Depressão unipolar e bipolar

César de Moraes
Histórico - depressão
 Primeiros relatos, egípcios e sumerianos, em 2600
a.C. Referem-se a melancolia
 Robert Burton ( 1861) descreve pela primeira vez
crianças melancólicas
 Spitz ( 1953), no Congresso de Psicanalistas de
Linguas Romanas, descreve a
“Depressão Anaclítica”
 Quarto Congresso da União dos Psiquiatras
Infantis Europeus ( 1970)
Epidemiologia dos transtornos
depressivos
 Não há diferenças significativas por raça
 0,4% a 2,5% na população geral
 Mudança de índice de ocorrência masculino e
feminino inicia-se por volta de 10 anos,com aumento
da prevalência em ambos os sexos, porém, mais
acentuada em meninas

Hamrin & Pachler, 2005

Quando suspeitar de depressão infantil
Sintomas
Consequências da depressão
Outras circunstâncias
Irritabilidade e tristeza
Mudanças de apetite e sono
Perda de energia
Queixas de tédio
Ideação suicida ou pensamentos de
morte
Excessivas queixas somáticas
Baixa auto-estima
Sintomas comportamentais
Queda de rendimento escolar
Dificuldades de relacionamento,
conflitos familiares
Abuso de drogas
História familiar de depressão
Vitima de “bulying”e abuso

Rey & Birmaher – Treating child and adolescent depression, 2009

Sintomas depressivos: Comparação entre quatro
grupos

Luby, JL & Mrakotsky, C – Journal of Child and Adolescent Psychopharmaclogy, 13: 187-197, 2003
Classificação dos transtornos
depressivos, segundo DSM-5
 Transtorno disruptivo da desregulação de humor
 Transtorno depressivo maior
 Transtorno depressivo persistente (distimia)
 Transtorno disfórico premenstrual
 Transtorno depressivo induzido por substância/
medicação
 Transtorno depressivo devido a outra condição médica
 Outro Transtorno depressivo
 Transtorno depressivo não especificado

APA, 2013
 Infeliz ou irritada
Não
Ou
Perda de interesse e prazer
duas semanas

SIm

Humor triste ou irritado

Perda de interesse em atividade
Mudança de peso ou apetite
Alteração de sono
Agitação ou lentificação motora
Fadiga ou perda de energia Não
Sentimentos de menos valia e culpa
Diminuição da capacidade de pensar
ou se concentrar
Pensamentos recorrentes de morte e
suicídio
 SIM

Não
Causam impacto negativo
Considerar outro
Não são gerados por condição
diagnóstico
médica ou uso de substâncias

SIM

Não SIM
Há história de mania ou
hipomania

Depressão Depressão bipola

unipolar Rey & Birmaher, 2009
 Porcentagem de indivíduos deprimidos que foram
diagnosticados como TAB durante follow-up
porcentagem

Geller, B; Fox, LW; Clark, K – Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 33: 461-
468, 1994
Geller, B et al. – American Journal of Psychiatry, 158: 125 – 127, 2001
Episódio Depressivo convertido em
transtorno afetivo bipolar

Bismaher, B – New hope for children and teens with bipolar disorder, 2004
Fatores preditores de mudança de
transtorno depressivo maior para transtorno afetivo bipolar
 Depressões marcadas por:
 Início precoce
 Prolongados e agressivos episódios de raiva e fúria
(“temper tantrums”)
 História familiar de bipolaridade
 Comportamento desafiador e oposicional
 Letargia
 Sono excessivo
 Ansiedade de separação
 Ansiedade fóbica
Papolos & Papolos – The bipolar child, 2002.
 Tentativa de suicídio

Lewinsohn, PM; Klein, DN; Seely, JR – J Am Acad Child Adolesc Psychiary, 34(4):454-463, 1995
 Ideação suicida em pré-escolares

“Eu gostaria de ganhar uma arma, assim eu poderia me matar”

(com 3 anos e 2 meses, respondendo o que gostaria de ganhar de natal)

“Eu queria ter estado no Titanic” ( com 4 anos

tentou suicídio, ficando 2 semanas hospitalizado)

“Eu não mereço viver na terra” ( 3 anos,

primeira tentativa com 7 anos)

Hellander, M – J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42: 10, 2003

 Características do comportamento suicida de
acordo com o grupo diagnóstico
Grupo diagnóstico
Sem Episódio Transtorno Transtorno
transtorno depressivo bipolar bipolar
mental maior subclínico
(n=323) (n=294) (n=51) (n=18)

Tentativas de suicídio % (n) 1.2(4) 21.8(64) 17.6(9) 44.4(8)

Ideação suicida % (n) 5.9(19) 52.4(154) 41.2(21) 72.2(13)
Características das tentativas
Idade da primeira tentativa M (SD) 13.8(2.6) 14.9(1.8) 15.3(1.0) 13.3(3.3)
Multiplas tentativas % (n) 50.0(2) 51.6(33) 22.2(2) 87.5(7)
Escala de intenção suicida M ( SD) 2.5(0.6) 2.8(1.7) 3.0(0.9) 3.0(1.9)
Letalidade médica M ( SD) 1.3(1.0) 2.2(2.3) 1.7(1.7) 4.3(3.4)

Adaptado de Geller & Delbello. Bipolar Disorder in childhood and early adolescence. 2003
Questões gerais a se considerar antes do tratamento
 Diagnóstico
 Tratamentos prévios
 Métodos farmacológicos ( dose, eficácia , segurança)
 Métodos psicoterápicos (quanto tempo, empatia com
terapeuta, eficácia, entre outros)
 Avaliação de segurança
 História familiar
 Ideação suicída
 Saúde física e transtornos mentais
 Medidas de evolução
 Psico-educação
Emslie et al., 2009
Passos para um tratamento
eficaz e seguro
 Diagnóstico

 Caracterização dos padrões de comorbidade

 Basear-se em evidências cientificas obtidas com

trabalhos de pesquisa realizadas com crianças e
adolescentes

 Experiência clínica
 Tratamento Psicoterápico dos transtornos do humor

Consolidação
Tratamento Tratamento de
do
agudo manutenção
tratamento

Duração 3 meses 3-6 meses 6-12 meses

Frequência 4-8x/ mes 2-4x/mes 1x/mes

Objetivos Psico-educação Remissão Prevenir recaídas

Adquirir novas Focar em sintomas Encorajar a aderência a
habilidades residuais medicação
Reduzir sintomas Focar em condições Antecipar potenciais
agudos comórbidas estressores
Restaurar o Praticar e adquirir novas Praticar habilidades e
funcionamento habilidades estratégias de
Retomar o enfrentamento
desenvolvimento
Brent, Poling &Goldstein – Treating depressed and suicidal adolescents, 2011
 Tratamento depressão infantil segundo o US Preventive Services
Task Force Recommendation Statement.

 Adolescentes ( 12-18anos)
 Uso de ISRS ( fluoxetina – aprovado pela FDA- e citalopram) tem se
demonstrado eficaz
 Devido ao risco de suicídio- seguimento clinico próximo

 Psicoterapias e tratamentos combinados tem se demostrado eficaz

 Crianças ( 7-11 anos)

 Evidencias entre risco/benefício é insuficiente para uma
recomendação

US Preventive Services Task Force. Screening and Treatment for Major Depressive Disorder in Children and Adolescents: US
Preventive Services Task Force Recommendation Statement. PEDIATRICS ;123(4):1223–1228, 2009.
Meta-análise do uso de ISRS em crianças e adolescentes
Estudo Idade Participantes Tratamento Dosagem Tempo de
duração
Simon et al., 1990 13-18 30 Fluoxetina 20-60mg 6

Emslie at al., 1997 7-17 58 Fluoxetina 20 8

Emslie et al., 2002 8-18 158 Fluoxetina 10-20 9

March et al., 2004 12-17 359 Fluoxetina 10-40 12

Braconnier et al, 12-20 79 Paroxetina 20-40 8

2003
Keller et al., 12-18 190 Paroxetina 20-40 8

Berard et al., 2006 13- 18 196 Paroxetina 20-40 12

Emslie et al., 2006 7-17 149 Paroxetina 10-50 8

Wagner et al., 2004 17-17 138 Citalopram 20-40 8

Van Knorring et al., 12-18 153 Citalopran 10-40 12

2006
Wagner et al., 2003 6-17 299 Sertralina 25-200 10

Wagner et al., 2006 6-17 217 Escitalopram 10-2- 8

Usula, T et al. - European Neuropsychopharmacology 18: 62–73, 2008

Texas Childhood Medications Algorithm Project ( CMAP) para Depressão

Estágio Avaliação diagnóstica

0
Sem medicação
Tratamento
alternativo
Estágio Monoterapia -ISRS
1 (FLX; CIT., SRT)
RESPOSTA
RESPOSTA PARCIAL Continuar
NÃO RESPOSTA

Estágio Monoterapia
2 Alternar ISRS RESPOSTA
RESPOSTA PARCIAL Resposta parcial Continuar
NÃO RESPOSTA Resposta
Estágio 2A
Monoterapia – alternar
Estágio Li/mtz
classe ( BUP, VEL, MTZ)
3
RESPOSTA
RESPOSTA PARCIAL Continuar
NÃO RESPOSTA

Estágio Reavaliar guia

4 tratamento Manutenção
Hughes et al., J Am Acad Adolesc Psychiatry, 46: 667-686, 2007
 Estágio 1
Algoritimo
Tomando lítio Não está tomando lítio
tratamento para
depressão
Aumente para ≥
0.8mEq/l
bipolar
Resposta positiva
Continue
Começe/ continue Lítio

Kowatch et al. Clinical Manual for

Management of Bipolar Disorder
in Children and Adolescents. 2009 Sem respota resposta parcial

Resposta positiva
Estágio 2 Associe Lamotrigina Continue

Sem respota resposta parcial

Resposta positiva
Estágio 3 Bupropiona ou ISRS Continue
Estressores psicossociais que afetam a evolução
Estressor
Depressão parental
História de abuso
“Bullying”
Discórdia familiar
Impacto Intervanção
Aumento da discórdia pais- Tratamento para a depressão
criança; diminuição vínculo parental
pais-criança
Pobre resposta a TCC; Tratamento trauma focado
dificuldade nos
relacionamentos; pobre
aderência ao tratamento
Ideação suicida; baixa auto- Instruir a intervenção escolar
estima; pobre desempenho
acadêmico; recusa escolar
Prediz pobre resposta, recaídas Terapia familiar

Orientação sexual Bulliyng; discórdia familiar; Psicoterapia

Perdas Estresse pós-traumático; luto, Psicoterapia

impacto sobre os sobreviventes

Brent, Poling &Goldstein – Treating depressed and suicidal adolescents, 2011

Emoção expressa pela família e taxas de recaídas
de pacientes com transtorno bipolar

Miklowitz et al. – General Psychiatry, 45:225-231, 1988

Miklowits et al. – Biological Psychiatry, 48: 5820592,2000
Manutenção e descontinuação do
tratamento com antidepressivo
 Seis a nove meses após remissão dos sintomas

 Um a dois anos, quando a fatores de risco para

recorrência ( depressão crônica, episódios múltiplos )

 Descontinuar vagarosamente. Pode haver sintomas

de abstinência até 2 semanas depois da parada do
medicamento

Cheung et al. Pediatrics, 120:e1313-1326,2007; Hughes et al., J Am Acad Adolesc

Psychiatry, 46: 667-686, 2007
 Desafios de pesquisa para o tratamento
de crianças com transtornos
depressivos
 Necessidade de estudos de longo prazo avaliando
eficácia e segurança
 Ampliar a amostra com menores de 10 anos e com
comorbidades
 Estudar intervenções ambientais e familiares
associados a intervenção farmacológica
 Estudos de farmacogenética
 Estudos com neuro-imagem associada
Carlson et al. – Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19(1): 3-5, 2009
 Dicas clínicas
 Certifique-se que o diagnóstico está correto
 Selecione um plano de tratamento baseado em
evidências para a população pediátrica
 Utilize dose adequadas do medicamento
 Continue o tratamento por um período adequado
 Fique atento a qualquer comorbidade
 Avalie cuidadosamente os efeitos colaterais dos
medicamentos
 Remova agentes que podem estar agravando o
transtorno
Mcvoy & Findling- Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, 2013
Prof. Dr. César de Moraes
cemoraes@uol.com.br