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A Nova Classificação Americana para Os Transtornos Mentais - o DSM-5
A Nova Classificação Americana para Os Transtornos Mentais - o DSM-5
Resumo
Algumas das principais mudanças introduzidas na nova classificação diagnóstica norte americana são apre-
sentadas de modo sintético à comunidade behaviorista. Fruto de estudos de campo que investigaram a vali-
dade dos diagnósticos anteriores possui vantagens, mas mostra as falhas que temos ainda no conhecimento
dos transtornos mentais. Algumas das principais críticas também são apresentadas.
Summary
Some of the main changes introduced in the new North American diagnostic classification are presented in
a synthetic way to the bahaviour analysis community. Result of field studies that investigated the validity of
previous diagnoses has advantages, but gaps in the present knowledge of mental disorders are still there.
Some of the main criticisms are also presented.
* alvaroaraujo@yahoo.com.br
Psiquiatria e Análise do Comporta- vas em si mesmo ou que possa ser analisado fora
mento: Diferentes Paradigmas do contexto em que ocorre. Diante disso o uso
Diagnósticos de um diagnóstico elaborado através da observa-
ção topográfica de comportamentos não pode ser
A psiquiatria e a análise do comportamento lan- aceito como causal, pois não fornece informações
çam olhares próprios sobre os transtornos mentais, acerca das variáveis controladoras desses compor-
no entanto as diferenças entre os paradigmas não tamentos.
refletem um conflito entre esses dois campos da ci-
ência. Existem importantes similaridades entre os Dadas as ressalvas, é importante salientar que a
dois modelos e um bom clínico deve saber extrair identificação de aspectos ou traços do comporta-
o que há de proveitoso na visão de outras áreas do mento humano pode ser útil e preditiva ainda que
conhecimento. não se tenha plena compreensão das contingências
envolvidas. Em sua obra “Ciência e Comporta-
A visão da psiquiatria traduzida através da psico- mento Humano”, Skinner deliberou sobre as dife-
patologia segue o modelo médico instituído desde renças entre função e aspecto:
os tempos hipocráticos, nos quais o diagnóstico Há circunstâncias práticas sob as quais é útil saber
era fundamentalmente empírico. A observação, que uma pessoa se comportará de uma dada manei-
descrição e categorização de enfermidades que ra mesmo que não precisemos saber o que ela irá
compartilham sinais e sintomas permite a formula- fazer. Ser capaz de prever, por exemplo, que uma
ção de diagnósticos que, por sua vez, auxiliam na proposta será “recebida favoravelmente” é útil,
identificação da causa de uma determinada patolo- mesmo que a forma específica de recepção perma-
gia, na previsão de sua evolução e no planejamento neça desconhecida. Sob certas circunstâncias tudo
terapêutico. o mais acerca do comportamento pode ser irrele-
vante, e assim uma descrição em termos de traços é
Para a análise do comportamento, a formulação altamente econômica. (Skinner, 1953, p.212)
de um diagnóstico passa pela compreensão dos
comportamentos que são tidos como inadequados A aplicação de métodos de classificação tem uti-
e isso requer a análise das contingências que os lidades distintas de acordo com o foco que se dá
instalaram e que os mantêm. Nesse sentido o uso ao objeto estudado podendo servir à aplicação
de classificações categoriais é limitante pois a to- clínica, científica ou estatística. Independente da
pografia de um comportamento não é suficiente ciência é fundamental que se tenha clareza sobre
para a compreensão da sua função para um deter- o tipo de informação que se pode obter com cada
minado indivíduo. A análise funcional do compor- ferramenta, fugindo assim da formulação de juízos
tamento é imprescindível para o planejamento da distorcidos.
intervenção clínica.
Em uma visão mais ampla é possível aceitar que,
O constructo teórico do Behaviorismo rejeita a apesar das muitas limitações, o uso do DSM-5
ideia de que um comportamento tenha justificati- permite obter informações importantes sobre indi-
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víduos diagnosticados com determinado transtor- da pela Associação Psiquiátrica Americana (APA)
no mental. É possível inferir que pacientes com o em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos
mesmo transtorno, dividindo traços semelhantes, mentais focado na aplicação clínica. O DSM-I
possam apresentar comportamentos semelhantes. consistia basicamente em uma lista de diagnós-
Da mesma forma, nomear classes de respostas ticos categorizados, com um glossário que trazia
pode auxiliar na identificação de comportamentos a descrição clínica de cada categoria diagnóstica.
similares entre si. Além disso o uso do manual da Apesar de rudimentar, o manual serviu para moti-
Associação Psiquiátrica Americana viabiliza a co- var uma série de revisões sobre questões relacio-
municação entre profissionais fornecendo uma pa- nadas às doenças mentais. O DSM-II, desenvolvi-
dronização na linguagem psiquiátrica e facilitando do paralelamente com a CID-8, foi publicado em
o diálogo entre as diferentes áreas. 1968 e era bastante similar ao DSM-I, trazendo
discretas alterações na terminologia.
A história DO DSM
Em 1980, a APA publicou a terceira edição do seu
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que manual introduzindo importantes modificações
contava com a categoria “idiotia/loucura”, procu- metodológicas e estruturais que, em parte, se
rando registrar a frequência de doenças mentais. Já mantiveram até a recente edição. Sua publicação
no censo de 1880, as doenças mentais eram dividi- representou um importante avanço em termos do
das em sete categorias distintas (mania, melanco- diagnóstico de transtornos mentais, além de faci-
lia, monomania, paresia, demência, dipsomania e litar a realização de pesquisas empíricas. O DSM
epilepsia). Observa-se assim que as primeiras clas- -III apresentou um enfoque mais descritivo, com
sificações norte-americanas de transtornos mentais critérios explícitos de diagnóstico organizados
aplicadas em larga escala, tinham objetivo primor- em um sistema multiaxial, com o objetivo de ofe-
dialmente estatístico. recer ferramentas para clínicos e pesquisadores,
além de facilitar a coleta de dados estatísticos.
No início do século XX o Exército norte-america- Revisões e correções foram promovidas sobre o
no, juntamente com a Associação de Veteranos, de- manual, levando à publicação do DSM-III-R, em
senvolveu uma das mais completas categorizações 1987.
para aplicação nos ambulatórios que prestavam
atendimento a ex-combatentes. Em 1948, sobre A proliferação de pesquisas, revisões bibliográfi-
forte influência desse instrumento, a Organização cas e testes de campo permitiram que, em 1994, a
Mundial da Saúde (OMS) incluiu pela primeira APA lançasse o DSM-IV. A evolução do manual
vez uma sessão destinada aos Transtornos Mentais representava um aumento significativo de dados,
na sexta edição de seu sistema de Classificação In- com a inclusão de diversos novos diagnósticos
ternacional de Doenças – CID-6. descritos com critérios mais claros e precisos.
Uma revisão dessa edição foi publicada em 2000
A primeira edição do Manual Diagnóstico e Esta- como DSM-IV-TR e foi formalmente utilizada até
tístico de Transtornos Mentais (DSM) foi publica- o início de 2013.
Em seu aspecto estrutural o DSM-5 rompeu com Seguindo a proposta de lançar um olhar longi-
o modelo multiaxial introduzido na terceira edi- tudinal sobre o curso dos transtornos mentais, o
ção do manual. Os transtornos de personalidade e DSM-5 excluiu o capítulo Transtornos Geralmente
o retardo mental, anteriormente apontados como Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou
transtornos do Eixo II, deixaram de ser condições na Adolescência. Parte dos diagnósticos do extinto
subjacentes e se uniram aos demais transtornos capítulo passou a compor os Transtornos do Neu-
psiquiátricos no Eixo I. Outros diagnósticos médi- rodesenvolvimento.
cos, costumeiramente listados no Eixo III, também
receberam o mesmo tratamento. Conceitualmente Os critérios para Deficiência Intelectual enfati-
não existem diferenças fundamentais que susten- zaram que, além da avaliação cognitiva é funda-
tem a divisão dos diagnósticos em Eixos I, II e III. mental avaliar a capacidade funcional adaptativa.
O objetivo da distinção era apenas o de estimular Os Transtornos de Comunicação agrupam antigos
uma avaliação completa e detalhada do pacien- diagnósticos com discretas alterações quanto à di-
te. Fatores psicossociais e ambientais (Eixo IV) visão e nomenclatura.
continuam sendo foco de atenção, mas o DSM-5
recomendou que a codificação dessas condições Os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que
fosse realizada com base no Capítulo da CID- incluíam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da
10-CM, Fatores que Influenciam o Estado de Saú- Infância e as Síndromes de Asperger e Rett foram
de e o Contato com os Serviços de Saúde (códigos absorvidos por um
Z00-Z99). Por fim, a Escala de Avaliação Global
do Funcionamento, anteriormente empregada no único diagnóstico, Transtornos do Espectro Au-
Eixo V, foi retirada do manual. Por diversos mo- tista. A mudança refletiu a visão científica de que
tivos entendeu-se que a nota de uma única escala aqueles transtornos são na verdade uma mesma
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condição com gradações em dois grupos de sin- Encerrando o capítulo, tiques, movimentos estere-
tomas: Déficit na comunicação e interação social; otipados e Síndrome de Tourette foram organiza-
Padrão de comportamentos, interesses e atividades dos como Transtornos Motores.
restritos e repetitivos. Apesar da crítica de alguns
clínicos que argumentam que existem diferenças Espectro da Esquizofrenia e outros
significativas entre os transtornos, a APA entendeu Transtornos Psicóticos
que não há vantagens diagnósticas ou terapêuticas
na divisão e observa que a dificuldade em subclas- O diagnóstico de Esquizofrenia sofreu alterações
sificar o transtorno poderia confundir o clínico di- significativas nesta nova versão do DSM. O crité-
ficultando um diagnóstico apropriado. rio que define a sintomatologia característica (Cri-
tério A) continua requerendo a presença de no mí-
Os critérios para o diagnóstico de Transtorno de nimo dois dos cinco sintomas para ser preenchido,
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) são mas a atual versão exige que ao menos um deles
bastante similares aos do antigo manual. O DSM-5 seja positivo (delírios, alucinações ou discurso de-
manteve a mesma lista de dezoito sintomas dividi- sorganizado). Embora os sintomas listados sejam
dos entre Desatenção e Hiperatividade/Impulsivi- os mesmos, o DSM-IV permitia que o Critério A
dade. Os subtipos do transtorno foram substituídos fosse preenchido com apenas um sintoma nos ca-
por especificadores com o mesmo nome. Indivíduos sos de delírios bizarros ou alucinações auditivas
até os dezessete anos de idade precisam apresen- de primeira ordem / Schneiderianas (ex.: vozes
tar seis dos sintomas listados, enquanto indivíduos conversando entre si). No DSM-5 essa exceção foi
mais velhos precisam de apenas cinco. A exigência retirada por se considerar que a classificação de
de que os sintomas estivessem presentes até os sete um delírio como bizarro é pouco confiável, espe-
anos de vida foi alterada. No novo manual, o limite cialmente por esbarrar em questões culturais, e a
é expandido para os doze anos de idade. Além disso, definição de sintomas Schneiderianos é pouco es-
o DSM-5 permitiu que o TDAH e o Transtorno do pecífica.
Espectro Autista sejam diagnosticados como trans-
tornos comórbidos. Ambas as alterações provocam O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia
polêmica pelo risco de gerarem uma superestima- em subtipos: paranóide, desorganizada, catatôni-
tiva com aumento da incidência de TDAH na po- ca indiferenciada e residual. Os subtipos apresen-
pulação geral. No entanto, a APA e outros diversos tavam pouca validade e não refletiam diferenças
especialistas defendem a mudança como favorável. quanto ao curso da doença ou resposta ao trata-
mento.
Os Transtornos Específicos da Aprendizagem dei-
xaram de ser subdivididos em transtornos de lei- O diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo so-
tura, cálculo, escrita e outros, especialmente pelo freu uma pequena alteração em seu texto, sendo
fato de que indivíduos com esses transtornos fre- exigido que um episódio de alteração importante
quentemente apresentam déficits em mais de uma do humor (depressão ou mania) esteja presente
esfera de aprendizagem. durante a maior parte do curso da doença, após
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o preenchimento do Critério A de Esquizofrenia. cado por alguns especialistas como uma tentativa
A mudança busca aumentar a confiabilidade do tendenciosa de conduzir o diagnóstico de qualquer
diagnóstico, apesar de reconhecer que ele ainda é transtorno de humor para o espectro bipolar. No
um grande desafio para o clínico. entanto, a APA argumenta que o objetivo da mu-
dança é auxiliar o clínico para melhor adaptar seu
Os critérios para o Transtorno Delirante não exi- tratamento, visto que os indivíduos com sintomas
gem mais que os delírios apresentados não sejam mistos podem apresentar diferenças no curso da
bizarros. A demarcação entre o Transtorno Deli- doença e na resposta aos psicofármacos.
rante e outras variantes psicóticas foi reforçada
com a presença de critérios de exclusão que impe- O capítulo do DSM-5 incluiu outro novo especifi-
dem que o diagnóstico seja efetuado na presença cador, “com Ansiedade”, empregado para descre-
de quadros como o Transtorno Obsessivo-Com- ver a presença de sintomas ansiosos que não fazem
pulsivo e o Transtorno Dismórfico Corporal. parte dos critérios diagnósticos do Transtorno Bi-
polar. O especificador “com Ansiedade” também
A Catatonia não é mais apresentada como um sub- pode ser aplicado nos Transtornos Depressivos e
tipo da Esquizofrenia ou uma classe independente. descreve sintomas como tensão, inquietação, difi-
Na atual versão passa a ser dividida como: Cata- culdade de concentração devido a uma preocupa-
tonia Associada com Outros Transtornos Mentais; ção, medo de que algo terrível possa acontecer e
Catatonia Associada com Outras Condições Médi- sensação de perda de controle sobre si mesmo.
cas; ou Catatonia Não-Especificada. Aceita-se que
o quadro possa ocorrer em diversos contextos e o Transtornos Depressivos
diagnóstico requer a presença de no mínimo três
de doze sintomas listados. O DSM-5 permite que a O capítulo dos Transtornos Depressivos ganhou no-
Catatonia seja empregada como um especificador vos diagnósticos no DSM-5, levantando discussões
no Transtorno Depressivo, Transtorno Bipolar e sobre a ‘patologização’ de reações normais e a su-
Transtornos Psicóticos, ou diagnosticada de forma perestimativa do número de casos de depressão.
isolada no contexto de outras condições médicas.
O Transtorno Disruptivo de Desregulação do Hu-
Transtorno Bipolar e Outros mor é um novo diagnóstico caracterizado por um
Transtornos Relacionados temperamento explosivo com graves e recorrentes
manifestações verbais ou físicas de agressividade
Os critérios diagnósticos para mania e hipomania desproporcionais, em intensidade ou duração, à si-
no Transtorno Bipolar passam a dar maior ênfase tuação ou provocação. Os sintomas devem se ma-
às mudanças no nível de atividades e na energia. nifestar ao menos três vezes por semana, em dois
O quadro misto deixa de ser um subtipo do Trans- ou mais ambientes, persistir por no mínimo um ano
torno Bipolar e se torna um especificador, “com e o transtorno deve ser primeiramente identificado
Características Mistas”, que pode ser empregado entre os seis e os dezoito anos de idade. O deta-
inclusive na Depressão unipolar. O fato foi criti- lhamento desse quadro clínico busca ser suficien-
te para impedir que o diagnóstico seja aplicado a nósticos de Transtorno Obsessivo Compulsivo,
crianças saudáveis com comportamento de birra. Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de
Estresse Pós-Traumático foram realocados em
Após uma série de estudos, o DSM-5 incluiu o novos capítulos.
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual como um
diagnóstico validado e, os diagnósticos de depres- O diagnóstico de quadros fóbicos (Agorafobia,
são crônica e distimia foram modificados passando Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade So-
a formar o Transtorno Depressivo Persistente. cial) deixou de exigir que o indivíduo com mais
de dezoito anos reconheça seu medo como exces-
Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo sivo ou irracional, visto que muitos pacientes ten-
Importante (Maior) foram mantidos, aceitando dem a superestimar o perigo oferecido pelo objeto
agora especificadores como “com Características ou evento fóbico em questão. A duração mínima
Mistas” e “com Ansiedade”. A presença de ca-
para o diagnóstico desses transtornos passa a ser
racterísticas mistas deve alertar o clínico para um
de seis meses para todas as idades.
possível quadro do espectro bipolar.
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tulo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela quiva / evitação (Critério C); alterações negativas
Primeira Vez na Infância ou na Adolescência, era persistentes em cognições e humor (Critério D);
dividido em “Tipo Inibido” e “Tipo Desinibido”. excitabilidade aumentada (Critério E). O manual
No DSM-5 o “Tipo inibido” se manteve como incluiu critérios específicos para o diagnóstico de
Transtorno de Apego Reativo e o “Tipo Desini- crianças com seis anos ou menos, buscando res-
bido” deu origem ao Transtorno do Engajamento peitar as particularidades dessa fase da vida. O
Social Desinibido. Ambos são resultantes de uma diagnóstico de TEPT pode receber o especificador
história de negligência social, ou outras situações como “com Sintomas Dissociativos” quando a pa-
que limitam a oportunidade de uma criança para ciente apresenta sintomas dissociativos como des-
formar ligações seletivas. Apesar desse fator etio- personalização e desrealização.
lógico comum, os transtornos guardam diferenças
significativas não apenas na apresentação clínica, O diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo
como também na abordagem terapêutica e na res- também foi revisto e o Critério A reproduziu as
posta às medidas de intervenção, justificando a di- mesmas modificações observadas no TEPT.
visão desses quadros em transtornos distintos. Os critérios diagnósticos para o Transtorno de
Adaptação foram mantidos sem alterações, preser-
O diagnóstico do Transtorno de Estresse Pós-Trau- vando inclusive sua divisão em subtipos.
mático (TEPT) sofreu algumas modificações em
seus critérios. A exigência de que o evento trau- Transtornos Dissociativos
mático fosse vivenciado ou testemunhado pelo
próprio indivíduo (Critério A1 do DSM-IV-TR) Os Transtornos Dissociativos listados na atual ver-
foi expandido, aceitando que o TEPT seja desen- são do manual incluem Transtorno Dissociativo de
volvido por quem soube que um evento traumático Identidade, Amnésia Dissociativa e Transtorno de
que aconteceu com um familiar próximo ou amigo Despersonalização/Desrealização, além de outras
próximo, ou por quem é frequentemente exposto duas categorias para transtornos dissociativos es-
a detalhes aversivos de eventos traumáticos (ex. pecificados ou sem outras especificações.
socorristas recolhendo restos humanos, policiais
repetidamente expostos aos detalhes de um abu- O Transtorno Dissociativo de Identidade passou
so infantil). Vale ressaltar que esse critério não se por uma extensa revisão. O Critério A incluiu o
aplica à exposição através de mídia eletrônica, te- que pode ser descrito em algumas culturas como
levisão, filmes ou imagens, a menos que esta expo- uma experiência de possessão, além da presença
sição seja relacionada ao trabalho. A exigência de de sintomas neurológicos funcionais.
que o evento fosse vivenciado com intenso medo,
impotência, ou horror (Critério A2 do DSM-IV- A Amnésia Dissociativa não sofreu mudanças
TR) também foi retirada por não implicar em dife- significativas em seus critérios, mas incorporou
renças quanto ao diagnóstico e evolução do caso. o antigo diagnóstico de Fuga Dissociativa (DSM
O DSM-5 lista 20 sintomas de TEPT dividido em -IV-TR) como um especificador “com Fuga Dis-
quatros grupos: reexperimentação (Critério B); es- sociativa”.
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O DSM-5 modificou o que o antigo manual apre- eram exigidos para o preenchimento do Critério B,
sentava como Transtorno de Despersonalização, enquanto queixas somáticas menos robustas, ain-
incluindo a desrealização em seus critérios. O da que semelhantes na apresentação acabavam por
Transtorno de Despersonalização/Desrealização receber o diagnóstico de Transtorno Somatoforme
requer que o indivíduo vivencie de maneira recor- Indiferenciado. Considerando a arbitrariedade des-
rente e persistente a experiência de estranheza ou sa antiga divisão o DSM-5 introduziu o Transtorno
irrealidade em relação a si próprio (despersonali- com Sintomas Somáticos. O uso da expressão sin-
zação) ou ao ambiente que o cerca (desrealização). toma somático sem explicação médica é descar-
tada dos critérios desse transtorno, pois o termo
Sintomas Somáticos e Outros Trans- reforça a ideia de um dualismo mente-corpo.
tornos Relacionados
O diagnóstico do Transtorno com Sintomas So-
O DSM-5 buscou simplificar o que era apresenta- máticos é aplicado a indivíduos que apresentam
do no DSM-IV-TR como Transtornos Somatofor- qualquer número de sintomas somáticos, desde
mes, especialmente por considerar que os antigos que esses sintomas sejam acompanhados por pen-
transtornos apresentavam limites pouco claros que samentos, sentimentos ou comportamentos ex-
por vezes se sobrepunham. O objetivo da revisão é cessivos relacionados aos sintomas somáticos ou
tornar os diagnósticos mais práticos e compreensí- preocupações associadas com a saúde. Algumas
veis a todos os médicos, reconhecendo que em sua características são: pensamentos desproporcionais
maioria esses transtornos são inicialmente vistos e persistentes sobre a gravidade dos próprios sin-
por clínicos de outras especialidades. tomas; nível persistentemente elevado de ansieda-
de sobre a saúde ou sintomas; excesso de tempo e
A atual classificação removeu os diagnósticos de energia dedicados a estes sintomas ou problemas
Transtorno de Somatização, Transtorno Soma- de saúde. A ênfase dada aos pensamentos e com-
toforme Indiferenciado e Transtorno Doloroso, portamentos que acompanham o sintoma permite
absorvidos pelo Transtorno com Sintomas So- que o diagnóstico seja aplicável, ainda que na pre-
máticos. A Hipocondria também foi excluída do sença de uma doença clínica.
DSM-5, em parte pelo caráter pejorativo com o
qual o diagnóstico era recebido. Os indivíduos que No DSM-5, o diagnóstico de Transtorno de An-
preenchiam critérios para esse transtorno e não siedade de Doença representa os indivíduos que
se enquadram nos atuais critérios para Transtor- experimentam um alto nível de ansiedade, mas o
no com Sintomas Somáticos passaram a receber temor de estar doente não é acompanhado por sin-
o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Do- tomas somáticos.
ença.
O Transtorno Conversivo mantém critérios seme-
O Transtorno de Somatização descrito no DS- lhantes, descrevendo a presença de um ou mais sin-
M-IV-TR trazia uma extensa e complexa lista de tomas de alterações da função motora e sensorial
sintomas somáticos sem explicação médica, que voluntária, enfatizando a importância essencial de
um exame neurológico que descarte outras causas sária, associado com um ou mais dos seguintes
para a sintomatologia apresentada. O diagnóstico sintomas: perda significativa de peso; deficiência
é acompanhado por uma ampla lista de especifica- nutricional significativa; dependência de nutrição
dores. enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada
interferência na função psicossocial.
Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições
Médicas é incluído como um novo diagnóstico no A Anorexia Nervosa não sofreu mudanças concei-
DSM-5 e diz respeito aos fatores psicológicos e tuais, mas seus critérios foram reescritos para me-
comportamentais que podem afetar negativamente lhor compreensão. A exigência de amenorreia em
o estado de saúde por interferir em outras condi- mulheres pós-menarca foi retirada, pois observou-
ções clínicas. se que não se tratava de uma característica defini-
dora. A presença de comportamentos persistentes
O Transtorno Factício, que anteriormente ocupava que interferem no ganho de peso foi adicionada ao
um capítulo próprio, é introduzido como um diag- Critério B, que descrevia o medo intenso de ga-
nóstico no capítulo dos Sintomas Somáticos e Ou- nhar peso ou engordar.
tros Transtornos Relacionados do DSM-5.
O diagnóstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mu-
Alimentação e Transtornos dança no que diz respeito a frequência exigida de
Alimentares crises bulímicas e comportamentos compensató-
rios. No DSM-IV-TR eram necessárias pelo menos
O capítulo Alimentação e Transtornos Alimenta- duas crises por semana, por três meses, no DSM-5
res reúne os diagnósticos descritos no DSM-IV- a exigência cai para uma vez por semana, por três
TR no capítulo dos Transtornos de Alimentação, meses. Embora a APA argumente que as caracte-
juntamente com os Transtornos de Alimentação da rísticas e evolução clínica dos pacientes com esse
Primeira Infância que compunham o extinto capí- limiar sejam semelhantes, muitos profissionais cri-
tulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados ticaram a mudança pelo possível risco de superes-
pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência. timar a incidência do transtorno.
Os diagnósticos de Pica e Transtorno de Rumina-
ção mantiveram critérios semelhantes, mas foram O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica
revisados para que pudessem ser aplicados a indi- que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apêndice B)
víduos de qualquer idade. O antigo Transtorno da como uma proposta para estudos adicionais, foi
Alimentação da Primeira Infância tinha descrições validado como diagnóstico no DSM-5 devido a
pouco precisas, com pouca aplicação prática e no sua utilidade clínica.
DSM-5 foi substituído pelo Transtorno de Consu-
mo Alimentar Evitativo/Restritivo. O atual diag- Disfunções Sexuais
nóstico é descrito como um distúrbio alimentar
manifestado por um fracasso persistente em aten- O DSM-5 fragmentou o antigo capítulo Transtor-
der às necessidades nutricionais ou energia neces- nos Sexuais e da Identidade de Gênero que deram
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origem a três novos capítulos: Disfunções Sexuais, gênero como algo a mais do que a simples identi-
Disforia de Gênero e Transtornos Parafílicos. No ficação com o gênero oposto apresentada no DSM
atual manual as Disfunções Sexuais são um grupo -IV-TR como Transtorno da Identidade de Gênero.
de transtornos heterogêneos tipicamente caracteri-
zados por uma perturbação clinicamente significa- O DSM-5 trouxe maior detalhamento aos critérios
tiva na capacidade de uma pessoa para responder diagnósticos, além de utilizar critérios específicos
sexualmente ou de sentir prazer sexual. É possível para identificar a Disforia de Gênero na Infância.
que um indivíduo apresente mais de uma disfunção No que diz respeito aos subtipos, o manual aboliu
sexual ao mesmo tempo, havendo ainda disfun- o uso dos especificadores que descreviam a orienta-
ções específicas de cada gênero. Para evitar o risco ção sexual destes indivíduos, especialmente porque
de superestimar as incidências dessas disfunções, a diferenciação não se mostrou clinicamente útil.
a atual versão do manual requer uma duração mí-
nima de seis meses, além de incluir critérios mais Novos especificadores foram introduzidos ao diag-
precisos para avaliar a severidades dos sintomas. nóstico: a presença de condições médicas que in-
terferem no desenvolvimento de caracteres sexuais
O capítulo do DSM-5 reuniu os diagnósticos de (ex.: síndrome de insensibilidade a andrógenos,
Retardo da Ejaculação, Transtorno Erétil, Trans- hiperplasia adrenal) deve ser descrita como “com
torno do Orgasmo Feminino, Transtorno do Dese- um Transtorno do Desenvolvimento Sexual”; a
jo/Excitação Sexual Feminino, Transtorno de Dor condição de indivíduos que realizaram a transição
Gênito-Pélvica/Penetração, Transtorno do Desejo para o gênero desejado passou a ser listada como
Sexual Masculino Hipoativo, Ejaculação Precoce “Pós-Transição”.
e Disfunção Sexual Induzida por Medicação/Subs-
tância. Transtornos Parafílicos
diagnósticos estabelecidos para cada um dos trans- O Transtorno por Uso de Substância somou os an-
tornos listados. O Critério A caracteriza a natureza tigos critérios para abuso e dependência conser-
da parafilia (ex.: um foco erótico em crianças ou vando-os com mínimas alterações: a exclusão de
em expor os órgãos genitais a estranhos) e o Cri- ‘problemas legais recorrentes relacionados à subs-
tério B especifica as consequências negativas que tância’ e inclusão de ‘craving ou um forte desejo
transformam a parafilia em um transtorno mental ou impulso de usar uma substância’. O diagnós-
(ex.: angústia, prejuízo, dano ou risco de dano a tico passou a ser acompanhado de critérios para
si ou aos outros). Na ausência de consequências Intoxicação, Abstinência, Transtorno Induzido
negativas a parafilia não implica obrigatoriamente por Medicação/Substância e Transtornos Induzi-
em um transtorno mental e a intervenção clínica dos por Substância Não Especificados. O DSM-5
pode ser desnecessária. exige dois ou mais critérios para o diagnóstico de
Transtorno por Uso de Substância e a gravidade do
A atual versão do manual introduziu dois novos quadro passou a ser classificada de acordo com o
especificadores que podem ser aplicados a qual- número de critérios preenchidos: dois ou três cri-
quer um dos transtornos citados: “em um Am- térios indicam um transtorno leve, quatro ou cinco
biente Controlado” é primariamente aplicado aos indicam um distúrbio moderado e seis ou mais cri-
indivíduos vivendo em ambientes que restringem térios indicam um transtorno grave.
as oportunidades de execução dos seus impulsos
parafílicos; e “em Remissão Completa” é aplicado A atual versão do manual passou a incluir os diag-
aos indivíduos que, há pelo menos 5 anos, não tem nósticos de Abstinência de Cannabis e Abstinência
atuado em seus impulsos parafílicos. Existe certa de Cafeína e excluiu o diagnóstico de Dependência
discussão a respeito da adequação do termo remis- de Múltiplas Substâncias. O Transtorno por Uso de
são, visto que o fato do indivíduo resistir aos seus Nicotina foi substituído pelo Transtorno por Uso
impulsos não significa obrigatoriamente mudança de Tabaco. O DSM-5 removeu os especificadores
do interesse parafílico em si. “Com Dependência Fisiológica / Sem Dependên-
cia Fisiológica” e reorganizou os especificadores
Transtornos Relacionados a de remissão, reconhecendo como “Remissão Pre-
Substâncias e Adição coce” um período de pelo menos três meses no
qual nenhum dos critérios para o uso da substância
Os Transtornos Relacionados a Substâncias (exceto o desejo) é atendido e “Remissão Susten-
abrangem dez classes distintas de drogas: álcool; tada” quando o período é superior a doze meses.
cafeína; cannabis; alucinógenos; inalantes; opiói- O manual também incluiu os especificadores que
des; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimu- descrevem indivíduos “em um Ambiente Contro-
lantes; tabaco; e outras substâncias. O DSM- 5 lado” e aqueles que estão “em Terapia de Manu-
removeu a divisão feita pelo DSM-IV-TR entre os tenção”.
diagnósticos de Abuso e Dependência de Subs-
tâncias reunindo-os como Transtorno por Uso de No DSM-IV-TR o Jogo Patológico era apresen-
Substâncias tado como parte dos Transtornos do Controle dos
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Álvaro Cabral Araújo-Francisco Lotufo Neto
Impulsos Não Classificados em Outro Local, mas pendência do indivíduo para as suas atividades da
as crescentes evidências de que alguns comporta- vida diária.
mentos, tais como jogos de azar, atuam sobre o sis-
tema de recompensa com efeitos semelhantes aos No DSM-5, são apresentados critérios para a divi-
de drogas de abuso, motivou o DSM-5 a incluir o são dos quadros de demência vascular, doença de
Transtorno de Jogo entre os Transtornos Relacio- Alzheimer, frontotemporal, corpos de Lewy, lesão
nados à Substâncias e Adição. cerebral traumática, doença de Parkinson, infec-
ção por HIV, doença de Huntington, doenças por
Transtornos Neurocognitivos príon, por outra condição médica, e múltiplas etio-
logias. Transtorno Neurocognitivo Induzido por
Os Transtornos Neurocognitivos incluem condi- Medicação/Substância e Transtorno Neurocogni-
ções neurológicas e psiquiátricas refereridas no tivo Indeterminado também são incluídos como
DSM-IV-TR em Delirium, Demência, Transtorno diagnósticos.
Amnéstico e Outros Transtornos Cognitivos. No
DSM-5, o capítulo reúne os diagnósticos de Deli- Transtornos de Personalidade
rium, Transtorno Neurocognitivo Leve e Transtor-
no Neurocognitivo Maior. O termo demência ain- Os critérios diagnósticos para os Transtornos de
da pode ser aplicado aos subtipos específicos de Personalidade não sofreram mudanças em rela-
Trantornos Neurocognitivos. O texto incluiu uma ção aos apresentados no DSM-IV-TR, o capítulo
lista atualizada sobre domínios neurocognitivos, apresentado na Seção II do novo manual continua
com exemplos úteis à prática clínica. reunindo os mesmos transtornos divididos em três
grupos: Grupo A – Transtornos de Personalidade
O diagnóstico de Delirium foi atualizado incluindo Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica; Grupo B –
maiores esclarecimentos de acordo com as evidên- Transtornos de Personalidade Anti-Social, Border-
cias atualmente disponíveis. Os critérios continu- line, Histriônica e Narcisista; e Grupo C – Trans-
am baseados em alterações da atenção, consciên- tornos de Personalidade Esquiva, Dependente e
cia e cognição que se desenvolvem no decorrer de Obsessivo-Compulsiva.
um curto período de tempo.
Uma grande novidade no DSM-5 é a inclusão
Os quadros de Demência e Transtorno Amnéstico, de um modelo alternativo para os Transtornos de
apresentados no DSM-IV-TR, foram absorvidos Personalidade que é apresentado na Seção III do
por um novo transtorno apresentado no DSM-5 manual. Basicamente, o modelo apresenta uma
como Transtornos Neurocognitivos (NCD, pela concepção acerca do funcionamento da perso-
sigla inglesa). Os critérios para o diagnóstico de nalidade e lista traços de personalidade patoló-
Transtornos Neurocogniticos são baseados na evi- gica que podem estar presentes em cada trans-
dência de um declínio de uma ou mais áreas de torno. A Escala do Nível de Funcionamento da
domínio cognitivo relatado e documentado através Personalidade (LPFS, pela sigla inglesa), bem
de testes padronizados, causando prejuízo na inde- como os vinte e cinco traços de personalida-
de patológica são apresentados na mesma seção. ser diagnosticados com algum transtorno mental.
Segundo a APA, o objetivo do DSM-5 ao apresen- No entanto, é preciso notar que o manual não deve
tar os Transtornos de Personalidade desta forma é ser usado como uma simples lista de sintomas
preservar o que é utilizado na prática clínica, mas para serem assinalados por indivíduos não habili-
também introduzir uma nova abordagem que obje- tados, pois isso implicaria em falsos diagnósticos
tiva sanar diversas deficiências presentes no atual positivos. Quanto à inclusão de novos transtornos
modelo. mentais na classificação é importante reconhecer
que eles representam problemas graves que trazem
Considerações finais sofrimento e prejuízo a pessoas que, até então, po-
deriam não receber diagnóstico e tratamento ade-
As mudanças no DSM-5 suscitaram polêmicas que quados.
dividiram a opinião de especialistas, recebendo
críticas de profissionais renomados como é o caso Referências
do psiquiatra americano Allen Frances que coor-
denou a elaboração do DSM-IV. Os autores da atu- American Psychiatry Association. Diagnostic and Statisti-
al versão apontam que as modificações realizadas cal Manual of Mental disorders - DSM-5. 5th.ed. Washing-
foram baseadas na melhor evidência científica dis- ton: American Psychiatric Association, 2013.
ponível. Os critérios diagnósticos foram exausti-
DSM-IV-TRTM – Manual diagnóstico e estatístico de transtor-
vamente avaliados em estudos de campo buscando
nos mentais. trad. Cláudia Dornelles; – 4.ed. rev. – Por-
verificar a utilidade, validade e confiabilidade de
to Alegre: Artmed,2002.
cada um deles e os sintomas que suscitavam dúvi-
das foram trabalhados novamente de forma mais Home | APA DSM-5. Developed by © 2012 American Psychi-
precisa. atric Association. Disponível em <http://www.dsm5.org/>.
Acesso em: 04 nov. 2013.
O DSM é um instrumento desenvolvido para ser
Frances A. DSM-5 badly flunks the writing test. www.psychiatric-
aplicado por profissionais habilitados, com expe-
times.com/dsm-5-badly-flunks-writing-test. 10 de feverei-
riência clínica e sólido conhecimento da psicopa-
ro de 2014.
tologia. A principal crítica acerca do DSM-5 é de
que esta classificação tornou-se pouco criteriosa Skinner, B. F. Ciência e Comportamento Humano, 11ª ed. São Pau-
fazendo aumentar o número de pessoas que podem lo: Martins Fontes, 2003. (obra original publicada em 1953) .
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