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Pain Ther (2020) 9:83–96

https://doi.org/10.1007/s40122-020-00149-5

REVEJA

Reabilitação para dor lombar: uma revisão narrativa para

o gerenciamento da dor e melhora da função em condições
agudas e crônicas
Joseph V. Pergolizzi Jr. . Jo Ann Le Quang

Recebido: 1º de agosto de 2019 / Publicado online: 31 de janeiro de 2020

O(s) autor(es) 2020

ABSTRATO curso de tratamento para cada paciente. Em muitos casos,

A dor lombar (LBP) é prevalente e pode fazer a transição
para LBP crônica (cLBP) com redução da qualidade de
vida, dor e incapacidade associadas.
Como a cLBP afeta uma população heterogênea, os
esforços de reabilitação devem ser individualizados para
atender às necessidades de várias populações de
pacientes, bem como de indivíduos. Esta revisão narrativa
avaliou as muitas abordagens para a reabilitação da
lombalgia, incluindo classificações baseadas em tratamento
e tipos específicos de esforços de reabilitação, desde
exercícios e fisioterapia até manipulação e órtese da coluna
vertebral. Os médicos que cuidam de pacientes com
lombalgia ou cLBP devem estar cientes das várias opções
para encontrar a
com as expectativas e cuidados adequados do paciente,
as opções não farmacológicas podem ser suficientes para
controlar a DLc. Embora haja um papel legítimo para os
analgésicos no manejo da lombalgia, as opções não
farmacológicas devem ser seriamente consideradas, pois
podem desempenhar um papel importante e de manutenção
da saúde no manejo do paciente.
Palavras-chave: Contraventamento; Dor lombar crônica;
Terapia cognitiva comportamental; Cinesiologia fita; Dor
lombar; Meditação; Órteses;
Fisioterapia; Reabilitação da lombalgia; Manipulação da
coluna; Tração

Recursos digitais aprimorados Para visualizar os recursos

digitais aprimorados deste artigo, acesse https://doi.org/
10.6084/m9.figshare.11558706 .

JV Pergolizzi Jr. JA LeQuang (&)

NEMA Research, Inc, Naples, FL, EUA e-
mail: joannlequang@gmail.com
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Pontos-chave de resumo
A dor lombar (DL) é uma condição prevalente
que afeta uma população heterogênea com
graus variados de duração (aguda versus
crônica), gravidade, intensidade da dor e limitação
funcional.
Como tal, os tratamentos e os esforços de
reabilitação resistem a uma abordagem de tamanho único.
A lombalgia aguda pode ser tratada de forma
conservadora no início e certas abordagens de
fisioterapia podem exacerbar em vez de ajudar a
condição; A triagem deve ser realizada para identificar
pacientes que provavelmente necessitarão de terapias
mais complexas e prolongadas em comparação com
aqueles cuja dor nas costas se resolverá
espontaneamente.
Muitas técnicas de reabilitação estão
disponíveis para lombalgia crônica e potenciais
fatores psicossociais que contribuem para
lombalgia (como insatisfação no trabalho, ansiedade,
catastrofização, depressão e assim por diante)
também devem ser explorados.
A fisioterapia e o exercício em um programa regular
supervisionado por médicos podem reduzir a dor,
melhorar a função e restaurar o bom equilíbrio, com
Pilates e exercícios aquáticos estudados neste
cenário. O papel de práticas alternativas (como ioga
e T'ai Chi) são menos claros e os benefícios do
exercício aeróbico na lombalgia crônica são ambíguos.
Outros tratamentos de reabilitação podem
incluir órteses personalizadas, órteses, terapia quente
ou fria, fita de cinesiologia, terapia cognitivo-
comportamental e educação do paciente.
A tração pode não ser útil em pacientes com
lombalgia, pois está associada a eventos adversos,
incluindo piora da dor, e foi eclipsada por estratégias
de reabilitação mais novas e promissoras.
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INTRODUÇÃO
A dor lombar (LBP) é tão prevalente globalmente que a
maioria das pessoas experimentará pelo menos um episódio
dela ao longo da vida. A incidência de 1 ano da primeira
lombalgia foi estimada entre 6,3 e 15,4%, e a incidência de 1
ano de qualquer episódio de lombalgia varia de 1,5 a 36%
[1]. A maioria das pessoas que sofrem de lombalgia limitante
da atividade tem recorrências. A primeira incidência de
lombalgia ocorre mais frequentemente na terceira década de
vida e a prevalência aumenta até os 65 anos, quando a taxa
diminui [1].
A prevenção terciária da lombalgia visa reduzir o impacto
negativo da dor, incapacidade e perda funcional através da
reabilitação [2]. Os principais objetivos da reabilitação para
pacientes com lombalgia são controlar a dor, restaurar a
função, garantir que não ocorram déficits funcionais futuros,
preservar o emprego e a produtividade e, no caso de
lombalgia aguda, prevenir a cronificação [2]. O grande desafio
na reabilitação da lombalgia é a população ampla e
heterogênea que ela afeta, tornando impossível chegar a
qualquer paradigma básico de reabilitação geral que se
aplique a todas ou mesmo à maioria das subpopulações de
lombalgia [3]. Inúmeros fatores biológicos contribuem para a
lombalgia, variando de lesões (hérnia de disco, trauma),
déficits estruturais (deformidades da coluna), alterações
relacionadas à idade ou ocupação (compressão da raiz
nervosa, estenose espinhal) e até fatores biológicos indiretos,
como obesidade . 4, 5], mas fatores psicológicos e sociais
podem desempenhar um papel inesperadamente grande na
lombalgia em alguns pacientes. Esses fatores incluem baixo
nível educacional, estresse, depressão, ansiedade,
insatisfação com um emprego ou situação de trabalho e apoio
social pobre [1]. Recentemente, o transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT) foi associado à lombalgia crônica incidente
(cLBP) [6].
A lombalgia pode ser tratada com terapia farmacológica,
intervenções cirúrgicas ou reabilitação, que estamos definindo
para incluir fisioterapia, exercícios, manipulação da coluna e
outras práticas. A terapia combinada e as abordagens
interdisciplinares para a lombalgia são consideradas úteis em
muitos casos. O objetivo desta revisão narrativa é apresentar
estratégias de reabilitação para pacientes que sofrem de
doenças agudas ou
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lombalgia crônica. Este artigo é baseado em estudos realizados
anteriormente e não contém nenhum estudo com participantes
humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
MÉTODOS
Os autores procuraram criar uma revisão narrativa sucinta da
reabilitação no cenário da lombalgia e conduziram uma pesquisa
bibliográfica usando o banco de dados PubMed em maio de 2019
para ''rehabilitation low back pain''. As bibliografias de artigos
particularmente relevantes foram pesquisadas como Nós vamos.
Como os estudos eram poucos e envolviam diferentes terapias,
uma revisão sistemática ou metanálise não foi possível.
RESULTADOS
Diagnóstico de lombalgia
As inúmeras formas de lombalgia tornam o diagnóstico desafiador.
A lombalgia aguda é uma lombalgia de início recente de curta
duração, muitas vezes de uma causa identificável, como uma
lesão. A lombalgia inespecífica (que também pode ser aguda) não
tem causa anatômica conhecida.
A trajetória antecipada da lombalgia aguda é de vários dias ou
semanas de dor e função limitada à medida que a lesão subjacente
ou o dano tecidual cicatrizam.
A lombalgia é frequentemente descrita em termos temporais:
lombalgia aguda é a dor que persiste menos de 4 semanas,
lombalgia subaguda dura mais de quatro, mas menos de 12
semanas e lombalgia é definida como dor que dura mais de 12
semanas. Esses delimitadores temporais estão longe de ser claros.
Um paradigma menos sistemático (mas sem dúvida mais realista)
afirma que, para alguns indivíduos, a lombalgia pode ser episódica,
caracterizada por remissões e recaídas com surtos periódicos [7].
Tal LBP pode ser descrito como LBP persistente. Para os
propósitos desta revisão narrativa, a lombalgia persistente será
considerada como um tipo de cLBP. A transição de LBP aguda
para cLBP envolve sensibilização central ou windup, um processo
neurológico aberrante [2].
O primeiro passo no diagnóstico de DLc deve ser avaliar a
possibilidade de um componente neuropático para a dor [8]. A dor
radicular lombar crônica é a dor neuropática mais comum
85
síndrome associada com cLBP e afeta cerca de 20-35% dos
pacientes com cLBP [9]. A lombalgia neuropática está associada
a maior intensidade da dor, maior incapacidade, mais ansiedade e
depressão e uma qualidade de vida menor do que a lombalgia
nociceptiva (não neuropática) [10, 11].
A DLc neuropática ocorre quando uma lesão periférica ou central
ou distúrbio do sistema nervoso está presente e é identificável e a
dor é distribuída e descrita de tal forma que uma síndrome de dor
neuropática é plausível. Por exemplo, a dor difusa e generalizada
geralmente não é considerada uma forma plausível de dor
neuropática. A radiculopatia lombossacral (LSR) é uma condição
musculoesquelética comum associada à lombalgia [12]. A
ressonância magnética (RM) é considerada a ferramenta ideal
para o diagnóstico de LSR, embora nem sempre esteja disponível
ou seja econômica para exames de rotina [13].
No entanto, o componente neuropático da lombalgia não pode ser
capturado na imagem. Uma ferramenta de avaliação para dor
neuropática é a Avaliação Auto-Relatada de Sinais e Sintomas
Neuropáticos de Leeds (S-LANSS) [14, 15]. Um exame neurológico
clínico também pode ajudar a identificar os locais de dor
neurológica. Outras ferramentas de diagnóstico para todas as
formas de lombalgia incluem avaliações de dor, descrições de dor,
localização de locais de dor (que pode ser feito em um desenho
que delineia o corpo humano), histórico médico do paciente e
entrevistas com o paciente.
Tratamento da lombalgia aguda
Os pacientes que se queixam de lombalgia aguda frequentemente
consultam profissionais de saúde, mas há dados limitados que
apóiam o valor de um tratamento em particular em relação a outro
em termos de prevenção da possível transição de lombalgia aguda
para cLBP. Um episódio agudo de lombalgia pode ser tratado com
terapia manual e exercícios de baixo impacto.
Abordagens não farmacológicas e evitar intervenções cirúrgicas
são preferidas nesta fase [16, 17]. Em alguns casos, um curso
curto de analgésicos não opióides, como anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs), pode ser usado.
Um sistema de estratificação de risco foi projetado conhecido
como o teste de triagem de retorno STarT (STarT Back Screening Test
Voltar) para ajudar a identificar pacientes com lombalgia aguda em
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risco elevado de desenvolver sintomas mais persistentes lombalgia aguda, identificar pacientes em risco de
de lombalgia [18]. Entre esses fatores de risco estão cLBP e introduzir reabilitação precoce - mas não muito
altos níveis de dor percebida, distúrbios do humor, cedo.
catastrofização e comportamentos de evitação do medo
[19]. Esses pacientes de alto risco podem ser tratados Classificações baseadas em tratamento para
com fisioterapia, intervenções comportamentais e reabilitação
outros meios para controlar alguns fatores psicológicos
que podem impedir a recuperação.
Os esforços de reabilitação podem ser selecionados
Uma nova abordagem chamada fisioterapia
com base em um modelo centrado no paciente, que vê
psicologicamente informada (PIPT) combina terapia
o paciente e suas necessidades de forma holística e
física com terapia cognitiva para evitar a cronificação
leva em consideração os múltiplos fatores que podem
da lombalgia [20]. estar envolvidos na cLBP. A classificação baseada em
O paradigma de tratamento escalonado sustenta
tratamento (TBC) tenta fazer a triagem dos cuidados
que a lombalgia aguda é tratada primeiro de forma
para pacientes com lombalgia, agrupando-os no
conservadora e com intervenções mais baratas, mas
primeiro nível (primeiro contato com um profissional de
avança para tratamentos mais complexos e caros, saúde para lombalgia aguda) ou segundo nível (em reabilitação) [3].
conforme necessário. Algumas patologias são
O objetivo do nível um é determinar se o paciente é
"bandeiras vermelhas" e requerem intervenções
candidato à reabilitação. Para fazer essa determinação,
específicas, mas, caso contrário, os pacientes são
patologias subjacentes graves e comorbidades devem
tratados com terapia conservadora, educação do
ser descartadas para que se possa avaliar se o paciente
paciente e segurança. A fisioterapia ou outras técnicas seria adequado para o autocuidado.
não são consideradas apropriadas para todos os
pacientes e, de fato, podem ter efeitos adversos em Consulte a Tabela 1.
alguns pacientes. Por esse motivo, a fisioterapia não é
A reabilitação da lombalgia é em si um assunto
algo que deva ser usado muito rapidamente para o
complexo, pois existem muitas formas de reabilitação
cuidado da lombalgia aguda. A premissa subjacente é
e o clínico pode precisar orientar o paciente para o(s)
que muitas pessoas com lombalgia aguda se
programa(s) de reabilitação mais apropriado(s). De
recuperarão com sofrimento mínimo, esforço limitado e
acordo com o paradigma TBC, existem três categorias
cuidados conservadores; aqueles com formas mais
principais de reabilitação: sintomática, controle de
graves de lombalgia provavelmente não terão
movimento e abordagem funcional. O cuidado
consequências adversas por esperar por um período
sintomático é para episódios novos ou recorrentes de
de intervenção conservadora antes do início de tratamentos mais agressivos [21].
lombalgia com fortes características sintomáticas. O
O cuidado estratificado tenta fazer a triagem de
controle do movimento é apropriado para pacientes
pacientes com lombalgia aguda e identificar aqueles
com dor moderada e incapacidade. A abordagem
que provavelmente exigirão um tratamento mais
funcional é apropriada para pacientes com lombalgia
complexo e avançá-los para a terapia apropriada sem
leve e incapacidade e visa aliviar déficits funcionais [3].
ter que esperar [21]. Existem ferramentas de
Muitos pacientes parecem desafiar a classificação
estratificação de risco para ajudar a identificar pacientes
usando o modelo TBC; eles tendem a ser indivíduos
com fatores de risco biopsicossociais específicos e
mais velhos (odds ratio ou OR 1,01, intervalo de
ensaios clínicos avaliando seu uso estão em andamento. confiança de 95% ou IC 1,003–1,033), com lombalgia
Se a lombalgia aguda ou subaguda passar para cLBP,
por um período mais longo (OR 1,001, 95% IC 1,000–
os esforços de reabilitação devem ser considerados.
1,001), história prévia de lombalgia (OR 1,61 , IC 95%
Nesse contexto, os médicos devem estar cientes
1,04–2,49), menos crenças de evitação de medo
de que a lombalgia aguda pode fazer a transição para relacionadas ao trabalho (OR 0,98, IC 95% 0,96–0,99)
cLBP e trazer diminuição da função, aumento da dor e
e à atividade física (OR 0,98, IC 95% 0,96–0,996) e ter
incapacidade. A reabilitação após dor lombar aguda
incapacidade menos grave associada a LBP (OR 0,98,
pode ser crucial para prevenir a cronificação e evitar
IC 95% 0,96–0,99). Parece que aqueles com
dores futuras. Esses esforços incluem exercícios,
classificação menos clara de lombalgia são menos
treinamento físico e esforços educacionais [2]. Assim,
é importante diagnosticar
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Tabela 1 Características dos pacientes com lombalgia e opções de reabilitação [3]

Característica É reabilitação Problemas com a reabilitação

apropriado?

Comorbidades

Comorbidades graves que impediriam Não Pode ser adequado para gestão médica
ou impedir os esforços de reabilitação

Comorbidades moderadas Pode ser A comorbidade não pode interferir nos esforços de reabilitação

Comorbidades leves Sim

Comorbidades controladas Pode ser Condições comórbidas que podem ser bem gerenciadas provavelmente
não pare os esforços de reabilitação

Dor na perna

Dor nas pernas com neuropatia progressiva Não Pode ser adequado para gestão médica
déficits

Dor nas pernas proeminente Pode ser Se o paciente tiver baixo risco psicossocial, a reabilitação pode

seja apropriado. Se o paciente tiver alta ou moderada

riscos psicossociais, a reabilitação pode não ser apropriada

Riscos psicossociais

Risco psicossocial médio ou alto Pode ser Pacientes de alto risco podem ser menos complacentes ou não querer
participar

Baixo risco psicológico Sim O paciente também pode ser apropriado para o regime de autocuidado

Tipo de LBP

Axial Pode ser Autocuidado também pode ser uma opção

Níveis de intensidade da dor

Leve a nenhum Sim Autocuidado também pode ser uma opção

Leve a moderado Sim

Moderado a grave Pode ser Isso pode mudar se a intensidade da dor puder ser melhor controlada

Grave a muito grave Não

negativamente impactado por ela (menos incapacidade, menos
crenças de evitação do medo), embora tendam a
têm lombalgia por um período prolongado de tempo [22].
Algumas armadilhas potenciais devem ser mencionadas
à medida que a equipe clínica e o paciente embarcam em um
plano de reabilitação. Os médicos devem certificar-se de
levar em conta o potencial psicossocial
fatores que podem contribuir para a lombalgia, como
ansiedade, insatisfação no trabalho, catastrofização
crenças e depressão. Em alguns casos, o encaminhamento para
um psicólogo ou psiquiatra pode ser
apropriado. Em segundo lugar, a lombalgia do paciente e
condição geral é dinâmica e muda,
em parte como resultado da reabilitação, e estes
as mudanças devem ser acomodadas avançando com a reabilitação.
Por fim, deve ser
mencionou que alguns pacientes com lombalgia requerem
nenhuma intervenção médica e sua lombalgia
resolver espontaneamente [3].
Encontrar o programa de reabilitação certo pode
ser assustador, porque a classificação múltipla
existem sistemas para LBP com
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88
pontos fortes e limitações. Billis et ai. [23]
analisou sistemas em nove países e
voltou com 39 sistemas de classificação diferentes, a
maioria dos quais
paradigma. A avaliação biomédica é importante,
mas é limitado em termos de quão bem pode
distinguir entre subgrupos de pacientes.
Portanto, é geralmente aceito que um bom
sistema de classificação além vai
causas patoanatômicas de dor nas costas em direção a um
sistema que analisa sinais e sintomas.
Delito et ai. [24] publicaram seu sistema TBC
que agrupava os pacientes por quão bem eles
responderam a categorias específicas de tratamento.
Por exemplo, os pacientes foram agrupados por aqueles
que responderam melhor a: exercícios de direção
específica, manipulação, exercícios de estabilização e
tração. O sistema Delitto tem sido utilizado
e refinado ao longo dos anos [25, 26]. Já que alguns
pacientes podem se encaixar em mais de um dos
subgrupos, uma modificação propôs um
categorização de tal forma que os pacientes são classificados por
aqueles que respondem primeiro aos exercícios direcionais,
depois manipulação e, finalmente, estabilização em
essa ordem; se um paciente respondeu a vários
categorias, a primeira foi a de definição. este
método revisado excluiu a tração da lista
e favoreceu exercícios específicos de direção; isso também
impediu que os pacientes fossem designados para mais
de um grupo [27]. Embora o paradigma TBC de Delitto seja
útil, a evidência de sua eficácia é
misturado. Um estudo controlado randomizado para avaliar
a eficácia do algoritmo de tratamento baseado em
classificação de Delitto descobriu que não era
eficaz na melhoria dos resultados de cuidados físicos
em pacientes com lombalgia subaguda ou cLBP [28].
Uma métrica inicial para LBP foi desenvolvida por
Waddel et ai. em 1980. A pontuação de Waddell foi
com base em oito sinais não orgânicos ou comportamentais
avaliar o comportamento da doença em pacientes com lombalgia. o
métrica tem sido controversa na medida em que não é
estabelecido para ser uma ferramenta de triagem válida para
medir o sofrimento psíquico, embora
mede a intensidade da dor e as limitações funcionais. Em
um estudo de 20 hipóteses sobre o
Waddell em LBP que foram então testados em um
amostra de 229 pacientes com DLc em um único centro
de reabilitação ambulatorial, verificou-se que a
O escore de Waddell teve 100% de confirmação para dor,
80% para aspectos físicos, 80% para doenças
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comportamento e 50% para aspectos psicológicos
[29]. Em um estudo de 75 patentes consecutivas com
cLBP, 64% não tinham nenhum sinal de Waddel [30].
No entanto, um estudo prospectivo de pacientes com LBP
encontraram que 53% dos pacientes apresentavam algum
distúrbio psicológico relevante, cujo tratamento
pode melhorar o resultado de sua cLBP [31].
Entre os esforços de reabilitação para cLBP estão
fisioterapia (exercícios de preferência direcional, exercícios
sensório-motores, exercícios de estabilização, exercícios
de flexibilidade, força e
exercícios de condicionamento físico, aeróbica e
exercícios de condicionamento físico), manipulação da coluna
vertebral, terapia ocupacional ou exercícios específicos para
trabalho e esporte, terapia cognitivo-comportamental, mindfulness
meditação, órteses, órtese, quente ou frio
terapia, fita de cinesiologia, educação do paciente,
tração e repouso [3].
TIPOS DE REABILITAÇÃO
Fisioterapia e Exercício
O exercício é considerado ineficaz para
LBP, mas pode ser eficaz para pacientes com
lombalgia subaguda ou cLBP [32]. Fisioterapia para
O cLBP foi dividido em quatro grandes sistemas de
classificação que tentam encontrar os
curso terapêutico apropriado para uma determinada
subpopulação de pacientes. As abordagens são
mecânico (com base nas preferências direcionais)
[33], uma abordagem de sistemas de movimento, um
método mecanicista [34] e classificação baseada em
tratamento (TBC). Exercícios de fortalecimento,
que visam construir o suporte da coluna vertebral,
pode ser recomendado; um benefício adicional de tal
exercícios é que eles podem melhorar a postura e
resistência.
O método McKenzie [35] envolve
movimentos ou posições sustentadas que são
acompanhada de sobrepressão manual ou mobilização
por um terapeuta treinado. Terapeutas McKenzie passam
por treinamento específico no McKenzie
Instituto Internacional [36]. Em uma cabeça-de-cabeça
ensaio clínico de 260 pacientes com lombalgia (pelo menos 8 semanas
dos sintomas, 85% tinham [12 semanas), em 2 e
8 meses, treino de força intensivo e
Os pacientes de McKenzie tiveram resultados semelhantes em termos
de alívio da dor e incapacidade. Pacientes McKenzie
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mostraram uma redução significativa da dor em 2 meses
(p = 0,01), mas nenhuma diferença significativa em 8
meses [37]. Um novo modelo de tratamento combina
exercícios de McKenzie com técnicas de energia
muscular [38].
Os exercícios de preferência direcional proporcionam
aos pacientes com lombalgia um alívio rápido e
duradouro da dor após a realização de repetidas flexões
lombares, extensões, exercícios de deslizamento lateral
e rotações. Esses exercícios podem ser realizados na
direção preferida do paciente ou na direção oposta.
Em um estudo de 312 pacientes com lombalgia aguda,
subaguda e crônica, 74% responderam a exercícios de
preferência direcional que tiveram melhorias
significativamente maiores em todos os resultados e
uma diminuição de três vezes no uso de medicamentos [39].
Foi demonstrado que um programa regular de
exercício físico reduz a dor, reduz a incapacidade e
melhora o equilíbrio em pacientes com DLc [40, 41].
A atividade física também tem outros benefícios positivos
[42]. O desafio com cLBP é identificar os tipos mais
adequados de exercício físico.
Os exercícios de Pilates são baseados nos princípios de
concentração, controle, fluxo de movimento e técnica de
respiração [43] e às vezes são recomendados para
pacientes com DLc. Uma revisão sistemática e outros
estudos relataram que o Pilates foi mais eficaz na
redução da dor e incapacidade em pessoas com DLc
em comparação com os cuidados padrão (cuidados
usuais ou um livreto educacional sobre dor nas costas)
em curto ou médio prazo [44- 46]. Para benefícios a
longo prazo, o Pilates foi semelhante ao ciclismo ou aos
exercícios de McKenzie [44].
O exercício aeróbico estabeleceu benefícios para o
bem-estar geral, condicionamento físico e saúde
cardiovascular [47], mas seu papel no tratamento de
pacientes com DLc não é claro. Em um estudo com 46
pacientes com DLc, os pacientes foram randomizados e
solicitados a realizar corrida em águas profundas três
vezes por semana durante 15 semanas. A corrida em
águas profundas envolve a “corrida” na água na altura
do ombro no limiar aeróbico do indivíduo. Todos os
pacientes receberam fisioterapia (exercícios terrestres
individualizados), terapia manual, cuidados com as
costas, educação do paciente e conselhos sobre estilo
de vida, mas o grupo ativo recebeu três sessões
semanais de 20 minutos de corrida em águas profundas.
Ambos os grupos de pacientes tiveram melhorias
significativas em relação à linha de base, mas os
pacientes que adicionaram corrida em águas profundas reduziram significativamente a intensidade da dor
89
em comparação com os pacientes que não realizaram a
corrida em águas profundas [48].
Exercícios de estabilização, que visam aumentar a
força do corpo central, melhorar o controle neuromuscular
e promover a resistência, foram mostrados em um
estudo clínico não cego para fornecer mais melhorias
funcionais para pessoas com DLc do que a ioga, mas a
ioga forneceu melhor controle da dor [49]. Um novo
programa combinando yoga tradicional com exercícios
de estabilização foi descrito na literatura; este programa
foi criado para diminuir a dor nas costas, restaurar a
função da coluna vertebral e fortalecer a musculatura
que sustenta e estabiliza a coluna [50].
O exercício de Qigong é uma prática tradicional
chinesa que combina movimentos corporais específicos
de fluxo lento com meditação com o objetivo de
consolidar a atenção, regular a respiração e fazer a
transição suave de posturas estáticas para dinâmicas
[51]. Embora não seja amplamente praticado nos EUA,
foi avaliado na China em 72 trabalhadores de escritório
com lombalgia crônica inespecífica e verificou-se que
reduz significativamente os níveis de dor e a incapacidade
funcional em comparação com o placebo (sem
intervenção). Os participantes do grupo de Qigong
praticaram todos os dias no trabalho por 1 h e também
em casa por 6 semanas [52]. Tai Chi, uma técnica
chinesa de atenção plena envolvendo movimentos
lentos e controlados com respiração regulada, também
foi encontrada em uma revisão sistemática para reduzir
os sintomas de cLBP [53, 54].
A ioga foi avaliada em uma revisão sistemática e
meta-análise em 12 estudos (n = 1.080 pacientes com
LBP) e foi relatado com "certeza baixa a moderada" que
a ioga melhorou a função das costas em três e 6 meses
em comparação com nenhum exercício. A ioga também
pode reduzir a dor, mas a melhora é modesta [55].
Badaunjin é um sistema de exercícios da China que
foi estudado para o tratamento de cLBP. Badaunjin é
composto por oito movimentos discretos, suaves e fáceis
de executar, executados em uma sequência específica
e consciente, com atenção cuidadosa à respiração [56].
Uma revisão sistemática de nove estudos (n = 519
pacientes cLBP) sugeriu que Badaunjin foi eficaz no
tratamento de cLBP em termos de redução da dor e
incapacidade e também descobriu que pode funcionar
bem em combinação com outras terapias [56].
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90
Manipulação da Coluna
Tanto os quiropráticos quanto os terapeutas manuais usam
manipulação da coluna vertebral como tratamento para lombalgia. Dentro
Holanda, um pequeno grupo de médicos foi
formado em medicina musculoesquelética e
grupo é reconhecido na área da saúde
sistema para sua especialização específica. A terapia
musculoesquelética que eles oferecem envolve
manipulação, ortopedia, neurologia, radiologia e os aspectos
médico-legais dos distúrbios musculoesqueléticos. Em uma
pesquisa da Holanda
entre esses especialistas, 90 médicos responderam e
disseram tratar principalmente DLc (48,1% dos
pacientes) com sintomas que duraram mais de um
ano (62,1%) e os pacientes com DLc tiveram uma média de dor
pontuação de intensidade de 6,0 na classificação numérica
escala. A maioria dos pacientes tratados por esses
médicos já haviam sido tratados por um
fisioterapeuta (68,1%) [57]. O papel de tal
grupos especializados de prestadores de cuidados de saúde
continua a ser definido no futuro.
Terapia cognitiva comportamental
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser
eficaz na redução da dor, melhorando diariamente
função e melhorar a qualidade de vida
pacientes com DLBC. Ao contrário dos programas de exercícios ou
fisioterapia, a TCC aborda os contribuintes psicossociais
para cLBP. Uma série recente de
entrevistas estruturadas em um prospectivo estendido
coorte (n = 277, taxa de resposta de 85%) encontrou taxas
de resposta positivas de 1 ano que foram mantidas
aos 5 anos de seguimento [58]. Um pós-comercialização
estudo encontrou respostas positivas a um intenso
curso de 2 semanas de TCC em pacientes com DLc foram
durável em 2 anos e os pacientes relataram menos
consumo de analgésicos [59].
Como outras intervenções, a adesão pode ser
um problema com a TCC. Em um estudo com 290 pacientes
com cLBP de um único Veterans Health Affairs
(VHA), 54% dos pacientes se recusaram a participar da
TCC quando esta lhes foi oferecida.
A análise de regressão mostrou que os indivíduos
prescrito um opióide eram mais propensos a diminuir
TCC do que os opióides não prescritos. este
Um estudo específico sugere que os pacientes que
receberam analgésicos opióides estavam menos envolvidos em
Pain Ther (2020) 9:83–96
seu tratamento [60]. Dos que se inscreveram
CBT, as taxas de retenção foram boas.
Combinando TCC com fisioterapia
intervenções foi mostrado em uma revisão sistemática
para reduzir a dor e a incapacidade em pacientes com
cLBP e melhorar sua qualidade de vida, mas
A TCC não conferiu nenhum benefício adicional sobre a
fisioterapia isolada na redução da depressão associada à
DLc [61]. Em uma revisão sistemática
e meta-análise, formas combinadas de TCC mais
técnicas de relaxamento progressivo podem ser mais
eficaz do que placebo (controle de lista de espera) para
alívio da dor a curto prazo em cLBP, mas não está claro
se esses resultados são duráveis [62, 63]. Uma meta-
revisão e análise (40 estudos, 6.858 pacientes
com cLBP de [1 ano que muitas vezes falhou
outros tratamentos) descobriram que a reabilitação
biopsicossocial foi mais eficaz do que os cuidados usuais em
termos de controle da dor e diminuição da incapacidade
[64].
Meditação da atenção plena
A meditação da atenção plena (sem exercício) foi
avaliados em um estudo piloto entre idosos
com cLBP. Após 8 semanas, foi determinado que
iniciativas de meditação mindfulness são viáveis
nesta população e pode levar a melhorias na aceitação da
dor, bem como melhorias na função física [65]. Progressivo
técnicas de relaxamento muscular, nas quais os participantes
são encorajados a relaxar, tornar-se conscientes
de várias partes do corpo, e conscientemente tentar
relaxar essas áreas do corpo, foi encontrado para melhorar
dor melhor do que placebo em pacientes com cLBP
com dor leve [66]. Embora esta técnica
deve ser aprendida ou pode ser liderada por um indivíduo
falando com os pacientes através dele, pode eventualmente ser
praticado em casa sozinho, uma vez que o paciente o
domina.
Órteses personalizadas
Um estudo com 225 adultos com lombalgia sintomática para
3 meses ou menos de duração foram randomizados em
três grupos: um grupo recebeu
órteses de calçados (grupo de órteses), o segundo grupo
recebeu órteses mais quiropraxia
manipulação da coluna, terapia quente ou fria,
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Pain Ther (2020) 9:83–96
e massagem manual (grupo plus), sendo que o terceiro
grupo não recebeu cuidados especiais (lista de espera).
Em 6 semanas, todos os três grupos relataram melhora
significativa na média da dor nas costas em relação à
linha de base, mas apenas os grupos ortopédicos e plus
também apresentaram melhora funcional. Comparados
aos pacientes em lista de espera, os pacientes ortopédicos
apresentaram redução significativa da dor (p \ 0,0001) e
melhora funcional (p = 0,0068). O grupo plus mostrou
uma melhora significativa na função (p = 0,0278) em
comparação com órteses isoladas, mas os escores de dor
permaneceram semelhantes. Em 12 semanas e além, as
pontuações foram semelhantes entre os três grupos [67].
Contraventamento
Em um estudo com 20 mulheres adultas com dor nas
costas secundária à escoliose idiopática, descobriu-se
que os coletes nas costas (usados pelo menos 2 ha por
dia) resultaram em melhorias significativas na pior dor,
dor nas costas e dor nas pernas (7,15-5,85; 6,55 –5,25;
5,65–3,55, respectivamente, p \0,05). Não foram relatadas
alterações na qualidade de vida [68]. Resultados de um
estudo observacional retrospectivo de 174 pacientes com
DLc associada a alterações Modic tipo 1 usaram uma
cinta lombar rígida por 3 meses; a cinta foi retirada
gradualmente aos 3 meses.
A dor melhorou em pelo menos 30% em 3 meses em 79%
dos pacientes com órtese e 2 meses após a retirada da
órtese, a dor retornou em 65% [69]. Embora os pacientes
com escoliose possam ser indicados para a órtese, não
está estabelecido se a órtese é benéfica em pacientes
com cLBP mecânica ou outras condições dolorosas [70].
Terapia Quente e Frio
Em uma revisão sistemática e meta-análise, nove estudos
clínicos (n = 1.117 pacientes com lombalgia) descobriram
que os envoltórios de calor reduziram significativamente
a dor na lombalgia aguda e subaguda em comparação
com o placebo e encontraram evidências gerais limitadas
de que a aplicação superficial de compressas quentes ou
frias poderia melhorar a dor associada à lombalgia, mas
mais estudos são necessários, particularmente com
relação à cLBP [71].
91
Fita de Cinesiologia
A fita de cinesiologia, também chamada de fita de
equilíbrio, pode ser usada para reduzir a lombalgia
inespecífica aguda devido ao levantamento repetido. A
fita é aplicada diariamente e deixada durante as horas de
vigília (cerca de 16 ha por dia) e pode ser usada por
vários dias consecutivos [72]. Fita de cinesiologia foi
avaliada em 44 pacientes com cLBP inespecífica em um
estudo controlado por placebo (pacientes placebo receberam ''placebo taping
Os pacientes com fita de cinesiologia experimentaram
uma diminuição significativa na dor em comparação com
os pacientes com placebo na segunda semana do estudo,
que eles mantiveram até a semana 4. O grupo experimental
também teve melhorias em sua incapacidade (significativa
na semana 4) e amplitude de movimento de flexão do
tronco melhorias (significativas na semana 2) [73]. Uma
revisão sistemática de cinco estudos (n = 306) descobriu
que a bandagem de cinesiologia foi eficaz como adjuvante,
mas não como monoterapia para cLBP, particularmente
em termos de melhora da amplitude de movimento [74].
Educação paciente
Em um estudo com 202 indivíduos com lombalgia aguda
(\6 semanas) e considerados em risco de desenvolver
lombalgia, todos os pacientes receberam cuidados
habituais e duas sessões educativas de 1 hora. Os
pacientes foram randomizados para receber educação do
paciente (informações sobre dor, técnicas de autogestão,
compreensão dos contribuintes biopsicossociais para a
lombalgia) ou educação placebo (escuta ativa sem
aconselhamento ou informação). Adicionar este
componente educacional ao cuidado não melhorou os
resultados da dor e as sessões educacionais tiveram um
efeito semelhante ao placebo [75].
Tração
A tração mecânica e manual são formas antigas de terapia
de reabilitação para lombalgia que estão caindo em
desuso à medida que novos tratamentos surgem.
Em uma revisão sistemática e meta-análise (32 ensaios
clínicos randomizados, n = 2.762), a tração teve pouco
efeito sobre a intensidade da dor, função, melhora global
ou capacidade de retornar ao trabalho para pacientes
com lombalgia. Os eventos adversos da tração podem
incluir piora da dor,
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92 Pain Ther (2020) 9:83–96

sintomas neurológicos e cirurgia subsequente [76]. Tem sido
teorizado que uma razão
pelos resultados clínicos relativamente ruins de
tração relatada na literatura pode ser devido a
o fato de existirem vários tipos de
configurações de tração e parâmetros e é usado em
uma gama de pacientes com problemas nas costas [3].
No entanto, a tração não é frequentemente considerada
como um tratamento para cLBP hoje.
Descanso
para cLBP [80]. Estudos sugerem que os procedimentos
cirúrgicos oferecem os melhores resultados em termos de
função melhorada e dor reduzida quando
em comparação com a reabilitação, mas às vezes o
diferença é modesta e não está claro se específico
populações de pacientes podem responder de forma diferente
[81]. Em outras palavras, nem todo cLBP é um candidato
adequado para cirurgia – ou para reabilitação. O cuidado
individualizado e os paradigmas de tomada de decisão
compartilhados podem levar a diferentes escolhas
para pacientes semelhantes.

O repouso no leito já foi uma recomendação frequente

CONCLUSÕES
para pacientes que se queixam de dor nas costas, mas
hoje a maioria dos clínicos favorece a atividade precoce e
A lombalgia crônica é uma doença prevalente e surpreendentemente
exercício sobre o descanso. Fisioterapia e especialidades
condição complexa que pode responder a um intervalo
exercícios são recomendados por muitos médicos,
de tratamentos não farmacológicos. A dificuldade na
com ou sem terapia farmacológica [35].
reabilitação da DLc é o fato de que
populações de pacientes são heterogêneas e
terapia individualizada é apropriada. Fisica
DISCUSSÃO
e terapia ocupacional, bem como outras formas
de exercício pode ser valioso; muitos pacientes
As expectativas do paciente parecem desempenhar um papel na
obter benefícios da terapia cognitivo-comportamental, pois a
resultados do tratamento. Em um estudo com 593 pacientes
cLBP tem uma dimensão psicossocial como
de quiropraxia, aqueles que esperavam melhorias eram 58%
Nós vamos. Além disso, cLBP é uma condição dinâmica que
mais propensos a relatar uma
pode exigir mudanças na abordagem terapêutica
condição melhorada em sua quarta visita (risco relativo 1,48,
hora extra.
intervalo de confiança de 95%
1,28-1,95) em comparação com aqueles que não
esperar bons resultados [77]. Intervenções biopsicossociais
para lombalgia foram consideradas mais eficazes do que RECONHECIMENTOS
educação/aconselhamento para pacientes com lombalgia. o
As formas mais eficazes de intervenção biopsicossocial
foram aquelas que se concentraram em fatores psicossociais Financiamento. Nenhum financiamento ou patrocínio foi
(compreensão da natureza da dor, recebido para este estudo ou publicação deste
artigo.
habilidades de enfrentamento, estabelecimento de metas e deixar de lado
pensamentos inúteis) [78]. Incorporando
aspectos biopsicossociais para a fisioterapia é Autoria. Ambos os autores se reúnem com o Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas
reconhecidos como importantes, mas há
diretrizes limitadas para encorajar como isso pode ser (ICMJE) critérios de autoria para este artigo,
integrado na prática clínica [79]. assumir a responsabilidade pela integridade do trabalho
Em uma revisão sistemática de tratamentos não como um todo, e deram sua aprovação para
farmacológicos para cLBP, quatro tipos de tratamentos esta versão a ser publicada.
foram avaliados em 12 ensaios clínicos randomizados:
Divulgações. Joseph V. Pergolizzi, Jr. é um
substituição total do disco, fusão, cognitivo
membro do Conselho Editorial da revista. Jo Ann
terapia comportamental e fisioterapia. Cada
LeQuang não tem nada a divulgar.
desses quatro tratamentos conferiram especificidades
benefícios e nenhum tratamento foi desprovido de benefícios.
Conformidade com as Diretrizes de Ética. este
No entanto, os revisores não puderam fazer declarações
artigo é baseado em estudos realizados anteriormente
claras sobre qual tratamento era melhor
Machine Translated by Google

Pain Ther (2020) 9:83–96 93

e não contém estudos com participantes humanos 9. Freynhagen R, Baron R. A avaliação dos componentes neuropáticos
na dor lombar. Curr Pain Headache Rep. 2009;13:185–90.
ou animais realizados por nenhum dos autores.

10. Smart K, Blake C, Staines A, Doody C. Severidade da dor auto-

Acesso livre. Este artigo é distribuído sob os relatada, qualidade de vida, incapacidade, ansiedade e depressão
termos da Creative Commons Attribution- em pacientes classificados com dor 'nociceptiva', 'neuropatia
NonCommercial 4.0 International License (http:// periférica' e 'sensibilização central'. A validade discriminante de
classificações baseadas em mecanismos de dor lombar (± perna).
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ ), que Homem Ter. 2012;17:119–25.
permite qualquer uso não comercial, distribuição
e reprodução em qualquer meio, desde que você
11. Beith I, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut T.
dê os devidos créditos ao(s) autor(es) original(is)
Identificando a dor neuropática nas costas e nas pernas: um
e à fonte, forneça um link para a licença Creative estudo transversal. Dor. 2011;152:1511–6.
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