International Framework For Red Flags For Potential Serious Spinal Pathologies

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[ declaração de posição ]
LAURA M. FINUCANE, MSc, BSc, FCSP, FMACP1 • ARON DOWNIE, MPhil, BSc, MChiro2,3
CHRISTOPHER MERCER, MSc, Grad Dip Phys, PG Cert (Clin Ed), FCSP, FMACP4 • SUSAN M. GREENHALGH, PhD, MA, Phys FCSP5,6
WILLIAM G. BOISSONNAULT, PT, DPT, DHSc7 • ANELIES L. POOL-GOUDZWAARD, PT, PhD, MT, MSc Psych8
JASON M. BENECIUK, PT, DPT, PhD, MPH9,10 • RACHEL L. LEECH, MSc, BSc6 • JAMES SELFE, DSc, PhD, MA, Grad Dip Phys, FCSP6,11
Quadro Internacional para Alertas Vermelhos para

Potenciais Patologias Graves da Coluna Vertebral
identificando uma patologia grave como a causa da lesão musculoesquelética de uma pessoa. os serviços esqueléticos podem desempenhar
apresentação é complexa. As bandeiras vermelhas têm sido historicamente usadas para um papel importante na identificação precoce de
EU patologias graves, garantindo que as pessoas
ajudar os médicos a identificar patologias graves da coluna vertebral, e a maioria das diretrizes
alcancem o melhor resultado possível. A
recomenda o uso de bandeiras vermelhas. No entanto, as diretrizes não são consistentes
prevalência de patologia grave irá variar
sobre quais sinais de alerta devem ser considerados ao examinar pessoas que procuram
dependendo de onde na via clínica o clínico tem
atendimento para distúrbios musculoesqueléticos. Isso gerou confusão e inconsistência na gestão contato com a pessoa. Os cirurgiões de coluna
de pessoas provavelmente veem mais casos de patologia
quando há suspeita de patologia grave pode mascarar-se como espi ogia musculoesquelética e, em grave do que os clínicos gerais, e os fisioterapeutas
alguns casos, a condições finais desnecessárias. O quadro
ou falsas
temrazões
sido preocupante
informadas por
e exames
evidências
médicos provavelmente veem um número intermediário,
disponíveis e aug surance de que não há patologia grave. dependendo de onde estão em seu caminho
mentado por um processo de consenso formal clínico. Os terapeutas que trabalham em um nível
Nosso objetivo é fornecer aos médicos uma abordagem
padronizados
que inclui
e consistentes
acadêmicos envolvidos
e clínicos mais
no de prática avançada provavelmente verão
manejo da abordagem musculoesquelética para identificar pessoas com condições esqueléticas. patologias mais sérias, pois as populações que
eles atendem provavelmente terão apresentações
patologia grave da coluna vertebral. Essa Este quadro visa apoiar uma variedade de mais complexas . as informações coletadas para
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estrutura foi desenvolvida por pesquisadores e profissionais de saúde, independentemente da determinar se alguma ação é necessária.
médicos para fornecer uma abordagem pragmática experiência, que prestam cuidados a pessoas
para os médicos rastrearem patologias graves da com doenças da coluna vertebral
coluna vertebral que musculoesqueléticas. Clínicos que trabalham em
USYNOPSIS: A Federação Internacional de Fisioterapeutas historicamente usado por médicos para identificar patologia
Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT) liderou o desenvolvimento espinhal grave. Atualmente, há uma ausência de evidências
Cuidado Centrado na Pessoa
de uma estrutura para ajudar os médicos a avaliar e gerenciar de alta qualidade para a precisão diagnóstica da maioria dos
pessoas que podem ter patologia grave da coluna vertebral. sinais de alerta. Esta estrutura destina-se a fornecer um Trabalhar com pessoas com possível patologia
Embora rara, a patologia grave da coluna vertebral pode ter caminho de raciocínio clínico para esclarecer o papel das grave pode ser desafiador, e uma abordagem
bandeiras vermelhas.J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(7):350-
consequências devastadoras e de mudança ou limitação da vida, colaborativa é essencial. Um possível diagnóstico
e deve ser identificada precocemente e tratada adequadamente.
372. Epub 21 de maio de 2020. doi:10.2519/ jospt.2020.9971
de patologia grave pode ser extremamente
Os sinais de alerta (sinais e sintomas que podem levantar a PALAVRAS-CHAVE: síndrome da cauda equina, raciocínio
preocupante para as pessoas no que diz respeito
suspeita de patologia grave da coluna) clínico, malignidade, fratura da coluna vertebral, infecção da
coluna vertebral às suas famílias e carreiras. As pessoas devem
estar envolvidas na tomada de decisões
2
1 Parceria Sussex MSK, Brighton, Reino Unido. Departamento de Quiropraxia, Faculdade de Ciências e Engenharia, Universidade Macquarie, North Ryde, Austrália. 3 Instituto de
Saúde Musculoesquelética, Escola de Saúde Pública, Universidade de Sydney, Sydney, Austrália. 4 Western Sussex Hospitals NHS Foundation Trust, Chichester, Reino Unido. 5 Bolton
6
NHS Foundation Trust, Bolton, Reino Unido. Departamento de Profissões da Saúde, Manchester Metropolitan University, Manchester, Reino Unido. 7 Fisioterapia Americana
Associação, Alexandria, VA. 8 Departamento de Ciências do Movimento Humano, Faculdade de Ciências do Comportamento e do Movimento, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, Holanda.
9
Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Saúde Pública e Profissões de Saúde, Universidade da Flórida, Gainesville, FL. 10Brooks Rehabilitation, Jacksonville, FL. 11Departamento de
Fisioterapia, Satakunta University of Applied Sciences, Pori, Finlândia. As seguintes organizações forneceram apoio financeiro para o desenvolvimento e disseminação desta estrutura: a Canadian
Academy of Manipulative Physiotherapy, Chartered Society of Physiotherapy, International Maitland Teachers Association, Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists, Private
Physiotherapy Educational Foundation e Swiss Association for Orthopaedic Manipulative Physiotherapy . Os autores certificam que não têm afiliação ou envolvimento financeiro em qualquer
organização ou entidade com interesse financeiro direto no assunto ou materiais discutidos no artigo. Correspondência de endereço para Laura Finucane, Sussex MSK Partnership, 177 Preston
Road, BN1 6AG Brighton, Reino Unido. E-mail: laura.finucane@nhs.net t Copyright ©2020 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®
350 | julho 2020 | volume 50 | número 7 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

sobre seus cuidados, mesmo diante de um condições de mudança de vida e, em alguns casos, e foi coordenado por pesquisadores da Manchester
diagnóstico grave. A tomada de decisão sendo enviados para investigações adicionais. Ao Metropolitan University.
compartilhada é essencial para garantir que os perguntar sobre assuntos como história prévia de Devido à escassez de evidências primárias, a
indivíduos sejam apoiados para tomar as decisões câncer, é particularmente importante oferecer apoio estrutura foi desenvolvida pela interpretação de
certas para eles. Usando um processo colaborativo, emocional adequado e, quando necessário, ajudar médicos especialistas da evidência da mais alta
o clínico deve destacar as opções de tratamento, as pessoas a encontrar outros serviços que possam qualidade disponível.
evidências, riscos e benefícios e, junto com a oferecer mais apoio.
pessoa, procurar entender como eles se encaixam Termo-chave: bandeiras vermelhas
nas circunstâncias, objetivos, valores e crenças As bandeiras vermelhas são sinais e sintomas que
dessa pessoa.56 Como uma estrutura internacional pode levantam a suspeita de patologia espinhal grave.
ajudar os médicos Até agora, houve pouca orientação sobre seu uso e
Esta é uma estrutura internacionalmente acordada eles foram deixados para interpretação individual.
Especialistas por experiência: para auxiliar na avaliação precoce e no manejo Para patologia da coluna vertebral, 163 sinais e
como usar esta estrutura inicial de pessoas que apresentam uma possível sintomas foram relatados como sinais de alerta,32
A comunicação clara e aberta com pessoas com patologia espinhal grave. Essas condições, embora incluindo 119 sintomas da história do indivíduo e 44
potencial patologia grave é vital. As pessoas que consideradas raras, podem levar a consequências sinais do exame físico.
apresentam dor na coluna podem não ter noção de devastadoras e que mudam a vida/limitam a vida
que a função da bexiga ou do intestino pode ser das pessoas. A função neurológica e a qualidade
afetada, ou que a dor na coluna pode ser causada de vida das pessoas com compressão medular O alto número de bandeiras vermelhas
por patologias graves, como infecção ou malignidade. metastática (CME) podem ser preservadas com representa um desafio em termos de sua utilidade
Fornecer a razão para as perguntas no quadro é diagnóstico precoce, facilitando o acesso rápido ao prática diária. Poucas bandeiras vermelhas, quando
um aspecto importante da consulta, pois algumas tratamento adequado, redução do dano nervoso e usadas isoladamente, são informativas. As bandeiras
dessas perguntas podem parecer relevantes para manutenção da estabilidade espinhal.32 Custos vermelhas usadas em combinação são
uma pessoa que apresenta dor nas costas. substanciais de litígio podem ser incorridos pelos promissoras,35 mas são necessários mais estudos
prestadores de cuidados de saúde se uma patologia de validação. Há uma falta de evidências de alta
grave da coluna vertebral não for identificada qualidade para a precisão diagnóstica dos testes de
precocemente e tratada de forma adequada. Litígios alerta,20,34 e a evidência suporta apenas um
A comunicação eficaz sobre as bandeiras relacionados à síndrome da cauda equina (CES) número limitado de alertas para levantar a suspeita
vermelhas é vital. As pessoas podem ficar sozinhos representaram £ 25 milhões (US$ 40 de patologia grave.
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preocupadas antes de uma consulta, especialmente milhões) em reclamações contra o Serviço Nacional Não há consenso sobre quais sinais de alerta são
se viram algo preocupante na televisão ou na de Saúde no Reino Unido de 2010 a 2015.54 mais úteis para identificar patologia espinhal grave
internet, ouviram uma história de um amigo ou ou como eles devem ser usados no cenário clínico.82
parente ou tiveram um diagnóstico médico errado.
Apesar dos problemas, os testes de alerta
Forneça garantias sobre por que você está Este quadro internacional tem continuam a ser as melhores ferramentas que os
avaliando sinais de alerta, especialmente quando a foi desenvolvido em nome da Federação profissionais de saúde têm para levantar a suspeita
pessoa provavelmente corre baixo risco de ter Internacional de Fisioterapeutas Manipuladores de patologia grave da coluna vertebral quando
patologia grave. Considere as palavras de suas Ortopédicos (IFOMPT) usados em combinação com um paciente completo
perguntas, sua linguagem corporal, tom de voz e
maneirismos ao fazer as perguntas.
Principais mensagens clínicas
As pessoas devem se sentir à vontade ao • Há uma falta de evidências para apoiar a informatividade da maioria dos
responder perguntas e não serem julgadas (por sinais de alerta comumente usados na prática clínica.
exemplo, uso de drogas intravenosas, fatores • Poucas bandeiras vermelhas, quando usadas isoladamente, são informativas. Combinações de
sociais e ambientais precários). Assegure-se de bandeiras vermelhas demonstram promessa, mas este trabalho requer validação adicional.
que as pessoas tenham tempo suficiente para • Os sinais de alerta continuam sendo as melhores ferramentas à disposição do clínico para levantar
considerar e comunicar suas respostas sobre algo a suspeita de patologia grave da coluna vertebral, quando usados no contexto de um histórico
que talvez nunca tenham considerado antes (por subjetivo completo do paciente e exame físico.
exemplo, seus hábitos no banheiro e como eles • Os médicos devem considerar tanto as evidências para apoiar os sinais de alerta quanto o perfil
podem ter mudado). individual dos determinantes de saúde da pessoa (por exemplo, idade, sexo) para decidir o nível
Fornecer suporte em relação ao impacto de preocupação (índice de suspeita) quanto à presença de patologia espinhal grave.
emocional de ser avaliado para po
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho 2020 | 351

anamnese e exame físico adequado. A patologia TABELA 1): CES, fratura espinhal, malignidade e diversas patologias da coluna vertebral e delineiam
grave da coluna está associada ao aumento da infecção espinhal. fatores de risco, sintomas, sinais e investigações
idade, embora a patologia grave possa afetar todas As seções a seguir resumem as bandeiras iniciais. Cada seção termina com uma série de
as idades.33 vermelhas para cada uma das 4 seções priorizadas cenários de raciocínio clínico.
As populações em todo o mundo estão
envelhecendo, o que apresenta desafios, pois
pessoas com maior complexidade médica e Evidência
morbidades se apresentam com mais frequência
aos serviços musculoesqueléticos.
bandeiras vermelhas bandeiras vermelhas
Consequentemente, os terapeutas podem atender
(apoiado por evidências contra (suportado
mais pacientes com patologia grave. Prevalência de alta qualidade) apenas por consenso) bandeiras vermelhas
de patologia em combinação
Objetivo do Marco Internacional
Dada a escassez de evidências de alta qualidade
para orientar a prática, construímos essa estrutura Nível de preocupação
em várias perspectivas, incluindo a síntese dos
dados atuais da pesquisa, consenso e opinião de
Sintoma
Repetir visita?
especialistas e consenso do grupo diretor, para progressão
refletir uma abordagem prática baseada em Urgência
(consequência
evidências .77 A estrutura destina-se a fornecer
Resposta de atraso)
aos médicos um caminho de raciocínio clínico claro Comorbidades
importar-se
para esclarecer o papel dos sinais de alerta na

identificação de patologias graves da coluna Perfil clínico
vertebral.
Considerar dentro do contexto do perfil do paciente (por exemplo, sexo, idade, raça)
Ferramenta de decisão para identificação FIGURA 1. Ferramenta de decisão para identificação precoce de patologia grave da coluna vertebral, etapa 1. Considere as
evidências para apoiar os sinais de alerta, juntamente com os perfis clínico e do paciente, ao determinar seu nível de preocupação
precoce de patologia espinhal grave
com patologia grave.
A base da nossa estrutura é uma ferramenta de
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decisão para ajudar os médicos a identificar
patologia espinhal grave. A ferramenta tem 3 passos:
Nível de preocupação
1. Determine seu nível de preocupação. Considere
as evidências para apoiar os sinais de alerta e
o perfil individual dos determinantes de saúde BAIXO ALTO
da pessoa (por exemplo, idade, sexo) para
decidir seu nível de preocupação (seu índice
Algum Algum
de suspeita) sobre a presença de patologia
Sem recursos Poucos sobre recursos sobre recursos
grave (FIGURA 1). relativos recursos relativos
2. Decida sobre sua ação clínica, com base em seu
Decisão: Decisão: Decisão: Decisão:
nível de preocupação determinado na etapa 1
Comece uma Comece uma Referência URGENTE Referência de EMERGÊNCIA
(FIGURA 2). tentativa de terapia tentativa de terapia com
3. Considere o caminho para emergência/ espera vigilante NÃO inicie uma tentativa de NÃO inicie uma tentativa de
Revisar o manejo se as terapia terapia

encaminhamento urgente. Conheça as vias de características clínicas mudarem Comece uma tentativa
referência locais e as vias de acesso a cuidados inesperadamente de terapia Mais investigação ou O encaminhamento de
encaminhamento é garantido emergência é garantido
especializados, se indicado (FIGURA 3).
Revisar o manejo se as
características clínicas mudarem
inesperadamente
Priorize Patologias Graves da Coluna Vertebral
Em 2016, as organizações membros do IF Monitore o progresso de
O OMPT, um subgrupo da Confederação Mundial perto (vigilância)
de Fisioterapia, identificou 4 áreas prioritárias para

discussão e pesquisa sobre sinais de alerta (dados FIGURA 2. Ferramenta de decisão para identificação precoce de possível patologia grave da coluna vertebral, etapa 2. Decida sua ação
clínica com base em seu nível de preocupação.
de incidência apresentados em

(Para todas as definições chave usadas neste opmento de diretrizes clínicas.3 Fase 2 Jisc Online Surveys (Jisc, Bris tol, Reino
documento, veja o APÊNDICE A, disponível em Fase 1 Revisamos revisões sistemáticas e outros Unido) foi usado para administrar os 4
www.jospt.org). artigos importantes resumindo as evidências questionários separados desenvolvidos na fase
disponíveis relacionadas a sinais de alerta em 1 1. O grupo internacional de especialistas (100
Método: Método de ou mais das 4 principais patologias da coluna especialistas de 19 países) classificou as
Consenso Haute Autorité de Santé vertebral (consulte o APÊNDICE B, disponível declarações de bandeira vermelha com base nas
Essa estrutura combina uma síntese de evidências em www.jospt.org, para uma tabela de resumo evidências apresentadas (fase 1) e sua própria
e um consenso internacional de especialistas. de evidências). Isso levou à formulação de 4 experiência. Cada seção relata separadamente
Seguimos as recomendações da Haute Autorité questionários de consenso de especialistas quantos especialistas estiveram envolvidos no
de Santé para o desenvolvimento internacionais, 1 para cada patologia chave. processo de consenso para aquela seção. Ano
Pessoa encaminhada
com condição
musculoesquelética
Não a respeito Alguns relativos

recursos Poucos sobre recursos
recursos
Considere a espera vigilante

Iniciar tratamento e
segurança neta paciente
Considere mais investigação/encaminhamento

Trate conforme planejado Progresso Não melhorar ou O momento disso dependerá da patologia específica, mas pode ser urgente ou no mesmo
e monitore os sintomas como esperado novidades relativas a funcionalidades dia/emergência. Consulte as seções específicas da condição para obter detalhes. Se as
investigações forem negativas, considere encaminhamento adicional ou reinicie o tratamento
Progresso
como esperado
O tratamento prossegue
conforme o esperado
e o paciente recebe alta
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dos cuidados
FIGURA 3. Ferramenta de decisão para identificação precoce de possível patologia espinhal grave, etapa 3. Considere o caminho para encaminhamento de emergência/urgente, se indicado. a Rede de segurança é uma estratégia de gestão utilizada para pessoas
que podem apresentar uma possível patologia grave. Essas estratégias devem incluir conselhos sobre quais sinais e sintomas devem ser observados, qual ação tomar se os sintomas piorarem e o prazo dentro do qual a ação deve ser tomada.37
TABELA 1 Estimativas de prevalência para patologias-chave ao apresentar dor nas costas
Incidência estimada Cuidados Secundários Cuidados terciários: ED Cuidados Terciários: Centro da Coluna
CES de Atenção Primária (Reino Unido): 0,002%31 LBP: 0,4% 66
Dor nas costas: 0,04%17
Fratura: OCF LBP: 0,7%,35 3,0%,73 4,0%,41 4,1%,80 4,5%16 Raio X esquerdo: 2,6% 69 Dor nas costas: 6,5%29 lombalgia: 5,6%66
Raio X esquerdo: 7,3%,65 11,0%68
Fratura: lombalgia traumática: <1%41
Malignidade LBP: 0,0%,35 0,1%,19 0,2%,43 0,2%,26 0,6%,16 0,7%15 Dor musculoesquelética: 7,0%40 LBP: 0,1%68 lombalgia: 1,6%66
Dor não mecânica: 0,7%41 Restrição lombar: 6,0% 13
Infecçãob lombalgia não mecânica: 0,01% 41 lombalgia: 1,2% 66
A discite pós-procedimento representa até 30% de todos os casos
de espondilodiscite piogênica21
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; ED, departamento de emergência; lombalgia, lombalgia; FCO, fratura por compressão osteoporótica.
a Os valores são a prevalência ou incidência pontual estimada (quando indicado).
bEspondilite infecciosa em todos os ambientes: 0,0004%21 (nos países desenvolvidos).

as respostas nimizadas foram devolvidas online o grupo diretor desenvolveu a versão final do Vinte e três por cento das reivindicações de
usando uma escala de classificação entre 1 e 9 quadro clínico. litígio para cirurgia da coluna na Inglaterra
(1 sendo totalmente inapropriado, 9 sendo estão relacionadas à CES, de acordo com uma
totalmente apropriado). Todos os resultados Síndrome da cauda equina avaliação de reivindicações de litígio na
foram revisados pelo comitê de direção. A cauda equina compreende 20 raízes nervosas Inglaterra entre 2013-2015 e 2015-2016.39
Calculamos o escore mediano para que se originam do cone medular na base da Fatores de risco A compressão da cauda
cada declaração. Declarações com pontuação medula espinhal. equina geralmente ocorre como resultado de
mediana de 7 ou mais foram classificadas A síndrome da cauda equina ocorre como um prolapso de disco.18 No entanto, qualquer
como apropriadas ao consenso, e aquelas com resultado da compressão dessas estruturas neurais.
lesão que ocupe espaço pode causar
pontuação mediana de 3,5 ou menos foram A síndrome da cauda equina é um desafio para compressão da cauda equina. Sintomas
classificadas como inadequadas ao consenso.3 diagnosticar e gerenciar em tempo hábil. relevantes que podem ser precursores da CES
Quaisquer itens restantes que não obtiveram Pode se apresentar em qualquer ambiente são dor radicular unilateral ou bilateral,
consenso até este ponto foram revisados pelo clínico, e os médicos devem raciocinar de sensibilidade reduzida do dermátomo e fraqueza miotomal
comitê diretor, e uma decisão de consenso foi maneira eficaz e eficiente por meio de suas Se os sintomas progredirem dos
então tomada para incluir ou excluir esses itens descobertas para fornecer gerenciamento precursores descritos acima, com qualquer
no projeto de estrutura. oportuno. O diagnóstico oportuno é essencial sugestão de alterações na função da bexiga ou
para evitar resultados que mudem a vida, como do intestino ou distúrbio sensorial em sela,
Fase 3 A estrutura preliminar foi desenvolvida disfunção vesical, intestinal e sexual contínua, suspeite de CES. Cartões de dicas clínicas e
pelo grupo de direção com base em uma juntamente com consequências psicossociais.31 folhetos de informações do paciente do
síntese dos resultados das fases 1 e 2. Literatura e Consenso Internacional Três tamanho de um cartão de crédito podem ajudar
documentos-chave foram usados para formular a comunicar sintomas sensíveis, às vezes sutis,
Fase 4 O esboço da estrutura foi apresentado o questionário de consenso internacional para mas importantes,22 e devem formar a base do
a um grupo internacional de revisão por pares esta seção da CES18,28,31 (APÊNDICE B). O seu questionamento.
(70 pessoas) para opinião sobre o conteúdo, questionário foi enviado a 23 especialistas Quadro Clínico Se você suspeitar de CES,
independente das pessoas que participaram da internacionais e continha 25 itens (TABELAS 2 realize uma avaliação neurológica completa
fase 2. O grupo internacional de revisão por para estabelecer perda sensorial do dermátomo,
pares foi convidado a avaliar o conteúdo por a 6). fraqueza do miótomo ou alterações de reflexo.28
meio de uma avaliação on-line questionário. Epidemiologia A incidência de CES no Reino Um exame de toque retal não é mais
O grupo de revisão classificou cada seção da Unido foi estimada em 0,002%.31 A prevalência considerado essencial em um ambiente de
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estrutura com base nos seguintes critérios: geral de CES foi estimada em 1 em 33.000 a 1 atenção primária no Reino Unido. É necessário
em 100.000 pessoas.48 A prevalência de CES na atenção secundária avaliar a perda do tônus
• Aplicabilidade: relevância para a prática clínica como causa de baixa dor nas costas (LBP) é do esfíncter anal. A sensação de toque leve e
estimada em 0,04% na atenção primária17 e alfinetada em toda a região da sela, incluindo
• Aceitabilidade: utilidade clínica ou utilidade 0,4% na atenção terciária.66 nádegas, parte interna das coxas e região
perianal, é um teste necessário em qualquer
• Legibilidade: facilidade de leitura A síndrome da cauda equina é uma situação clínica. Esses testes objetivos íntimos
Eles também puderam oferecer sugestões complicação de aproximadamente 2% de todas devem ser realizados apenas por um clínico
de mudanças/melhorias. Este grupo de revisão as hérnias de disco.18 A incidência de CES adequadamente treinado, com um acompanhante
por pares incluiu quiropráticos, osteopatas, pós-operatória é estimada entre 0,08% e para o benefício da pessoa e do paciente.
fisioterapeutas, especialistas por experiência e 0,2%.42
delegados da organização membro do IFOMPT.
A taxa de resposta de 41% incluiu indivíduos
de 13 países. A pontuação mediana para cada Número de Síndrome da Cauda Equina
MESA 2
seção foi calculada. Todas as seções obtiveram Red Flags Ganhando Consenso
pontuação mediana igual ou superior a 7 e,
portanto, foram classificadas como apropriadas Número de bandeiras vermelhas
de acordo com o método Haute Autorité de Questionário enviado a 23 25 itens revisados
Santé. Todos os comentários foram revisados especialistas internacionais • 18 itens chegaram a consenso conforme apropriado
pelo comitê de direção e mudanças relevantes • 2 itens chegaram a um consenso como inapropriados
• 5 itens não tiveram consenso
feitas na estrutura.
O comitê de direção 20 itens incluídos na estrutura (TABELAS 3 a 6) (2 itens combinados)
revisou os resultados 4 itens excluídos (APÊNDICE C)
Fase 5 Com base no feedback da fase 4,

clínico. Conduza a avaliação considerando as transsom da bexiga. É importante conhecer o seu para e o que fazer se os sintomas da CES se
sensibilidades culturais, caminhos locais, estruturas percurso de cuidados local para que as pessoas desenvolverem).
médico-legais e regulamentos estaduais. sejam geridas de forma adequada.
Quando uma pessoa não tem atualmente CES, Cenários de Raciocínio Clínico CES
As pessoas devem ser encaminhadas para mas há uma suspeita de que ela possa desenvolver Caso 1
ressonância magnética (RM) de emergência e CES mais tarde, é essencial que a pessoa esteja Uma mulher é encaminhada com urgência para
parecer cirúrgico. Achados positivos provavelmente “rede de segurança” (ou seja, informada sobre o você com dor nas costas. Dentro do exame
serão acompanhados por um ul que procurar subjetivo e objetivo mais detalhado, há
TABELA 3 Fatores de risco para síndrome da cauda equina
Fator de Risco/Nível
de Evidência Contexto Outras perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Hérnia A causa mais comum surge de uma grande Quantos anos você tem? Sem dor nas pernas, • Dor radicular unilateral ou bilateral e/
intervertebral hérnia de disco central em L4-5 ou L5-S1 Você tem alguma dor nas pernas? neurologia normal e sem ou sensibilidade reduzida do dermátomo e/ou
disco nível 51 Onde exatamente está a dor nas pernas sintomas de CES fraqueza miotomal
Baixo Pessoas com menos de 50 anos correm um risco maior, assim (acima ou abaixo dos joelhos)? • Sensação de sela reduzida (alfinetada subjetiva ou
como pessoas obesas A dor está nas duas pernas ao mesmo objetiva)
Sintomas relevantes que podem ser precursores tempo? • Perturbação da bexiga

para CES: Você tem alfinetes e agulhas ou dormência • Distúrbio intestinal
• Dor radicular unilateral ou bilateral e/ou nas pernas, parte interna das coxas, • Tônus anal reduzido/aperto ausente
• Sensação dermatológica reduzida e/ou nádegas ou genitais? • Perturbação sexual31
• Fraqueza miotomal11 Sente alguma fraqueza nas pernas? Apresentações que aumentam a probabilidade de
CES aguda ameaçada:
• Dor nas costas com
- Presença de nova anestesia em sela, distúrbio vesical
ou intestinal
- Idade, <50 anos
- Início unilateral progredindo para dor bilateral na perna
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- Dor alternada nas pernas

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- Presença de nova fraqueza motora
LSS As alterações degenerativas na região lombar Você pode descrever qualquer piora dos Estável ou sem sintomas Dor nas costas recorrente e insidiosa, mas crescente,
Baixo espinhais que são responsáveis pela LSS têm o sintomas, incluindo seu nível de dor ou neuropáticos nas pernas com início gradual de distúrbio sensorial unilateral ou
potencial de levar a um comprometimento gradual das sintomas nas pernas? bilateral dos membros inferiores e/ou fraqueza motora
raízes nervosas da cauda equina. Isso pode resultar em
CES de início lento sendo negligenciado ou descartado Se 0 é sem dor e 10 é o pior Esvaziamento incompleto da bexiga, hesitação urinária,
em pessoas mais velhas11 dor que você já teve, quão baixo a dor vai? incontinência, noctúria ou infecções do trato urinário. A
Os sintomas da CES associados à LSS degenerativa são disfunção da bexiga e/ou intestino pode progredir
geralmente muito menos claros do que com uma hérnia Até onde vai a dor? gradualmente ao longo do tempo11
de disco ou claudicação. Uma série de sintomas típicos O que o torna pior?
nas pernas (por exemplo, dor, cãibras, formigamento e O que o torna melhor?
peso) provocados pela caminhada e aliviados por sentar
devem ser considerados importantes na LSS27
Cirurgia da coluna CES é um risco com qualquer intervenção cirúrgica da ... N/D Lesões nervosas e paralisia podem ser causadas por vários
Baixo coluna lombar problemas, incluindo
• Sangramento dentro da coluna vertebral (extradu
hematoma espinal ral)
• Vazamento de fluido espinhal (durotomia incidental)
• Danos acidentais aos vasos sanguíneos que fornecem
sangue à medula espinhal
• Danos acidentais aos nervos quando são movidos
durante a cirurgia55
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; LSS, estenose espinhal lombar; NA, não aplicável.

TABELA 4 Sintomas da síndrome da cauda equina
Sintomas
(subjetivos)/ Baixo Clínico Alta Clínica
Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Suspeita Suspeita
Alteração sensorial História de sintomas, padrão, progressão e escala de tempo Quando começaram os problemas de sensação na(s) sua(s) perna(s)? Neurologia normal Alteração sensorial
(membros inferiores) Onde eles começaram e como esses sintomas mudaram à medida que (membros inferiores)
Baixo Considere comorbidades existentes (por exemplo, esclerose o tempo passou?
múltipla, diabetes) Exatamente onde em suas pernas você sente os sintomas?
Você tem outras condições médicas?
Fraqueza motora As escalas de tempo de fraqueza e progressão percebidas são Quando começaram os problemas de fraqueza na(s) sua(s) perna(s)? Como acima Fraqueza motora
(membros inferiores) importantes para estabelecer Onde começou a fraqueza e como esses sintomas mudaram com o passar do tempo? (membros inferiores)
Baixo Considere comorbidades existentes (por exemplo,
aneurisma da aorta) Você tem outras condições médicas?
Distúrbio sensorial Extensão precisa de alfinetes e agulhas e/ou dormência (por Veja o cartão de sugestão da CES N/D Distúrbio sensorial
da sela exemplo, diferença entre sela de bicicleta/cavalo) Exatamente onde você sente a dormência na parte inferior, na parte interna das coxas da sela
Baixo ou nos genitais?
Histórico anterior Onde começou e como a dormência e/ou formigamento mudou ao longo do tempo?
Trauma/cirurgia
Outra compressão potencial do nervo pudendo (por exemplo, Você tem uma sensação normal quando se limpa depois de ir ao banheiro?
ciclismo) Há quanto tempo isso está presente?
Quais hobbies você tem?
Alguma intervenção foi utilizada durante o parto? (onde apropriado)
Você já fez alguma cirurgia anterior?
Mudança na História de sintomas, progressão e comorbidades de escala de tempo Veja o cartão de sugestão da CES N/D Mudança recente na
capacidade de obter (por exemplo, diabetes) Quando esses sintomas começaram? capacidade de obter
uma ereção ou Efeitos colaterais da farmacologia (neuropatia Se foi há algum tempo, esses sintomas são diferentes? uma ereção ou
ejacular medicamentos, codeína) Você tem outras condições médicas? ejacular
Baixo Idade: os idosos podem ter estenose espinhal e são menos propensos Você começou algum novo medicamento?
a ter CES aguda Os sintomas estavam presentes antes de você iniciar este medicamento ou
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial depois?
e utilização de cuidados de saúde Perguntas de rotina relacionadas ao sofrimento psicossocial

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Perda de sensação História prévia de disfunção sexual? Consulte o cartão de sugestão da CES para perguntas relevantes que precisam ser N/D Perda de sensação
nos genitais Isso é diferente? feitas, incluindo o seguinte: nos genitais
durante a relação • Quando esses sintomas começaram? durante a relação
sexual • Se foi há algum tempo, esses sintomas são diferentes? sexual
Baixo • Você tem outras condições médicas?
Faça perguntas de rotina relacionadas ao sofrimento psicossocial
Função urinária História prévia de distúrbios vesicais Consulte o cartão de sugestão da CES para perguntas relevantes que precisam ser N/D Função urinária (por
(por exemplo, Estabeleça uma mudança precisa na função, como feitas, incluindo o seguinte: exemplo, frequência)
frequência) hesitação, mudança no fluxo, perda de sensação ao urinar, • Quando as mudanças começaram?
Baixo incapacidade de sentir quando a bexiga está cheia ou vazia e • Descrever as alterações na função da urina
sensação de esvaziamento incompleto • Você tem outras condições médicas?
• Você começou algum medicamento novo?
• Os sintomas estavam presentes antes de você iniciar este medicamento
ou depois?
Retenção urinária História prévia de distúrbios vesicais Consulte o cartão de sugestão da CES para perguntas relevantes que precisam ser N/D Retenção urinária
Baixo A maioria dessas pessoas não terá compressão crítica da cauda feitas, incluindo o seguinte:
equina. No entanto, na ausência de sintomas e sinais preditivos • Quando as mudanças começaram?
confiáveis, deve haver um limiar baixo para investigação com uma • Quando você urina pela última vez?
ressonância magnética de emergência28 • Você começou algum medicamento novo?
Idade: os idosos podem ter estenose espinhal e são menos propensos ou depois?
a ter CES aguda • Você tem outras condições médicas?
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial • Você já frequentou algum outro serviço de saúde (GP, cirurgia, clínica, hospital, etc)
e utilização de cuidados de saúde por causa deste problema?

-
Esteja ciente de um aumento no comportamento de busca de saúde Se sim, quem você viu e quando?
A tabela continua na página 357.

TABELA 4 Sintomas da síndrome da cauda equina (continuação)
Sintomas
(subjetivos)/ Baixo Clínico Alta Clínica

Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Suspeita Suspeita
Incontinencia História prévia de distúrbios vesicais Consulte o cartão de sugestão da CES para perguntas relevantes que precisam ser N/D Incontinencia
urinaria feitas, incluindo o seguinte: urinaria
Baixo • Quando as mudanças começaram?
• Quando você urina pela última vez?

ou depois?
• Você tem outras condições médicas?
• Você já frequentou algum outro serviço de saúde (GP, cirurgia, clínica, hospital,
etc) por causa deste problema?

-
Se sim, quem você viu e quando?
Incontinência intestinal História prévia de distúrbios intestinais Consulte o cartão de sugestão da CES para perguntas relevantes que precisam ser N/D Incontinência intestinal
nence feitas, incluindo o seguinte:

Baixo • Quando as mudanças começaram?
• Quando foi a última vez que você defecou?

ou depois?
• Você tem outras condições médicas?
• Você já frequentou algum outro serviço de saúde (GP, cirurgia, clínica, hospital,
etc) por causa deste problema?

-
Se sim, quem você viu e quando?
Constipação História prévia de distúrbios intestinais Veja o cartão de sugestão da CES ... Constipação
Baixo Histórico de sintomas e escala de tempo Quando começaram as mudanças?
Efeitos colaterais da farmacologia (neuropatia Quando você passou as fezes pela última vez?
medicamentos, codeína) Você começou algum novo medicamento?
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propensos a ter CES aguda depois?
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial Você tem outras condições médicas?

e utilização de cuidados de saúde Você já frequentou algum outro serviço de saúde (GP, cirurgia, clínica, hospital, etc) por
causa desse problema?
• Se sim, quem você viu e quando?
Dor unilateral/ Dor radicular unilateral na perna progredindo para dor radicular Quando a dor progrediu de 1 perna para 2? Sem sintomas CES Dor unilateral/bilateral na perna
bilateral na perna bilateral na perna é uma apresentação preocupante Até onde a dor vai para baixo em cada perna?
Baixo A prevalência de dor bilateral nas pernas na atenção primária não Você tem alguma condição que afeta seu coração ou circulação?
é conhecida
Considere outras causas de dor nas pernas:

• Fumante
• Doença cardiovascular
Lesão mais alta na coluna
Dor lombar Apresentações que aumentam a probabilidade de Quando começou sua dor nas costas? Ver contexto Dor lombar
Baixo Cauda equina ameaçada Como tem progredido?
Dor nas costas com: Você tem ou teve sintomas nas pernas?
• Presença de nova anestesia em sela, distúrbio da bexiga ou • Se sim, onde exatamente está sua dor na perna?
intestino Considere as perguntas no cartão de sugestão da CES se os sintomas progredirem
• Idade, <50 anos
• Início unilateral progredindo para dor bilateral na perna
• Dor alternada nas pernas

• Presença de nova fraqueza motora
• Obesidade
Histórico de sintomas e escala de tempo
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; GP, clínico geral; RM, ressonância magnética; NA, não aplicável.

TABELA 5 Sinais da síndrome da cauda equina
Sinais (objetivo)/
Nível de evidência Contexto Avaliação física Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Déficit sensorial na Exame em qualquer ambiente clínico, mas somente se Toque leve objetivo e carro alfinetado N/D N/D
sela ao toque leve e picada CES é suspeito da história realizado por um médico devidamente treinado
de alfinete Os achados normais do exame não excluem com um acompanhante presente

Baixo a possibilidade de CES
Considerar trauma/cirurgia anterior no períneo
Membro inferior anormal Estabeleça o prazo de progressão da neurologia Miótomos, dermátomos e reflexos Neurologia normal Déficit neurológico anormal e progressivo
neurologia Considere o tônus, a propriocepção e a

Baixo Outras causas (por exemplo, condição motora superior, clono O manejo depende do grau de déficit neurológico:
neuropatia periférica) se houver fraqueza motora grossa (<3/5) ou
deterioração da neurologia
Tônus anal reduzido Exame em um ambiente de atenção secundária, mas O exame retal digital deve ser realizado por um N/D N/D
Baixo apenas se houver suspeita de CES a partir da história médico devidamente treinado com um
Os achados normais do exame não excluiriam a acompanhante presente
possibilidade de CES
Considerar trauma/cirurgia anterior no períneo
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; NA, não aplicável.
TABELA 6 Investigações iniciais para a síndrome da cauda equina
Modalidade Contexto
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A ressonância magnética é a investigação padrão ouro para confirmar o diagnóstico de CES
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A maioria das diretrizes recomenda que as pessoas que apresentem qualquer um desses principais sinais e sintomas clínicos sejam encaminhadas com urgência18
tomografia computadorizada Se houver contra-indicações para RM
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; TC, tomografia computadorizada; ressonância magnética, ressonância magnética.
não há itens positivos no cartão de sinalização CES. • Piora da dor nas pernas não Desde. O exame neurológico é normal.
• Sinais de dor bilateral nas pernas
• lombalgia, sem dor nas pernas • Ação clínica: rede de segurança. O importante neste • Aumento da dor nas costas e nas pernas bilaterais
• Sem sintomas de CES caso é discutir e documentar uma estratégia clara • Um episódio de incontinência 4 semanas
• Ação clínica: iniciar uma tentativa de terapia a ser seguida se os sintomas piorarem (rede de atrás
segurança), garantindo que a pessoa esteja ciente • Ação clínica: ressonância magnética urgente e
de que precisa agir imediatamente se as coisas discutir e documentar uma estratégia clara a ser
BAIXO ALTO
piorarem seguida se os sintomas piorarem (rede de segurança)
Caso 2 BAIXO ALTO

A mulher tem dores nas costas e nas pernas. A dor em BAIXO ALTO
sua perna está piorando e agora está irradiando
distalmente abaixo do joelho, e ela começou a sentir Caso 4
dor na outra perna. Nada no questionamento do CES Caso 3 A mulher agora desenvolveu uma história de 1 semana
é positivo e não há déficit neurológico existente. A mulher agora tem dores nas costas e nas pernas de dormência do lado esquerdo da vagina.
aumentando bilateralmente. Ela relata um episódio de
incontinência há 4 semanas, mas • Aumento da dor nas costas e nas pernas bilaterais

• Um episódio de incontinência 4 semanas possíveis fraturas são inúteis no diagnóstico de os estágios iniciais. Ao exame físico, a pessoa
atrás fraturas vertebrais, com muitos testes falso-positivos pode apresentar aumento da proeminência do
• História de uma semana de dormência vaginal acompanhados de baixa precisão diagnóstica.85 processo espinhoso no nível afetado e aumento da
• Ação clínica: ressonância magnética de emergência/ Não é recomendado agir em alertas únicos. Em vez cifose.
encaminhar para via de emergência disso, considere fatores de risco mais amplos e A pessoa pode estar sensível à percussão no nível
diagnósticos diferenciais.85 As fraturas afetado, embora a ausência disso não deva
osteoporóticas têm distribuição semelhante às tranquilizar o médico de que não há fratura .
BAIXO ALTO metástases, com 70% na região torácica, 20% na presente, e para graduar e definir a natureza da
região lombar e 10% na região cervical. A maioria fratura.
das fraturas da coluna vertebral ocorre entre os
Caminho Sugerido para Encaminhamento de níveis T8 e L4.64
Emergência/Urgente Consulte a ferramenta de
decisão clínica para caminhos sugeridos para Fatores de risco Um número crescente de pessoas Diagnóstico Diferencial Considere possíveis
encaminhamento de emergência/urgência (FIGURA 3). mais jovens é afetado por fraturas da coluna diagnósticos diferenciais para fratura da coluna vertebral.
vertebral por insuficiência (fraturas causadas por Estes incluem doença espinhal metastática (veja a
Fratura da coluna vertebral tensões normais no osso enfraquecido), devido a seção Malignidade Espinhal) e mieloma múltiplo,
As fraturas da coluna vertebral constituem o maior uma série de fatores de risco. Estes incluem os quais podem causar a substituição de osso
número de patologias graves na coluna. Embora consumo excessivo de álcool (o risco aumenta saudável por tumor. No caso de doença metastática,
estes sejam predominantemente um risco para quando se bebe mais de 3 unidades por dia), 60% das metástases ocorrem na metade anterior
pacientes mais velhos, especialmente mulheres, os deficiência de vitamina D, uso prolongado de do corpo vertebral, potencialmente enfraquecendo
médicos precisam estar cientes dos fatores de risco corticosteróides (mais de 5 ou 7,5 mg por dia essa área e levando a uma fratura em cunha. Essas
e sinais e sintomas de fraturas da coluna vertebral durante um período de 3 meses), artrite reumatóide, fraturas podem parecer muito semelhantes no raio-
e considerar quais perguntas detalhadas devem ser diabetes , tabagismo (mais de 20 cigarros por X. Faça um histórico cuidadoso e explore quaisquer
feitas para ajudar no tratamento adicional. dia61), restrição alimentar, distúrbios alimentares e fatores de risco relevantes para cada tipo de
problemas de absorção intestinal (por exemplo, patologia.
Cinco documentos de fonte chave foram usados doença de Crohn5,75). Estabeleça a presença ou
para formular o questionário de consenso ausência desses fatores de risco com anamnese As fraturas do mieloma também podem parecer
internacional para fratura da coluna vertebral23,50,63,72,85
detalhada. muito semelhantes às fraturas osteoporóticas na
(APÊNDICE B). O questionário foi enviado a 28 radiografia, dependendo da localização. Pessoas
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especialistas internacionais e continha 27 itens Quadro Clínico Pessoas comumente apresentam com mieloma podem apresentar-se em uma idade
(TABELAS 7 a 11). dor de início súbito, localizada principalmente na ligeiramente mais precoce do que aquelas com
Epidemiologia As estimativas para a prevalência região toracolombar, após trauma de baixo impacto, osteoporose e metástases, mas exames de imagem
pontual de fratura por compressão osteoporótica como escorregão, tropeçar ou levantar algo em adicionais podem ser necessários para estabelecer
como causa de lombalgia variam entre 0,7% e 4,5% posição flexionada. A dor varia na apresentação, a causa de uma fratura se não houver indicações
na atenção primária16,35,41,73,80 e 6,5% na mas muitas vezes é intensa e localizada claras da história subjetiva da pessoa.
emergência.29 Baixo impacto ou as fraturas não principalmente na área da fratura.36 As atividades
traumáticas são a patologia grave mais comum na de sustentação de peso e os movimentos ativos Cenários de Raciocínio Clínico
coluna, sendo as fraturas vertebrais a fratura são restritos e dolorosos, e a pessoa pode Caso 1
osteoporótica mais comum. Aproximadamente 12% necessitar de forte analgesia, particularmente em Um homem de 35 anos apresenta dor torácica de
das mulheres entre 50 e 70 anos e até 20% início súbito após levantar um peso
daquelas com mais de 70 anos têm fraturas
vertebrais.72 Até 70% dessas fraturas não são
Número de Fraturas Espinhais Vermelho
diagnosticadas e encontradas durante a investigação TABELA 7
Bandeiras ganhando consenso
de outras condições de saúde.50
Número de bandeiras vermelhas
O questionário foi enviado a 28 27 itens revisados
organizações internacionais • 13 itens chegaram a consenso conforme apropriado

É importante identificar as pessoas com fraturas • 14 itens não tiveram consenso
especialistas
vertebrais, pois elas são mais propensas a sofrer • 0 itens chegaram a um consenso como inapropriados
fraturas posteriores do quadril, trazendo mais
O comitê de direção 18 Itens incluídos na estrutura (TABELAS 8 a 11)
consequências à saúde e risco para a pessoa. revisou os resultados 9 itens excluídos (APÊNDICE C)
Bandeiras vermelhas supostamente para indi

TABELA 8 Fatores de risco para fratura da coluna vertebral
Fator/Nível de Risco
de Evidência Contexto Outras perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
História da História de osteoporose aumenta o risco de fratura Você tem osteoporose? Sem histórico familiar Fraturas osteoporóticas anteriores
osteoporose Você tem histórico familiar de Nenhum outro fator de risco Fatores de risco osteoporóticos concomitantes
Alto Uma história familiar de osteoporose também aumentará osteoporose? osteoporótico
o risco de osteoporose e fratura em mulheres36 Você já teve osteoporose prévia Sem fraturas anteriores
Pessoas com osteoporose conhecida têm um risco aumentado fraturas?
de fratura, e aquelas com uma fratura osteoporótica anterior Você está tomando algum medicamento
têm um risco 5,4 vezes maior de fratura vertebral e um risco para sua osteoporose?
2,8 vezes maior de fratura de quadril75 • Se sim, o que você está tomando?
• Se não, você foi prescrito
Medicação para osteoporose pode reduzir o risco de fratura no ou há uma razão para você não tomar?
ano seguinte em 50% a 80%72
Corticosteróide O uso de esteróides de 7,5 mg por >3 meses aumenta o risco Você já usou comprimidos de esteróides Sem uso de esteróides Uso de esteróides > 5 mg durante um período
usar de osteoporose.12,58 Os efeitos dos esteróides inalados ou esteróides inalados? Uso de esteróides <5 mg durante um de 3 meses
Alto são inconclusivos em termos de mineral ósseo • Por quanto tempo você os usou e que dose período de 3 meses em um ano
densidade, embora o médico deva perguntar sobre o uso você usou?
de esteróides inalados em altas doses75
História prévia de Doença óssea metastática pode diminuir o osso Você tem histórico de câncer? Sem história médica pregressa de História de câncer de
câncer densidade, principalmente na região torácica (70% dos • Onde estava o câncer? Câncer • seios
Baixo casos) • Que tratamento você fez para o câncer? • próstata
• pulmão
• Em que estágio estava o câncer? • rim
• tireoide
Trauma grave Quanto mais significativa a quantidade de trauma, mais Você teve uma lesão significativa/queda de Sem dor óssea imediata após lesão Dor imediata na coluna após lesão
Alto maior a probabilidade de lesão óssea (as diretrizes do ACR altura? Sensibilidade óssea focal na linha média da coluna
sugerem uma queda de 5 degraus ou 3 pés)1 A sua dor começou de repente depois de um pode indicar lesão óssea subjacente
A posição da pessoa no momento da lesão também é atividade específica, como tossir ou espirrar?
importante (por exemplo, flexionada, pois isso pode

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precipitar uma fratura com uma atividade aparentemente
inócua como tossir)
Sexo feminino 19,8/1000 mulheres têm fratura osteoporótica Com quantos anos você começou a menstruar? Mulheres com normal Mulheres na pós-menopausa, es
Alto 8,4/1000 homens têm fratura osteoporótica75 menarca e normal especialmente aqueles com menopausa
Mulheres com menarca tardia (>16 anos)70 ou Quantos anos você tinha quando entrou menopausa sem outros fatores precoce ou aqueles com menarca tardia
menopausa precoce (<45 anos) têm maior risco de na menopausa? de risco
osteoporose,81 e, portanto, fratura da coluna vertebral
Idoso A densidade óssea diminui com a idade em mulheres e Você já fez alguma investigação para seus Pessoas com menos de 50 anos Mulheres com mais de 65 anos e homens com
Alto homens ossos, como raios-X ou exames DEXA? mais de 75 anos têm maior risco de fratura
12% das mulheres com idade entre 50-70 anos tiveram uma coluna vertebral vertebral75
fratura, e 20% das mulheres com mais de 70 anos tiveram Pacientes com mais de 80 anos têm uma
uma fratura na coluna probabilidade de ter tido uma fratura osteopo

70% destes não saberão sobre isso72 rótica
Espinha anterior Se ocorrer fratura anterior devido à osteoporose, a pessoa tem Você já teve uma coluna vertebral anterior Sem história prévia de coluna vertebral História prévia de coluna vertebral de baixo impacto
fratura um risco 5,4 vezes maior de fratura vertebral e um risco 2,8 fratura? fratura fratura
Alto vezes maior de fratura de quadril no mesmo ano53,75
História de quedas Embora o trauma de uma queda possa precipitar uma Todas as pessoas com osteoporose devem ser Pessoas sem comorbidades Pessoas com comorbidades: quanto mais, maior o risco de
Baixo fratura, múltiplas condições podem causar quedas e avaliadas quanto ao risco de quedas58 queda
imobilidade, especialmente no paciente mais velho Todas as pessoas devem ter um histórico
Doença de Parkinson, esclerose múltipla, demência, alcoolismo médico detalhado feito
e desnutrição podem aumentar o risco de quedas61
Abreviaturas: ACR, American College of Rheumatology; DEXA, absorciometria de raios X de dupla energia.

TABELA 9 Sintomas de fratura da coluna vertebral
Sintomas
(subjetivos)/
Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor torácica A maioria (70%) das fraturas não traumáticas da coluna O questionamento detalhado do paciente é Dor torácica sem Qualquer paciente com câncer conhecido, mieloma,
Alto vertebral ocorre na coluna torácica. 70% das metástases necessário para avaliar os fatores de risco para histórico de câncer ou osteoporose
também ocorrem na coluna torácica e devem ser cada uma dessas doenças osteoporose ou
consideradas no diagnóstico diferencial mieloma e sem outros
O mieloma também afeta mais comumente a coluna fatores de risco
torácica e também deve ser considerado no diagnóstico
diferencial
Dor em faixa deve ser considerada uma preocupação e pode
indicar MSCC79
Dor forte Algumas pessoas podem ter uma longa história de dor nas costas Isso é uma dor familiar para você / isso parece Se este é o primeiro episódio Descreve a dor que não é familiar e pos
Baixo dor. É importante estabelecer se esta é uma dor nova ou familiar? de dor nas costas de uma dor piorando sivelmente
diferente Você já sentiu dores nas costas no passado? pessoa, então o manejo
conservador é o primeiro
curso de
ação
Sintomas Pessoas com fratura na coluna geralmente não Você tem alguma mudança na sensação em seus Sem sintomas referidos Pessoas com bilaterais/quadrilaterais
neurológicos desenvolver déficit/sinais neurológicos, mas deve ser braços ou pernas? distalmente ou sintomas neurológicos, incluindo distúrbios da
Baixo cuidadosamente examinado para excluir déficit neurológico Você tem alguma dificuldade com a marcha ou sintomas neurológicos marcha e problemas de coordenação/
coordenação? subjetivos distúrbios da bexiga e do intestino
Você tem alguma dificuldade com o seu

equilíbrio?
Abreviatura: MSCC, compressão medular metastática.
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TABELA 10 Sinais de fratura da coluna vertebral
Sinais (objetivo)/
Sensibilidade da coluna Pacientes com sensibilidade óssea na linha Palpe os processos espinhosos e considere a percussão/ Sem sensibilidade espinhal Sensibilidade ou reprodução de
Baixo média devem ser considerados em risco de vibração com um diapasão de 128 Hz para examinar sintomas à palpação, percussão
fratura da coluna vertebral50 a sensibilidade da coluna ou a reprodução dos e/ou vibração
sintomas
A percussão óssea/uso de um diapasão pode indicar a
presença de lesão óssea, embora isso deva ser
interpretado com cautela
Sinais neurológicos Pessoas com queixa subjetiva de Neurologia de membros superiores e inferiores e testes Dor espinhal localizada sem Pessoas com fratura da coluna
Baixo sintomas neurológicos devem ter um exame de neurônios motores superiores e inferiores devem encaminhamento distal ou sintomas nos membros
vertebral e sintomas nos
neurológico completo ser realizados. O exame neurológico pode precisar membros, ou com distúrbios
incluir os membros superiores e/ou inferiores, de coordenação/marcha ou
incluindo testes clínicos do neurônio motor superior alterações na atividade da bexiga/

e inferior intestino
Deformidade da coluna Início da deformidade pós-trauma A percussão óssea pode indicar lesão óssea, Nenhuma mudança na postura da coluna Mudança repentina na coluna
Baixo Mudança repentina na postura associada a um como pode usar um diapasão, embora esses testes forma relacionada a trauma ou
aumento súbito da dor na pessoa com osteoporose devam ser tratados com alguma cautela em um paciente osteoporótico
conhecida A imagem pode ser apropriada conhecido
Contusão ou abrasão Pode indicar o local do trauma e deve ser considerado ... Abrasão sem sensibilidade óssea Abrasão após trauma associado à sensibilidade
Baixo se associado a um local doloroso óssea medular central

saco de concreto. O homem não tem história • Idade e sexo são fatores de risco (embora ela região em primeira instância seria apropriado
prévia de fratura e geralmente está bem de tenha menos de 65 anos)
saúde. Ele fuma 5 cigarros por dia e faz isso há • Menopausa precoce Nível de preocupação
10 anos. Ele limitou o movimento da coluna • Fuma 20 cigarros por dia

torácica em rotação para ambos os lados. Ele • Ação clínica: tratar e monitorar sintomas. BAIXO ALTO
está localmente sensível à palpação em T8 e Embora existam alguns fatores de risco,

T9 unilateralmente em ambos os lados. seus sintomas são recentes e estão
melhorando, e ela está tomando medicação Caso 4
• Homem com menos de 65 anos de baixa dose para dor. Ela não precisa de Um homem de 74 anos com dor torácica e
• Sem histórico familiar exames de imagem e seria seguro tratá-la e lombar média apresenta dor local crescente na
• Sem uso de esteróides monitorar o progresso sem investigação coluna, mas sem trauma/lesão.
• Sem fraturas anteriores adicional neste estágio A dor é pior ao deitar e ficar em pé e alivia um
• Sem uso excessivo de álcool Nível de preocupação pouco ao sentar. Ele está tomando doses
• Mínimo a não fumar crescentes e potências de analgesia, o que
• Ação clínica: tratar e monitorar sintomas. Sua BAIXO ALTO ajuda um pouco. Ele tem alguma falta de ar no
idade e sexo o colocam em baixo risco de esforço e dor na inspiração profunda. Ele é um
fratura osteoporótica e seu hábito de fumar não-fumante e bebe 3 litros de cerveja por dia.
está abaixo de 20 cigarros por dia, o que é Caso 3 Fez ressecção transuretral de próstata para
baixo risco. Nenhuma investigação adicional Uma mulher de 78 anos se apresenta com dor câncer de próstata há 10 anos e recebeu alta
é necessária nesta fase lombar. Nenhuma lesão precipitante foi relatada, do acompanhamento pelo urologista.
mas a dor piorou nos últimos 3 meses. A dor é
Nível de preocupação pior quando deitado de costas. Ela tem um • Idade e local da dor
histórico de fraturas do rádio esquerdo. Ela • Piora da dor
BAIXO ALTO entrou na menopausa aos 38 anos, tendo • Aumento da analgesia
começado a menstruar aos 15 anos de idade. • Ingestão de álcool
Ela está bem e não tem histórico familiar de • História de câncer de próstata
Caso 2 osteoporose. • Falta de ar
Uma mulher de 60 anos apresenta dor • Ação clínica: ressonância magnética urgente
toracolombar moderadamente intensa após se • Idade e sexo são fatores de risco de toda a coluna. O homem tem vários
curvar e levantar um vaso pesado no jardim há • Piora da dor fatores de risco para fratura da coluna
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3 semanas. Sua dor melhorou um pouco. Ela • Menopausa precoce e menarca tardia vertebral. Estes incluem uma história de
está bem e não está tomando nenhum • Piora quando deitado de costas câncer de próstata, que é um dos cânceres
medicamento além do paracetamol para sua • História de fraturas com maior probabilidade de metástase para
dor. Ela não tem histórico de fratura. • Ação clínica: radiografia de coluna torácica de a coluna vertebral. Sua dor é pior ao mentir,
Teve menopausa precoce aos 35 anos. Fuma urgência. A paciente apresenta vários fatores o que é mais incomum e pode indicar uma
20 cigarros por dia. Ela tem dor em extensão e de risco para osteoporose, incluindo idade, patologia grave subjacente (tumor). Sua
rotação, alguma sensibilidade espinhal local e sexo, menopausa precoce e menarca tardia idade o coloca em risco de osteoporose,
sensibilidade na articulação zigapofisária e histórico de fraturas do rádio. Um raio-X mesmo sendo do sexo masculino, já que
(facetária) bilateralmente. de seu toracolombar sua densidade óssea provavelmente diminuiu. Sua brev
TABELA 11 Investigações iniciais para fratura da coluna vertebral
Modalidade Contexto
Raio X As radiografias são a escolha de primeira linha para determinar se há uma fratura presente, com incidências laterais que provavelmente fornecem mais informações.50 As radiografias estão prontamente
disponíveis e têm custo relativamente baixo. Pode ser difícil determinar a idade da fratura usando apenas raios-X
A RM é a investigação de escolha para diferenciar fraturas osteoporóticas de doença metastática e mieloma. Use RM se houver múltiplas fraturas identificadas na radiografia.50 A RM também ajudará a determinar
a idade da fratura, pois pode identificar edema da medula óssea de fraturas recentes/em cicatrização61
tomografia computadorizada
Uma tomografia computadorizada é comumente realizada para outras condições. Avalie a visão sagital para fraturas vertebrais não diagnosticadas.72 A tomografia computadorizada pode ser útil na avaliação de
fraturas complexas ou com fragmentos retropulsados, pois fornecem excelente definição óssea.61 A tomografia computadorizada também pode ser usada quando a ressonância magnética é contraindicada
Abreviaturas: TC, tomografia computadorizada; ressonância magnética, ressonância magnética.

hálito pode ser uma preocupação na ausência Malignidade espinhal Fatores de risco A segunda patologia grave mais
de uma doença pulmonar obstrutiva crônica As metástases são lesões cancerígenas que se comum a afetar a coluna, após a fratura, é a DMO
ou história de tabagismo, devido ao seu câncer espalharam do local primário do câncer para um como consequência de um câncer primário.20 O
de próstata. Este homem se beneficiaria de local novo e diferente no corpo. A malignidade da tratamento médico mais eficaz de cânceres
uma investigação mais aprofundada de sua coluna vertebral (TABELAS 12 a 16) refere-se a primários significa que as pessoas estão vivendo
coluna com ressonância magnética de coluna metástases que se espalharam especificamente mais, aumentando o risco de desenvolver MBD.7
inteira para excluir metástases e fraturas. Uma para a coluna. O osso é um local comum para
radiografia de tórax seria apropriada para metástases, conhecidas como doença óssea O câncer pode afetar todas as idades, mas o risco
excluir metástases/doenças pulmonares, e metastática (DMO), em vários tipos de câncer de desenvolver malignidade aumenta com a
exames de sangue seriam relevantes para (mama, próstata, pulmão, rim e tireoide).78 Uma idade.33 As consequências do diagnóstico tardio
excluir mieloma e procurar sinais de inflamação, revisão Cochrane34 foi o principal artigo de origem ou não tratado são metástases disseminadas e
infecção ou aumento da renovação óssea. Se usado para formular o consenso internacional envolvimento visceral. A doença óssea metastática
não for possível solicitar esses exames question naire para a seção de malignidade da pode levar a morbidade significativa e redução na
médicos, o encaminhamento urgente seria coluna vertebral (APÊNDICE B). qualidade de vida devido ao MSCC e, no pior
apropriado cenário, à paralisia e comprometimento da bexiga,
Nível de preocupação Epidemiologia As estimativas para a prevalência intestino e função sexual.78
pontual de malignidade espinhal como causa de
BAIXO ALTO lombalgia variam entre 0,0% e 0,7% na atenção Quadro Clínico A coluna vertebral é um dos
primária ,15,16,19,26,35,43 0,1% na emergência,68 primeiros locais afetados por DMO, especialmente
e 1,6% no ambiente de cuidados terciários.66 A naqueles cânceres que têm propensão a
Caminho Sugerido para Encaminhamento de malignidade como causa de dor musculoesquelética metástase.74 Os 5 cânceres mais comuns de
Emergência/Urgente Consulte a ferramenta de é estimada em 7,0% no ambiente de cuidados metástase são mama, próstata, pulmão, rim e
decisão clínica para caminhos sugeridos para secundários.40 tireoide.10 Aproximadamente 30 % de todas as
encaminhamento de emergência/urgência (FIGURA 3). pessoas com um desses diagnósticos primários
de câncer terão seu câncer metastatizado, por
isso é importante não submeter todas as pessoas
Número de Malignidade Espinhal Vermelho
TABELA 12 com histórico de câncer a investigações
Bandeiras ganhando consenso desnecessárias e preocupantes. No câncer de
mama, a DMO pode ocorrer a qualquer momento,
com 50% ocorrendo nos primeiros 5 anos após o
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Número de bandeiras vermelhas
29 itens revisados
Questionário enviado a 28 diagnóstico primário de câncer e os outros 50%
especialistas internacionais • 14 itens chegaram a consenso conforme apropriado
desenvolvendo-se 10 anos ou mais.44
• 6 itens chegaram a um consenso como inapropriados
Outros cânceres primários podem sofrer
O comitê de direção 14 itens incluídos na estrutura (TABELAS 13 a 16)
revisou os resultados
metástase, mas têm uma incidência menor.62
12 itens excluídos (APÊNDICE C)
Os médicos não devem ficar tranqüilos com a
TABELA 13 Fatores de risco para malignidade espinhal
Fator de risco/nível de
Evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
História passada de Nem todos os cânceres com predileção Você tem alguma preocupação Cânceres com predileção por Cânceres que têm predileção por metástases ósseas (por exemplo,
Câncer por metástases ósseas irão com seus sintomas? metástases ósseas, mas em mama, próstata, pulmão, rim e tireoide10)
Alto desenvolvê-los. No entanto, alguns Há quanto tempo foi feito o diagnóstico estágio inicial (1 ou 2), sem No câncer de mama grau 3 ou 4 (estágio tardio), tumores grandes
apresentarão metástase nos primário? envolvimento linfonodal62 com envolvimento de linfonodos62
primeiros 5 anos de diagnóstico, Qual era o tamanho do tumor primário Cânceres que não têm No câncer de próstata, um escore de Gleason de 9 ou 10 (apesar
com 50% fazendo isso 10-20 anos depois44e em que estágio? predileção a metástases ósseas de um nível de PSA maior que 50 ng/mL no diagnóstico) é
Aproximadamente 25% das pessoas Houve envolvimento de (por exemplo, câncer de ovário, considerado um câncer agressivo que provavelmente se espalhará
com MSCC não têm diagnóstico linfonodos? melanoma62) mais rapidamente4
primário conhecido57 Qual tratamento você fez?
Abreviaturas: MSCC, compressão medular metastática; PSA, antígeno prostático específico.

TABELA 14 Sintomas de malignidade espinhal
Sintomas (subjetivos)/
Nível de evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor intensa que pode O MBD não tem uma progressão linear e é mais provável Seus sintomas estão melhorando, os mesmos ou A pessoa apresenta dor inicial Relatórios subjetivos de progresso
tornar-se progressiva e que aumente e diminua, mas nos estágios posteriores piores? intensa, mas relata melhora com o sintomas que pioram sivamente, com
constante torna-se mais constante e progressivo. As pessoas Você tem dor tipo banda? tratamento; é importante continuar possíveis características de dor em
Baixo podem relatar dor crescente, que pode aumentar avaliando, pois a pessoa pode estar forma de faixa e incapacidade de
quando deitadas79 em uma boa fase deitar-se
Dor noturna A maioria das pessoas com dor nas costas sofrerá de Sua dor te acorda à noite? A pessoa relata que consegue voltar a Pessoas que relatam ter que andar pelo
Baixo dor noturna. As pessoas que relatam ser acordadas O que você tem que fazer para voltar a dormir? dormir após uma mudança de chão ou sentar em uma cadeira ou
em movimento e, posteriormente, não conseguem posição ou após tomar medicação deite-se no chão, com o mínimo de
se acomodar e voltar a dormir são menos preocupantes A sua dor noturna ocorre em uma alívio
do que aquelas que descrevem a incapacidade de voltar determinada posição?
a dormir devido à intensidade dos sintomas e que
relatam ter que se levantar para aliviar a dor. dor25
Indisposto sistemicamente Estes são frequentemente sintomas descritos no Você se sente bem? Capaz de se associar a outro Pode descrever as características da
Baixo estágios tardios da doença e podem incluir fadiga, • Se não, explore as características da causa hipercalcemia, como fadiga, náusea,
náusea, anorexia e constipação, que são sintomas hipercalcemia dor de estômago e febre. Estes
sugestivos de hipercalcemia24 • Estabelecer se esses sintomas também tendem a ser
pode estar associado a outros progressivo por natureza
A constipação não é necessariamente uma queixa causas
sistêmica
Estes podem aparecer por conta própria ou como um
conjunto de sintomas
Dor torácica A coluna torácica é o local mais comum de DMO A área é sensível ao toque? Parece mecânico, mas é preciso ter cuidado Pode ser doloroso na percussão
Baixo É mecânico na apresentação? aqui. sobre a área da dor. Pode não ser um
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É importante notar que a DMO pode não corresponder ao Muitas vezes, o DBM dá a impressão padrão de dor mecânica
nível sensorial da dor de ser de natureza mecânica,
parecendo responder inicialmente ao
tratamento
Sintomas neurológicos A DMO pode causar sintomas neurológicos e, em alguns Você tem alfinetes e agulhas ou dormência? Sem sintomas referidos distalmente ou Pessoas com sintomas neurológicos
Baixo casos, compressão da medula, incluindo sinais de sintomas neurológicos subjetivos bilaterais/quadrilaterais, incluindo
UMN e CES Você notou alguma fraqueza nas pernas? distúrbios da marcha e problemas de
coordenação/bexiga
Faça perguntas sobre o CES (consulte a seção do e distúrbios intestinais
CES para obter mais detalhes)
Perda de peso inexplicável Considerar outras causas de perda de peso, como Seu peso está estável? Perda de peso relacionada à medicação ou O indivíduo perdeu 5%-10%
Alto mudança na dieta, aumento de exercícios, • Se a pessoa responder que perdeu peso, mudança na dieta, ou perda de peso do peso corporal durante um período
medicação que aumenta os níveis de dor ou outras pergunte se a pessoa sabe por que perdeu se estabilizou de 3 a 6 meses59
morbidades, como hipertireoidismo ou diabetes59 peso Pode ser atribuído a outros
causas
Considerar mais de 5% de perda de peso em um período Você mudou sua dieta?
de 6 meses como significativa e exigindo mais Quanta perda de peso nos últimos 3-6 meses
questionamentos para estabelecer uma causa59 você teve?
Dor nas costas desconhecida Algumas pessoas podem ter uma longa história de Esta é uma dor familiar para você? Se este for o primeiro episódio de dor Descreve a dor que não é familiar e
Baixo dor nas costas, por isso é importante estabelecer se Você já sentiu dores nas costas no passado? nas costas de uma pessoa, o possivelmente piora
esta é uma dor nova ou diferente tratamento conservador é o primeiro
Isso parece familiar para você? curso de ação
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; DMO, doença óssea metastática; UMN, neurônio motor superior.

TABELA 15 Sinais de malignidade espinhal
Sinais (objetivo)/
Sensação alterada As pessoas podem relatar uma sensação alterada que Exame de exame neurológico Neurologia normal e nenhuma mudança objetiva Sinais objetivos e reduzidos
do tronco para baixo não é dermatomal e descrever sensações estranhas Sensação em toda a área descrita pelo na sensação sensação
Baixo nas pernas (muitas vezes uma sensação vaga e não paciente
específica, difícil de descrever).
As pessoas podem relatar mobilidade reduzida79
Sinais neurológicos As pessoas que apresentam um comportamento subjetivo Exame neurológico que pode precisar incluir os Dor espinhal localizada sem encaminhamento Pessoas com sintomas nos membros e/ou com
Baixo queixa de sintomas neurológicos deve ter um exame membros superiores e/ou inferiores, incluindo distal ou sintomas nos membros distúrbios de coordenação/marcha ou
neurológico completo testes clínicos do neurônio motor superior e alterações na atividade da bexiga/intestinos
inferior
Sensibilidade da coluna Às vezes, a coluna pode ficar sensível na percussão. No O clínico deve palpar os processos Sem sensibilidade à palpação ou Sensibilidade ou reprodução de sintomas
Baixo entanto, a falta de sensibilidade não exclui a possibilidade espinhosos e pode usar percussão/ percussão/vibração à palpação ou percussão/vibração
de metástases vibração com um diapasão de 128 Hz
É importante percutir toda a coluna, pois a área da dor para examinar melhor a sensibilidade da
relatada pode não ser a área de metástase coluna ou a reprodução dos sintomas
TABELA 16 Investigações iniciais para malignidade espinhal
Modalidade Contexto
A ressonância magnética é o padrão ouro para o diagnóstico de MBD78
Como o nível sensorial nem sempre corresponde ao nível de metástases se houver suspeita de DMO, é necessária uma ressonância magnética de toda a coluna46
tomografia computadorizada Se houver contra-indicações para RM
Exames de sangue Não há combinação de marcadores inflamatórios que possam ser usados como uma estratégia confiável de teste de inclusão ou exclusão. A decisão de testar deve ser tomada no
contexto de outros achados clínicos 84

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Abreviaturas: TC, tomografia computadorizada; DMO, doença óssea metastática; ressonância magnética, ressonância magnética.
ausência de história de câncer, uma vez que o médicos e pacientes (por exemplo, https://www. câncer de mama há 5 anos apresenta-se com
MSCC pode ser o primeiro sinal de metástases christie.nhs.uk/media/1125/legacyme dia-1201- uma exacerbação da lombalgia. Nenhum outro
em aproximadamente 25% das pessoas que não mscc-service_education_mscc resources_red- sinal vermelho ou sinais e sintomas sugestivos
têm um diagnóstico primário de câncer e são flag-card.pdf). de um problema mecânico estão presentes no
posteriormente diagnosticadas com MSCC.57 As metástases podem afetar qualquer região exame.
A compressão metastática da medula espinhal da coluna, mais comumente a coluna torácica • História de câncer de mama há 5 anos
pode ocorrer como consequência da DMO quando (70%), mas também a coluna cervical (10%) e a • Ação clínica: tratar e monitorar
há colapso patológico do corpo vertebral ou onde coluna lombar (20%).73 sintomas
o crescimento direto do tumor causa compressão Tumores primários com alto risco de metástase Nível de preocupação
da medula espinhal, levando a danos neurológicos são aqueles que eram grandes no momento do
irreversíveis.46 diagnóstico, diagnosticados em estágio tardio da BAIXO ALTO
Um alto índice de suspeição, diagnóstico doença (estágio 3 ou 4) ou que tiveram

precoce com encaminhamento para investigação envolvimento linfonodal com tratamento radical,
urgente e tratamento imediato podem resultar em incluindo cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia.62 Caso 2
melhores resultados em termos de função e A mulher relata que sua dor não está respondendo
prognóstico.79 O questionamento cuidadoso à medicação habitual e que lhe foi receitada
usando boas habilidades de comunicação é Cenários de Raciocínio Clínico medicação mais forte, o que está ajudando.
essencial na identificação precoce. O uso de Caso 1
folhetos de informações do paciente do tamanho Uma mulher de 58 anos com história de 42 anos Ela descreve seus sintomas como diferentes de
de um cartão de crédito pode ajudar na comunicação de
entre os clientes.
lombalgia crônica e história de sua dor nas costas habitual, que

teve algum alívio do conservador • Ação clínica: ressonância magnética de emergência. e TB, consulte a Organização Mundial da
tratamento. Algumas características relativas podem Saúde.87 Staphylococcus aureus e Bru cella são
• História de câncer de mama há 5 anos sugerir MSCC. Fornecer informações que as outras bactérias principais identificadas em
• Usando analgésicos mais fortes descrevam os sintomas do MSCC e o que relatórios sobre infecção espinhal.88
• Algum alívio com conservadores fazer se os sintomas se desenvolverem79 Dois documentos importantes foram usados
gestão (veja também https://www.christie.nhs.uk/ para formular o questionário de consenso
• Descreve a dor desconhecida media/1125/legacymedia-1201-mscc internacional para esta seção sobre infecção
• Ação clínica: tratar, monitorar os sintomas e service_education_mscc-resources_ espinhal67,88 (APÊNDICE B). O questionário foi
discutir e documentar uma estratégia clara a cartão de bandeira vermelha.pdf). enviado a 21 especialistas internacionais e
ser seguida se os sintomas piorarem (rede de Nível de preocupação continha 56 itens (TABELAS 17
segurança) a 21).
Nível de preocupação BAIXO ALTO Epidemiologia Infecções espinhais, como
tuberculose, discite e abscessos espinhais, são
BAIXO ALTO
incomuns. A incidência é de 0,2 a 2,4 casos por
Caminho Sugerido para Encaminhamento de 100.000 anualmente nas sociedades ocidentais.9,30
Emergência/Urgente Consulte a ferramenta de A infecção espinhal representa 2% a 7% de todas
Caso 3 decisão clínica para caminhos sugeridos para as infecções musculoesqueléticas.45 A prevalência
A dor da mulher piorou progressivamente e agora encaminhamento de emergência/urgência (FIGURA 3).
pontual de infecção espinhal em países
ela se queixa de sintomas que a acordam à noite. desenvolvidos é estimada em 0,0004% (entre
Ela está tendo dificuldade para voltar a dormir Infecção espinhal todas as configurações).21
porque a dor é muito intensa. A infecção espinhal é uma doença infecciosa que A prevalência pontual de infecção que se
afeta as estruturas espinhais, incluindo as apresenta como lombalgia não mecânica é
• História de câncer de mama há 5 anos vértebras, discos intervertebrais e tecidos estimada em 0,01% na atenção primária41 e 1,2%
• Usando analgésicos mais fortes paraespinhais adjacentes.60 Em países de alta em um ambiente terciário,66 onde a discite pós-
• Descreve a dor desconhecida renda e de renda média alta, a infecção espinhal procedimento representa até 30% de todos os
• Dor noturna com piora dos sintomas tem aumentado constantemente nos últimos anos, casos.21
• Ação clínica: encaminhar para ressonância possivelmente devido a envelhecimento da A discite afeta principalmente a coluna lombar
magnética urgente, discutir e documentar uma população e aumento do abuso de drogas (58%), seguida pela coluna torácica (30%) e
estratégia clara a ser seguida se os sintomas intravenosas.52 Em países de baixa renda média cervical (11%),30 enquanto as lesões da
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piorarem (rede de segurança). Algumas e baixa renda, a infecção na coluna aumentou tuberculose afetam principalmente a coluna
características preocupantes sugerem malignidade. devido à dupla epidemia de HIV/AIDS e tuberculose torácica e, muitas vezes, em mais de 2 níveis.8
Uma ressonância magnética de toda a coluna (TB). A frequência de infecções espinhais que se
deve ser realizada com urgência apresentam em um ambiente clínico depende da
Para mais informações específicas de cada demografia de onde você trabalha.
país sobre TB, consulte https://www.wwl.nhs. Devido à raridade da infecção espinhal em países
BAIXO ALTO uk/library/general_docs/specialties/a_ de alta renda, o diagnóstico de infecção espinhal

to_z/t/tb-service-who-estimates-of tuberculosis- é muitas vezes atrasado, porque os médicos não
incidence-by-country.pdf,67 reconhecem os sinais de alerta relevantes e
Caso 4 e para mais informações sobre o fardo global da consideram a infecção espinhal como um
Um homem de 75 anos apresenta uma história dupla epidemia de HIV/AIDS diagnóstico diferencial potencial.6
pregressa de câncer de próstata há 2 anos e
descreve uma dor em forma de faixa e afirma que
Número de Infecção Espinhal Vermelho
suas pernas estão estranhas e pesadas. Ele relata TABELA 17
Bandeiras ganhando consenso
ocasionalmente tropeçar e tropeçar. Ele diz que
perdeu peso, mas atribuiu-o à perda de apetite
devido à dor. Número de bandeiras vermelhas
Questionário enviado a 21 56 itens revisados
• História de câncer de próstata especialistas internacionais • 30 itens chegaram a consenso conforme apropriado
• Problemas de equilíbrio • 0 itens chegaram a um consenso como inapropriados

• Sensações estranhas nas pernas
O comitê de direção 17 itens incluídos na estrutura (TABELAS 18 a 21)
• Dor tipo banda revisou os resultados 24 itens excluídos (APÊNDICE C) (16 itens foram combinados)
• Perda de peso

TABELA 18 Fatores de risco para infecção espinhal
Fator de risco/nível de
Evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Imunossupressão Comorbidades que causam imunossupressão Você tem algum problema de saúde que eu Comorbidades bem controladas com Morbidades não controladas com evidência
Baixo podem aumentar o risco de SI (por exemplo, precise estar ciente? sem histórico de infecções atribuídas à sua prévia de infecções
diabetes, HIV/AIDS, artrite reumatoide, A sua diabetes está bem controlada? condição
infecções pré-existentes, abuso de álcool e uso Há quanto tempo você está tomando medicação
prolongado de esteroides) esteróide?
Você teve uma infecção recente?
Você bebe álcool?
• Quantas unidades por semana você bebe?
Cirurgia: Invasiva A longa duração da cirurgia, em particular, Alguma cirurgia anterior na coluna ou Sem intervenção cirúrgica prévia A pessoa foi submetida a cirurgia, principalmente
Baixo o tipo de cirurgia (mais comumente, abordagens abdominal? da coluna, com revisões repetidas
lombares e posteriores) e múltiplas revisões são
fatores de risco significativos para IS45
Uso de drogas intravenosas Acredita-se que um aumento no IVDA esteja As perguntas devem estar no contexto da Sem evidência de IVDA Usuário de drogas endovenosas conhecido
Baixo associado ao aumento do risco de SI89 suspeita de SI
Pessoas com histórico de infusão intravenosa Quero ter certeza de que você não tem uma
o uso de drogas pode apresentar-se tardiamente infecção, então vou fazer algumas perguntas
e pode não ver a relevância do uso de drogas que me ajudarão. Você usa ou já usou
para sua condição. Conheça a incidência de drogas recreativas?
abuso de drogas na comunidade em que você
trabalha • Se sim, como eram esses medicamentos
administrado (oralmente ou por via
intravenosa)?
Fatores sociais e ambientais Existe uma forte associação com privação social e Quais são as condições como onde você mora, no Aparece bem arrumado (bem vestido com Está desleixado (aparência desarrumada e
(por exemplo, migração, TB. Considere a história social de um paciente e local de trabalho ou lugares que você visita aparência limpa e arrumada) e não relata cabelos e roupas não lavados), levantando
exposição ocupacional, se sua situação pode incluir o seguinte: abuso com frequência? condições sociais que suscitam preocupação preocupações com as más condições de
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sem-teto, prisioneiro, de álcool, migrante, falta de moradia e prisão.47 Você bebe álcool? vida e sociais
contato com animais • Quantas unidades por semana você bebe?

infectados)
Considere as condições de trabalho e de

Baixo vida (por exemplo, contato com gado infectado
por TB)88
História de TB (nascido A maioria dos casos de TB é resultado da Você já foi diagnosticado com Nenhuma evidência de TB ou contato com Sem inoculação e foi
em país endêmico reativação de infecção latente adquirida TB? tb expostos à TB através de um país
de TB) alguns anos antes47 • Onde estava a tuberculose? endêmico ou pessoas conhecidas por
Baixo No entanto, a transmissão da TB precisa ser Você esteve no exterior recentemente? terem TB
considerada quando os indivíduos nascem • Se sim, considere se isso

em países com TB endêmica ou onde um país tem uma alta carga de tuberculose
indivíduo foi exposto a portadores de TB47 • Se for um país com alta carga, a pessoa foi
vacinada para TB?
Você já esteve em contato com alguém que tem
histórico de TB?
Infecção preexistente Nova dor local nas costas após um episódio Você teve recentemente uma infecção? A infecção da pessoa respondeu ao tratamento Sintomas que pioram progressivamente
recente recente de sepse ou infecção52 Considere outras causas, como (por exemplo, antibióticos) e os sintomas
Baixo infecções do trato urinário e fazer de dor nas costas melhoraram
perguntas relacionadas à condição
Abreviaturas: IVDA, abuso de drogas intravenosas; SI, infecção espinhal; Tuberculose, tuberculose.

TABELA 19 Sintomas de Infecção Espinhal
Sintomas (subjetivos)/
Nível de evidência Contexto Outras perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor na coluna A dor nas costas é a apresentação mais comum Como começou a sua dor nas costas? Sem evidência de sintoma progressivo Dor progressiva localizada que
Baixo sintoma. Sintomas neurológicos podem estar presentes. Seus sintomas estão melhorando, piorando toms e a pessoa não é capaz de identificar limita o movimento
Geralmente, os sintomas são inespecíficos, com início ou permanecendo os mesmos? os sintomas significativamente
insidioso. A amplitude de movimento da coluna é Você pode apontar onde estão seus
frequentemente limitada devido à dor localizada na coluna sintomas?
e espasmo muscular52
Sintomas neurológicos Os sintomas neurológicos fazem parte da tríade clássica Você tem alfinetes ou agulhas ou dormência? Nenhum sintoma distalmente referido ou Pessoas com bilaterais/
Baixo da SI sintomas neurológicos subjetivos sintomas neurológicos
Você notou alguma fraqueza nas pernas? Se a pessoa não descrever nenhum sintoma quadrilaterais, incluindo distúrbios
neurológico, continue a avaliar possíveis da marcha e coordenação
alterações problemas de jantar/bexiga

e distúrbios intestinais
Fadiga As pessoas podem descrever "baixo desempenho" Você se sente em forma e bem? Sem evidência de fadiga Descreve um nível de fadiga
Baixo atividades que normalmente seriam capazes de Você notou alguma mudança na isso é anormal para eles
realizar38 sua capacidade de realizar atividades que ao realizar suas tarefas
normalmente você gerencia com facilidade? habituais
Febre (considere sepse/ A febre compõe um dos sintomas clássicos da tríade. Você teve febre ou calafrios desde o início da A ausência de febre não deve ser A pessoa relata febre dentro do
choque séptico) Reconhecer sinais de sepse, pois ela pode se dor nas costas? tranquilizador; deve ser monitorado período de tempo desde o
Baixo desenvolver rapidamente71 início da dor nas costas.
A febre pode estar ausente em aproximadamente 50% das Preocupação de que a pessoa
pessoas com SI88 possa estar desenvolvendo sepse
Perda de peso inexplicável Considerar outras causas de perda de peso, como Seu peso está estável? Perda de peso relacionada à medicação ou A pessoa perdeu mais de
Baixo mudança na dieta, aumento de exercícios ou • Se a pessoa responder que perdeu peso: mudança na dieta 5% do peso corporal em um
medicação, aumento dos níveis de dor ou outras A perda de peso estabilizou período de 3 a 6 meses59
morbidades, como hipertireoidismo ou diabetes59 - Você sabe por que você pode ter Pode ser atribuído a outras causas
perdido peso?
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Considere uma perda de peso superior a 5% ao longo de um - Você mudou sua dieta?
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15
de
período de 6 meses como significativo; isso requer mais - Quanta perda de peso nos últimos 3-6
questionamentos para estabelecer uma causa59 meses você teve?
Abreviatura: SI, infecção espinhal.
Quadro Clínico Nos casos de infecção espinhal, que suprimem o sistema imunológico de um 50% das pessoas relatam febre como sintoma.45
o tempo entre o início e o diagnóstico é muitas paciente, como diabetes, HIV, uso prolongado de A ausência de febre não pode excluir infecção
vezes prolongado. As pessoas podem permanecer esteróides e tabagismo, colocam a pessoa em risco espinhal.
relativamente saudáveis até que os sintomas se de infecção. Considere fatores sociais e ambientais
manifestem nos estágios mais avançados da como uso de drogas intravenosas, obesidade, Cenários de Raciocínio Clínico
doença.83 Ao contrário da malignidade, em que os nascimento em um país endêmico de TB, histórico Caso 1
sintomas aumentam e diminuem, a infecção espinhal familiar de TB e condições de vida (moradia Um ex-viciado em heroína de 47 anos apresenta
tem uma progressão mais linear, sendo a dor nas superlotada, falta de moradia, prisão ou ambiente episódios recorrentes de lombalgia e história prévia
costas o sintoma de apresentação mais comum, rural). A cirurgia da coluna vertebral é um fator de de dor nas costas. Ele descreve sintomas que são
que pode progredir aos sintomas neurológicos. Se risco chave para a infecção da coluna vertebral, em intermitentes. Ele é muito inativo e geralmente auto-
não for tratada em tempo hábil, a condição pode particular a cirurgia de revisão múltipla da coluna trata o problema com descanso.
progredir com complicações graves, como paralisia lombar, com um risco aumentado adicional para
ou instabilidade da coluna, e pode ser fatal. pessoas obesas.88 • Macho
• Ex-viciado em drogas
Diagnóstico A história subjetiva deve A tríade clássica de características clínicas • Nenhum outro recurso relativo
considerar determinantes que podem ser compreende dor nas costas, febre e disfunção • Ação clínica: tratar e monitorar os sintomas,
divididos em comorbidades, fatores neurológica.14 No entanto, muitas pessoas não discutir e documentar uma estratégia clara a ser
ambientais e fatores sociais. Comorbidades apresentam todas as 3 características. Apenas seguida se os sintomas

TABELA 20 Sinais de Infecção Espinhal
Sinais (objetivo)/
Contexto do Nível de Evidência Avaliação física Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Sinais neurológicos Pessoas com queixa subjetiva de O exame neurológico pode precisar incluir os membros Dor lombar localizada com Pessoas com sintomas no
Baixo sintomas neurológicos devem ter um exame superiores e/ou inferiores, incluindo testes clínicos do sem referência distal ou membro membros, ou com distúrbios de
neurológico completo neurônio motor superior e inferior sintomas coordenação/marcha, ou com alterações
na atividade da bexiga/intestino
Radiculopatia A SI pode causar radiculopatia, que Um exame neurológico completo, incluindo Exame neurológico normal Déficit neurológico anormal e progressivo
Baixo geralmente apresenta dor na perna que geralmente dermátomos, miótomos e reflexos
se irradia para a parte do corpo que é suprida por O manejo depende do grau de déficit
esse nervo específico neurológico (fraqueza motora grosseira
A pessoa pode apresentar fraqueza ou formigueiro/ <3/5 ou neurologia deteriorada)
dormência
Sensibilidade da A coluna pode ficar sensível e reproduzir sintomas Palpar os processos espinhosos e considerar o uso de Sem sensibilidade significativa Sensibilidade ou reprodução de sintomas à
coluna à palpação à percussão percussão/vibração com um diapasão de 128 Hz à palpação palpação, percussão e/ou vibração
Baixo Ausência de sensibilidade ou reprodução de para examinar melhor a sensibilidade da coluna ou a
sintomas não exclui SI reprodução dos sintomas
Percutir toda a coluna, pois a área da dor relatada pode Percussão óssea/uso de diapasão pode indicar a
não ser a área da infecção presença de lesão óssea, mas interprete com
cautela
Abreviatura: SI, infecção espinhal.
TABELA 21 Investigações iniciais para infecção espinhal
Modalidade Contexto
A ressonância magnética é a imagem de escolha. Os achados na RM podem ser observados 3-5 dias após o início da infecção, com alta sensibilidade (96%), especificidade (92%) e acurácia
(94%)2,9,49,76
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Exames de sangue Não existe um único exame de sangue diagnóstico. Marcadores inflamatórios são rotineiramente usados para avaliar a infecção. A contagem de glóbulos brancos é menos útil do que eritro
taxa de hemossedimentação e proteína C reativa, pois uma contagem normal de glóbulos brancos não exclui infecção espinhal45
Raio X Radiografia de tórax se houver suspeita de tuberculose
Abreviatura: ressonância magnética, ressonância magnética.
deteriorar (rede de segurança). Utilize um • Ação clínica: tratar e monitorar os sintomas, mento é normal.
período de espera vigilante, com conselhos discutir e documentar uma estratégia clara a • Nascido em país endêmico de tuberculose
sobre como ser mais ativo fisicamente ser seguida se os sintomas piorarem (rede de • Fumante
segurança). Considerar ressonância magnética • Sente-se mal
se houver uma suspeita aumentada de • Dor noturna, piora dos sintomas
BAIXO ALTO patologia • Ação clínica: ressonância magnética urgente
e solicitar exames de sangue, discutir e
documentar uma estratégia clara a ser seguida
Caso 2 BAIXO ALTO se os sintomas piorarem (rede de segurança)
Um homem de 43 anos relata uma história de 3 Nível de preocupação
meses de lombalgia de natureza intermitente e
mecânica. Ele nasceu em So malia e fuma 20 Caso 3 BAIXO ALTO
cigarros por dia. O homem agora se sente mal e teve febre e
Ele está neurologicamente intacto e exibe função calafrios nos últimos dias. Ele relata dor à noite e
normal. não consegue se acalmar. Sua dor agora se Caso 4
• Nascido em país endêmico de tuberculose tornou constante e mais intensa. Avaliação O homem agora desenvolveu sinais e sintomas
• Fumante neurológica neurológicos, com dor nas costas e

dor na perna esquerda no dorso do pé. Ele marcou 3/5 perspectivas sobre a comunicação paciente- Yaszemski MJ. Doença óssea metastática: diagnóstico,
(escala de força de Oxford) para dorsiflexão esquerda. profissional em relação aos achados de alerta e avaliação e tratamento. J Bone Joint Surg Am.
2009;91:1518-1530.
Ele ficou acordado a noite toda com dores nas pernas. oportunidades para abordagens de divulgação para
8. Chen CH, Chen YM, Lee CW, Chang YJ, Cheng CY, Hung
impactar positivamente a prática clínica também
JK. Diagnóstico precoce da tuberculose espinhal.
• Nascido em país endêmico de tuberculose foram fornecidas. O comitê de direção revisou todos J Formos Med Assoc. 2016;115:825-836. https://
• Fumante os comentários e a estrutura da bandeira vermelha foi doi.org/10.1016/j.jfma.2016.07.001
9. Cheung WY, Luk KD. Espondilite piogênica.
• Indisposto sistemicamente modificada de acordo.
Int Ortop. 2012;36:397-404. https://doi.
• Dor noturna, piora dos sintomas
org/10.1007/s00264-011-1384-6
• Sinais e sintomas neurológicos 10. Coleman RE, Holen I. Metástases ósseas. In:
• Ação clínica: é necessária avaliação médica de AGRADECIMENTOS: Este quadro clínico para identificar Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan
MB, Tepper JE, eds. Oncologia Clínica de Abeloff. 5ª
emergência. De acordo com o caminho local, sinais de alerta para patologias graves da coluna
edição. Filadélfia, PA: Elsevier/
considerar/discutir se a internação hospitalar é vertebral é endossado pelo IFOMPT, um subgrupo da
Saunders; 2014:739-763.
necessária Confederação Mundial de Fisioterapia. Obrigado a todos 11. Comer C, Finucane L, Mercer C, Greenhalgh S.
Nível de preocupação os pesquisadores, médicos, delegados de organizações TONS de cinza – o desafio dos sintomas da cauda
equina 'resmungão' em idosos com estenose espinhal
membros do IFOMPT, parceiros de pacientes da Sussex
lombar. Pratica de Ciencia Musculoesquelética.
BAIXO ALTO MSK Partnership e especialistas por experiência por
2020;45:102049. https://doi.org/10.1016/j.
generosamente doarem seu tempo para revisar o msksp.2019.102049
documento, responder às nossas pesquisas e participar 12. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. Diretrizes clínicas
Caminho Sugerido para Encaminhamento de do Reino Unido para a prevenção e tratamento da

do processo de construção de consenso .
osteoporose. Arco Osteoporos. 2017;12:43. https://doi.org/
Emergência/Urgente Consulte a ferramenta de
10.1007/s11657-017-0324-5
decisão clínica para caminhos sugeridos para 13. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E.
encaminhamento de emergência/urgência (FIGURA 3). t Investigação de achados não mecânicos durante
a triagem do movimento da coluna vertebral para
REFERÊNCIAS identificação e/ou exclusão de câncer metastático.

DETALHES DO ESTUDO
Pratica da Dor. 2012;12:426-433. https://doi.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Todos os org/10.1111/j.1533-2500.2011.00519.x
1. Anúncio do Colégio Americano de Reumatologia
autores forneceram contribuições substanciais de Comitê Hoc de Osteoporose Induzida por 14. Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. A clínica
conteúdo intelectual para a concepção e apresentação e impacto dos atrasos diagnósticos em

Glicocorticóides. Recomendações para a prevenção
pacientes do departamento de emergência com abscesso
desenvolvimento do documento-quadro durante os e tratamento da osteoporose induzida por
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2001;44:1496-1503. https://doi.
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Todos os autores forneceram a aprovação final do org/10.1002/1529-0131(200107)44:7<1496::AID 15. Deyo RA, Diehl AK. Câncer como causa de dor nas
manuscrito a ser publicado e concordaram em ser ART271>3.0.CO;2-5 costas: frequência, apresentação clínica e estratégias
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responsáveis por todos os aspectos do trabalho
diagnósticos e estudos de imagem. Clin Orthop 238. https://doi.org/10.1007/bf02596337
para garantir que as questões relacionadas à precisão 16. Deyo RA, Diehl AK. Filmes da coluna lombar na atenção
Relat Res. 2006;444:27-33. https://doi.
ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam org/10.1097/01.blo.0000203452.36522.97 primária: uso atual e efeitos dos critérios de ordenação
adequadamente investigadas e resolvidas. 3. André-Vert J, Dhénain M. Desenvolvimento de seletiva. J Gen Intern Med. 1986;1:20-25. https://doi.org/
Diretrizes de Boas Práticas: “Consenso Formal” 10.1007/bf02596320
Método. Seine-Saint-Denis, França: Haute Autorité 17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. O que a história e o exame
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disponíveis mediante solicitação da Dra. Rachel Leech Compreendendo seu relatório de patologia: câncer de org/10.1001/jama.1992.03490060092030
próstata. Disponível em: https://www.cancer. 18. Dionne N, Adefolarin A, Kunzelman D, et al.

em R.Leech@mmu.ac.u. Esses dados, com a devida
org/treatment/understanding-your-diagnosis/ Qual é a acurácia diagnóstica dos sinais de alerta
citação, podem ser integrados a outros conjuntos de relacionados à Síndrome da Cauda Equina (SCE), quando
testes/compreendendo-sua-patologia-relatório/
dados obtidos em repositórios ou outras fontes. próstata-patologia/próstata-câncer-patologia. comparados à Ressonância Magnética (RM)? Uma revisão
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ENVOLVIMENTO DO PACIENTE E DO PÚBLICO:
Associação entre consumo de álcool e fratura msksp.2019.05.004
Parceiros de pacientes (n = 4) com experiência osteoporótica e densidade óssea. 19. Donner-Banzhoff N, Roth T, Sönnichse AC, et
anterior em revisão escolar foram identificados Am J Med. 2008;121:406-418. https://doi. al. Avaliando a precisão de uma heurística simples para
através da Parceria Sussex MSK. org/10.1016/j.amjmed.2007.12.012 identificar causas graves de lombalgia.

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Parceiros de pacientes foram contratados para
diagnóstico de abscessos epidurais espinhais na era org/10.1093/fampra/cml049
participar de uma pesquisa baseada na web durante do prontuário eletrônico. Am J Med. 2017;130:975-981. 20. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Sinais de alerta
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s00198-002-1317-8 S1463423613000376 s12891-019-2949-6
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identificação eficaz de fraturas vertebrais. 81. van der Voort DJ, van der Weijer PH, Barentsen R.
Disponível em: https://www.guidelines.co.uk/ Menopausa precoce: aumento do risco de fratura em idade
músculo-esquelético-e-articulações-/ros-guideline- avançada. Osteoporos Int. 2003;14:525-530. https://
identificação-de-fraturas-vertebrais/454148.article. doi.org/10.1007/s00198-003-1408-1 @ MAIS INFORMAÇÕES WWW.JOSPT.ORG
Acesso em 16 de abril de 2020. 82. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C,
ENCONTRE Instruções e Ferramentas para Autores no Site da Revista
As instruções do JOSPT para os autores estão disponíveis em www.jospt.org

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e links úteis para autores e revisores.

APÊNDICE A
DEFINIÇÕES
• Risco clínico/ índice de suspeita: refere-se a fatores de risco clínicos e características clínicas presentes. Uma vez que o índice de suspeita ultrapasse um limiar crítico, o terapeuta ficará
preocupado com a causa subjacente da queixa da pessoa3
• Encaminhamento de emergência: isso precisa refletir os caminhos locais, mas, como orientação, no mesmo dia
• Especialistas por experiência: representantes de pacientes
• Revisão do clínico geral: acompanhamento pelo médico; acompanhamento médico posterior a ser realizado pelo médico de clínica geral
• Alto nível de evidência: evidência apoiada pela literatura
• Investigações: refere-se à solicitação de exames de imagem ou exames de sangue para auxiliar no diagnóstico
• Baixo nível de evidência: evidência apoiada por consenso e pelo grupo de direção
• Alerta vermelho : Goodman e Snyder2 definem alerta vermelho como características do histórico médico e exame clínico do indivíduo que se acredita estarem associadas a um alto risco de
distúrbios graves, como infecção, inflamação, câncer ou fratura. Os sinais de alerta são guias de previsão clínica – não são testes diagnósticos e não são necessariamente preditores de
diagnóstico ou prognóstico. O principal papel dos sinais de alerta é que, quando combinados, ajudam a aumentar o índice de suspeita do clínico. Infelizmente, com algumas exceções, a força
prognóstica de bandeiras vermelhas individuais ou combinações de bandeiras vermelhas não é conhecida3
• Rede de proteção : a rede de proteção é uma estratégia de gestão utilizada para pessoas que podem apresentar uma possível patologia grave. Essas estratégias devem incluir conselhos sobre
quais sinais e sintomas devem ser observados, qual ação tomar e o prazo dentro do qual essa ação precisa ser tomada4
• Tomada de decisão compartilhada: a conversa que acontece entre um paciente e um médico para chegar a uma escolha de cuidados de saúde juntos
• Encaminhamento urgente: isso precisa refletir os caminhos locais, mas, como orientação, dentro de 5 dias
• Espera vigilante: o ato de vigilância próxima durante o tratamento conforme necessário, mas permitindo que o tempo passe antes da intervenção médica ou
terapia é usada1
REFERÊNCIAS
1. Cook CE, George SZ, Reiman MP. Triagem de bandeira vermelha para dor lombar: nada para ver aqui, siga em frente: uma revisão narrativa. Br J Sports Med. 2018;52:493-496. https://doi.
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2. Goodman CC, Snyder TEK. Triagem de doenças imunológicas. In: Diagnóstico Diferencial para Fisioterapeutas: Triagem para Encaminhamento. 5ª edição. St Louis, MO: Elsevier/
Saunders; 2013: canal 12.
3. Greenhalgh S, Selfe J. Red Flags II: Um Guia para Resolver Patologias Graves da Coluna. Edimburgo, Reino Unido: Elsevier/Churchill Livingstone; 2010.
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APÊNDICE B
PAPÉIS CHAVE: DECLARAÇÕES DE EVIDÊNCIA
Patologia Artigos revisados, n 7 Pacientes, n Declaração de evidência
CES1 569 As bandeiras vermelhas comumente usadas para rastrear a CES não são robustas o suficiente para diagnosticar a CES por conta
própria, pois sua precisão diagnóstica é baixa. Dito isto, as bandeiras vermelhas ainda permanecem como marcadores clínicos
importantes para a suspeita de CES, pois atualmente são as melhores ferramentas que os médicos gerais têm para rastrear essa
condição grave
CES4 N/D N/D Documento de política descrevendo os melhores padrões de atendimento
Em pacientes com sintomas sugestivos de CES, com compressão confirmada da cauda equina na RM, a recomendação
tratamento de escolha é a descompressão cirúrgica urgente
Nada se ganha adiando a cirurgia, e potencialmente há muito a se perder. A cirurgia descompressiva deve ser realizada na primeira
oportunidade, levando em consideração a duração dos sintomas pré-existentes e o potencial de aumento da morbidade, durante a
operação nas primeiras horas. Não consideramos que haja algo na literatura que justifique a violação deste princípio. Recomendamos
que as razões para qualquer atraso na cirurgia sejam documentadas
CES5 N/D N/D Vários autores, incluindo Henschke et al,7 Downie et al,2 e Verhagen et al,12 publicaram alta
artigos de revisão de qualidade demonstrando que as bandeiras vermelhas têm uma base de evidências fraca
Fratura 13 8 7378 As evidências disponíveis não suportam o uso de muitas bandeiras vermelhas para rastrear especificamente fraturas vertebrais em pacientes
com lombalgia. Das evidências limitadas, os achados dão origem a uma fraca recomendação de que uma combinação de um pequeno
subconjunto de bandeiras vermelhas pode ser útil para rastrear fraturas vertebrais
Fratura 11 N/D N/D N/D
Fratura9 4 diretrizes N/D No geral, nenhuma das diretrizes foi de qualidade satisfatória. Os domínios com as pontuações mais baixas foram rigor de desenvolvimento
e aplicabilidade
Fratura3 N/D N/D N/D
Fratura 8 N/D N/D Classificação da evidência: C – consenso, evidência orientada para a doença, prática usual, opinião de especialistas ou série de casos
Malignidade6 8 7361 Para a maioria dos “sinais de alerta”, não há evidências suficientes para fornecer recomendações sobre seu diagnóstico
precisão ou utilidade para detectar malignidade espinhal

Infecção14 41 2058 A evidência atual em torno dos sinais de alerta para SI permanece de baixa qualidade, e as características clínicas por si só devem
não ser confiável para identificar SI

Infecção10 N/D N/D N/D
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; lombalgia, lombalgia; RM, ressonância magnética; NA, não aplicável; SI, infecção espinhal.
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7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalência e triagem de patologia espinhal grave em pacientes atendidos em serviços de atenção primária com dor lombar aguda. Artrite Reum. 2009;60:3072-3080. https://doi.org/10.1002/
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8. McCarthy J, Davis A. Diagnóstico e tratamento de fraturas de compressão vertebral. Am Fam Médico. 2016;94:44-50.
9. Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ, March L, Ferreira ML. Uma visão geral das diretrizes clínicas para o manejo da fratura por compressão vertebral: uma revisão sistemática.
Spine J. 2017;17:1932-1938. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.07.174
10. Saúde Pública da Inglaterra. Tuberculose na Inglaterra: Relatório de 2019 (apresentando dados até o final de 2018). Londres, Reino Unido: Public Health England; 2019.
11. Sociedade Real de Osteoporose. Orientação clínica para a identificação eficaz de fraturas vertebrais. Disponível em: https://www.guidelines.co.uk/musculoskeletal-and-joints-/
ros-guideline-identificação-de-fraturas-vertebrais/454148.artigo. Acesso em 16 de abril de 2020.
12. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Sinais de alerta apresentados nas diretrizes atuais de dor lombar: uma revisão. Eur Spine J. 2016;25:2788-2802. https://doi.
org/10.1007/s00586-016-4684-0
13. Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al. Sinais de alerta para triagem de fratura vertebral em pacientes com dor lombar. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
2013: CD008643. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008643.pub2

14. Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Bandeiras vermelhas para a detecção precoce de infecção espinhal em pacientes com dor nas costas. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2019;20:606. https://doi.org/10.1186/
s12891-019-2949-6
a2 | julho 2020 | volume 50 | número 7 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

APÊNDICE C
BANDEIRAS VERMELHAS QUE GANHARAM CONSENSO COMO INADEQUADAS
Patologia Fatores de risco Sinais Sintomas Investigações
CES ... • Reflexo bulbocavernoso ausente • Anestesia em sela • Raio X

• Ultrassonografia da bexiga
Fratura • IMC, <23 kg/m2 • Espasmo muscular • Espasmo muscular ...
• Lesão recente nas costas • Dor na perna
• Nenhum exercício regular
• História familiar de fratura da coluna vertebral
• Fumar
• Ingestão de álcool, >14 unidades/semana
Malignidade • Falha em melhorar após 1 mês com terapia • Espasmo muscular • Espasmo muscular • Raio X
conservadora • Febre registrada via termômetro (temperatura, • Início insidioso
• Duração do episódio, >1 mês >100°F/37,8°C) • Paciente relata sintomas de febre
• Idade, >50 anos • Paciente relata sintomas neurológicos
• Paciente relata ter tentado repouso no leito,

sem alívio
• Paciente relata início gradual antes dos 40
anos
Infecção • Idoso • Abscesso • Paciente relata rigidez • tomografia computadorizada
• Trauma espinhal • Paralisia • Paciente relata sensação de ternura

• Sexo masculino • Infecção bacteriana/fúngica ativa • Paciente relata radiculopatia
• Mora na área rural • Sepse/choque séptico • Paciente relata disfunção vesical/intestinal
• Ingestão de produtos lácteos não • Perda de peso (pelo menos 4 kg)
pasteurizados • Deformidade da coluna observada • Paciente relata incontinência urinária
• Disfunção da pressão arterial • Anorexia (IMC, ÿ19 kg/m2 ) • Fraqueza/fraqueza extrema

• Hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e do • Artralgia
baço) • Mialgia
• Anorexia
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Quadro Internacional para Alertas Vermelhos para

350 | julho 2020 | volume 50 | número 7 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

emocional de ser avaliado para po

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho 2020 | 351

para esclarecer o papel dos sinais de alerta na

Revisar o manejo se as terapia terapia

O OMPT, um subgrupo da Confederação Mundial perto (vigilância)

de Fisioterapia, identificou 4 áreas prioritárias para

352 | julho 2020 | volume 50 | número 7 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

Não a respeito Alguns relativos

Considere a espera vigilante

segurança neta paciente

Considere mais investigação/encaminhamento

TABELA 1 Estimativas de prevalência para patologias-chave ao apresentar dor nas costas

CES de Atenção Primária (Reino Unido): 0,002%31 LBP: 0,4% 66

Dor nas costas: 0,04%17

Raio X esquerdo: 7,3%,65 11,0%68

Fratura: lombalgia traumática: <1%41

Dor não mecânica: 0,7%41 Restrição lombar: 6,0% 13

Infecçãob lombalgia não mecânica: 0,01% 41 lombalgia: 1,2% 66

A discite pós-procedimento representa até 30% de todos os casos

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho 2020 | 353

de acordo com o método Haute Autorité de Questionário enviado a 23 25 itens revisados

354 | julho 2020 | volume 50 | número 7 | Revista de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva

TABELA 3 Fatores de risco para síndrome da cauda equina

Sintomas relevantes que podem ser precursores tempo? • Perturbação da bexiga

• Dor nas costas com

- Presença de nova anestesia em sela, distúrbio vesical

- Idade, <50 anos

- Início unilateral progredindo para dor bilateral na perna

- Dor alternada nas pernas

- Presença de nova fraqueza motora

raízes nervosas da cauda equina. Isso pode resultar em

de disco ou claudicação. Uma série de sintomas típicos O que o torna pior?

peso) provocados pela caminhada e aliviados por sentar

devem ser considerados importantes na LSS27

• Sangramento dentro da coluna vertebral (extradu

hematoma espinal ral)

• Vazamento de fluido espinhal (durotomia incidental)

• Danos acidentais aos vasos sanguíneos que fornecem

sangue à medula espinhal

• Danos acidentais aos nervos quando são movidos

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho 2020 | 355

TABELA 4 Sintomas da síndrome da cauda equina

(subjetivos)/ Baixo Clínico Alta Clínica

Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Suspeita Suspeita

Baixo Considere comorbidades existentes (por exemplo, esclerose o tempo passou?

múltipla, diabetes) Exatamente onde em suas pernas você sente os sintomas?

Você tem outras condições médicas?

Baixo Considere comorbidades existentes (por exemplo,

aneurisma da aorta) Você tem outras condições médicas?

Baixo ou nos genitais?

ciclismo) Há quanto tempo isso está presente?

Quais hobbies você tem?

Alguma intervenção foi utilizada durante o parto? (onde apropriado)

Você já fez alguma cirurgia anterior?

ejacular medicamentos, codeína) Você tem outras condições médicas? ejacular

Sintomas funcionais: apresentação psicossocial depois?

e utilização de cuidados de saúde Perguntas de rotina relacionadas ao sofrimento psicossocial

nos genitais Isso é diferente? feitas, incluindo o seguinte: nos genitais

durante a relação • Quando esses sintomas começaram? durante a relação

sexual • Se foi há algum tempo, esses sintomas são diferentes? sexual