FICHA DE EPI

Em conformidade com a NR-06 (6.6.1”h”) da Portaria 3214/78 do MTE.

Nome do trabalhador Função

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que, assumo total responsabilidade pela guarda e conservação do Equipamento de Proteção Individual (EPI) abaixo descrito, e que recebi
orientação sobre o seu uso correto, guarda, conservação e a devolvê-lo no ato da troca ou na rescisão.
CLT – Art. 462, parágrafo 1º: “Em caso de dano causado pelo empregado, o desconto será lícito, desde que a possibilidade tenha sido acordada,
ou na ocorrência de dolo do empregado”.

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Assinatura do Empregado

EPI Qtd. CA Data de Motivo / Data de Devolução Assinatura

Entrega
CAPACETE CLASSE B, CARNEIRA E JUGULAR 01 36099 T D R

MÁSCARA DE PROTEÇÃO PFF2-S 01 10578 T D R

ÓCULOS DE PROTEÇÃO TRANSPARENTE 01 36655 T D R

ÓCULOS DE PROTEÇÃO FUME 01 36655 T D R

CALÇADO DE SEGURANÇA
01PAR 32814 T D R

CONJUNTOS DE UNIFORMES T D R
BRIM RF PP P M G GG EG 02 19205
LUVAS DE VAQUETA 01PAR 33643 T D R

Legenda: T = Tempo, D = Danificado, R = Rescisão

 EPI Qtd. CA Data de Motivo / Data de Devolução Assinatura
Entrega
PROTETOR AURICULAR PLUG - SILICONE 01 11512 T D R

CINTO PARAQUEDISTA, TALABARTE TIPO Y, TALABARTE 01 36649 T D R

POSICIONAMENTO, TRAVA QUEDAS, HERCULES
LUVAS ISOLANTE CLASSE 2 20KV 01 29773 T D R
LUVAS DE COBERTURA VAQUETA 01 26088 T D R
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Legenda: T = Tempo, D = Danificado, R = Rescisão