ENERGY INSTALAÇÕES ELÉTRICAS LTDA

CHECKLIST - (EPI'S, EPC'S, FERRAMENTA E ACESSORIOS)

SERVIÇO: CAVA E IMPLANTAÇÃO DE POSTE IMPLANTAÇÃO LOCAL: AV DURVAL DE GOES MONTEIRO – MACEIÓ - AL
DATA: VEÍCULO:
HORA: PLACA:

Nº COLABORADOR FUNÇÃO ASSINATURA

1 ROBERTO LUIS DOS SANTOS SILVA ENCARREGADO
2 PEDRO JOÃO DA SILVA MOTORISTA OP.DE GUINDAUTO
3 JOSE GOMES DA SILVA ELETRICISTA
4 JOSE LUIS ALVES DE MEDEIROS ELETRICISTA
5 JOSE UILSON PEREIRA DOS SANTOS ELETRICISTA
6
7
8
9
10
Orientações: ITENS AVALIADOS Nº ANOMALIAS
Marque "NC" as não conformidades identificadas EPI'S
Marque "C" quando o item estiver conforme. EPC's
Marque "NA" quando não aplica-se a nenhum. Ferramental
Veículo
TOTAL
Nº ESTADO DE CONSERVAÇÃO - EPI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OBSERVAÇÕES
1 Capacete - classe B. c/ capa
3 Capacete de Motociclista
4 Óculos de Segurança (Escuro e Incolor) c/ capa
5 Óculos de Segurança Sobrepor
8 Protetor solar
9 Vestimenta Retardante a Chamas.
11 Conjunto impermeável
12 Luva de Vaqueta
23 Cinto segurança - tipo pára-quedista.
26 Trava Quedas
28 Mosquetões
32 Linha de Viva
33 Perneira
34 Bota de Couro
35 Bota de Borracha
Nº ESTADO DE CONSERVAÇÃO - EPC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OBSERVAÇÕES
1 Aterramento do Caminhão NA NA NA NA NA NA NA NA NA
8 Banqueta Isolada NA NA NA NA NA NA NA NA NA
10 Cinta de elevação NA NA NA NA NA NA NA NA NA
11 Calço de Rodas para caminhão NA NA NA NA NA NA NA NA NA
12 Calço p/ sapata (estabilização do caminhão) NA NA NA NA NA NA NA NA NA
15 Cone de sinalização NA NA NA NA NA NA NA NA NA
22 Fita de sinalização c/ recolhedor NA NA NA NA NA NA NA NA NA
30 Placa de sinalização NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Nº ESTADO DE CONSERVAÇÃO - FERRAMENTAL / ACESSORIOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 OBSERVAÇÕES
9 Cavadeira NA NA NA NA NA NA NA NA NA
15 Corda mão de linha NA NA NA NA NA NA NA NA NA
16 Enxada NA NA NA NA NA NA NA NA NA
18 Foice NA NA NA NA NA NA NA NA NA
20 Lanterna NA NA NA NA NA NA NA NA NA
21 Pás NA NA NA NA NA NA NA NA NA
27 Picareta NA NA NA NA NA NA NA NA NA
29 Socador NA NA NA NA NA NA NA NA NA
OBSERVAÇÕES

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Responsável da Equipe Responsável pelo Checklist