DECLARAÇÃO DE POBREZA

  

Eu, (nome completo) , brasileira, (estado civil),

(profissão), portador do CPF nº , e do RG nº , residente e domiciliado

(colocar o endereço), declaro na forma da lei em vigor, que neste momento, não tenho

condições de arcar com as custas judiciais, sem prejuízo ao meu sustento e a minha

família. Firmo a presente com a finalidade de fazer prova na Justiça Comum, para que

assim sejam concedidos os benefícios da assistência judiciária, nos termos dos artigos

3.º e 4.º, da Lei 1060/50, com nova redação dada no artigo 14 da Lei 5.584/70,

consubstanciados na Lei 7.115/83 e artigo 4.º da Lei 7.510/86, e, conforme garantia

constitucional contida no artigo 5.º, LXXIV, e 134 da Carta Magna, requerendo ao Juiz

da causa, que me seja concedido os benefícios da assistência judiciária gratuita.

(cidade), (dia) de (mês) de 2016.

______(assinatura)______________________
(nome)

Instruções:

1) copiar de próprio punho o texto acima numa folha em branco, assinando sem
precisar reconhecer firma.