_______________________________, [estado civil], maior, com Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão
n.º ________, natural da freguesia de _______________________, do concelho de _____________, residente em ___________________________________, com Contribuinte Fiscal n.º _________, credor da sociedade “________________________________________________”, com sede em _________________________________________, com o capital social de _______________ Euros, matriculada na Conservatória do Registo Comercial de __________, com o número único de matrícula e pessoa colectiva _________, constitui seu bastante procurador _______________________________, [estado civil], maior, com Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão n.º ________, natural da freguesia de _______________________, do concelho de _____________, residente em ___________________________________, com Contribuinte Fiscal n.º _________, a quem confere poderes especiais para o representar na assembleia de credores, a realizar no processo de insolvência da referida devedora, que com o n. ° _______ está pendente na _ª Secção do Tribunal Judicial da Comarca de ____________, podendo votar a medida de recuperação nos termos que entender convenientes, nos termos dos art. 72º e 73º do Decreto-Lei n.º 53/2004, de 18 de Março, e praticar e assinar tudo o mais necessário ao recebimento total ou parcial do dito crédito.---------------------------------------------------------- Porto, 8 de Agosto de 20--