ROTEIRO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Nome: CPF:

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

Já trabalhou? Sim (___) Não ( )

Último Data Entrada: _______________

Empresa ____________________ Cargo _________________
emprego Data Saída: _________________

QUADRO DA DEFICIÊNCIA
Como e Quando foi diagnosticado? CID:

Totalmente independente Semi dependente Dependente

Autonomia pessoal
(___) (___) (___)
Deficiência da
Comunicação Oral Excelente (___) Satisfatória (___) articulação Sem oralidade (___)
da fala (___)

OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

Trouxe laudo médico - Não (___) Sim

Outros documentos - Não (___) Sim (___) – Qual?
(___)

Caracterizado Não Caracterizado Dúvida – Ausência de Dúvida – Ausência Outras:

Classificação
(___) (___) documentos (___) de informação (___)
Indicado para programa Outros
Indicação Indicado para trabalho (___)
(___)

Consultor (a):