:ao do método de trabalho instituído e as difi-
culdades da equipe de extrapolar o ámbito do modelo
biológico, como na fala de Marta:
[..} a química do cérebro para quem está psicótico, os
psicóticos maisgraves écomo seftsse um... nao uma base,
mas algo que precisa ter para voce poder trabalhar o
resto, o resto que eu chamo, que é apsicologia, a terapia
ocupacional todo o resto é tao importante quanto, para
a reinserrao social para a reabilitarao, para ele se tornar
de novo um ser humano completo, mas se a química
do cérebro nao estiver zerada ele nao consegue ft-zer
psicoterapia, ele nao consegueft-zer terapia ocupacional
ele fica totalmente disfuncionaL Entao, é por isso que
eu chamo isso de base, mas nao quer dizer que a base é
mais importante que o resto, é apenas um pré-requisito
para ele poder aproveitar o resto do tratamento.
Percebe-se, por essa fala que emergiu durante o grupo
focal, o quanto a aten<;:ao ainda é centrada no tratamento
e na remissao dos sintomas como pré-requisito para a am-
plia<;:áo a um campo psicossocial menos restrito, e o quanto
os outros saberes ficam de retaguarda. Essa fala, emitida
por urna profissional da área médica e acolhida pelos
outros profissionais, representa o retrato de processos de
trabalho que se baseiam nos saberes já instituídos, os quais
se constituem hierarquicamente saberes da Medicina em
primeiro plano. O 'resto', que é a amplia<;:áo dos saberes, está
subjugado a um tratamento biológico institucionalizado, a
consequente remissao dos sintomas para o sujeito 'tornar-se
de novo um ser humano completo', como se a existencia
dos sintomas o retirasse da condi<;:ao de ser humano com-
261
pleto. Assim, o foco acaba fieando centrado nas a<;:óes, na
organiza<;:ao interna dos servi<;:os e das atividades propostas,
com pouea amplia<;:ao para os espa<;:os extramuros dos CArs,
pois ainda espera-se a remissao dos sintomas.
Na estrutura<;:ao das práticas, o foco no serVl<;:O
sugere o comprometimento da equipe de trabalhadores
em se constituírem resolutivos para a minimiza<;:ao do
sofrimento psíquico e em nao se conceberem como
espa<;:os constituídos sem métodos e sem diretrizes.
Denotam ainda urna forma de agir que contrapóe po-
sicionamentos de alguns grupos contrários a reforma,
argumentando que o que Basaglia defendia como foco
da Reforma - por "entre parenteses a clínica" - seria
um descompromisso com o tratamento do sujeito. Pelo
contrário, o que foi percebido nas falas dos trabalhadores
do CAPS é a necessidade constante de se organizarem
sem perderem o seu papel, como servi<;:o que se propóe
a tratar do sujeito que sofre psiquicamente.
Porém, essa preocupa<;:ao da equipe transforma o
tratamento exclusivamente restrito ao próprio servi<;:o e
embasado em estruturas definidas de saber, orientadas
para a elimina<;:ao ou ameniza<;:ao dos sintomas, até
porque os profissionais, apesar do modelo proposto, nao
foram formados para a nova forma de atua<;:ao defendida
pela reforma e, consequentemente, nao conseguiram
extrapolar ou questionar toda a estrutura<;:ao social no
ámbito das categorias profissionais.
Ressalta-se, nessa percep<;:ao, o argumento de Costa-
Rosa, Luzio e Yasui (2003), que afirmam a necessidade
de a clínica e a Reforma Psiquiátrica constituírem-se
como rela<;:óes necessariamente tensas, de modo que
buscar resolve-Ias seria pender para um ou outro lado,
ou seja, seria apenas um movimento social político ou
apenas urna forma de oferta de servi<;:os que se propóe
a possibilitar a adapta<;:ao dos sujeitos que sofrem, por
meio da elimina<;:ao e manejo dos sintomas. Talvez, o que
tem se configurado deficitário no CAPS é a compreensao
da reforma como movimento social político que exige
Saúde em Debate, Rio de Janeiro. v. 33, n. 82, p. 252-263, maio/ago. 2009
262 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Aren,áo Psicossocial e as possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
formas de tratamento sem destituir dos sujeitos a sub-
jetividade, pois, a partir do momento em que a reforma
tornou-se urna política de estado, afastou-se considera-
velmente do movimento social e colocou os CAPS como
servi<;:os de atendimento a urna diretriz e de apresenta<;:ao
resultados. Dessa forma, poderá dirimir toda tensao que
deve haver entre a reforma como movimento político e
social e a reforma como clínica e tratamento.
CONSIDERA<;ÓES FINAIS
Apesar dos avan<;:os e da apropria<;:ao do campo
teórico-conceitual da reforma pelos trabalhadores de
CAPS, o modelo de aten<;:ao que tem se construído neste
servi<;:o ainda está permeado de a<;:óes limitadas a ativi-
dades no interior da unidade, a urna lógica de atua<;:ao
multiprofissional ainda assentada na a<;:ao individual das
categorias profissionais e na pouca inova<;:ao com o abar-
camento dos novos saberes, na institucionaliza<;:ao do
servi<;:o e foco na elimina<;:ao e manejo dos sintomas.
Ressalta-se, nesta análise, a distancia entre o plano real
e o ideal (teórico/político) da reforma, a falta de instrumen-
taliza<;:ao do trabalhador, decorrente de sua própria condi-
<;:ao histórico-social, e as deficiencias do campo jurídico/
institucional, que propóe a execu<;:ao de urna política com
diretrizes inovadoras. Porém, nao se consegue instrumen-
talizar os executores desta política: os trabalhadores.
Compreender em que alicerces o movimento social
se transformou em política de estado e em que bases essa
política se torna condi<;:ao real de execu<;:ao e de trans-
forma<;:ao técnico-assistencial e social, é fundamental
para a apreensao do processo de Reforma Psiquiátrica
no Brasil. Tal questionamento é a mola propulsora para
a avalia<;:ao do processo de reforma da aten<;:ao; é o eixo
que poderá nortear a compreensao dos conflitos trava-
dos nas equipes que se encontram diante do desafio de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 82, p. 252-263, maio/ago. 2009
superar a tradi<;:ao técnico-biológica, sem abandoná-Ia
em prol de urna liberdade leviana e de estabelecer urna
contratualidade na atua<;:ao multiprofissional que nao
signifique um abandono de seu saber.
Os significados apreendidos e destacados neste estudo
indicam significados que remetem a questóes universais re-
ferentes a Saúde Mental e a interlocu<;:áo com o sofrimento
psíquico. Trazem-se a tona reflexóes quanto a contradi<;:áo
posta por um projeto que se manifesta com caráter de
denúncia, com características de mobiliza<;:óes sociais e
de reivindica<;:óes de amplia<;:ao da participa<;:ao popular
e de direitos humanos, mas que, no decorrer do processo
histórico de evolu<;:áo da proposta, tornou-se urna política
de estado e colocou em pauta dois polos de confronta<;:ao:
as concep<;:óes advindas do movimento social (que reúne
intelectuais, militantes, usuários e familiares) e o aparato
institucional do Estado (que determina regras, contrata ser-
vidores, impóe normas e busca o controle social). Ressalta-
se que os avan<;:os da reforma, atualmente constituídos e
assentados em urna política de estado, necessitam de novas
confronta<;:óes, de realce das contradi<;:óes emergentes desse
novo modelo, para prosseguir no seu percurso de constru-
<;:ao democrática da aten<;:ao ao sofrimento psíquico e de
amplia<;:ao de participa<;:ao social do sujeito que sofre.
NOTAS
CAPS I - capacidade operacional para municípios
de até 70 mil habitantes, funcionando das 8 as 18h, em
cinco dias úteis;
CAPS II - capacidade operacional para municípios
com mais de 70 mil habitantes, funcionando das 8 as
18h, em cinco dias úteis;
CAPS III - capacidade operacional para municípios
com mais de 200 mil habitantes, funcionando diaria-
mente 24 horas, inclusive aos finais de semana;
 TAVARES, R.C; SOUSA, S.M.G. • Os Centros de Arenr;áo Psicossocial eas possibilidades de inova,áo das práricas em Saúde Mental
CAPS i - servi<;:o para atendimento de crian<;:as, com
transtorno mental de moderado a grave, constituindo-se
referencia para urna popula<;:ao de, aproximadamente,
200 mil habitantes;
CAPS ad - servi<;:o para atendimento de pacientes
com transtornos decorrentes do uso e dependencias
de substancias psicoativas, para atendimento em mu-
nidpios com popula<;:ao superior a 70 mil habitantes
(Portaria GM 336/2002),
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