MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

INSTITUTO FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

PRÓ-REITORIA DE DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL
Avenida Rio Branco, 50 – Santa Lúcia – 29056-255 – Vitória – ES
27 3357-7500
DIRETORIA DE GESTÃO DE PESSOAS

REQUERIMENTO DE CONCESSÃO DE AJUDA DE CUSTO

Nome: ___________________________________________________

Cargo: ___________________________________________________

Matrícula SIAPE: ____________

Fato Gerador: ___________________________________________________

Documento Legal: ____________________________________________________

Venho requerer Ajuda de Custo, conforme disposto nos artigos 53 a 57 da Lei nº

8.112/1990, regulamentados pelo Decreto nº 4.004/2001, em virtude do meu
deslocamento, no interesse da Administração, para exercício em nova sede, com mudança
de domicílio em caráter permanente, de modo a compensar minhas despesas de instalação,
conforme abaixo:

Domicílio de origem (Município): ___________________________________

Domicílio de destino (Município): ___________________________________

Data da mudança de domicílio: _____ de __________________ de _________

Declaro que as pessoas abaixo relacionadas são minhas dependentes e se transferiram

comigo para a nova sede na data de mudança de domicílio supracitada.

Nome Tipo de dependência Data de Nascimento

_____________________________, em _____ de __________________ de __________

________________________________
Assinatura do(a) servidor(a)