ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

__________ SUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DE ENSINO ___________________________

Requerimento de Autorização para Lecionar

 Escola Municipal  Escola Particular
Atenção: Preencher por extenso com letra de forma
C.P.F.: _____________________________ - _________
Requerente:...................................................................................................................Sexo: ….....................
Filiação:............................................................................e...........................................................................
Data Nascimento:..............................Naturalidade: ................................................................ UF .........................
Nacionalidade: ........................... Cart.Ident. Nº: .................................... .Órg. Exp.:...........................UF ............
Tít. Eleitor:......................................................Zona.: ...................... Seção: ...........................................................
Certificado Militar....................................................................................................................................................
Endereço: .......................................................................Nº....... Bairro: ...................................................................
Cidade:......................................................................... CEP: ................................................... UF.........................
Fone Resid.: ................................... Serviço: .................................... Favor: ..........................................................

Escola:...................................................................................................................................................
Escola Endereço.................................................................Nº......Bairro:.........................................................
Municipal Cidade: ......................................... CEP. .................................. UF .......... Telefone: ..........................
Curso(s): ...............................................................................................................................................
ou Conteúdos(s):.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Escola ................................................................................................................................................................
Particular ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nível de ensino para atuação:
 Fundamental Anos Iniciais (1º ao 5º ano)
 Fundamental Anos Finais (6º ao 9º ano)
 Ensino Médio
Documentação apresentada:
.......................................................................................................................

___________________________ ______________________________
Local e Data Assinatura Requerente

Uso da SER

Análise/Conclusão:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________

Data: ___/ ___/____ Técnico Responsável: ___________________