Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 00762.579175 6 90780000018861

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA 3399-5/5570-0 R$ 27228380000762579
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
762579 16.926.969/0001-28 15/08/2022 188,61
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
DANIEL OLIVEIRA DE SOUZA - Contrato: 193100006702 / 943.993.102-78 ANS 41905-2

Autenticação mecânica
2ª VIA

Corte na linha pontilhada

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001-9-9 00190.00009 02722.838006 00762.579175 6 90780000018861

Local de pagamento Vencimento
QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 15/08/2022
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA - 16.926.969/0001-28 3399-5/5570-0
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
15/08/2022 762579 DM N 15/08/2022 27228380000762579
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
17 R$ 188,61 188,61
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: AMASAUDE COP ENFERMARIA IND/FAM Nº: 019 ANS: 47322 (-) Desconto / Abatimento
VALIDO PARA PAGAMENTO SOMENTE ATE O DIA 15/08/2022
Boleto reemitido com data de vencimento e valores atualizados.
Vencimento original: 15/07/2022 (-) Outras deduções
Valor original: 183,07
Encargos: 5.54
(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS 41905-2

Pagador
DANIEL OLIVEIRA DE SOUZA - Contrato: 193100006702 CPF: 943.993.102-78
AV. MARQUES DE HERVAL 649 - - PEDREIRA - - Contrato:
66085311 - BELEM - PA
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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