Health Systems in Transition Portugal

Health Systems in Transition
2017
Portugal
Retrato do Sistema de Saúde
Jorge de Almeida Simões

Gonçalo Figueiredo Augusto
Inês Fronteira
Cristina Hernández-Quevedo
Cristina Hernández-Quevedo (Editora), Ellen Nolte e Ewout van Ginneken (Editores da Série)
foram responsáveis por este relatório HiT.
Conselho Editorial
Editores da Série HiT

Reinhard Busse, Universidade Técnica de Berlim, Alemanha
Josep Figueras, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Martin McKee, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido
Elias Mossialos, London School of Economics and Political Science, Reino Unido
Ellen Nolte, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Ewout van Ginneken, Universidade Técnica de Berlim, Alemanha
Coordenador da Série HiT
Gabriele Pastorino, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Grupo Editorial
Jonathan Cylus, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Cristina Hernández-Quevedo, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Marina Karanikolos, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Anna Maresso, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
David McDaid, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Sherry Merkur, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Dimitra Panteli, Universidade Técnica de Berlim, Alemanha
Wilm Quentin, Universidade Técnica de Berlim, Alemanha
Bernd Rechel, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Erica Richardson, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Anna Sagan, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde
Anne Spranger, Universidade Técnica de Berlim, Alemanha
Conselho Consultivo Internacional
Tit Albreht, Instituto de Saúde Pública, Eslovénia
Carlos Alvarez-Dardet Díaz, Universidade de Alicante, Espanha
Rifat Atun, Universidade de Harvard, Estados Unidos
Armin Fidler, Management Centre Innsbruck, Áustria
Colleen Flood, Universidade de Toronto, Canadá
Péter Gaál, Universidade Semmelweis, Hungria
Unto Häkkinen, Instituto Nacional de Saúde e Bem-Estar, Finlândia
William Hsiao, Universidade de Harvard, Estados Unidos
Allan Krasnik, Universidade de Copenhaga, Dinamarca
Joseph Kutzin, Organização Mundial da Saúde
Soonman Kwon, Universidade Nacional de Seul, República da Coreia
John Lavis, Universidade McMaster, Canadá
Vivien Lin, Universidade La Trobe, Austrália
Greg Marchildon, Universidade de Regina, Canadá
Alan Maynard, Universidade de York, Reino Unido
Nata Menabde, Organização Mundial da Saúde
Charles Normand, Universidade de Dublin, Irlanda
Robin Osborn, The Commonwealth Fund, Estados Unidos
Dominique Polton, Caixa Nacional de Seguros de Saúde do Pessoal Assalariado (CNAMTS), França
Sophia Schlette, Associação Federal de Médicos de Seguros de Saúde, Alemanha
Igor Sheiman, Escola Superior de Economia, Federação Russa
Peter C. Smith, Imperial College, Reino Unido
Wynand P.M.M. Van de Ven, Universidade Erasmus, Países Baixos
Witold Zatonski, Instituto de Oncologia Maria Skłodowska Curie, Polónia
Health Systems
in Transition
Jorge de Almeida Simões, Global Health and Tropical Medicine,
Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade NOVA de Lisboa
Gonçalo Figueiredo Augusto, Global Health and Tropical Medicine,
Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade NOVA de Lisboa
Inês Fronteira, Global Health and Tropical Medicine, Instituto de Higiene e
Medicina Tropical, Universidade NOVA de Lisboa
Cristina Hernández-Quevedo, Observatório Europeu de Sistemas e Políticas
de Saúde, LSE Health
Portugal:
Retrato do Sistema de Saúde
2017
O Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde é uma parceria entre a Escritório Regional da
Organização Mundial da Saúde para a Europa, os governos da Áustria, Bélgica, Eslovénia, Finlândia, Irlanda,
Noruega, Suécia, Suíça, Reino Unido e a Região Italiana de Veneto, a Comissão Europeia, o Banco Mundial,
UNCAM (União Nacional Francesa de Fundos de Seguros de Saúde), a London School of Economics and
Political Science e a London School of Hygiene & Tropical Medicine.
Palavras-chave:
PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE
ESTUDOS DE AVALIAÇÃO
FINANCIAMENTO DA SAÚDE
REFORMA DO SISTEMA DE SAÚDE
PLANEAMENTO DE SISTEMAS DE SAÚDE – organização e administração
PORTUGAL
Publicado em inglês pelo Escritório Regional da Organização Os pontos de vista expressos pelos autores ou editores desta
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Simões J, Augusto GF, Fronteira I, Hernández-Quevedo C. As designações utilizadas e a apresentação da informação não
Portugal: Health system review. Health Systems in pressupõe a expressão de qualquer opinião, por parte do
Transition, 2017; 19(2):1–184. Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde ou
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Citação sugerida:
Simões J, Augusto GF, Fronteira I, Hernández-Quevedo C. Portugal: Retrato do
Sistema de Saúde. Health Systems in Transition, 2017; 1-182.
Os HiT e os respectivos sumários estão disponíveis no website do

Observatório (http://www.healthobservatory.eu)
ISBN: 978-972-97517-1-4
Índice
Índice
Prefácio � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � v
Agradecimentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � vii
Lista de abreviaturas � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ix
Lista de tabelas, figuras e caixas � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xi
Resumo � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xv
Sumário executivo � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � xvii
1. Introdução � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1
1.1 Geografia e contexto sócio-demográfico� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1
1.2 Contexto económico� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 4
1.3 Contexto político� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6
1.4 Estado de saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7
2. Organização e governação � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 15
2.1 Organização � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 15
2.2 Descentralização e centralização � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 27
2.3 Intersetorialidade � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 28
2.4 Regulação e planeamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 29
2.5 Capacidade de intervenção dos doentes � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 39
3. Financiamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 45
3.1 Despesa em saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 46
3.2 Fontes de financiamento e fluxos financeiros � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 53
3.3 Visão do sistema de financiamento estatutário � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 56
3.4 Despesa das famílias � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 62
3.5 Seguro voluntário de saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 65
3.6 Outras fontes de financiamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 67
3.7 Mecanismos de pagamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 69
iv Health systems in transition Portugal
4. Recursos físicos e humanos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 77

4.1 Recursos físicos�� 78
4.2 Recursos humanos �� 87
5. Prestação de serviços � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 101

5.1 Saúde pública�� 102
5.2 Percurso dos doentes�� 105
5.3 Cuidados primários/de ambulatório�� 110
5.4 Cuidados especializados/internamento�� 116
5.5 Cuidados de emergência�� 120
5.6 Cuidados farmacêuticos�� 121
5.7 Cuidados de média duração/reabilitação�� 127
5.8 Cuidados continuados�� 128
5.9 Serviços para cuidadores informais�� 130
5.10 Cuidados paliativos�� 131
5.11 Cuidados de saúde mental�� 132
5.12 Cuidados dentários�� 134
6. Principais reformas na saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 135

6.1 Análise das reformas recentes�� 136
6.2 Desenvolvimentos futuros�� 142
7. Avaliação do sistema de saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 145

7.1 Monitorização do desempenho do sistema de saúde�� 146
7.2 Impacto do sistema de saúde na saúde da população�� 150
7.3 Acesso�� 155
7.4 Proteção financeira�� 159
7.5 Eficiência do sistema de saúde�� 160
7.6 Qualidade e segurança dos cuidados de saúde�� 162
7.7 Transparência e prestação de contas �� 165
8. Conclusões � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 167
9. Apêndices � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 171
9.1 Referências�� 171
9.2 Sítios na Internet�� 178
9.3 Metodologia HiT e processo de produção�� 179
9.4 Processo de Revisão �� 181
9.5 Sobre os autores �� 181
Prefácio
Prefácio
A
série Health Systems in Transition (HiT) inclui relatórios de cada país,
oferecendo uma descrição detalhada do sistema de saúde, bem como
das reformas e iniciativas políticas em curso ou em desenvolvimento.
Cada relatório é elaborado por especialistas nacionais, em colaboração com
uma equipa do Observatório. Tendo como objetivo facilitar a comparação entre
países, os relatórios baseiam-se num formato padrão, revisto periodicamente.
Este formato apresenta orientações detalhadas e questões específicas, assim
como definições e exemplos necessários para produzir o relatório.
Os relatórios da série HiT procuram apresentar informação relevante para
apoiar os decisores políticos e analistas no desenvolvimento dos sistemas de saúde
na Europa. Os relatórios constituem blocos temáticos que podem ser usados para:
• conhecer, em detalhe, as distintas abordagens para a organização, financia-
mento e prestação de serviços de saúde, e o papel dos principais atores dos
sistemas de saúde;
• descrever o quadro institucional, o processo, o conteúdo e a implementação
dos programas de reforma dos cuidados de saúde;
• realçar os desafios e as áreas que necessitam de uma análise mais aprofundada;
• fornecer uma ferramenta de divulgação de informação sobre sistemas de saúde
e de troca de experiências sobre estratégias de reforma entre decisores políticos
e analistas em diferentes países; e
• auxiliar outros investigadores na realização de análises comparativas de políti-
cas de saúde mais aprofundadas.
A redação dos relatórios HiT coloca inúmeros problemas metodológicos. Em
muitos países, existe pouca informação disponível sobre os sistemas de saúde e
o impacto das reformas. Devido à ausência de uma fonte de dados uniforme, os
dados quantitativos sobre os serviços de saúde têm como base diversas fontes,
incluindo o Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde (OMS) para
vi Health systems in transition Portugal
a Europa, os gabinetes nacionais de estatística, o Eurostat, a Organização para

a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), o Fundo Monetário
Internacional (FMI), o Banco Mundial e outras fontes consideradas relevantes
pelos autores. Os métodos de recolha de dados e as definições podem, por vezes,
variar, mas, regra geral, são consistentes dentro de cada relatório.
Um relatório padronizado tem algumas desvantagens, uma vez que o finan-
ciamento e a prestação de cuidados de saúde diferem entre os países. Contudo,
existem, também, vantagens porque os relatórios abrangem temas e questões
similares. Os relatórios HiT podem ser utilizados para informar os decisores
políticos sobre experiências noutros países que possam ser relevantes para a sua
própria situação nacional. Podem, igualmente, ser usados como fonte de infor-
mação para análises comparativas dos sistemas de saúde. Tratando-se de uma
iniciativa em curso, o material é atualizado regularmente.
Todos os comentários e sugestões para o futuro desenvolvimento e melhoria
da série HiT são bem-vindos e pode ser enviados para: info@obs.euro.who.int.
Os relatórios da série HiT e os respetivos sumários estão disponíveis no sítio
de Internet do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde (http://
www.healthobservatory.eu).
Agradecimentos
Agradecimentos
O
relatório da série Health Systems in Transition referente a Portugal
foi produzido conjuntamente pelo Observatório Europeu de Sistemas
e Políticas de Saúde e pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical
da Universidade NOVA de Lisboa, que é membro da rede Health Systems and
Policy Monitor (HSPM).
A HSPM é uma rede internacional que trabalha com o Observatório na
monitorização dos países. É constituída por parceiros nacionais com especial
enfoque nas áreas de investigação sobre sistemas de saúde, serviços de saúde,
saúde pública e gestão da saúde, altamente reputados a nível nacional e interna-
cional. Estes parceiros baseiam-se nas suas extensas redes de contacto na área
da saúde e no seu historial de colaboração bem sucedida com o Observatório
para desenvolver e atualizar os relatórios da série HiT.
O Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT) é uma unidade orgâni-
ca da Universidade NOVA de Lisboa (UNL) desde 1980. A atividade do IHMT
caracteriza-se pela formação pós-graduada, investigação e cooperação para
o desenvolvimento. O IHMT tem sido reconhecido nacional e internacional-
mente pela sua qualidade científica no âmbito do ensino pós-graduado e pelo
seu nível de excelência em áreas específicas de investigação, centrada sobre-
tudo na medicina tropical e em áreas de saúde consideradas problemáticas dos
países em desenvolvimento. Para mais informação, ver www.ihmt.unl.pt. O
Global Health and Tropical Medicine (GHTM) é um centro de Investigação e
Desenvolvimento que reúne investigadores do IHMT cuja investigação se foca
na áreas da Medicina Tropical e na Saúde Global/Internacional.
Esta edição foi escrita por Jorge de Almeida Simões, Gonçalo Figueiredo
Augusto e Inês Fronteira (Instituto de Higiene e Medicina Tropical –
Universidade NOVA de Lisboa). Foi editada por Cristina Hernández-
Quevedo, com o apoio de Ellen Nolte, coordenadora do Centro de Londres
do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde. Teve como base
viii Health systems in transition Portugal
o anterior relatório HiT referente a Portugal, publicado em 2011, escrito por

Pedro Pita Barros (NOVA School of Business and Economics – Universidade
NOVA de Lisboa), Sara Ribeirinho Machado (Universidade de Boston) e Jorge
de Almeida Simões (Instituto de Higiene e Medicina Tropical – Universidade
NOVA de Lisboa) e editado por Sara Allin.
O Observatório e os autores gostariam de agradecer a Constantino Sakellarides
(Professor Catedrático Jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública –
Universidade Nova de Lisboa), a Rie Fujisawa, Liliane Moreira e Tiago Cravo
Oliveira (OCDE) e a Artur Carvalho e Angela Blanco (Comissão Europeia) e
Charles Normand (Professor no Trinity College Dublin) pela revisão do relatório.
Os autores também agradecem a Nick Fahy pela assistência técnica na revisão do
texto e pela reformulação do sumário executivo. O Observatório e os autores gosta-
riam de deixar um agradecimento especial ao Ministério da Saúde de Portugal
pelos preciosos comentários à versão preliminar deste relatório.
Os agradecimentos são extensíveis ao Escritório Regional da OMS para a
Europa pela Health for All Database de onde foram retirados os dados relativos
aos serviços de saúde; à OCDE pelos dados sobre serviços de saúde na Europa
Ocidental; ao Banco Mundial pelos dados sobre despesa em saúde nos países da
Europa Central e de Leste e à Comissão Europeia pela base de dados do Eurostat.
A informação utilizada neste relatório tem como referência temporal limite 31
de Março de 2016, exceto quando outra é mencionada.
O Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde é uma parceria que
inclui os governos da Áustria, Bélgica, Eslovénia, Finlândia, Irlanda, Noruega,
Suécia, Suíça e Reino Unido; a Região Italiana do Veneto; UNCAM (União
Nacional Francesa de Fundos de Seguros de Saúde); a Organização Mundial da
Saúde; a Comissão Europeia; o Banco Mundial, a London School of Economics
and Political Science (LSE) e a London School of Hygiene & Tropical Medicine
(LSHTM). A parceria é acolhida pelo Escritório Regional da OMS para a Europa. O
Observatório é composto pelo Comité de Diretores, pela equipa central de adminis-
tradores, pelo grupo de políticas de investigação e por funcionários. O Secretariado
está sediado em Bruxelas e tem escritórios em Londres, na LSE e LSHTM, e
na Universidade Técnica de Berlim. A equipa do Observatório que desenvolve a
série HiT é liderada por Josep Figueras (Diretor); Elias Mossialos, Martin McKee,
Reinhard Busse (Co-Diretores); Richard Saltman, Ellen Nolte, Ewout van Ginneken
e Suszy Lessof. O Programa de Monitorização do Países do Observatório e a série
HiT são coordenados por Gabriele Pastorino. O processo de produção e co-edição
deste relatório foi coordenado por Jonathan North, com o apoio de Caroline White,
Lesley Simon (revisão de provas) e Pat Hinsley (design e layout).
Lista de abreviaturas
Lista de abreviaturas
ACES Agrupamentos de Centros de Saúde

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde
ACT Autoridade para as Condições de Trabalho
AdC Autoridade da Concorrência
ADSE Instituto de Proteção e Assistência na Doença
ANPC Autoridade Nacional de Proteção Civil
ARS Administração Regional de Saúde
ASAE Autoridade para a Segurança Alimentar e Económica
ASF Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões
BCE Banco Central Europeu
BE Bloco de Esquerda
CCM Centro de Controlo e Monitorização do SNS
CDS/PP Centro Democrático Social/Partido Popular
CE Comissão Europeia
CIAV Centro de Informação Anti-Venenos
CID Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados com a saúde
CNS Conselho Nacional da Saúde
CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes
CODU-Mar Centro de Orientação de Doentes Urgentes no Mar
CPOD Dentes cariados, perdidos e obturados
CRSul Centro de Reabilitação do Sul
CTT Correios de Portugal
DALY Anos de vida ajustados à incapacidade
DGS Direcção-Geral da Saúde
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
DGSS Direcção-Geral da Segurança Social
DTP Difteria, tétano e tosse convulsa
EPE Entidade Pública Empresarial
ERS Entidade Reguladora da Saúde
FCT Fundação para a Ciência e Tecnologia
FMI Fundo Monetário Internacional
FNAM Federação Nacional dos Médicos
GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos
HiT Health Systems in Transition
HPV Vírus do Papiloma Humano
IC Instituto do Consumidor
I&D Investigação e desenvolvimento
x Health systems in transition Portugal
IGAS Inspeção-Geral das Atividades em Saúde

INE Instituto Nacional de Estatística
INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
INSA Instituto Nacional de Saúde, Doutor Ricardo Jorge
IPST Instituto Português do Sangue e Transplantação
IRM Imagiologia por Ressonância Magnética
NUTS Nomenclatura de Unidades Territoriais Estatísticas
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização Não Governamental
ONSA Observatório Nacional de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OTAN Organização do Tratado do Atlântico Norte
PCP Partido Comunista Português
PDS Plataforma de Dados em Saúde
PIB Produto Interno Bruto
PET Tomografia por Emissão de Positrões
PEV Partido Ecologista “Os Verdes”
PNPSO Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral
PPC Paridades de Poder de Compra
PPP Parcerias Público-Privadas
PS Partido Socialista
PSD Partido Social Democrata
PT-ACS Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
RNCP Rede Nacional de Cuidados Paliativos
SAMS Sistema de Assistência Médico-Social
SG Secretaria-Geral da Saúde
SICAD Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SIGIC Sistema Integrado de Gestão de Inscritos em Cirurgia
SIM Sindicato Independente dos Médicos
SiNAS Sistema Nacional de Avaliação em Saúde
SiNATS Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde
SNS Serviço Nacional de Saúde
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
SVS Seguro Voluntário de Saúde
TC Tomografia Computorizada
TMP Taxa de Mortalidade Padronizada
UCC Unidade de Cuidados na Comunidade
UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
UE União Europeia
ULS Unidade Local de Saúde
USF Unidade de Saúde Familiar
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana
YLD Anos vividos com incapacidade
Lista de tabelas, figuras e caixas
Lista de tabelas, figuras e caixas
Tabelas página
Tabela 1.1 Evolução dos indicadores demográficos em Portugal, 1995-2015 (anos selecionados) 3
Tabela 1.2 Indicadores macroeconómicos em Portugal, 1995-2015 (anos selecionados) 5
Tabela 1.3 Indicadores de mortalidade e longevidade em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados) 7
Tabela 1.4 Estimativas da carga global de doença, por grupo de doenças, como percentagem do total de 10
DALY e YLD, 2015
Tabela 1.5 Proporção (%) de residentes em Portugal (idade ≥ 15 anos), por doença e sexo, 2014 11
Tabela 2.1 Responsabilidades no sistema de saúde português, por sector 36
Tabela 2.2 Informação dos doentes 40
Tabela 2.3 Escolha dos doentes 41
Tabela 2.4 Direitos dos doentes 43
Tabela 3.1 Evolução da despesa em saúde em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados) 46
Tabela 3.2 Despesa em saúde em Portugal (em % da despesa total em saúde) segundo a função e o tipo de 52
financiamento, 2014
Tabela 3.3 Fontes de receita do sistema de saúde (%), 2000-2015 (anos selecionados) 54
Tabela 3.4 Taxas moderadoras para cuidados de saúde, 2016 62
Tabela 3.5 Valores das taxas moderadoras no SNS, 2011-2016 63
Tabela 3.6 Mecanismos de pagamento aos prestadores 70
Tabela 4.1 Número de camas em hospitais, cuidados de saúde primários e instituições de cuidados 81
continuados por 100.000 habitantes, em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados)
Tabela 4.2 Número de hospitais, por região, tipo de hospital e cuidados prestados, 2014 81
Tabela 4.3 Número de unidades públicas de cuidados de saúde primários, por região e distrito, 2015 82
Tabela 4.4 Número de farmácias e postos de medicamentos, por região e distrito, 2014 83
Tabela 4.5 Exames IRM e TC por 1.000 habitantes, 2013 86
Tabela 4.6 Profissionais de saúde estrangeiros no SNS, 2001-2015 (anos selecionados) 95
Tabela 4.7 Emigração de médicos e enfermeiros portugueses, 2011-2015 95
Tabela 5.1 Número de atendimentos nos serviços de urgência nos hospitais do SNS, Portugal, 2015 106
Tabela 5.2 Camas na rede de cuidados continuados, 2007-2015 130
Tabela 6.1 Principais medidas políticas, 2010-2016 137
xii Health systems in transition Portugal
Figuras página
Figura 1.1 Mapa de Portugal 2
Figura 2.1 Esquema global do sistema de saúde português 16
Figura 2.2 Organograma do Ministério da Saúde 18
Figura 3.1 Despesa total em saúde em % do PIB na Região Europeia da OMS, 2014 47
Figura 3.2 Tendências na despesa total em saúde em % do PIB em Portugal e países selecionados, 48
1990-2014
Figura 3.3 Despesa total em saúde em PPC ($US) per capita na Região Europeia da OMS, 2014 49
Figura 3.4 Despesa pública em saúde em % da despesa total na Região Europeia da OMS, 2014 50
Figura 3.5 Despesa pública em saúde em % da despesa pública na Região Europeia da OMS, 2014 51
Figura 3.6 Fluxos financeiros 54
Figura 4.1 Número de camas em hospitais de agudos por 100.000 habitantes em Portugal e países 80
selecionados, 1990-2014
Figura 4.2 Número de médicos por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados, 1990-2014 90
Figura 4.3 Número de enfermeiros por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados, 1990-2014 91
Figura 4.4 Número de dentistas por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados, 1990-2014 92
Figura 4.5 Número de farmacêuticos por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados, 93
1990-2014
Figura 7.1a Mortalidade atribuível em Portugal e países selecionados, 2000-2014 152

Figura 7.1b Mortalidade evitável em Portugal e países selecionados, 2000-2014 152
Figura 7.2 Necessidades não satisfeitas por exame médico (por razões financeiras ou outras), por 158
quintil de rendimento, países UE/EEE, 2014
Figura 7.3 Mortalidade nos 30 dias seguintes à admissão, 2013 164
Figura 7.4 Qualidade dos cuidados de saúde primários para doenças crónicas – admissões 164
hospitalares evitáveis, 2013
Caixas página
Caixa 1.1 Desigualdades em saúde 9
Caixa 2.1 Contexto histórico 17
Caixa 2.2 Avaliação do estabelecimento de prioridades e do planeamento 30
Caixa 3.1 Avaliação da eficiência na distribuição de recursos 55
Caixa 3.2 Avaliação da cobertura 59
Caixa 3.3 Avaliação da progressividade e equidade do financiamento em saúde 60
Caixa 4.1 Avaliação da distribuição geográfica dos recursos em saúde 84
Caixa 4.2 Avaliação da distribuição geográfica dos profissionais de saúde 94
Caixa 5.1 Avaliação da eficácia das intervenções de saúde pública 105

Health systems in transition Portugal xiii
Caixa 5.2 Percurso típico de doente com sintomas de acidente vascular cerebral em Portugal 107
Caixa 5.3 Percurso típico para prótese da anca em Portugal 108
Caixa 5.4 Integração de cuidados 109
Caixa 5.5 Avaliação da consistência dos cuidados de saúde primários 115
Caixa 5.6 Avaliação da adequação dos cuidados de saúde 118
Caixa 5.7 Avaliação dos utentes sobre os cuidados que recebem 119
Caixa 5.8 Avaliação da eficiência dos cuidados farmacêuticos 123
Caixa 7.1 Cobertura universal de saúde 159

xiv Health systems in transition Portugal
Resumo
Resumo
E
sta análise do sistema de saúde português revê os desenvolvimentos recen-
tes na organização e governação, financiamento, prestação de cuida-
dos, reformas e desempenho do sistema de saúde.
De uma forma geral, os indicadores de saúde, como a esperança média de
vida à nascença e aos 65 anos, registaram uma evolução notável ao longo
das últimas décadas. Porém, estas melhorias não foram acompanhadas, ao
mesmo ritmo, por outros aspetos importantes: a pobreza infantil e as suas
consequências na saúde, a saúde mental e a qualidade de vida após os 65
anos. As desigualdades em saúde permanecem um problema do país. Todos
os cidadãos residentes em Portugal têm acesso a cuidados de saúde presta-
dos pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), financiados, principalmen-
te, através de impostos. A despesa das famílias tem aumentado ao longo
do tempo, especialmente os pagamentos diretos para consultas privadas,
exames de diagnóstico e medicamentos. A partilha de custos atinge o nível
mais elevado no caso dos medicamentos. Entre um quinto e um quarto da
população goza, pelo menos, de mais uma cobertura de seguro de saúde,
através de subsistemas de saúde (para determinados grupos profissionais
e empresas) e/ou seguros voluntários de saúde (SVS). A cobertura incluí-
da nos SVS varia consoante o esquema, havendo planos de saúde que
cobrem um pacote básico de serviços e planos mais caros, que incluem uma
gama mais alargada de serviços, com limites mais elevados de despesas de
saúde. A prestação de cuidados de saúde baseia-se em prestadores públi-
cos e privados. A prestação pública é predominante nos cuidados de saúde
primários e hospitalares, sendo os cuidados primários o primeiro ponto
de contacto com o sistema. Os produtos farmacêuticos, as tecnologias de
diagnóstico e a prática privada por médicos constituem a maior parte da
prestação privada de cuidados de saúde.
xvi Health systems in transition Portugal
Em maio de 2011, a crise económica levou Por t ugal a assinar um

Memorando de Entendimento com três instituições internacionais, de
forma a aceder a um empréstimo de 78 mil milhões de euros. O progra-
ma de ajustamento económico e financeiro acordado incluía 34 medidas
no sector da saúde, destinadas a aumentar o controlo de custos, melhorar
a eficiência e reforçar a regulação. Desde 2011, as reformas implementa-
das pelo Ministério da Saúde abrangem a melhoria da regulação e gover-
nação, a promoção da saúde (lançamento de programas de saúde prioritá-
rios, incluindo a diabetes e a saúde mental), o reequilíbrio do mercado do
medicamento (novas regras para a fixação de preços, a redução do preço
dos medicamentos, a promoção da utilização de medicamentos genéricos),
a expansão e coordenação dos cuidados continuados e paliativos, e o forta-
lecimento dos cuidados primários e hospitalares.
Sumário executivo
Sumário executivo
Introdução
P
ortugal situa-se na costa Atlântica da Península Ibérica (incluindo dois arqui-
pélagos no oceano Atlântico) e tem uma população total de 10,3 milhões de
habitantes. Desde 1974, o país tem um regime democrático e atravessou um
período de assinalável desenvolvimento humano, social e económico, em especial
após a adesão à Comunidade Económica Europeia (1986) e à Zona Euro (1999).
Em resultado da crise financeira de 2008, o país acordou um empréstimo com
o Fundo Monetário Internacional (FMI), a Comissão Europeia (CE) e o Banco
Central Europeu (BCE), em maio de 2011. O Memorando de Entendimento
estabeleceu um conjunto de medidas a implementar no sector da saúde em
Portugal com o objetivo de aumentar a contenção de custos, melhorar a eficiên-
cia e reforçar a regulação.
Em 2014, a esperança média de vida à nascença em Portugal era de 81,3 anos,
ligeiramente superior à média da UE para esse ano (80,9 anos). Porém, as estima-
tivas da esperança de vida são bastante diferentes entre homens e mulheres, em
Portugal. De acordo com os valores de 2014, as mulheres portuguesas esperam
viver, em média, mais 6,4 anos do que os homens, enquanto a média da UE é
de 5,5 anos.
As desigualdades em saúde continuam a ser um problema em Portugal. A
população portuguesa concentra-se nas áreas metropolitanas de Lisboa e do
Porto e no litoral, deixando o interior do país envelhecido e desertificado. Com
a recente crise económica, as taxas de emigração aumentaram e a imigração
tradicional (em particular proveniente das antigas colónias africanas) diminuiu.
Portugal é um dos países mais desiguais da UE, com o quarto coeficiente de
Gini mais elevado da UE, e existem disparidades importantes entre mulheres
e homens; em média, as mulheres vivem mais tempo do que os homens, mas
também são mais afetadas por perturbações músculo-esqueléticas, depressão
e obesidade. Em conjunto com o envelhecimento demográfico, à semelhan-
ça do que acontece no resto da Europa, estas desigualdades representam um
desafio importante, tanto para o sistema de segurança social como para o siste-
ma de saúde.
xviii Health systems in transition Portugal
Organização e governação
A primeira lei de segurança social foi publicada em 1946: os cuidados de saúde
eram prestados aos trabalhadores e aos seus dependentes através de fundos de
segurança social e doença, financiados por contribuições obrigatórias por parte
dos trabalhadores e dos empregadores. Após a revolução de 1974, iniciou-se um
processo de reestruturação dos serviços de saúde, que culminou com a criação,
em 1979, do Serviço Nacional de Saúde (SNS), um sistema universal financia-
do através dos impostos.
Atualmente, o sistema de saúde português é caracterizado pela coexistência de
três sistemas sobreponíveis: o SNS universal, os subsistemas de saúde, que são
planos de saúde públicos e privados para determinados grupos profissionais e
empresas, e os seguros voluntários de saúde (SVS).
O planeamento e regulação do sistema de saúde é maioritariamente realizado
pelo Ministério da Saúde e pelas suas instituições, enquanto a gestão do SNS
é assegurada a nível regional pelas Administrações Regionais de Saúde (ARS),
criadas em 1993. Em cada uma das cinco ARS, existe um conselho diretivo que
responde perante o Ministério da Saúde e é responsável pela gestão estratégica
da saúde da população, supervisão dos hospitais e dos centros de saúde e imple-
mentação das políticas nacionais de saúde. As ARS são, também, responsáveis
pela contratação de serviços a hospitais e prestadores privados para os utentes
do SNS. Embora, em teoria, as ARS tenham responsabilidade financeira, esta
está limitada aos cuidados de saúde primários, uma vez que os orçamentos dos
hospitais são definidos e distribuídos a nível central. Os Açores e a Madeira,
enquanto regiões autónomas, têm responsabilidades alargadas no planeamento
e gestão dos serviços de saúde.
Financiamento
A despesa total em saúde representou, em 2014, 9,5% do PIB português. Este
valor é cerca de 10% mais baixo do que o seu máximo em 2010, o que reflete o
impacto da crise económica e do cumprimento do Memorando de Entendimento.
A despesa pública em saúde representa 66% da despesa total em saúde. Os
subsistemas de saúde, que prestam uma cobertura de cuidados de saúde abran-
gente ou parcial a entre um quinto e um quarto da população, são financiados
principalmente através das contribuições de trabalhadores e empregadores.
Uma proporção significativa do financiamento é privada (cerca de 35% da despe-
sa total em saúde, em comparação com a média europeia de cerca de 24%). Mais
de 80% da despesa privada consiste em despesa das famílias, principalmente
em consultas médicas no sector privado, medicamentos, cuidados dentários e
taxas moderadoras (embora a maioria da população esteja isenta de as pagar).
O restante financiamento privado consiste em prémios de seguros privados e
de instituições mutualistas. Os seguros voluntários de saúde (SVS) abrangem
Health systems in transition Portugal xix
cerca de 26% da população. O seu papel principal é suplementar (assegurando

um acesso mais rápido a tratamentos hospitalares eletivos, consultas de ambula-
tório e escolha de prestador privado) e, só raramente, complementar (cobrindo
serviços que não são disponibilizados pelo SNS).
Os hospitais públicos são financiados através de orçamentos globais, mas com
um papel crescente do financiamento de atividade com base nos grupos de
diagnósticos homogéneos (GDH). As companhias de seguros privadas e os
subsistemas de saúde pagam aos prestadores. O Ministério da Saúde, com base
numa combinação do histórico de despesas e capitação, distribui recursos finan-
ceiros pelas ARS, que financiam os cuidados de saúde primários e programas
de saúde específicos.
Recursos físicos e humanos

Em 2014, Portugal tinha 225 hospitais, 113 dos quais pertenciam ao SNS, com
uma capacidade total de 34.522 camas. A evolução do número de hospitais tem
sido semelhante à verificada nos outros países europeus. Nas últimas décadas,
houve uma diminuição significativa do número de hospitais públicos, devido
a concentrações de hospitais e ao encerramento de hospitais psiquiátricos.
Portugal tem um número relativamente baixo de camas, em comparação com
os outros países europeus, embora mais elevado do que países com modelos
de serviço nacional de saúde semelhantes, como o Reino Unido ou a Espanha.
Em 2014, o número de médicos por 100.000 habitantes (442,6) situava-se acima
da média da UE (349,6). Por outro lado, o número de enfermeiros em Portugal
(637,8 por 100.000 habitantes) estava abaixo da média da UE (864,3), o que signi-
fica que Portugal tem um rácio de enfermeiros por médicos baixo. A distribuição
e densidade das farmácias no país é equilibrada, e o número de farmacêuticos
tem crescido de forma consistente ao longo dos últimos 15 anos, embora perma-
neça baixo, em comparação com países como o Reino Unido ou a Espanha.
Portugal enfrenta desafios importantes no que respeita à distribuição de profis-
sionais de saúde pela população, que estão sobretudo concentrados nos princi-
pais centros urbanos e no litoral, deixando carenciado o interior do país. A parti-
lha de competências, tal como adotada noutros países (e.g. de médicos e enfer-
meiros) permanece um desafio em Portugal. Existem, também, lacunas impor-
tantes na distribuição dos equipamentos de saúde, o que pode comprometer a
capacidade de o sistema satisfazer as necessidades da população.
No início deste século, um dos objetivos do governo era aumentar a capacidade
e valorizar o investimento no SNS através do crescente envolvimento do sector
privado na construção, financiamento e gestão das unidades de saúde por meio
de parcerias público-privadas (PPP).
xx Health systems in transition Portugal
Portugal enfrenta vários desafios relativamente à distribuição de profissionais de

saúde e planeamento geral dos recursos humanos (e.g. oferta e procura, partilha
de tarefas e funções alargadas). Existem também lacunas importantes na distri-
buição dos equipamentos de saúde, o que pode comprometer a capacidade do
sistema satisfazer as necessidades da população.
Prestação de serviços
A Direcção-Geral da Saúde é responsável pela organização dos serviços de
saúde pública a nível nacional.
Os cuidados de saúde primários em Portugal são prestados por serviços de saúde
públicos e privados. O SNS presta predominantemente cuidados de saúde primá-
rios e cuidados hospitalares especializados. As consultas de medicina dentá-
ria, os serviços de diagnóstico, de diálise renal e de reabilitação são, em larga
medida, prestados pelo sector privado (mas com um nível considerável de finan-
ciamento público através de convenções com SNS). A criação das Unidades
de Saúde Familiar (USF), em 2007, e dos Agrupamentos de Centros de Saúde
(ACES), em 2008, reestruturou a organização dos cuidados de saúde primá-
rios, em Portugal, com o objetivo de prestar cuidados primários integrados às
populações.
Os cuidados de saúde secundários e terciários são essencialmente prestados em
hospitais, que estão organizados em centros hospitalares, que cobrem uma deter-
minada área geográfica. No início deste século, um dos objetivos do governo
traduziu-se no crescimento da capacidade e da valorização do investimento no
SNS através do envolvimento do sector privado na construção, financiamen-
to e gestão das unidades de saúde, através de parcerias público-privadas (PPP),
baseadas no modelo britânico. Porém, a evidência sobre o seu papel é contradi-
tória e atualmente não estão planeadas mais PPP, com este modelo, no sector da
saúde. Outra tentativa de integração vertical de cuidados de saúde concretizou-
-se com a criação de Unidades Locais de Saúde (ULS), comportando hospitais
e unidades de cuidados de saúde primários na mesma organização. Porém, as
ULS não atingiram todas as melhorias esperadas para a integração de cuidados.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada em
2006, combina equipas de prestação de cuidados continuados, apoio social e
cuidados paliativos, abrangendo hospitais, ACES, serviços de segurança social
locais e distritais, municípios e instituições particulares de solidariedade social.
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é a organização do
Ministério da Saúde responsável pela coordenação e funcionamento de um siste-
ma integrado de emergência médica no continente, garantindo a prestação rápida
de cuidados de emergência adequados.
Existe um número máximo de farmácias permitidas em cada comunidade e a
sua localização é fortemente regulada.
Health systems in transition Portugal xxi
Existe um número máximo de farmácias permitidas em cada comunidade e a

sua localização é altamente regulada. Os medicamentos prescritos estão sujei-
tos a uma comparticipação variável pelo SNS, com base em critérios de eficácia.
Principais reformas na saúde

As reformas recentes no sector da saúde, em Portugal, estão ligadas ao
Memorando de Entendimento assinado entre o governo português e as três
instituições internacionais, que se traduziu num empréstimo de 78 mil milhões
de euros. As reformas implementadas, desde 2011, pelo Ministério da Saúde
focaram-se em cinco dimensões principais: regulação e governação; promoção
de saúde; mercado farmacêutico; cuidados continuados e paliativos; e cuidados
de saúde primários e hospitalares, incluindo a continuação de reformas iniciadas
antes do programa de ajustamento económico e financeiro. O objetivo princi-
pal consistiu na contenção de custos e na melhoria da eficiência do sistema. No
geral, a maior parte do ajustamento da despesa no sector da saúde resultou do
efeito do preço, com uma contribuição menor dos cortes na oferta e apenas uma
pequena transferência de encargos financeiros públicos para os cidadãos. Tal
foi alcançado através da redução dos salários dos profissionais de saúde, cortes
na despesa com medicamentos, e revisão de preços na relação do SNS com os
prestadores privados convencionados. Na prática médica, foram introduzidas
normas de orientação clínica.
Os desafios futuros incluem o equilíbrio entre a sustentabilidade financeira e as
melhorias do SNS em áreas carenciadas, como a saúde oral, a saúde mental e os
cuidados paliativos e, de forma mais abrangente, o aumento da esperança de vida
saudável. Os cortes salariais, que se seguiram ao Memorando de Entendimento,
deram origem, no Estado, a salários mais baixos, em comparação com o sector
privado e com outros países europeus, com uma subsequente onda de emigra-
ção de profissionais de saúde; a sustentabilidade da força de trabalho consti-
tui, por isso, outro importante desafio. A melhoria da gestão hospitalar consti-
tui um outro desafio, tal como a melhoria continua dos cuidados primários. O
objetivo de atribuir um médico de família a todos os utentes do SNS só poderá
ser alcançado através de investimentos em recursos humanos e infra-estruturas,
sendo fundamental para combater as atuais desigualdades no acesso aos cuida-
dos de saúde em Portugal.
Avaliação do sistema de saúde

O período compreendido entre 2011 e 2015 caracterizou-se pela consolidação de
reformas lançadas anteriormente e pela introdução de algumas novas reformas.
O sistema de saúde em Portugal dispõe de uma vasta infraestrutura de infor-
mação, que desempenha um papel central na monitorização do desempenho do
sistema de saúde. Existem plataformas eletrónicas (e.g. Plataforma de Dados
xxii Health systems in transition Portugal
da Saúde) que armazenam diferentes tipos de informação de saúde usada para

vários fins. No entanto, nem todas as fontes de dados estão efetivamente ligadas
entre si e ainda permanecem alguns problemas relativamente à proteção da
privacidade dos doentes e à base legal para a ligação entre os dados dos doentes.
Embora exista um elevado compromisso jurídico e político com a defesa dos
direitos sociais, o impacto dos determinantes sociais não é equitativo em
Portugal e as desigualdades em saúde continuam a ser um dos principais proble-
mas do SNS. Estas desigualdades são determinadas pela geografia (a população
das regiões do interior sente mais dificuldade no acesso aos serviços de saúde);
pelo rendimento (indivíduos com rendimentos mais baixos enfrentam maiores
dificuldades em pagar medicamentos e no acesso a serviços de saúde não cober-
tos pelo SNS, como os cuidados dentários); e pela literacia em saúde (o acesso à
internet e, consequentemente, a muitas informações relacionadas com a saúde
disponíveis online, é mais difícil para as populações idosas e com baixo nível
de escolarização).
A principal fonte de financiamento do SNS é a tributação geral de impostos.
No entanto, a despesa das famílias é uma importante fonte de financiamento
do sistema de saúde português (27,6% da despesa total em saúde em 2015). O
processo de afetação de recursos em Portugal está a passar, gradualmente, de
uma alocação histórica de fundos para uma distribuição baseada nas necessida-
des. Existe margem para mais ganhos de eficiência na prestação de cuidados de
saúde em Portugal, utilizando mais intensamente as tecnologias de saúde para
monitorizar e, assim, melhorar a qualidade do sistema.
O sistema tornou-se progressivamente mais transparente, principalmente devido
à criação do Portal do SNS, onde estão disponíveis, em tempo real, informações
sobre os tempos de espera nos serviços de urgência e nas consultas de especiali-
dade, nos hospitais do SNS. Ao mesmo tempo, é possível conhecer, em detalhe,
a atividade de cada uma das unidades do SNS, bem como a sua situação finan-
ceira e os atrasos nos pagamentos aos prestadores de serviços, embora a presta-
ção de contas ainda deva ser melhorada.
O Conselho Nacional de Saúde, órgão independente criado em 2016, que reúne
os principais atores do sector de saúde, poderá responder a estes desafios, ao
desempenhar um papel importante na obtenção de consensos, atuando como
órgão consultivo do governo e produzindo estudos e recomendações sobre
todas as questões relacionadas com as políticas de saúde.
1. Introdução
1. Introdução
Sumário do capítulo
• Portugal está localizado no sudoeste europeu, com uma população de
10,3 milhões de habitantes.
• O país tornou-se uma democracia em 1974, pertencendo à Comunidade
Europeia (1986) e à Zona Euro (1999).
• A crise económica internacional teve um impacto significativo em
Portugal a partir de 2009, levando o país a assinar um Memorando de
Entendimento com três instituições internacionais.
• A população portuguesa está a envelhecer rapidamente, e este cenário
foi acentuado pela crise económica e pela subsequente emigração de
cidadãos em idade fértil e ativa.
• Os indicadores de saúde materna e infantil têm melhorado, enquanto as
doenças não transmissíveis são as principais causas de mortalidade e
morbilidade.
• As desigualdades em saúde são particularmente relevantes em Portugal,
estando principalmente associadas ao género e à localização geográfica.
1.1 Geografia e contexto sócio-demográfico

Portugal está localizado na zona ocidental da Península Ibérica, no sudoeste
do continente europeu. O território compreende uma parte continental e dois
arquipélagos situados no oceano Atlântico: Açores (composto por nove ilhas) e
Madeira (inclui duas ilhas principais – Madeira e Porto Santo – e dois grupos
de ilhas – Desertas e Selvagens).
Portugal continental tem uma fronteira terrestre a norte e a leste com
Espanha e uma longa costa a sul e oeste com o oceano Atlântico (Fig. 1.1). O
rio Tejo divide o território em duas áreas geográficas distintas. Nas regiões
norte e centro predominam rios, montanhas e florestas, enquanto a região
2 Health systems in transition Portugal
Fig. 1.1
Mapa de Portugal
Fonte: Elaboração própria.
sul é caracterizada por vastas planícies e colinas. A maior elevação no terri-

tório continental é a Serra da Estrela (1.993 m), mas a montanha mais alta
no território nacional está localizada na ilha do Pico, nos Açores (2.100 m).
O clima é temperado marítimo com verões quentes e invernos chuvosos,
recebendo influências atlânticas, continentais e mediterrânicas.
Segundo estimativas de 2015, Portugal tem uma população de 10,3
milhões de habitantes (Tabela 1.1). Desde o último Censos em 2011, a popula-
ção residente no país diminuiu 1,6% (INE, 2011). A densidade populacio-
nal também decresceu de 115,4 habitantes por quilómetro quadrado em 2010
para 113,0 em 2015 (Banco Mundial, 2016). Porém, este valor esconde uma
das mais importantes discrepâncias em Portugal: a distribuição da população
pelo território é muito desigual e, entre os censos de 2001 e 2011, assistiu-
-se a uma concentração da população nas áreas metropolitanas de Lisboa e
Porto e do litoral, (INE, 2011), ao passo que o interior do país está cada mais
despovoado, tendência que foi acompanhada por um envelhecimento gradual
da população devido ao aumento da esperança média de vida e à diminui-
ção constante da taxa de natalidade (ver Secção 1.4). Este cenário irá colocar
importantes desafios ao sistema de saúde português nos anos vindouros.
Health systems in transition Portugal 3
Tabela 1.1
Evolução dos indicadores demográficos em Portugal, 1995-2015 (anos selecionados)
1995 2000 2005 2010 2015

População total (milhões) 10,0 10,3 10,5 10,6 10,3
População 0–14 anos (% do total) 17,8 16,0 15,4 14,9 14,1
População 65 e mais anos (% do total) 15,0 16,3 17,2 18,8 20,8
Densidade populacional (habitantes por km2) 109,6 112,5 114,8 115,4 113,0
Crescimento populacional (taxa de crescimento anual) 0,3 0,7 0,2 0,0 -0,5
Taxa de fertilidade total (nascimentos por mulher) a 1,4 1,6 1,4 1,4 1,3
População urbana (% do total) 51,1 54,4 57,5 60,6 63,5
Fonte: Banco Mundial, 2016

Nota: aINE, 2016a
Durante os anos 90, Portugal foi destino de imigração legal e ilegal

vinda do Brasil e da Europa Central e de Leste, bem como imigração
“mais tradicional” oriunda das antigas colónias portuguesas em África.
Segundo estimativas de 2015, os imigrantes com estatuto legal de residen-
te representam cerca de 3,8 % da população residente em Portugal (INE,
2016a). Os imigrantes estão sobretudo concentrados nas cidades do litoral
centro e sul: Lisboa (44,6%), Faro (15,0%) e Setúbal (9,5%) (SEF, 2016). Em
2015, 40,4% dos imigrantes com estatuto legal de residente em Portugal
eram oriundos da Europa, enquanto 24,4% vinham de África, 23,4% da
América e 11,7% da Ásia (SEF, 2016). Os imigrantes da Europa eram sobre-
tudo cidadãos Ucranianos (23,0%) e Romenos (19,7%), enquanto a maioria
dos imigrantes africanos vinham de países de língua oficial portuguesa
(91,3%), sobretudo Cabo Verde (41,0%). Também 89,7% dos imigrantes do
continente americano eram de nacionalidade brasileira. Por último, cerca
de metade dos imigrantes asiáticos a residir em Portugal eram chineses
(46,3%). A população de imigrantes com estatuto legal de residentes em
Portugal tem diminuído desde 2010, em grande parte devido à crise econó-
mica (ver Secção 1.2), motivando a emigração de muitos cidadãos portu-
gueses, sobretudo para a Alemanha, Reino Unido e Suíça (OCDE, 2014;
Governo de Portugal, 2015a). Desde 2010, estima-se que mais de 400.000
portugueses tenham deixado o país de forma permanente ou temporária
(Governo de Portugal, 2015a).
A política portuguesa de imigração é atualmente orientada pela Lei n.º
29/2012, de 9 de Agosto, que estabelece que os imigrantes têm o mesmo acesso
ao sistema de saúde que os cidadãos portugueses (ver Secção 3.3.1).
O governo português não recolhe dados sobre a origem étnica dos cidadãos.
A informação mais recente sobre a confissão religiosa foi recolhida no Censos
2011, no qual 81,0% dos residentes com idade igual ou superior a 15 anos se
identificaram como católicos romanos, enquanto apenas 6,8% se declararam

ateus (8,3% dos inquiridos não responderam à pergunta). As comunidades
muçulmana (0,2%) e judaica (0,03%) eram reduzidas (INE, 2011).
De acordo com o Eurostat, em 2013 Portugal tinha a taxa de fertilida-
de mais baixa entre os Estados-membros da UE (taxa de 1,2 em Portugal
comparada com uma taxa estimada de 1,5 na UE). O aumento da esperança
média de vida (de 75,3 anos em 1995 para 81,3 anos em 2014) (ver Secção
1.4), o declínio da taxa de fertilidade e a diminuição da população com
idade entre os 15 e os 64 anos (ver Tabela 1.1) estão a causar um efeito de
“duplo envelhecimento”, em Portugal. Adicionalmente, a população portu-
guesa está a diminuir desde 2010, sobretudo devido ao aumento da emigra-
ção e diminuição da imigração (INE, 2014).
1.2 Contexto económico

A crise financeira internacional, iniciada em 2008, teve um impacto significa-
tivo na Europa e Portugal não foi exceção. Após vários anos de fraco cresci-
mento económico (crescimento médio do PIB de 0,8% entre 2001 e 2010), a
economia portuguesa entrou em recessão em 2009, 2011 e 2012 (Perelman et
al., 2015). O abrandamento da economia foi acompanhado por um crescimento
constante da taxa de desemprego e por uma crise da dívida pública. A recessão
económica e a turbulência que se seguiu aos resgates da Grécia e da Irlanda
resultaram numa dificuldade crescente no acesso de Portugal aos mercados
financeiros. Neste contexto, Portugal tornou-se incapaz de financiar a sua
dívida (pública e privada), o que forçou o país a assinar um Memorando de
Entendimento com a Comissão Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo
Monetário Internacional (Maresso et al., 2014). Em Maio de 2011, foi acorda-
do um programa de ajustamento económico e financeiro entre estas três insti-
tuições e o governo português através da assinatura de um Memorando de
Entendimento para obtenção de um empréstimo de 78 mil milhões de euros
(MdE, 2011; Augusto, 2012). O Memorando de Entendimento definiu um
conjunto de medidas políticas a serem adotadas pelo governo português no
período 2011-2014, incluindo medidas de austeridade que passaram pelo corte
de despesa pública e pelo aumento de receita de forma a diminuir o défice
público, bem como outras medidas para estabilizar o sector financeiro e refor-
mas estruturais em várias áreas, incluindo mercado de trabalho, bens, servi-
ços e habitação (Maresso et al., 2014). O Memorando de Entendimento incluiu
34 medidas e ações direcionadas ao sector da saúde (Campos e Simões, 2014).
Essas medidas foram uma combinação de ações de corte de despesa e de estra-
tégias para melhorar a eficiência do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de forma
permanente (Barros, 2012).
Em 2015, a população ativa, em Portugal, era de 5,2 milhões de pessoas

(58,6% da população com 15 ou mais anos), representando as mulheres 48,4%
do mercado de trabalho (INE, 2016b). Em comparação com o 4.º trimestre de
2010, no final de 2015 havia menos 387.000 pessoas (-7,8%) empregadas, sobre-
tudo devido ao aumento do desemprego e à emigração (INE, 2016b). Entre
2010 e 2013, a taxa de desemprego aumentou de 10,8% para 16,2% (Banco
Mundial, 2016), refletindo os efeitos da profunda crise económica em Portugal.
Desde então, a taxa de desemprego diminuiu, mas em 2015 Portugal ainda
estava entre os cinco países da UE com maior taxa de desemprego (12,6%), a
seguir à Grécia, Espanha, Croácia e Chipre (Eurostat, 2016a). Também a taxa
de desemprego jovem (pessoas com menos de 25 anos) aumentou de 28,2%
em 2010 para 38,0% em 2012 (Eurostat, 2016a). Em 2015, a taxa de desem-
prego jovem em Portugal era de 32,0% (média da UE: 20,3%), colocando o
país entre os países da UE com maior desemprego jovem, a seguir a Espanha,
Grécia, Croácia, Itália e Chipre (Eurostat, 2016a).
Em 2015, 19,0% da população portuguesa vivia abaixo do limiar de pobreza,
definido como 60% da mediana nacional de rendimento anual (5.268 euros em
2015). Esta taxa aumentou face a 2010, quando esta era de 18,0% (Tabela 1.2).
As disparidades de rendimento em Portugal são significativas e aprofundaram-
-se durante o programa de ajustamento económico e financeiro. Em 2015, o rácio
entre os 20% mais ricos e os 20% mais pobres era 5,9 (5,7 em 2010), enquan-
to o rácio entre os 10% mais ricos e os 10% mais pobres era 10,1 (9,4 em 2010)
(INE, 2016a). Portugal está entre os países da UE onde o rendimento está distri-
buído de forma mais desigual, depois da Bulgária, Grécia, Roménia, Espanha,
Letónia e Lituânia (Eurostat, 2016b), sendo as crianças e jovens particularmen-
te afetados (OCDE, 2015c).
Tabela 1.2
Indicadores macroeconómicos em Portugal, 1995-2015 (anos selecionados)
1995 2000 2005 2010 2015

PIB per capita (Euros atuais) 8 880.5 12 484.7 15 105.0 17 017.7 17 333.3
PIB per capita, PPC (Dólares americanos atuais) 13 687.0 17 852.1 22 072.7 26 924.4 29 214.3
Taxa de crescimento do PIB (% anual) 4.3 3.8 0.8 1.9 1.5
Despesa pública (% do PIB) a 42.6 42.6 46.7 51.8 48.3
Balanço orçamental (% do PIB) a –5.2 –3.2 –6.2 –11.2 –4.4
Dívida pública (% do PIB) a 58.3 50.3 67.4 96.2 129.0
Desemprego total (% da população ativa) 7.1 3.8 7.6 10.8 12.4
Taxa de pobreza b, c n/a n/a 18.5 18.0 19.0
Desigualdade de rendimento (coeficiente de Gini) b n/a n/a 37.7 34.2 33.9
Fonte: Banco Mundial, 2016

Nota: aEurostat, 2016 a; bINE, 2016 a; cPopulação em risco de pobreza fornecida pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) de acordo com a
definição do Eurostat: número de pessoas com um rendimento disponível abaixo do limiar de pobreza, que é definido como 60% da mediana
nacional do rendimento disponível equivalente (após transferências sociais); PIB = Produto Interno Bruto; PPC = Paridade de Poder de
Compra; n.d. = não disponível.
1.3 Contexto político

Após o golpe militar de 25 de Abril de 1974, Portugal adotou uma nova
Constituição em 1976, que estabeleceu um regime democrático, depois de 48
anos de ditadura. As principais instituições são: o Presidente da República, a
Assembleia da República, o governo e os tribunais.
O Presidente da República é eleito através de sufrágio direto e universal
para um mandato de cinco anos. A Assembleia da República tem 230 deputa-
dos também eleitos por sufrágio universal e direto por um período de quatro
anos. O Presidente da República nomeia o Primeiro-Ministro com base nos
resultados eleitorais e após consultar os partidos com assento parlamentar.
O Primeiro-Ministro indica os nomes para a composição do governo, que
também são nomeados pelo Presidente da República. O governo desenvolve e
orienta a implementação de políticas (poder executivo), enquanto à Assembleia
da República cabe, em especial, o poder legislativo.
Portugal é um estado unitário, respeitando a autonomia das regiões dos
Açores e da Madeira, que têm os seus próprios governos e assembleias regio-
nais, eleitos por um período de quatro anos. Portugal está dividido em conce-
lhos, que por sua vez se dividem em freguesias. Tanto os concelhos como as
freguesias têm os seus próprios órgãos de poder local, eleitos por um período
de quatro anos. Apesar de algum nível de descentralização desde os anos 2000,
o poder político é ainda muito concentrado no governo nacional. Portugal
continental está dividido em cinco regiões (Norte, Centro, Lisboa e Vale do
Tejo, Alentejo e Algarve), mas as direções regionais, nomeadas pelo governo,
não têm um poder de decisão efetivo.
Após a crise política de 2011 e o resgate financeiro (ver Secção 1.2),
Portugal teve eleições legislativas, que substituíram o Partido Socialista (PS),
de centro-esquerda, no poder desde 2005, por uma coligação de centro-di-
reita entre o Partido Social Democrata (PSD) e o Centro Democrático Social
– Partido Popular (CDS-PP). Esse governo tinha maioria na Assembleia da
República e governou durante todo o período da assistência financeira (2011-
2014) em estreito contacto com as três instituições financeiras (ver Secção
1.2), que avaliavam a execução do programa de forma trimestral. Apesar de
ter vencido as eleições legislativas em Outubro de 2015, a coligação de centro-
-direita não conseguiu renovar a maioria na Assembleia da República. Em
vez disso, um entendimento inédito entre partidos de esquerda permitiu ao
líder do Partido Socialista ser nomeado Primeiro-Ministro pelo Presidente da
República. Desde então, a maioria que apoia o governo do Partido Socialista
na Assembleia da República inclui, para além do PS, o Partido Comunista
Português (PCP), o Partido Ecologista “Os Verdes” (PEV) e o Bloco de
Esquerda (BE).
Portugal é membro de muitas organizações internacionais, incluindo a

União Europeia (UE), a Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN),
a Organização das Nações Unidas (ONU), a Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Económico (OCDE), o Conselho da Europa, e a Organização
Mundial da Saúde (OMS). As diretivas da UE influenciam de forma signifi-
cativa as políticas e a produção legislativa em Portugal, incluindo as políticas
de saúde.
1.4 Estado de saúde

Portugal fez progressos significativos na redução da mortalidade e no
aumento da esperança de vida à nascença nos últimos 40 anos. A introdução
de um programa universal de vacinação em 1965, a expansão dos cuidados
de saúde, especialmente após a criação do SNS em 1979, e a melhoria geral
das condições de vida conduziram a uma redução considerável da mortalida-
de infantil e a um aumento constante da esperança de vida, particularmente
nas mulheres (Tabela 1.3).
Em 2014, a esperança média de vida à nascença em Portugal era de 81,3
anos, ligeiramente superior à média da UE para esse ano (80,9 anos) (Eurostat,
2016b). Porém, as estimativas da esperança de vida são bastante diferentes
entre homens e mulheres. De acordo com os valores de 2014, as mulheres
portuguesas esperam viver em média mais 6,4 anos que os homens (Tabela
1.3), ao passo que a média da UE é de 5,5 anos (Eurostat, 2016b).
Tabela 1.3
Indicadores de mortalidade e longevidade em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados)
1995 2000 2005 2010 2014

Esperança de vida à nascença, total 75.4 76.8 78.2 80.1 81.3b
Esperança de vida à nascença, homens 71.7 73.3 74.9 76.8 78.0b
Esperança de vida à nascença, mulheres 79.0 80.4 81.5 83.2 84.4b
Mortalidade, TMP por 100.000 habitantes a
Doenças do aparelho circulatório (CID-10: I00-I99) 320.9 263.7 208.7 167.4 150.8
Neoplasmas malignos (CID-10: C00-C97) 164.5 160.3 155.3 154.4 152.0
Doenças infeciosas (CID-10: A00-B99) 18.0 19.5 16.9 16.6 12.8
Causas externas de morte (CID-10: V01-Y89) 53.4 39.9 35.9 32.3 32.3
Todas as causas (CID-10: A00-Y89) 804.8 735.6 670.0 586.4 538.0
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nados vivos) 7.4 5.5 3.5 2.5 2.9
Taxa de mortalidade materna (por 100.000 nados vivos) a 9.9 8.8 5.2 5.8 5.6 c
Fonte: Eurostat, 2016a

Nota: aCálculos dos autores com base nos dados de INE, 2016 a; bestimada; cDados de 2013.
1.4.1 Principais causas de morte

Segundo os dados disponíveis mais recentes, as principais causas de
morte, em 2014, foram os neoplasmas malignos (152,0 mortes por 100.000
habitantes) e as doenças do aparelho circulatório (150,8 mortes por 100.000
habitantes) (Tabela 1.3). Contudo, ao analisar as taxas de mortalidade padro-
nizada (TMP) por sexo, as TMP nos homens são mais elevadas do que nas
mulheres para todas as causas, excetuando a doença de Alzheimer (INE,
2016c). Tal justifica-se pelo facto de as mulheres viverem, em média, mais
anos do que os homens. Em 2014, as doenças do aparelho circulatório
mataram 177,9 homens e 128,1 mulheres por 100.000 habitantes, enquanto os
neoplasmas malignos foram responsáveis pelas morte de 212,9 homens por
100.000 e 105,4 mulheres por 100.000 habitantes (Tabela 1.3). As doenças do
aparelho respiratório foram, para ambos os sexos, a terceira causa de morta-
lidade mas representaram uma proporção de óbitos muito menor: 11,6% de
todos os óbitos; TMP: 72,4 homens e 40,9 mulheres por 100.000 habitantes
(INE, 2016c).
Enquanto a TMP por doenças do aparelho circulatório tem registado uma
diminuição significativa desde 2000 tanto para homens (-41,5%) como para
mulheres (-44,4%), a TMP por neoplasmas malignos diminuiu apenas 3,3%
nos homens e 9,0% nas mulheres no mesmo período.
A única patologia com um forte aumento de mortalidade entre 2000 e 2014
foi a neoplasia colo-rectal. A TMP para neoplasia colo-rectal aumentou 51,3%
nos homens e 30,4% nas mulheres. Nas mulheres, a TMP para neoplasia da
traqueia, brônquio e pulmões aumentou de 7,6 para 9,4 por 100.000 habitantes
(+23,7%) em 14 anos. Finalmente, nos homens, a TMP para suicídio mais do
que duplicou (+102,7%) entre 2000 (7,4/100.000) e 2014 (15,0/100.000) (INE,
2016c).
A mortalidade infantil em Portugal é inferior à média da UE (3,7/100.000
nados vivos), tendo-se registado 2,9 óbitos por 100.000 nados vidos em
2014 (Tabela 1.3). De modo geral, os indicadores de saúde materna e infan-
til em Portugal são semelhantes ou melhores que a média da UE. Como
resultado, em especial, de uma melhor promoção e educação para a saúde, a
taxa de fertilidade em adolescentes em Portugal tem diminuído nas últimas
décadas, de 21,0 em 1995, para 10,3 nascimentos por 1.000 mulheres com
idade entre os 15 e 19 anos, em 2014, permanecendo ligeiramente inferior
à média da UE de 11,0 em 2014 (Banco Mundial, 2016).
De acordo com o Global Burden of Disease Study (IHME, 2016), as
doenças não transmissíveis representavam 85,9% da carga de doença em
Portugal (medida em anos de vida ajustados à incapacidade – DALY),
em 2015. Este cenário é partilhado por outros países europeus, onde as
doenças não transmissíveis se tornaram mais expressivas que as doenças
infeciosas (OMS, 2014). Entre as doenças não transmissíveis, aquelas com
Caixa 1.1
Desigualdades em saúde
Em 2012, Portugal estava entre os países mais desiguais da UE, registando o quarto coeficien-
te de Gini mais elevado para rendimento disponível das famílias (0,34) (Comissão Europeia,
2015). De igual modo, Portugal também regista elevadas desigualdades em saúde no contex-
to da UE (Mackenbach et al, 2008). Apesar das fortes críticas tecidas em vários relatórios
internacionais e artigos científicos (Escritório Regional da OMS para a Europa, 2010a, 2010b;
Bago d’Uva, 2010), não existe evidência de que o objectivo de redução das desigualdades em
saúde tenha sido alcançado desde então.
Como foi anteriormente referido, existem diferenças significativas entre homens e mulhe-
res no que toca à mortalidade e morbilidade. Em média, as mulheres vivem mais anos que os
homens, mas também são mais afectadas por perturbações músculo-esqueléticas, depressão
e obesidade. As mulheres também têm maior propensão para ter baixas médicas e para sofrer
de dor lombar crónica (Perelman et al., 2012). Para além de registarem taxas de mortalidade
padronizada mais elevadas, no Inquérito Nacional de Saúde de 2014, os homens também regis-
taram taxas de consumo de tabaco e outros factores de risco superiores às mulheres (INE/
INSA, 2016).
Alguns estudos mostraram que os imigrantes africanos registam uma mortalidade mais eleva-
da por SIDA e doenças cardiovasculares do que os cidadãos nascidos em Portugal, estando
esta mortalidade mais elevada associada a factores sócio-ambientais (Harding et al., 2008;
Williamson et al., 2009). Também existem estudos que concluíram que um baixo nível educa-
cional está associado a um pior estado de saúde (Santos et al., 2014; Bastos et al., 2013). O
nível educacional também está fortemente associado com a dor lombar crónica (Azevedo et
al., 2012) e limitações funcionais (Eikemo et al., 2008). Os problemas financeiros e outras
carências estão igualmente associados a piores indicadores de saúde (Alves et al., 2012).
Apesar da disponibilidade limitada de dados demográficos, a evidência disponível sugere que

os grupos mais vulneráveis em Portugal incluem os idosos e as crianças em situação de pobre-
za, as pessoas pobres que habitam em áreas rurais, minorias étnicas, migrantes e desemprega-
dos de longa duração. Estes grupos têm maior propensão para ter problemas de saúde quando
atravessam períodos prolongados de pobreza, desemprego e exclusão social. Também existem
diferenças significativas de riqueza e de indicadores de saúde entre as áreas metropolitanas
de Lisboa e do Porto e as regiões do interior. Muitos dos que residem em áreas rurais ainda
continuam a viver numa relativa pobreza e enfrentam barreiras (particularmente de distância
geográfica) de acesso a serviços de saúde de qualidade (Crisp et al., 2014).
maior impacto na morbilidade, incapacidade e morte prematura na popula-

ção portuguesa são as neoplasias (18,5% do total de DALY), doenças do
aparelho circulatório (15,5%), perturbações músculo-esqueléticas (12,2%)
e perturbações mentais e do comportamento (8,9%) (Tabela 1.4).
As estimativas do Global Burden of Disease Study 2015 sobre os anos

vividos pela população portuguesa com incapacidade também colocam as
doenças não transmissíveis no topo, representando quase 90% do total de
anos vividos com incapacidade (YLD). Considerando apenas a morbilidade
(medida em YLD), as perturbações músculo-esqueléticas são as doenças com
maior impacto na população portuguesa, representando 25,1% dos YLD. As
perturbações mentais e do comportamento são a segunda condição com maior
impacto na morbilidade, representando 17,7% do total de anos vividos com
incapacidade (Tabela 1.4).
Os dados do Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental mostram
que os problemas de saúde mental afetam 22,9% da população portuguesa.
As perturbações de ansiedade (16,5%) e as perturbações depressivas (7,9%)
são os problemas mais prevalentes. A prevalência estimada de problemas de
saúde mental ao longo da vida é 42,7% (Caldas de Almeida e Xavier, 2013).
Tabela 1.4
Estimativas da carga global de doença, por grupo de doenças, como percentagem
do total de DALY e YLD, 2015
DALY YLD
(% of total) (% of total)
Doenças não transmissíveis 85.9 88.5
Doenças do aparelho circulatório 15.5 3.7
Neoplasias 18.5 2.8
Perturbações mentais e do comportamento 8.9 17.7
Diabetes e outras doenças endócrinas, do sangue e urogenitais 7.2 7.7
Doenças respiratórias crónicas 4.1 3.9
Perturbações músculo-esqueléticas 12.2 25.1
Perturbações neurológicas 7.1 8.9
Doenças do aparelho digestivo 1.7 1.3
Doenças hepáticas crónicas (incluindo Cirrose) 1.9 0.1
Outras causas (incluindo causas congénitas, neonatais e outras doenças negligenciáveis) 8.8 17.3
Doenças infeciosas 6.2 4.7
Causas externas 7.9 6.8
Fonte: IHME, 2016

Nota: Estas estimativas foram obtidas através de diferentes modelos e podem não ser comparáveis com os dados do INE. DALY: Disability-
Adjusted Life Years (Anos de vida ajustados à incapacidade); YLD: Years Lived with Disability (Anos vividos com incapacidade).
1.4.2 Comportamentos de saúde e estilos de vida

TO Inquérito Nacional de Saúde apresentou dados recentes (2014) sobre a
prevalência das doenças mais importantes na população portuguesa. Em 2014,
52,8% da população adulta (com idade igual ou superior a 15 anos) tinha exces-
so de peso (36,4%) ou obesidade (16,4%). O excesso de peso era mais preva-
lente nos homens (42,0% vs 31,6%), mas as mulheres eram mais afetadas pela
obesidade do que os homens (17,5% vs 15,1%) (Tabela 1.5) (INE/INSA, 2016).
Tabela 1.5
Proporção (%) de residentes em Portugal (idade ≥ 15 anos), por doença e sexo, 2014
Total Homens Mulheres

Excesso de peso a * 36.4 42.0 31.6
Dor dorsal 32.9 25.2 39.7
Hipertensão b 25.3 21.6 28.5
Dor cervical 24.1 15.5 31.6
Artrose 24.1 15.4 31.7
Alergias 19.4 15.2 23.1
Obesidade c * 16.4 15.1 17.5
Depressão 11.9 5.9 17.1
Diabetes 9.3 9.4 9.2
Asma 5.0 4.1 5.9
AVC 1.9 1.9 1.9
Enfarte do miocárdio 1.7 1.9 1.6
Fonte: INE/INSA, 2016

Notas: aExcesso de peso definido com Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 25 kg/m2 e inferior a 30 kg/m2; bHipertensão arterial
definida como pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg; cObesidade definida como IMC igual ou
superior a 30 kg/m2; * População com idade igual ou superior a 18 anos.
De forma geral, os resultados mostram, como foi anteriormente referido

(Tabela 1.4), que as perturbações músculo-esqueléticas, como dor lombar, dor
cervical e artrose, têm uma expressão significativa na população portuguesa,
particularmente nas mulheres (Tabela 1.5). Além disso, as mulheres são mais
afetadas por depressão (17,1%) do que os homens. O inquérito mostrou que
25,4% da população com 15 ou mais anos tem sintomas depressivos, sendo,
mais uma vez, as mulheres mais afetadas (33,7%) do que os homens (16,0%).
Os reformados (36,5%), inativos (27,4%) e desempregados (26,9%) são mais
afetados por sintomas depressivos do que a população empregada (18,5%)
(INE/INSA, 2016).
Um total de 64,9% da população não praticava qualquer atividade física.
Essa proporção era mais elevada nas mulheres (69,8%) do que nos homens
(59,3%). Os homens praticavam mais exercício físico, tanto em número de dias
por semana como na duração média (em horas) (INE/INSA, 2016).
Quanto à dieta, 70,8% da população comia fruta todos os dias. O consumo

de fruta era menos frequente entre os que tinham 15-24 anos e mais frequen-
te nos que tinham 45 ou mais anos. O número médio de porções consumi-
das diariamente era 2,3 e era mais elevado nos indivíduos com 55-64 anos e
nos que tinham um nível educacional mais elevado. As mulheres consumiam
diariamente mais vegetais e saladas que os homens (60,7% vs 48,8%). Essa
proporção era mais elevada nos indivíduos com 55-74 anos e menos elevada
nos que tinham 15-24 anos. As pessoas com nível educacional mais elevado
consumiam em média mais porções de vegetais e saladas (2,0) que a média da
população (1,8) (INE/INSA, 2016).
Em 2014, 20,0% da população portuguesa com idade igual ou superior a
15 anos era fumadora, sendo a prevalência nos homens superior à das mulhe-
res (27,8% vs 13,2%). Em comparação com o Inquérito Nacional de Saúde
anterior (2005/2006), a proporção de ex-fumadores aumentou de 16,0% para
21,7%, enquanto a proporção de fumadores regulares diminuiu de 20,9% para
20,0% (INE/INSA, 2016).
Quanto ao consumo de álcool, os resultados do Inquérito Nacional de
Saúde 2014 mostram que 70,0% da população com 15 anos ou mais consumi-
ram álcool pelo menos uma vez no ano anterior e 34,5% bebiam diariamente.
Analisando os dados por sexo e quantidade consumida, o Inquérito revelou
que 44,7% dos homens consumiram seis ou mais bebidas numa só ocasião
nos 12 meses anteriores. Essa proporção era mais elevada entre os homens
com menos de 35 anos, particularmente nos que tinham 25-34 anos. Por cada
mulher, 2,9 homens consumiam álcool diariamente (INE/INSA, 2016).
Mais recentemente, foram divulgados os resultados preliminares do
Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico. Este Inquérito foi conduzido
em 2015 e foi o primeiro que incluiu exame físico (análises clínicas, pesagem,
etc.), tendo examinado 4.911 indivíduos com idades entre os 25 e 74 anos. A
prevalência de hipertensão arterial encontrada neste inquérito foi de 36,0%,
enquanto a prevalência de obesidade foi de 28,7% e a prevalência de diabe-
tes foi de 9,8% (INSA, 2016). Os homens eram mais afetados por hipertensão
arterial do que as mulheres (39,6% vs 32,7%), diabetes (12,1% vs 7,7%) e exces-
so de peso (45,4% vs 33,1%), ao passo que a obesidade era mais prevalente nas
mulheres (32,1% vs 24,9%) (INSA, 2016). Estes resultados mostram prevalên-
cias mais elevadas do que as reportadas pelo Inquérito Nacional de Saúde 2014.
Para além disto, o Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico também
revelou que 79,3% e 73,3% dos inquiridos consumiam, respetivamente, frutas
e vegetais diariamente. O sedentarismo nos tempos livres afetava 44,8% da
população, enquanto 39,7% dos homens praticavam atividade física pelo menos
uma vez por semana. Finalmente, 28,3% dos homens e 16,4% das mulheres
fumavam diariamente ou ocasionalmente, sendo essa prevalência mais eleva-
da na faixa etária dos 25-34 anos (45,6% homens e 25,1% mulheres); e 33,8%
dos homens e 5,3% das mulheres referiam consumo excessivo de álcool, que
era mais prevalente entre os mais jovens (51,9% homens e 13,7% mulheres
com idade entre 25-34 anos) (INSA, 2016).
1.4.3 Taxas de vacinação

Em Portugal, as taxas de imunização na população com 5 a14 anos são eleva-
das. Em 2014, 95,7% das crianças com 7 anos tinham cumprido o programa
de vacinação contra o sarampo e 95,9% contra a poliomielite. Também se
registavam taxas de vacinação elevadas contra a tuberculose (98,6%), hepati-
te B (98,5%), difteria, tétano e tosse convulsa (95,7%) e doença meningo-
cócica do tipo C (98,4%). De igual modo, nos jovens com 14 anos, as taxas
de vacinação contra o sarampo e a poliomielite eram 97,9% (DGS, 2015a).
Introduzida no Programa Nacional de Vacinação em 2008, a vacina contra
o vírus do Papiloma Humano (HPV), em Portugal, é administrada apenas a
raparigas. Em 2014, os dados mostram que as raparigas nascidas entre 1992
e 2000 tinham taxas de vacinação contra o HPV compreendidas entre 85% a
93% (DGS, 2015a).
1.4.4 Saúde oral

O índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) aos 12 anos, em
2000, em Portugal, estava acima da média da UE15, mas diminuiu desde
então. De facto, Portugal já atingiu a meta definida pela OMS para 2020 de
ter um índice CPOD-12 com valor inferior a 1,5 (1,18 em 2013, com uma
tendência decrescente desde 2000, quando era de 2,95). Em 2013, 51,8%
das crianças com 12 anos tinha gengivas saudáveis, o que constituiu uma
evolução positiva desde 2006, quando essa percentagem era de apenas 26,1%
(DGS, 2015a).
2. Organização e governação
2. Organização e governação
• O sistema de saúde português é caracterizado pela coexistência de três
sistemas sobreponíveis: o SNS universal, os subsistemas de saúde, que
são planos de saúde públicos e privados para determinados grupos
profissionais e empresas, e os seguros voluntários de saúde (SVS).
• O Serviço Nacional de Saúde (SNS) foi criado em 1979 e é um sistema
universal financiado através dos impostos.
• O Ministério da Saúde e as suas instituições concentram as atividades de
planeamento e de regulação do sistema de saúde.
• O SNS é a gerido a nível regional pelas cinco Administrações Regionais
de Saúde (ARS), criadas em 1993.
• Cada ARS tem um Conselho Diretivo que responde perante o Ministro
da Saúde e é responsável pela gestão estratégica da saúde da população,
supervisão e controlo dos hospitais, gestão dos centros de saúde e imple-
mentação das políticas nacionais de saúde.
• Todos os hospitais do SNS estão sob a jurisdição do Ministério da Saúde.
Os hospitais do sector privado, com ou sem fins lucrativos, têm a sua
própria gestão, independente do Ministério da Saúde.
2.1 Organização
O sistema de saúde português é caracterizado pela coexistência de três siste-
mas sobreponíveis: o Serviço Nacional de Saúde (SNS), planos de saúde públi-
cos ou privados para determinados grupos profissionais e empresas (subsiste-
mas de saúde), e seguros voluntários de saúde (SVS). A Figura 2.1 descreve as
relações entre as várias entidades, organizações e instituições que compreen-
dem o sistema de saúde.
Fig. 2.1
Esquema global do sistema de saúde português

Nota: O âmbito de ação da Entidade Reguladora da Saúde não inclui as farmácias, pelo que estas se encontram fora do retângulo principal da figura.
O enquadramento legal do sistema é feito pela Lei de Bases da Saúde

de 1990 (Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto), que introduz os princípios para a
organização e funcionamento do sistema de saúde (Barros et al., 2011). A
Lei de Bases da Saúde de 1990 é um diploma legal estruturante do sistema
de saúde que contemplou: a regionalização da administração dos serviços,
com a criação das Administrações Regionais de Saúde (ARS); a possibi-
lidade da privatização de sectores da prestação de cuidados, promoven-
do o Estado o desenvolvimento do sector privado e permitindo a gestão
privada de unidades públicas; a possibilidade da privatização de secto-
res do financiamento de cuidados, com a concessão de incentivos à opção
por seguros privados de saúde e a possibilidade de criação de um seguro
alternativo de saúde; e a articulação de cuidados, com a possibilidade da
criação de unidades de saúde, que agrupariam, numa região, hospitais e
centros de saúde.
O sistema de prestação de cuidados de saúde em Portugal consiste numa rede

de prestadores públicos e privados, estando estes relacionados com o Ministério
da Saúde de forma distinta. As relações-chave são ilustradas na Figura 2.1, com
o Ministério da Saúde a acompanhar todos os prestadores de cuidados de saúde,
bem como o financiamento dos prestadores públicos de cuidados de saúde.
Caixa 2.1
Contexto histórico
O atual Serviço Nacional de Saúde (SNS) foi criado em 1979 (para desenvolvimentos anterio-
res, ver Barros et al. (2011)). A sua criação seguia o princípio do direito dos cidadãos à saúde,
consagrado na nova Constituição (1976). Os hospitais centrais e distritais existentes bem
como outras unidades, anteriormente administradas pelo sistema de segurança social ou por
organizações religiosas, foram reunidas num “Serviço Nacional de Saúde universal, geral
e tendencialmente gratuito”. A lei de 1979 que instituiu o SNS estabeleceu os princípios de
controlo centralizado mas gestão descentralizada.
Foram introduzidas várias alterações ao SNS desde a sua criação, nomeadamente a introdu-
ção de taxas moderadoras. Porém, de forma a assegurar que todos os cidadãos tenham acesso
a cuidados de saúde independentemente do seu estatuto sócio-económico, foram simultanea-
mente criadas isenções ao pagamento destas taxas (ver Barros et al., 2011). Apesar do desen-
volvimento de um sistema de saúde financiado e operado pelo Estado, algumas característi-
cas do sistema anterior permanecem inalteradas, nomeadamente os subsistemas de saúde, que
continuam a abranger vários funcionários públicos e trabalhadores do sector privado (funcio-
nários dos bancos e empresas de seguros, funcionários dos correios, etc.) (ver Secção 2.1.6).
Embora o SNS tenha incorporada a maioria das unidades de saúde que operavam em Portugal,
a prestação privada sempre existiu, nomeadamente em clínicas, laboratórios de análises clíni-
cas, imagiologia, diálise, reabilitação e produtos farmacêuticos.
No seguimento da criação do SNS, as políticas de saúde em Portugal atravessaram vários

períodos, desde o desenvolvimento de uma alternativa ao serviço público (início da década de
80), à promoção dos mecanismos de mercado (meados dos anos 90), e à introdução de políti-
cas que se afastavam da lógica de mercado na prestação de cuidados de saúde (final da década
de 90). No início do século XXI, o SNS caracteriza-se por se um sistema misto, baseado na
interação entre os sectores público e privado, e integrando cuidados primários, secundários e
continuados. Foram prosseguidas reformas com o objectivo de combinar a prestação univer-
sal do SNS com a promoção da eficiência.
Em 2011, o programa de ajustamento económico e financeiro trouxe consigo várias medidas de

controlo da despesa, incluindo o sector da saúde. O objetivo consistia basicamente em cortar
custos e aumentar a eficiência do sistema. No geral, a maioria do ajustamento da despesa no
sector da saúde resultou do efeito do preço, com um contribuição menor dos cortes de oferta, e
apenas uma pequena contribuição da transferência de encargos financeiros do governo para os
cidadãos. Tal foi alcançado através da redução dos salários dos profissionais de saúde, cortes na
despesa com medicamentos, e revisão de preços na relação do SNS com os prestadores priva-
dos convencionados. Na prática médica, foram introduzidas Normas de Orientação Clínica.
2.1.1 Ministério da Saúde

O governo central, através do Ministério da Saúde, é responsável pelo desenvol-
vimento de políticas de saúde e pela supervisão e avaliação da sua implementa-
ção. A Figura 2.2 resume a organização do Ministério da Saúde. A sua principal
função é a regulação, planeamento e gestão do SNS. É também responsável pela
regulação, auditoria e Inspeção das atividades desenvolvidas pelos prestadores
de cuidados de saúde, quer façam parte do SNS ou pertençam ao sector privado.
Fig. 2.2
Organograma do Ministério da Saúde
Fonte: Autores com base em SNS, 2016

Nota: As linhas a ponteado representam algum grau de independência do Ministério da Saúde; * A ADSE está, desde 2017, sob a administra-
ção indireta do Estado, com dupla tutela do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças.
O processo de formulação de políticas decorre no Ministério da Saúde. Muitas

vezes as decisões tomadas pelo Ministério resultam de prévia auscultação
de instituições parceiras. Em regra, não existem planos pormenorizado de
monitorização ou avaliação ex-post das políticas adotadas. A implementação
das políticas é uma função das ARS. O Ministério da Saúde realiza alguma
atividade de avaliação e auditoria, em especial através da Inspeção-Geral das
Atividades em Saúde (IGAS), existindo também a intervenção autónoma do
Tribunal de Contas, mas o processo de avaliação de políticas está longe de ser
sistemático.
Grande parte das funções de planeamento, regulação e gestão está nas mãos
do Ministério da Saúde. As duas Secretarias de Estado são responsáveis pelo
primeiro nível de coordenação, sob delegação do Ministro da Saúde.
O Ministério da Saúde é composto por várias instituições: algumas sob
administração direta do Ministério da Saúde; algumas integradas sob adminis-
tração indireta do Ministério da Saúde; algumas com estatuto de entidade
pública empresarial (EPE); uma Entidade Reguladora da Saúde (ERS), formal-
mente independente do Ministério da Saúde nas suas ações e decisões; e
um conselho consultivo recentemente criado: o Conselho Nacional de Saúde
(criado pelo Decreto-Lei n.º 9/2016, de 23 de Agosto).
Os seguintes serviços estão sob a administração direta do Ministério da Saúde,
o que significa que são hierarquicamente dependentes do Ministério da Saúde.
• Secretaria-Geral da Saúde (SG), que assegura apoio técnico e
administrativo aos restantes gabinetes do Ministério, coordena o seu
trabalho e presta assistência aos outros gabinetes governamentais.
Também presta apoio a outras instituições, serviços e organismos que
não integram o SNS nos domínios da gestão de recursos internos, do
apoio técnico jurídico, da documentação e informação e da comunicação
e relações públicas.
• Inspeção-Geral das Atividades em Saúde (IGAS), que tem como
funções auditar, supervisionar e atuar disciplinarmente sobre todos os
domínios da prestação dos cuidados de saúde, quer pertençam ao sector
público quer se trate de entidades privadas ou do sector social.
• Direcção-Geral da Saúde (DGS), que planifica, regula, dirige, coorde-
na e supervisiona todas as atividades de promoção da saúde e preven-
ção de doença, assim como define as condições técnicas para a adequa-
da prestação de cuidados de saúde em todas as entidades e serviços de
saúde, estejam ou não integrados no SNS. É igualmente responsável
pelos programas de saúde pública, qualidade na saúde, vigilância epide-
miológica, estatísticas da saúde e estudos.
• Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas
Dependências (SICAD), que promove a redução do consumo de substân-
cias psicoativas, a prevenção dos comportamentos Aditivos e a diminui-
ção das dependências.

Os seguintes serviços centrais estão sob administração indireta do
Ministério da Saúde, incluindo institutos públicos ou outros organismos do Estado.
• Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) assegura a
gestão dos recursos financeiros e humanos do Ministério da Saúde, bem
como das instalações e equipamentos do SNS. É também responsável
pela implementação de políticas de saúde, regulação e planeamento, em

conjunto com as ARS, nomeadamente na contratação de serviços de
saúde.
• Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
(INFARMED) regula e supervisiona os sectores dos medicamen-
tos, dispositivos médicos e produtos cosméticos e de higiene corporal,
seguindo os mais elevados padrões de Proteção da saúde pública (ver
Secção 5.6). Tem como objetivo assegurar que todos os profissionais
de saúde e doentes tenham acesso a medicamentos e produtos de saúde
seguros, eficientes e de qualidade.
• Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem como missão
definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as atividades e o desem-
penho do Sistema Integrado de Emergência Médica, garantindo a assis-
tência imediata a vítimas de acidente ou de doença súbita (ver Secção
5.5).
• Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST) visa
garantir a qualidade e segurança da dádiva, colheita, análise, processa-
mento, preservação, armazenamento e distribuição de sangue humano,
de componentes sanguíneos, de órgãos, tecidos e células de origem
humana. O IPST também regula, a nível nacional, os produtos farma-
cêuticos relacionados com as transfusões e assegura a disponibilidade de
sangue humano, de componentes sanguíneos, de órgãos, tecidos e células
de origem humana, atendendo às necessidades nacionais.
• Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ADSE), que assegu-
ra aos trabalhadores da Administração Pública, e aos seus familiares, o
acesso efetivo à Proteção social no âmbito dos cuidados de saúde (ver
Secção 2.1.6). Este é o subsistema de saúde dos funcionários públicos e
está integrado na administração indireta do Estado, com dupla tutela do
Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças.
• Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) é o labora-
tório de referência do sistema de saúde português, incorporando as
funções de laboratório do Estado no sector da saúde, laboratório nacio-
nal de referência e observatório nacional de saúde. É responsável por
conduzir, coordenar e promover a investigação em saúde no Ministério
da Saúde. Tem como objetivo produzir evidência para a formulação de
políticas e atuação em saúde pública. Atualmente, o INSA está organiza-
do em seis departamentos: Alimentação e Nutrição, Doenças Infeciosas,
Epidemiologia, Genética Humana, Promoção da Saúde e Prevenção das
Doenças Não Transmissíveis, Saúde Ambiental. Todas as unidades opera-
tivas que compõem os departamentos desenvolvem programas multi-
disciplinares em áreas problemáticas da saúde pública, nomeadamente
através da investigação e desenvolvimento tecnológico, monitorização do

estado de saúde e vigilância epidemiológica, formação, avaliação externa
da qualidade e prestação de serviços de saúde genéricos à comunidade.
• Administrações Regionais de Saúde (ARS) são responsáveis pela
implementação da política nacional de saúde a nível regional e pela
coordenação de todos os níveis de prestação de cuidados de saúde. O
SNS, embora seja financiado a nível central pelo Ministério da Saúde,
adotou uma estrutura regional desde 1993, compreendendo cinco
administrações de saúde: Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo
e Algarve. A ARS é gerida por um Conselho Diretivo que respon-
de perante o Ministério da Saúde. As responsabilidades de gestão das
ARS incluem a gestão estratégica da saúde da população, a supervisão e
controlo dos hospitais, e responsabilidades de gestão direta das unidades
de cuidados de saúde primários do SNS.
As ARS atuam de acordo com os princípios e diretivas estabelecidas em
planos regionais pelo Ministério da Saúde. As suas principais responsa-
bilidades são o desenvolvimento de diretrizes estratégicas, coordenação
de todos os aspetos respeitantes à prestação de cuidados de saúde, super-
visão da gestão dos hospitais e dos cuidados de saúde primários, estabe-
lecimento de convenções e protocolos com entidades privadas, e conexão
com organismos governamentais, Misericórdias e outras entidades sem
fins lucrativos, e Câmaras Municipais. Também são responsáveis pelo
desenvolvimento de uma rede de cuidados continuados integrados.
• Hospitais do Sector Público Administrativo correspondem Atualmente
a uma minoria dos hospitais públicos que não foram convertidos em
Entidades Públicas Empresariais (EPE). Por outras palavras, são insti-
tuições públicas sem um estatuto empresarial e cuja gestão continua a
obedecer à lógica dos serviços públicos.
Os seguintes serviços pertencem ao sector empresarial do Estado,

incluindo hospitais públicos e outras entidades.
• Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) assegura a
prestação de serviços partilhados específicos na área da saúde em
matéria de compras e de logística, de serviços financeiros, de recur-
sos humanos, de sistemas e tecnologias de informação e comunicação e
outras atividades complementares e subsidiárias, a todos os estabeleci-
mentos e serviços do SNS, independentemente da sua natureza jurídi-
ca, bem como aos órgãos e serviços do Ministério da Saúde e a quaisquer
outras entidades quando executem atividades na área da saúde.
• Unidades Locais de Saúde (ULS) foram criadas em 1999 com o objeti-
vo de gerar maior e melhor articulação entre cuidados de saúde primá-
rios e hospitalares, através da integração vertical de diferentes níveis de
cuidados. Atualmente existem oito ULS em Portugal: Matosinhos, Alto

Minho (Viana do Castelo) e Nordeste (Bragança) – Região Norte; Guarda
e Castelo Branco – Região Centro; e Alto Alentejo (Portalegre), Baixo
Alentejo (Beja) e Litoral Alentejano (Santiago do Cacém) – Região
Alentejo.
• Centros Hospitalares e Hospitais EPE incluem unidades hospitala-
res geridas como entidades públicas empresariais (EPE). Entre eles, há
hospitais agrupados em centros hospitalares e outros que permaneceram
como instituições individuais. A lógica subjacente à criação dos centros
hospitalares foi a melhoria da eficiência através da articulação entre insti-
tuições prestadoras de cuidados hospitalares na mesma área geográfi-
ca. Tanto os centros hospitalares como os hospitais são entidades públi-
cas empresariais, o que significa que os conselhos de administração têm
algum nível de autonomia e responsabilidade de gestão, em comparação
com os hospitais do sector público administrativo.
Existem outros organismos relacionados com a saúde que não pertencem nem
direta nem indiretamente à administração do Ministério da Saúde.
• Conselho Nacional de Saúde (CNS) é um órgão consultivo e indepen-
dente do Ministério da Saúde. É responsável por emitir recomendações e
pareceres sobre as medidas necessárias à implementação das políticas de
saúde.
• Entidade Reguladora da Saúde (ERS) é um organismo independente
responsável pela regulação do sector da saúde. As suas funções incluem
a supervisão dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no
que respeita a requisitos para o exercício da atividade, acesso aos cuida-
dos de saúde, e demais direitos dos utentes, qualidade da prestação de
cuidados de saúde, regulação económica e promoção da concorrência no
sector da saúde (ver Secção 2.4).
2.1.2 Ministério das Finanças

A abertura de novos postos de trabalho no SNS, seja em hospitais ou não,
requer a aprovação do Ministério das Finanças. As propostas apresentadas
pelo Ministério da Saúde sobre esta matéria são incluídas no Orçamento de
Estado (que inclui o orçamento do SNS). O Orçamento de Estado é, posterior-
mente, discutido e aprovado na Assembleia da República (ver Secção 3.3.3), o
que potencialmente limita o campo de atuação do Ministério da Saúde e das
suas instituições, no sentido de introduzir alterações conducentes ao estabe-
lecimento de padrões mais coerentes de prestação de serviços e de alocação
de recursos humanos.
2.1.3 Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social

O Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social é responsá-
vel pelas prestações sociais, tais como pensões, subsídios de desemprego e
pensões de invalidez. Enquanto a despesa em segurança social representava
9,6% do PIB em 2000, esse valor aumentou para 21,7% em 2014 (DGSS, 2015).
A colaboração deste Ministério com o Ministério da Saúde cresceu nos últimos
anos. Os projetos conjuntos incluem uma revisão da certificação das incapa-
cidades temporárias para o trabalho por doença, um programa para melho-
rar a coordenação entre os cuidados de saúde e os serviços sociais e inicia-
tivas para melhorar a continuidade dos cuidados continuados para os idosos
e pessoas com incapacidade. Para mais informação cobre as relações entre
estes dois ministérios no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados, ver Secção 3.6.
2.1.4 Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior

O Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior é responsável pela
formação académica de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde
e por outros graus académicos. Porém, a formação médica pós-graduada
especializada é da responsabilidade conjunta da Ordem dos Médicos e do
Ministério da Saúde. A formação especializada nas outras profissões de saúde
é, de forma geral, prosseguida pelo Ministério da Saúde e, em alguns casos,
pelas associações profissionais.
2.1.5 Poder local

Existem várias iniciativas em curso no âmbito da cooperação com os municí-
pios, tais como a promoção da segurança rodoviária e pedestre e o estímu-
lo à realização de exercício físico. A nutrição saudável também é promovi-
da em cooperação com os meios de comunicação social, o sistema educati-
vo, as organizações desportivas e as autoridades locais. Contudo, de forma
geral, o papel dos municípios no sistema de saúde português é bastante
reduzido. De facto, o envolvimento dos municípios nos programas de promo-
ção e melhoria de saúde está limitado a projetos específicos, nomeadamen-
te nas áreas da saúde oral infantil, saúde ambiental e promoção de compor-
tamentos saudáveis.
2.1.6 Subsistemas de saúde

Quase quatro décadas depois da criação do SNS em Portugal, ainda persistem
vestígios do sistema pré-existente na forma de esquemas de seguros de saúde
cuja adesão é baseada na categoria, grupo profissional ou empresa. Estes esque-
mas designam-se por subsistemas de saúde. Para além da cobertura universal
oferecida pelo SNS, cerca de 25% da população portuguesa está coberta por
um subsistema de saúde ou seguro voluntário de saúde. Mais concretamente,
aproximadamente 16% da população está coberta por um subsistema de saúde
(ERS, 2016c) e, em 2015, mais de 2,7 milhões de pessoas (cerca de 25,8% da
população) estavam cobertas por um seguro de saúde privado individual ou
coletivo (ASF, 2016). Os cuidados de saúde são prestados diretamente ou por
convenção com prestadores públicos ou privados (e em alguns casos através
de uma combinação de ambos). O acesso é, geralmente, limitado a membros
de um determinado grupo profissional e aos seus familiares.
Em 2005, uma série de subsistemas existentes no sector público foram integra-
dos no subsistema principal, a ADSE (Assistência à Doença dos Servidores
do Estado), para funcionários públicos. Assim, os benefícios foram harmoni-
zados em todos os sistemas de saúde. Antes de 2005 os subsistemas separa-
dos incluíam:
• SSMJ (Serviços Sociais do Ministério da Justiça), para funcionários
de Ministério da Justiça;
• ADMA (Assistência na Doença aos Militares da Armada), para a
Marinha;
• ADME (Assistência na Doença aos Militares do Exército), para o
Exército;
• ADFA (Assistência na Doença aos Militares da Força Aérea), para a
Força Aérea;
• SAD-PSP (Serviço de Assistência na Doença da Polícia de Segurança
Pública), para os agentes da polícia;
• SAD-GNR (Serviço de Assistência na Doença à GNR), para milita-
res da Guarda Nacional Republicana.
No sector privado, os principais subsistemas de saúde são Portugal Telecom –
Associação de Cuidados de Saúde (PT-ACS), para os funcionários da opera-
dora de telecomunicações Portugal Telecom e os funcionários dos serviços
postais Correios de Portugal (CTT), e SAMS (Serviços de Assistência Médico-
Social), para os funcionários bancários e de seguros associados, estabeleci-
dos pelos respetivos sindicatos numa base regional. Existem também alguns
fundos de menor dimensão. Alguns dos fundos estão associados a sindicatos
e são geridos por conselhos cujos membros são eleitos.
Até 2013, o Ministério das Finanças controlava o maior subsistema de saúde
(ADSE), que era obrigatório para todos os funcionários públicos, até 2009.
Desde 2009, os funcionários públicos podem desvincular-se do subsistema.
Em 2015, a ADSE foi transferida para o Ministério da Saúde (Decreto-Lei N.
152/2015, de 7 de Agosto). Contudo, em 2017, a ADSE foi transformada num
instituto público com regime especial e gestão participada (Decreto-Lei N.
7/2017, de 9 de Janeiro), e foi renomeada “Instituto de Proteção e Assistência

na Doença”. Atualmente, a ADSE está integrada na administração indireta do
Estado, com dupla tutela do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças.
Criado em 1963, este subsistema cobre mais de 10% da população portugue-
sa, com 1,25 milhões de beneficiários em 2015 (ERS, 2016c) (ver Secção 3.6.1
para mais informações sobre subsistemas de saúde)
Os prestadores privados de cuidados de saúde desempenham um papel
complementar ao SNS, não constituindo uma alternativa a este. Atualmente,
o sector privado presta, principalmente, serviços de diagnóstico, terapêutica
e de saúde oral, bem como algumas consultas de ambulatório, serviços de
reabilitação e internamento hospitalar.
2.1.7 Misericórdias
As Misericórdias são instituições independentes sem fins lucrativos e com
um carácter caritativo. A Misericórdia de Lisboa é uma exceção, sendo
tutelada pelo governo e o seu provedor nomeado pelo Ministério do Trabalho,
Solidariedade e Segurança Social. Apesar de historicamente terem desem-
penhado um importante papel enquanto prestadores de cuidados de saúde,
Atualmente estas instituições têm poucos hospitais em funcionamento: um
total de 15 hospitais distribuídos por todo o país, mas maioritariamente concen-
trados na região Norte (10 hospitais). A maioria das instituições está concen-
trada na prestação de cuidados continuados, sendo as Misericórdias o maior
prestador da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI),
tanto em número de unidades como em capacidade.
2.1.8 Empresas privadas de seguros de saúde

Do lado do financiamento, os principais atores privados são as companhias
de seguros de saúde. Os seguros voluntários de saúde (SVS) foram introdu-
zidos em 1978 (ver Secção 3.5). Inicialmente, apenas eram oferecidas apóli-
ces de grupos, mas a partir de 1982 ficaram igualmente disponíveis apóli-
ces individuais. O número de pessoas com seguro aumentou de aproxima-
damente 500 mil pessoas em 1990 para quase 2,6 milhões em 2015 (ASF,
2016). Esse número permanece estável (ERS, 2015c). Existe um mecanis-
mo de dupla cobertura no sistema de saúde, aumentando assim o número
de consultas médicas de especialidade. Os indivíduos podem mesmo benefi-
ciar de cobertura tripla (ou mais), ou seja, cobertura do SNS, um subsiste-
ma profissional, um seguro voluntário de saúde e ainda cobertura por outro
subsistema de um familiar beneficiário. Não é invulgar que os beneficiários
dos subsistemas de saúde também estabeleçam um seguro voluntário de saúde..
2.1.9 Associações profissionais e sindicatos

Fundada em 1938, a Ordem dos Médicos é a organização profissional dos
médicos. Existem também dois sindicatos principais: a Federação Nacional
dos Médicos (FNAM) e o Sindicato Independente dos Médicos (SIM).
A inscrição na Ordem dos Médicos é obrigatória para todos os médicos
em exercício profissional. As suas funções incluem:
• acreditação e concessão de licenças para exercício de atividade;
• acreditação e certificação da formação médica pós-graduada;
• aplicação do código disciplinar, com poderes de censura e punição dos
médicos.
Quanto aos sindicatos, o seu principal papel é defender os direitos dos
médicos enquanto trabalhadores, principalmente no que toca a questões
salariais e laborais.
Existem órgãos equivalentes para os farmacêuticos (Ordem dos
Farmacêuticos, fundada em 1972), dentistas (Ordem dos Médicos Dentistas,
fundada em 1991), enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, fundada em 1998),
psicólogos (Ordem dos Psicólogos, fundada em 2008), e nutricionistas (Ordem
dos Nutricionistas, fundada em 2010).
A Associação Nacional de Farmácias representa quase 95% das farmácias
comunitárias, embora a inscrição seja facultativa. Tem um importante papel
corporativo e funciona como um fundo que executa a maioria dos pagamentos
entre o SNS e as farmácias associadas. A sua missão inclui a modernização
das instalações e dos modelos organizativos, educação contínua e formação
dos farmacêuticos, divulgação de informação sobre práticas atualizadas em
gestão e dispensa de medicamentos, implementação de um sistema global de
informação computadorizada para as farmácias, e colaboração com o gover-
no em projetos e campanhas no domínio da saúde pública.
2.1.10 Grupos de doentes

As várias organizações ativas de doentes são grupos de defesa e ativis-
mo baseados em doenças específicas, como diabetes, cancro, hemofi-
lia, hepatite e VIH/SIDA. Estes grupos de interesse são especificamente
focados em doentes e famílias afetadas por uma doença particular e pressio-
nam no sentido da alocação de mais recursos para o tratamento e cuidados
dos doentes, reúnem donativos e organizam campanhas de sensibilização.
Mais recentemente, foi criado o projeto “Mais participação, melhor saúde”
com o objetivo de promover a participação e a capacitação de representantes
das pessoas com ou sem doença, no âmbito dos processos de tomada de decisão
em saúde, a nível político e institucional, em Portugal (GAT Portugal, 2016).
2.2 Descentralização e centralização

Formalmente, a descentralização é uma palavra-chave do enquadramento
constitucional do SNS. A Lei de Bases da Saúde (1990) estabelece que o SNS é
gerido a nível regional, com responsabilidade pelo estado de saúde da população, a
coordenação de todos os níveis de prestação de cuidados de saúde e a distribuição
de recursos financeiros de acordo com as necessidades da população. Este princí-
pio está em consonância com as tendências das reformas verificadas em muitos
países europeus, onde a descentralização é encarada como um meio eficaz de
melhorar a oferta de serviços e a alocação de recursos de acordo com as necessi-
dades, envolver a comunidade no processo de tomada de decisão relativa à saúde
e reduzir as desigualdades em saúde. Porém, na prática, a responsabilidade pelo
planeamento e a distribuição de recursos no SNS permaneceu altamente centrali-
zada, mesmo depois do estabelecimento das cinco ARS em 1993, cujos Conselhos
Diretivos são nomeados pelo Ministro da Saúde. Em teoria, a criação das ARS
conferia responsabilidade financeira: cada ARS receberia um orçamento para a
prestação de cuidados de saúde a uma população definida. Contudo, na prática, a
autonomia das ARS relativamente ao estabelecimento e afetação de um orçamen-
to tem sido limitada aos cuidados de saúde primários, uma vez que os orçamen-
tos dos hospitais continuam a ser definidos e distribuídos pelo poder central, que
nomeia, igualmente, os conselhos de administração dos hospitais.
Ao nível dos hospitais, a delegação vertical de responsabilidades com a criação
de centros de responsabilidade, deu maior poder aos gestores de nível intermédio
para utilizar os recursos de forma mais eficiente. Estes centros agrupariam servi-
ços de unidades hospitalares de dimensão adequada com critérios de homogenei-
dade de produção e complementaridade de objetivos, com a finalidade de uma
melhor coordenação das especialidades médicas, controlo dos custos e maior
preocupação competitiva. Até à data, existem poucos centros de responsabilida-
de, uma vez que a sua criação nunca ganhou força efetiva. As reformas da gestão
hospitalar conduziram a um desinvestimento na sua criação: não foram criados
novos centros de responsabilidade nem foram eliminados os já existentes.
Apesar disto, a criação de hospitais EPE (ver Secção 3.7.1), a partir de
2005, e a reforma dos cuidados de saúde primários (ver Secção 5.3) apontam
para um nível elevado de responsabilidade ao nível institucional. O papel das
ARS e outras autoridades do Ministério da Saúde remete-se à supervisão da
implementação de políticas e à avaliação de resultados.
Nos últimos cinco anos, as medidas tomadas no contexto do programa de
ajustamento económico e financeiro acordado em Maio de 2011 (ver Secção
1.2), tiveram como efeito um aumento do controlo a nível central, uma vez que
algumas das metas acordadas requeriam a imposição de limites financeiros,
de contratação de pessoal ou outros.
2.3 Intersetorialidade
O atual governo reconhece que, “para obter ganhos em saúde tem de se inter-
vir nos vários determinantes de forma sistémica, sistemática e integrada”, acres-
centando que “a articulação da saúde com a ação social e a educação, em que
´a saúde em todas as políticas´ deverá ser uma estratégia de referência, permiti-
rá alavancar e criar a estrutura de suporte à sustentabilidade da ação política”
(Governo de Portugal, 2015b). No seu programa, o governo destaca que as políticas
de combate à pobreza e exclusão social, e o melhoramento das condições de habita-
ção, de emprego e de trabalho, alimentação, transportes, urbanismo e espaços de
lazer são fundamentais para melhorar a saúde da população.
Em 2012, a DGS estabeleceu nove programas de saúde prioritários, incluindo
diabetes, doenças cérebro-cardiovasculares, doenças oncológicas, saúde mental,
controlo do tabagismo, doenças respiratórias, alimentação saudável, prevenção e
controlo da resistência aos anti-microbianos, e VIH/SIDA (ver Secção 5.1). Estes
programas estabeleceram várias abordagens intersectoriais, nomeadamente parce-
rias com municípios, escolas e organizações da sociedade civil, com o objetivo
de alcançar as suas metas. O Plano Nacional de Saúde também define estraté-
gias para melhorar a capacitação dos cidadãos e combater as desigualdades em
saúde, através do desenvolvimento de vários atores tanto do sector social como do
sector privado, e o desenvolvimento de abordagens intersectoriais e multidiscipli-
nares (DGS, 2015b). Em 2016, foram acrescentados mais dois programas: hepati-
tes virais e atividade física.
A saúde é igualmente considerada em várias políticas de diferentes áreas. A
Autoridade para as Condições do Trabalho (ACT) participa na Proteção da saúde
e na prevenção de doença no local de trabalho. A responsabilidade pela seguran-
ça alimentar é partilhada por várias instituições, incluindo a Autoridade para
a Segurança Alimentar e Económica (ASAE), a Direcção-Geral da Saúde e o
Ministério da Agricultura. Ao nível local, o sector da saúde está frequentemente
envolvido em várias atividades, tais como redes de apoio social (em parceria com
o sector social e os municípios), a coordenação dos programas de saúde escolar
(em parceria com instituições de ensino públicas e privadas) e as Comissões de
Proteção de Crianças e Jovens, que são equipas multidisciplinares que avaliam,
planeiam e coordenam a atuação das instituições públicas relativamente a situa-
ções identificadas de crianças e jovens em risco de violência e exclusão social.
Apesar destes exemplos de intersetorialidade no sector da saúde, existe margem
para melhorar. Portugal não dispõe de estruturas ou órgãos intersectoriais perma-
nentes, e as decisões em áreas como o planeamento urbano ou os transportes não
são tomadas, em regra, com a participação do sector da saúde. Em Portugal, não
têm sido realizadas, de forma sistemática, avaliações de impacto na saúde nem
foram produzidas diretrizes específicas para esse efeito.
.
2.4 Regulação e planeamento

A Direcção-Geral da Saúde (DGS) tem sido responsável pela projeção,
implementação e monitorização do Plano Nacional de Saúde (PNS) (ver
Secções 2.1 e 5.1). O PNS define as principais orientações, estratégias e objeti-
vos nacionais, para um determinado período, e envolve um grande número de
intervenientes, incluindo formuladores de políticas, académicos, profissionais
de saúde e membros da sociedade civil. O PNS 2012-2016 foi recentemente
revisto e alargado até 2020 (DGS, 2015b). O PNS compreende orientações e
objetivos estratégicos relativamente a uma série de atividades do sistema de
saúde a serem acionadas pelo Ministério da Saúde. O atual PNS estabelece
quatro eixos estratégicos: Cidadania em Saúde, Equidade e Acesso Adequado
aos Cuidados de Saúde, Qualidade na Saúde e Políticas Saudáveis. Os indica-
dores e as metas que orientam a monitorização e avaliação são:
• a redução, para menos de 20%, da taxa de mortalidade prematura
(abaixo dos 70 anos);
• o aumento, em 30%, da esperança de vida saudável aos 65 anos de
idade tanto em homens como em mulheres;
• a redução do uso e exposição ao fumo do tabaco na população com 15
ou mais anos;
• o controlo da incidência e prevalência de excesso de peso e obesida-
de na população em idade escolar.
Em 1998 foi definida, pela primeira vez, uma estratégia nacional de saúde
formal e políticas de saúde com objetivos e metas quantificadas, para o perío-
do 1998-2002. Em 1999 foi produzida uma versão revista desse documento,
envolvendo um leque alargado de parceiros sociais e atores relevantes. Esse
documento foi tornado público pelo Ministério da Saúde com o título “Saúde:
Um Compromisso” (Ministério da Saúde, 1999). De facto, esta ferramenta
estruturante assumiu um verdadeiro compromisso da administração com os
cidadãos.
Em 1988, foi aprovada legislação que permitiu, ao Ministério da Saúde, o
controlo sobre a aquisição e instalação de equipamentos de alta tecnologia no
SNS e no sector privado. As orientações legais para a instalação de equipamen-
to pesado e dispendioso, que estabeleciam taxas de equipamento por habitan-
te, foram revogadas em 1995. Porém, foi mantido o princípio de autorização
prévia do Ministério da Saúde para aquisição e instalação de equipamentos
no SNS. Em 1998, foi publicada uma lista nacional de equipamentos na saúde
(Ministério da Saúde, 1998), descrevendo a sua distribuição e os serviços
específicos por todo o país, variações regionais na distribuição de equipamen-
tos, a quantidade de equipamentos em unidades públicas e privadas, e a idade
dos equipamentos. Primordialmente, esta lista não pretendia constituir uma

ferramenta para determinar a distribuição dos equipamento, mas sim permi-
tir a identificação de áreas onde existiam lacunas na prestação de serviços.
Em 2001, o Ministério da Saúde publicou orientações formais para o desen-
volvimento de Planos Diretores Regionais destinados à instalação de unidades
hospitalares e de cuidados de saúde primários no âmbito do SNS. O objetivo
consistia em tornar os Planos Diretores Regionais em instrumentos essenciais
para o desenvolvimento harmonioso e integrado das infraestruturas do SNS a
nível nacional. No entanto, foram identificados poucos desenvolvimentos de
forma a atingir os objetivos estabelecidos.
A Constituição da República Portuguesa estipula que a organização econó-
mica e social do país deve ser conduzida, coordenada e orientada por um plano
nacional. O plano nacional deve assegurar, por exemplo, o desenvolvimento
harmonioso de diferentes sectores e regiões, a utilização eficiente de recursos
produtivos e a distribuição equitativa de recursos pela população e entre as
regiões. Uma vez que o SNS não possui a sua própria administração central,
o Ministério da Saúde assegura a maior parte das suas funções de planeamen-
to, regulação e gestão, que estão centralizadas na ACSS.
Relativamente aos mecanismos reguladores da gestão, o sistema de saúde
português pode ser visto como altamente normativo, com extensa produ-
ção legislativa. Por exemplo, existem numerosos, e por vezes muito restritivos,
mecanismos de controlo relativamente aos produtos farmacêuticos, equipamen-
tos de tecnologia de ponta e educação, formação e registo do pessoal de saúde
(ver Secção 4.2.4).
Caixa 2.2
Avaliação do estabelecimento de prioridades e do planeamento
O governo é responsável pela formulação de políticas de saúde e pela tomada de decisões,
enquanto a Assembleia da República, para além de legislar, desempenha um papel de supervi-
são, tal como sucede noutras políticas públicas. Tradicionalmente, o Parlamento e os meios de
comunicação social têm uma função de escrutínio e acompanhamento do processo de tomada
de decisão política e da respetiva implementação. As associações profissionais, particular-
mente a Ordem dos Médicos e as associações de defesa dos doentes, também influenciam as
tomadas de decisão na área da saúde.
Apesar da existência de um Plano Nacional de Saúde que estabelece as prioridades em

termos de políticas de saúde, o governo, tendo em conta os contextos financeiro, político ou
social, pode decidir sobre outras prioridades em matéria de saúde, conferindo assim ao Plano
Nacional de Saúde um papel secundário.
Enquanto regiões autónomas, os Açores e a Madeira têm, de acordo com a Constituição da República
Portuguesa, responsabilidades alargadas no planeamento e gestão dos cuidados de saúde.
Estabelecido em 1993, o INFARMED foi reorganizado em 1999 de

forma a ir ao encontro dos novos e reforçados regulamentos da UE na área
do medicamento. É responsável pela regulação de medicamentos e equipa-
mentos médicos, e é apoiado pelo Serviço de Inspeção Farmacêutica, Serviço
de Farmacovigilância e o Laboratório Oficial para o Controlo da Qualidade
Farmacêutica (ver Secção 5.6).
Em Junho de 2015, o Ministério da Saúde criou, no âmbito do INFARMED
(Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de Junho), o Sistema Nacional de Avaliação de
Tecnologias de Saúde (SiNATS), com o objetivo de proceder à avaliação técnica,
terapêutica e económica das tecnologias de saúde (ver Secção 2.4.3).
O Tribunal de Contas, um órgão independente responsável pela fiscalização
e controlo de dinheiros e valores públicos de Portugal e que tem também compe-
tência jurisdicional para julgar infrações financeiras que envolvam dinheiros
ou valores públicos, realiza auditorias externas periódicas a diversas entida-
des públicas, incluindo o SNS, e nos anos mais recentes produziu alguns relató-
rios muito críticos. Estes relatórios incidiram sobre a despesa pública em saúde
e estabeleceram a comparação entre hospitais. Desde 2000, foram elaborados
alguns relatórios importantes de auditoria. Estas análises destacaram alguns
problemas organizativos e financeiros do SNS e produziram recomendações.
Criada em 2003, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) surge no contexto
lato de um sistema de regulação e supervisão, assente nos princípios da separa-
ção das funções do Estado como regulador e supervisor, em relação às suas
funções de operador e de financiador, e da independência do organismo regula-
dor. As competências da ERS incluem a regulação e supervisão dos estabeleci-
mentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, no que respei-
ta ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais relativas ao acesso
dos utentes aos cuidados de saúde, à observância dos níveis de qualidade e à
segurança e aos direitos dos utentes. A ERS visa também assegurar os direitos e
interesses legítimos dos utentes e garantir a concorrência entre os operadores, no
quadro da prossecução dos direitos dos utentes à cobertura universal de cuida-
dos de saúde.
Os estatutos atuais da ERS foram aprovados em 2014 e consagram um
alargamento e aprofundamento das atribuições e das competências da ERS,
sendo isso mais evidente em matéria de tratamento de reclamações dos utentes
dos serviços de saúde, de licenciamento de estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde e de resolução de conflitos (ver Secção 2.4.1).
São exemplos recentes do trabalho desenvolvido pela ERS:
• a comparação do desempenho dos dois tipos coexistentes de unidades
de prestação de cuidados de saúde primários no SNS: as Unidades de Saúde
Familiar (USF) e as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP)
(ERS, 2016a);
• a avaliação do acesso aos cuidados de saúde em Portugal pelos imigrantes

(ERS, 2015a);
• a análise do acesso, qualidade e concorrência nos cuidados continuados e
paliativos (ERS, 2015b);
• um estudo sobre seguros de saúde, que descreve as formas complementares
de financiamento dos cuidados de saúde existentes em Portugal, particularmen-
te os SVS e subsistemas de saúde (ERS, 2015c);
• a análise do acesso e qualidade dos serviços de saúde mental (ERS, 2015d);
• a avaliação do desempenho das Unidades Locais de Saúde (ULS) em
termos de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, de qualidade do serviço,
da eficiência produtiva e do desempenho económico-financeiro (ERS, 2015e).
2.4.1 Regulação e controlo de terceiros pagadores

As ARS desempenham um papel essencial no que respeita à contratação de
prestadores de cuidados de saúde pelo SNS. São responsáveis, conjuntamente
com a ACSS, pelo estabelecimento (e pagamento) de convenções (i.e. contra-
tação de operadores do sector privado para prestar aos utentes do SNS servi-
ços específicos de cuidados de saúde) e contratos-programa com os hospitais
(baseados em variáveis como o histórico dos custos, utilização e complexida-
de; ver Secção 3.7.1). As ARS também têm como função a negociação e assina-
tura de contratos de parcerias público-privadas (PPP). Este foi o procedimen-
to utilizado para a assinatura do contrato que permitiu que, pela primeira vez,
um hospital público fosse gerido por uma entidade privada.
A prestação de serviços de diagnóstico e terapêutica por operadores priva-
dos ao SNS é uma área que durante muito anos tem representado uma fonte de
preocupação para as autoridades portuguesas. O enquadramento de contrata-
ção pública pelo SNS que vigorava desde o final dos anos 80 foi responsável
pela reduzida concorrência neste subsector e pelos custos substanciais destes
serviços para o SNS (ERS, 2006). De facto, existiu durante algum tempo uma
restrição de novas entradas no subsector das convenções com o SNS, pelo que
o SNS ficou subjugado aos preços praticados pelos operadores já convencio-
nados. Estas convenções foram responsáveis por quase 10% dos custos totais
do SNS, o que as tornava um ponto chave relativamente ao controlo de custos.
Para lidar com este problema, em 2013, o governo aprovou um novo enqua-
dramento legal para os serviços privados convencionados com o SNS (Decreto-
Lei n.º 139/2013, de 9 de Outubro). Esta nova legislação prevê convenções
de âmbito nacional (celebradas pela ACSS) e convenções de âmbito regio-
nal (celebradas pelas ARS). As formas de contratação possíveis são a adesão
a um clausulado tipo, sendo a ACSS responsável por elaborar os clausula-
dos tipo ou um procedimento específico, ou seja um concurso público para
contratação da prestação de serviços por lotes (quantidades), com negociação

de preço. Os critérios de escolha da forma de contratação decorrem do nível
de concorrência do mercado relevante: nos mercados com potencial de concor-
rência reduzido, deve-se adotar o modelo de adesão, enquanto nos mercados
com maior concorrência, se deve adotar o modelo de concurso. A justificação
desta medida consiste em tornar a contratação pública mais sensível à concor-
rência do mercado e, como resultado, permitir preços mais baixos.
Os subsistemas de saúde gerem a prestação dos seus próprios operado-
res de cuidados de saúde contratados, podendo estes pertencer ao SNS ou ao
sector privado.
Os seguros voluntários de saúde são prestados por várias companhias de
seguros. Os seguradores privados são livres de escolher os seus prestado-
res. O modo como funcionam é ligeiramente diferente da prestação de cuida-
dos de saúde no SNS ou dos subsistemas de saúde. Existem algumas regras a
observar para se ser aceite como cliente de uma seguradora. As companhias
de seguros estão sob supervisão da Autoridade de Supervisão de Seguros e
Fundos de Pensões (ASF), que é responsável pela regulação e supervisão, quer
prudencial quer comportamental, da atividade seguradora, resseguradora, dos
fundos de pensões e respetivas entidades gestoras e da mediação de seguros
(ver Secção 3.5).
2.4.2 Regulação e controlo de prestadores

Organização
Todos os hospitais pertencentes ao SNS estão sob jurisdição do Ministério
da Saúde (ver Secção 3.7.1). Os hospitais do sector privado, com ou sem fins
lucrativos, possuem os seus próprios modelos de gestão.
Desde 2003, a maioria dos hospitais do SNS recebeu um estatuto de
entidade pública empresarial (EPE). Tal representou uma tentativa de tornar
a gestão hospitalar numa estrutura de gestão empresarial, permitindo resulta-
dos adequados de eficiência e controlo de custos.
Todos os hospitais são financiados através de contratos-programa, mas os
hospitais EPE concentram muitos poderes decisórios relativamente a capital,
pessoal e negociação dos preços praticados, os quais não existem nos hospitais
tradicionais geridos pelo SNS. De entre as novas regras de gestão, os hospitais
EPE podem contratar pessoal com contrato individual de trabalho (em vez do
regime da administração pública) e podem estabelecer tabelas de pagamen-
tos associadas ao desempenho. Esta alteração gerou pressões competitivas
no mercado de trabalho, nomeadamente no aumento da procura dos médicos
pelas especialidades mais cobiçadas, conduzindo a aumentos salariais. Vários
hospitais juntaram-se para adquirir em bloco produtos farmacêuticos e outros

consumíveis clínicos, tirando partido do poder de negociação resultante do
maior volume de aquisições.
Como foi referido, desde 2014 a ERS passou a assegurar todo o processo de
licenciamento dos prestadores de cuidados de saúde, cabendo-lhe a competên-
cia para a decisão de emissão, manutenção e revogação das licenças de funcio-
namento dos prestadores de cuidados de saúde do sector privado e social. A
ERS também conduz inquéritos e emite recomendações para o Ministério da
Saúde. Em 2013, no seguimento de um inquérito conduzido pela ERS, que
concluiu que vários hospitais do SNS permitiram a prestação de cuidados de
saúde privados nas suas instalações, o regulador recomendou ao Ministério da
Saúde que adotasse os procedimentos necessários para fazer cessar o exercício
de medicina privada em estabelecimentos hospitalares públicos (ERS, 2013b).
Constatou-se que a prática de medicina privada nos hospitais do SNS não
obedecia a um quadro uniforme, em aspetos como a utilização de instalações e
equipamentos, a faturação de serviços prestados, honorários e respetiva repar-
tição e a marcações das atividades. Além disso, a prática de medicina privada
em hospitais públicos caracterizava-se por uma ausência de transparência na
relação entre o utente e o prestador de cuidados de saúde, e que tal podia resul-
tar em tempos de espera mais prolongados entre os utentes do SNS bem como
em dificuldades na determinação de responsabilidade médica (ERS, 2013b).
Qualidade
A principal responsabilidade da regulação dos objetivos políticos e padrões
de qualidade nacionais reside, ao nível central, na DGS. Sob a égide deste
órgão, foi criado, em 1999, um Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) funcio-
nalmente separado. O seu âmbito cobria o desenvolvimento de políticas, estra-
tégias e procedimentos de apoio aos profissionais e às organizações presta-
doras na melhoria contínua da qualidade de prestação de cuidados de saúde.
Em Maio de 2015, o Ministério da Saúde publicou a nova Estratégia
Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020, em linha com o Programa de
Ação para a Saúde da União Europeia para 2014-2020. A estratégia define as
seguintes prioridades:
• Enfoque nas intervenções locais, nos serviços, unidades prestadoras
e instituições;
• Melhoria da qualidade clínica e organizacional;
• Aumento da adesão a normas de orientação clínica;
• Reforço da segurança dos doentes;
• Reforço da investigação clínica;
• Monitorização permanente da qualidade e segurança;
• Divulgação de dados comparáveis de desempenho;

• Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde;
• Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação.
Em 2009, a DGS criou um Programa Nacional de Acreditação em Saúde.
A ERS desempenha um papel importante na avaliação da qualidade dos
cuidados de saúde prestados. As suas competências incluem a monitoriza-
ção e auditoria da qualidade dos prestadores, assim como da sua conformida-
de de acordo com a legislação em vigor. Uma importante atribuição da ERS
assenta na promoção de um sistema de classificação dos estabelecimentos de
saúde quanto à sua qualidade global. A concretização desta atribuição passa
pelo desenvolvimento do Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SiNAS). O
SiNAS é um sistema assente em um modelo de avaliação da qualidade global
dos serviços de saúde, que se pretende que seja aplicado a diferentes tipologias
de prestadores, e que contempla diversas dimensões de avaliação. Os objeti-
vos do SiNAS são os de promover o acesso dos utentes a informação útil e
inteligível sobre a qualidade dos serviços de saúde, e promover a melhoria da
qualidade dos cuidados de saúde prestados.
Os aspetos relacionados com a responsabilidade médica são supervisiona-
dos pela Ordem dos Médicos.
2.4.3 Regulação dos serviços e bens

Pacote básico de benefícios
O Ministério da Saúde é responsável por definir o pacote básico de benefí-
cios oferecido pelo SNS. O SNS presta predominantemente cuidados de saúde
primários e cuidados hospitalares especializados. As consultas de medicina
dentária, os serviços de diagnóstico, de diálise renal e de reabilitação são, em
larga medida, prestados pelo sector privado (mas com financiamento público
a um nível considerável) através de convenções com SNS (ver Secção 3.3.1).
Não houve alterações significativas relativamente ao pacote básico de
benefícios disponibilizado pelo SNS. A principal mudança introduzida foi o
cheque dentista em 2008 (ver Secção 3.3.1).
36
Tabela 2.1
Responsabilidades no sistema de saúde português, por sector
Legislação Planeamento Licença/acreditação Estabelecimento de preço Garantia de qualidade Financiamento
Serviços de saúde Ministério da Saúde Ministério da Saúde Ministério da Saúde e Entidade Ministério da Saúde Ministério da Saúde e Ministério da Saúde
Health systems in transition
pública Reguladora da Saúde Entidade Reguladora da

Saúde
Cuidados de ambulatório Ministério da Saúde Ministério da Saúde (para Ministério da Saúde (para o Ministério da Saúde (para o Ministério da Saúde e Ministério da Saúde (para o
(cuidados primários e o sector público) sector público); Entidade sector público) Entidade Reguladora da sector público)
secundários) Reguladora da Saúde (para o Saúde
sector privado)
Cuidados hospitalares Ministério da Saúde Ministério da Saúde (para Ministério da Saúde (para o Ministério da Saúde (para o Ministério da Saúde e Ministério da Saúde (para o
o sector público) sector público); Entidade sector público) Entidade Reguladora da sector público)
Reguladora da Saúde (para o Saúde
sector privado)
Cuidados dentários Ministério da Saúde Nenhum Entidade Reguladora da Saúde Depende do prestador Entidade Reguladora da Utentes, SVS, subsistemas de
Saúde e Ordem dos saúde
Médicos Dentistas
Medicamento Ministério da Saúde Legislação define a INFARMED INFARMED INFARMED Utentes, SVS, subsistemas de
(ambulatório) localização das farmácias saúde
Cuidados continuados Ministério da Saúde; Ministério da Saúde; Ministério da Saúde; Ministério Ministério da Saúde; Ministério da Saúde; Ministério da Saúde; Ministério
Ministério do Trabalho, Ministério do Trabalho, do Trabalho, Solidariedade e Ministério do Trabalho, Ministério do Trabalho, do Trabalho, Solidariedade e
Solidariedade e Solidariedade e Segurança Social Solidariedade e Segurança Solidariedade e Segurança Segurança Social; utentes
Segurança Social Segurança Social Social Social
Formação universitária Universidades públicas e Ministério da Ciência, Ministério da Ciência, Ministério da Ciência, Ministério da Ciência, Ministério da Ciência,
do pessoal privadas Tecnologia e Ensino Tecnologia e Ensino Superior Tecnologia e Ensino Tecnologia e Ensino Tecnologia e Ensino Superior;
Superior Superior; universidades Superior; universidades estudantes (propinas)
Fonte: Elaboração própria

Nota: INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde; SVS: Seguro Voluntário de Saúde.
Portugal
Avaliação da tecnologia da saúde

Portugal não tem uma tradição relevante na avaliação de tecnologias da
saúde, com exceção dos produtos farmacêuticos, como é detalhado a seguir.
Conforme foi já referido, desde 1988 era necessária autorização prévia do
Ministério da Saúde para a aquisição e instalação de algum equipamento mais
sofisticado nos sectores público e privado. Em 1995, nova legislação anulou as
restrições sobre equipamentos de tomografia computorizada (TC) e imagio-
logia por ressonância magnética (IRM). Atualmente, não existem métodos
eficazes para a regulação da distribuição de equipamentos da saúde no sector
privado.
O INFARMED é responsável pela avaliação de tecnologias da saúde
relacionadas com medicamentos ou dispositivos médicos. Criado em 2015
e gerido pelo INFARMED, o novo sistema SiNATS visa avaliar as tecno-
logias da saúde e a sua utilização. O seu âmbito inclui todas as instituições
públicas e privadas que produzam, comercializem e utilizem tecnologias da
saúde. Assim, a avaliação realizada pelo SiNATS inclui todas as tecnologias
da saúde. Inicialmente, a avaliação económica de fármacos era apenas obriga-
tória para cuidados ambulatórios, mesmo que ocasionalmente outros medica-
mentos fossem sujeitos a avaliação de tecnologia da saúde. A partir de 2006, a
avaliação económica também passou a ser obrigatória para os medicamentos
usados ou prescritos nos hospitais, alargando-se, deste modo, a responsabilida-
de do INFARMED ao ambiente hospitalar. Em Fevereiro de 2013, o Ministério
da Saúde criou a Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica com o objetivo
de definir um formulário nacional de medicamentos e orientações para a sua
utilização. O Formulário Nacional de Medicamentos está disponível em http://
www.infarmed.pt/pt/fnm e encontra-se em fase de validação (ver Secção 5.6).
2.4.4 Regulação e controlo dos medicamentos

Nos últimos anos, o governo tomou um conjunto de decisões que intro-
duziram alterações na regulação dos medicamentos em Portugal (ver Secção
5.6), mas que podem resumir-se da seguinte forma: em 2005, os preços dos
medicamentos vendidos sem receita médica foram liberalizados e estes
medicamentos passaram a poder ser vendidos fora das farmácias e, desde
2006, as farmácias comunitárias podem funcionar dentro de hospitais; desde
2007, qualquer pessoa – e não só os farmacêuticos – pode ser proprietá-
ria de farmácias; não houve alterações, desde 2007, à forte regulação relati-
va à localização das farmácias e ao número máximo de farmácias permitido
em cada localidade. Os preços administrativos dos produtos farmacêuticos
são Atualmente preços máximos, podendo as farmácias aplicar descontos no
preço dos medicamentos aos utentes.
Desde 1990, foram introduzidas várias alterações legislativas na sequên-

cia da transposição de diretivas da Comissão Europeia para a legisla-
ção nacional, tais como as que visam garantir a qualidade e segurança dos
medicamentos. Foram, também, desenvolvidos programas de informação ao
público sobre o uso racional de medicamentos e foram adotadas medidas de
controlo dos custos. Estabelecido em 1993, as competências do INFARMED
foram alargadas para abranger não só os medicamentos mas também os
dispositivos médicos e outros produtos. O INFARMED é responsável pela
aprovação de todos os medicamentos passíveis de reembolso pelo SNS e
por sugerir níveis de comparticipação à Secretaria de Estado da Saúde. O
INFARMED introduziu algumas medidas de custo-efetividade para supor-
tar o reembolso de novos fármacos. Em 1999, os governo emitiu orientações
oficiais sobre a melhor forma de conduzir estudos de custo-efetividade. Esta
iniciativa aumentou a utilização de critérios de eficiência nas decisões sobre
o reembolso de medicamentos.
O sistema de garantia da qualidade e segurança dos medicamentos é
complexo e não se limita ao processo de produção industrial. Devido às
características únicas do mercado do medicamento, as decisões não são
tomadas obedecendo às condições normais do mercado. A produção de
medicamentos é controlada por um forte sistema regulatório. As responsabi-
lidades do INFARMED incluem:
• contribuir para a formulação da política de saúde, designadamen-
te na definição e execução de políticas dos medicamentos de uso humano,
dispositivos médicos e produtos cosméticos e de higiene corporal;
• regulamentar, avaliar, autorizar, disciplinar, fiscalizar, verificar
analiticamente, como laboratório de referência, e assegurar a vigilância e
controlo da investigação, produção, distribuição, comercialização e utili-
zação dos medicamentos, dispositivos médicos e produtos cosméticos e de
higiene corporal;
• assegurar a regulação e a supervisão das atividades de investiga-
ção, produção, distribuição, comercialização e utilização de medicamen-
tos de uso humano, dispositivos médicos e produtos cosméticos e de higiene
corporal;
• garantir a qualidade, segurança, eficácia e custo-efetividade dos
medicamentos de uso humano, dispositivos médicos e produtos cosméticos e
de higiene corporal;
• monitorizar o consumo e utilização de medicamentos;
• assegurar a adequada integração e participação no âmbito do siste-
ma da União Europeia relativo à avaliação e supervisão de medicamen-
tos de uso humano, incluindo a articulação com a Agência Europeia de
Medicamentos e a Comissão Europeia e demais instituições europeias.
Nos último anos, existiram várias reformas regulatórias destinadas a

melhorar o consumo custo-efetivo de medicamentos (ver Secção 5.6). De
forma a promover o consumo de medicamentos genéricos, o preço destes
medicamentos foi reduzido e foi permitido aos farmacêuticos substituir os
medicamentos de marca por genéricos equivalentes. Em 2003, foi também
introduzido o preço de referência para a comparticipação de medicamentos.
Finalmente, o governo definiu novas regras relativas à determinação do preço
dos novos produtos farmacêuticos e estabeleceu preços máximos (e não fixos).
2.5 Capacidade de intervenção dos doentes

O Plano Nacional de Saúde destaca a importância e a necessidade da capaci-
tação dos doentes através da adoção do desenvolvimento progressivo de
competências pessoais.
2.5.1 Informação dos doentes

Todas as instituições do Ministério da Saúde têm o seu próprio sítio na Internet,
com áreas especificamente dedicadas à informação para os doentes. Estes sítios
incluem informação sobre os serviços disponíveis e relatórios sobre a qualida-
de dos cuidados. A cobertura de Internet na população é muito elevada, particu-
larmente no litoral, o que permite aos cidadãos manterem-se a par das últimas
notícias e informações.
O novo Portal do SNS (https://www.sns.gov.pt/) foi lançado em Fevereiro
de 2016 e constitui um dos melhores exemplos da ligação entre o Ministério da
Saúde e os cidadãos (ver Secção 4.1.4). O novo Portal consolidou ferramentas de
várias instituições do Ministério da Saúde, por exemplo, a possibilidade de marcar
uma consulta nos cuidados de saúde primários, e acrescentou novas componen-
tes, como a informação sobre os tempos de espera nos serviços de urgência ou nas
consultas de especialidade dos hospitais e centros de saúde do SNS.
Outro exemplo é a Linha Saúde 24, uma das poucas parcerias público-priva-
das estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Começou a funcionar a 25 de Abril
de 2007.
De um modo geral, existe informação disponível aos cidadãos sobre direi-
tos dos doentes e prescrições. Foram lançadas várias campanhas de informação
para divulgar a informação disponível aos cidadãos. O desenvolvimento de sítios
na Internet que reúnam informação proveniente de vários recursos da saúde (e.g.
Portal do SNS) tem sido útil para aumentar o acesso à informação por parte dos
doentes. De uma forma geral, a população conhece as principais fontes de infor-
mação. Em alguns casos (e.g. processos clínicos), existe uma obrigação legal de
prestar informação, mas, em geral, a informação é disponibilizada sem qualquer
regra normativa subjacente.
Tabela 2.2
Informação dos doentes
Tipo de informação Está facilmente disponível? Comentários

(Sim/Não)
Informação sobre benefícios estatutários Sim Disponível em
www.sns.gov.pt
Informação sobre os resultados clínicos dos Sim Disponível em www.ers.pt,
hospitais embora baseada na comunicação
voluntária pelos hospitais
Informação sobre tempos de espera nos hospitais Sim Disponível em www.sns.gov.pt
Informação comparativa sobre a qualidade de Sim Alguma informação (e.g. readmissões,

outros prestadores (e.g. Médicos de Família) infecções hospitalares) disponível em
www.sns.gov.pt
Acesso do doente ao seu processo clínico Sim Sob solicitação do doente

Informação interativa na Internet ou linha telefónica Sim Disponível em Saúde 24
24/7 (Tel. 808 24 24 24)
Informação recolhida (sistematicamente ou Sim Estudo sobre as reclamações dos
ocasionalmente) sobre a satisfação dos doentes doentes disponíveis em
www.ers.pt
Informação sobre erros médicos Não
2.5.2 Escolha dos doentes

Os utentes do SNS devem inscrever-se no centro de saúde da sua área de
residência e podem pedir para lhes ser atribuído um médico de família, de
entre os médicos disponíveis no centro de saúde. Desde 2016, os utentes do
SNS podem ser referenciados para um hospital fora da sua área de residên-
cia, com base nos tempos de espera para um determinado procedimento ou
consulta de especialidade (Despacho n.º 6170-A/2016, de 9 de Maio). Os cuida-
dos hospitalares estão sujeitos a um processo de referenciação, com regras
rígidas tanto para consultas de especialidade como para episódios de urgência.
A escolha do prestador é maior para os cidadãos abrangidos por um subsiste-
ma de saúde ou SVS. O conceito de cidadania da saúde não está muito difun-
dido em Portugal.
O Estado é muitas vezes encarado como o responsável pela saúde da
população e pela prestação de cuidados de saúde, o que conduz à diminui-
ção de responsabilidade relativamente à escolha dos doentes. Apesar dos
documentos legais referirem a possibilidade de os doentes poderem exercer
escolhas nos cuidados de saúde, os mecanismos necessários para que os
cidadãos possam realizar escolhas não estão desenvolvidos. Foi feita uma
primeira tentativa em 2008, com o cheque-dentista, especificamente conce-
bido para cuidados dentários, uma área em que a oferta do sector públi-
co é muito limitada. Ao abrigo deste programa, as grávidas têm direito a
três cheques-dentista, que lhes dão o direito de marcar uma consulta num
consultório dentário que tenha aderido ao programa. Os idosos que recebem
Tabela 2.3
Escolha dos doentes
Tipo de escolha Está disponível? As pessoas exercem o poder de escolha? Existem

(Sim/Não) restrições (e.g. escolha possível na região mas não a
nível nacional)? Outros comentários?
Escolha de cobertura
Escolha sobre estar ou não coberto Não O SNS é universal.
Escolha sobre cobertura pública ou privada Não A cobertura privada é facultativa.
Escolha sobre o agente financiador Sim Apenas no sector privado.
Escolha de prestador
Escolha sobre o Médico de Família Sim Apenas no sector privado. No sector público, a
escolha dos utentes está limitada à disponibilidade
de Médicos de Família na unidade de cuidados de
saúde primários da área de residência do utente.
Acesso direto a especialistas Sim Apenas no sector privado. No sector público, o

acesso a especialistas é feito através de
referenciação a partir dos cuidados de saúde
primários.
Escolha do hospital Sim Apenas no sector privado. No sector público, o

acesso ao hospital é determinado pela área de
residência do utente. Porém, desde 2016, os doentes
podem analisar com o seu Médico de Família a
possibilidade de serem referenciados para outro
hospital do SNS, com base nos tempos de espera
para um procedimento ou consulta de especialidade.
Escolha sobre tratamento no estrangeiro Não Os tratamentos no estrangeiro estão condicionados a

avaliação prévia pela equipa médica.
Escolha do tratamento
Participação nas decisões sobre o tratamento Sim É um direito do doente.
Direito ao consentimento informado Sim É um direito do doente.
Direito a solicitar uma segunda opinião Não Apenas no sector privado.
Direito a informação sobre opções terapêuticas Sim É um direito do doente.
alternativas
prestações sociais têm direito a dois cheques-dentista por ano. Os primei-

ros grupos a beneficiar desta medida foram as grávidas e pensionistas que
recebem prestações sociais e, posteriormente, o programa foi alargado a
crianças com dentes permanentes com cáries, perdidos e obturados, desde
que referenciadas pelo seu médico de família.
O programa do atual governo compromete-se a “facultar aos cidadãos,
de forma progressiva, a liberdade de escolherem em que unidades desejam
ser assistidos, com respeito pela hierarquia técnica e pelas regras de referen-
ciação do SNS” (Governo de Portugal, 2015b).
2.5.3 Direitos dos doentes

A Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, de 1997, assegurava a Proteção
oficial dos doentes no SNS. A Carta reuniu os principais aspetos legais relacio-
nados com os direitos e deveres dos doentes. O enfoque no doente foi a carac-
terística distintiva desta Carta, que salientava:
• o direito ao respeito pela dignidade humana, bem como pelas convicções
culturais, filosóficas e religiosas;
• o direito a ser informado sobre o seu estado de saúde e a uma segunda
opinião;
• o direito a dar ou recusar o seu consentimento, antes de qualquer ato clíni-
co ou participação em investigação ou ensino;
• o direito à confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identi-
ficativos que lhe respeitam e ao acesso aos dados registados no seu processo
clínico;
• a responsabilidade do doente em velar pela sua saúde e prestar todas as infor-
mações necessárias aos profissionais de saúde para uma melhor adequação do
tratamento;
• a obrigação do doente cumprir todas as regras da entidade prestadora de
cuidados de saúde;
• o dever do doente evitar despesas desnecessárias ao SNS.
Ainda não foram realizados estudos relativos à avaliação dos resultados da

implementação desta Carta ou ao seu impacto. O direito à Proteção da saúde
está contemplado na Constituição da República Portuguesa, de 1976, e assenta
num conjunto de valores fundamentais como a dignidade humana, a equida-
de, a ética e a solidariedade.
A Lei n.º 15/2014, de 21 de Março colige, num único diploma legal,
toda a legislação dispersa sobre direitos e deveres dos utentes dos serviços
de saúde, o direito a ser acompanhado e a Carta dos Direitos de Acesso aos
Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS (ver Capítulo 5). Esta Carta define
os tempos máximos de espera para aceder a cuidados de saúde, é atualizada
anualmente e publicada no sítio de Internet do Ministério da Saúde e em todas
as unidades do SNS. Contudo, estes documentos não tiveram, até ao momen-
to, qualquer relevância prática significativa. Finalmente, a Lei n.º 52/2014, de
25 de Agosto, regula o acesso dos cidadãos a cuidados de saúde transfrontei-
riços em qualquer Estado-membro da UE (ver Secção 2.5.4).
Tabela 2.4
Direitos dos doentes
Sim/Não Comentários
Proteção dos direitos dos doentes

Existe uma definição formal dos direitos dos doentes a nível Sim
nacional?
Os direitos dos doentes estão incluídos em legislação específica ou Sim Os direitos dos doentes estão
em mais do que uma lei? incluídos em mais do que uma lei.
A legislação cumpre o enquadramento da OMS sobre direitos dos Sim
doentes?
Vias de reclamação dos doentes
Os hospitais são obrigados a ter um balcão responsável por recolher Sim
e solucionar as reclamações dos doentes?
Existe um Provedor da Saúde responsável por investigar e solucionar Não A Entidade Reguladora da Saúde faz
as reclamações dos doentes sobre os serviços de saúde? o tratamento de todas as
reclamações dos doentes.
Outras vias de reclamação? Sim Outros órgãos lidam com as
reclamações: Provedor de Justiça e
ordens profissionais.
Responsabilidade/compensação
Os médicos ou outros profissionais de saúde são obrigados a ter Não É facultativo.
seguro de responsabilidade?
Em caso de erro médico, a compensação legal pode ser resolvida Sim
nos tribunais?
Existe uma base para indemnização independentemente da Não
responsabilidade?
Se existir um sistema de responsabilidade extra-contratual, os Sim
doentes podem ser indemnizados por perdas económicas ou
não-económicas?
Podem ser interpostas ações coletivas contra prestadores de Sim
cuidados de saúde, empresas farmacêuticas, etc.?
2.5.4 Doentes e cuidados de saúde transfronteiriços

A mobilidade nunca foi uma questão relevante no sistema de saúde portu-
guês. Algumas populações que habitam perto da fronteira com Espanha utili-
zam unidades de saúde espanholas mais pela proximidade do que por falta de
acesso em Portugal. A legislação da União Europeia já previa algumas situações
de prestação de cuidados de saúde transfronteiriços, nomeadamente emergên-
cias médicas imprevistas ocorridas no estrangeiro. Para situações programadas
excecionais, para as quais não existe resposta adequada no SNS, o Ministério
da Saúde pode autorizar a prestação de cuidados de saúde fora do país.
Law No. 52/2014, of 25 August 2014, establishes the rules for access
to cross-border health care, transposing Directive No. 2011/24/EU of the
European Parliament and of the Council. Beneficiaries of the NHS and the
regional health services became entitled to reimbursement of expenses related
A Lei n.º 52/2014, de 25 de Agosto, transpôs para a ordem jurídica interna a
Diretiva n.º 2011/24/UE do Parlamento Europeu e da Comissão, que estabe-

lece regras destinadas a facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiri-
ços seguros e de elevada qualidade na União Europeia, a assegurar a mobili-
dade dos doentes de acordo com os princípios estabelecidos pelo Tribunal de
Justiça e a promover a cooperação entre os Estados-membros em matéria de
cuidados de saúde.
Posteriormente, foram aprovados vários diplomas legais com o objeti-
vo de definir os papéis a desempenhar por cada órgão do Ministério da Saúde,
relativamente à prestação de cuidados de saúde transfronteiriços:
• Despacho n.º 11712/2014, de 19 de Setembro, designa o INFARMED
como autoridade nacional responsável pela avaliação das tecnologias da saúde;
• Despacho n.º 11713/2014, de 19 de Setembro, designa a ACSS como
Ponto de Contacto Nacional;
• Despacho n.º 11778/2014, de 22 de Setembro, define requisitos para
o reconhecimento das receitas de dispositivos médicos emitidas noutro
Estado-membro;
• Despacho n.º 11779/2014, de 22 de Setembro, designa os SPMS como
autoridade responsável pela eHealth;
• Portaria n.º 191/2014, de 25 de Setembro define os cuidados de saúde
sujeitos a autorização prévia.

Em termos de impacto financeiro, a ERS calculou, para Portugal, uma
estimativa de um saldo positivo de perto de meio milhão de euros (ERS, 2012).
O mecanismo de autorização prévia confere a cada Estado-membro a
possibilidade de limitar significativamente a circulação de doentes no espaço
da UE, o que pode diminuir o acesso dos doentes a cuidados de saúde trans-
fronteiriços. Assim, o volume de doentes portugueses que procuram cuidados
de saúde no estrangeiro e que conseguem obter autorização para serem trata-
dos noutro Estado-membro da UE deverá continuar a ser reduzido.
3. Financiamento
3. Financiamento
• O sistema de saúde português constitui uma combinação de financiamen-
to público e privado.
• O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é predominantemente financiado
através de impostos.
• Os subsistemas de saúde, que prestam uma cobertura de cuidados de
saúde abrangente ou parcial a entre um quinto e um quarto da população,
são financiados principalmente através das contribuições de trabalhado-
res e empregadores.
• Os seguros voluntários de saúde (SVS) abrangem cerca de 26% da
população.
• A despesa total em saúde representava cerca de 9,5% do PIB português
em 2014.
• Cerca de 35% da despesa total em saúde é privada, principalmente sob
a forma de despesa das famílias (co-pagamentos e pagamentos diretos
pelos doentes) e, em menor grau, sob a forma de prémios de esquemas de
seguros privados e instituições mutualistas.
• Existem taxas moderadoras para consultas, serviços de urgência, visitas
domiciliárias e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, mas
cerca de 60% da população está isenta do seu pagamento.
• O Ministério da Saúde recebe do Ministério das Finanças um orçamento
global para o SNS, que é distribuído pelas várias instituições do SNS.
• O Ministério da Saúde, com base numa combinação do histórico de
despesa e capitação, distribui recursos financeiros pelas ARS, que finan-
ciam os cuidados de saúde primários e programas de saúde específicos.
• Os hospitais públicos são financiados através de orçamentos globais, mas
com um papel crescente dos grupos de diagnósticos homogéneos (GDH),
e as companhias de seguros privadas e os subsistemas de saúde pagam
aos prestadores.
3.1 Despesa em saúde

A despesa total em saúde em Portugal registou um aumento de 7,5% do PIB
em 1995 até 10,4% do PIB em 2010, acima da média da UE de 9,8% em 2010
(Tabela 3.1 e Fig. 3.2). A recessão económica (ver Secção 1.2) e as medidas de
austeridade exigidas pelo programa de ajustamento económico e financeiro
em 2011 inverteram esta tendência, tendo a despesa total em saúde diminuí-
do para 9,5% do PIB em 2014 (Tabela 3.1).
Tabela 3.1
Evolução da despesa em saúde em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados)
Despesa 1995 2000 2005 2010 2014

Despesa total em saúde per capita em Dólares 1 015.4 1 652.4 2 224.1 2 810.1 2 689.9
Americanos (Paridades de Poder de Compra)
Despesa total em saúde em % do PIB 7.5 9.3 10.4 10.4 9.5
Despesa pública em saúde em % da despesa total em 62.6 66.6 68.0 68.7 64.8
saúde
Despesa pública em saúde per capita em Dólares 635.8 1 100.1 1 511.5 1 930.9 1 743.5
Americanos (Paridades de Poder de Compra)
Despesa privada em saúde em % da despesa total em 37.4 33.4 32.0 31.3 35.2
saúde
Despesa pública em saúde em % da despesa pública 11.2 14.9 15.1 13.8 11.9
Despesa pública em saúde em % do PIB 4.7 6.2 7.0 7.2 6.2

Pagamentos diretos em % da despesa total em saúde 23.9 24.3 23.9 23.3 26.8
Pagamentos diretos em % da despesa privada em 64.0 72.8 74.5 74.5 76.3

saúde
Seguros privados em % da despesa privada em saúde 3.5 10.1 14.2 14.2 n/a
Fonte: OMS, 2016a

Nota: n.d. = não disponível.
A crise económica em Portugal provocou mudanças na despesa total

em saúde. A redução do PIB em 5,4% entre 2010 e 2013, foi acompanhada por
uma redução de 12,4% da despesa total em saúde no mesmo período (INE,
2016a). Assim, analisando a despesa total em saúde medida em percentagem
do PIB, Portugal estava acima da média da UE em 2010, mas em linha com a
média da UE em 2014 (Fig. 3.1).
Fig. 3.1
Despesa total em saúde em % do PIB na Região Europeia da OMS, 2014
Fonte: Escritório Regional da OMS para a Europa, 2016.

Notas: Região Europeia: inclui os 53 países da Região Europeia da OMS; Eur-A: 27 países da Região Europeia da OMS com mortalidade em
adultos e crianças muito reduzida (ver definição da OMS); Eur-B+C: 26 países da Região Europeia da OMS com os níveis de mortalidade mais
elevados (ver definição da OMS); CEI = Comunidade de Estados Independentes.
A austeridade na Europa também determinou um decréscimo da

despesa total em saúde em países como Espanha, Reino Unido ou Itália, mas
essa redução foi mais significativa em Portugal e na Letónia (Fig. 3.2). Apesar
de estar entre os países com maior despesa total em saúde medida em percen-
tagem do PIB, mesmo após o programa de ajustamento económico e financei-
ro, Portugal gastou US$ 2.689,9 per capita (PPC) em 2014, o que está abaixo
da média da UE de US$ 3.379 (PPC) (Fig. 3.3).
Fig. 3.2
Tendências na despesa total em saúde em % do PIB em Portugal e países selecionados,
1990–2014
12
França
11
10
Portugal
UE
Itália
9 Reino
Unido
Espanha
% PIB
6
Letónia
5
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 09 0 1 2 3 4
199 199 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 20 201 201 201 201 201
Entre 2010 e 2014, assistiu-se a um decréscimo significativo da despesa públi-

ca em saúde em Portugal (-9.7%). Medindo a despesa pública em saúde em
percentagem da despesa pública, Portugal está abaixo da média da UE (Fig. 3.5)
Fig. 3.3
Despesa total em saúde em PPC ($US) per capita na Região Europeia da OMS, 2014

Notas: Região Europeia: inclui os 53 países da Região Europeia da OMS; Eur-A: 27 países da Região Europeia da OMS com mortalidade em adultos e
crianças muito reduzida (ver definição da OMS); Eur-B+C: 26 países da Região Europeia da OMS com os níveis de mortalidade mais elevados (ver defi-
nição da OMS); CEI = Comunidade de Estados Independentes.
Fig. 3.4
Despesa pública em saúde em % da despesa total na Região Europeia da OMS, 2014

nição da OMS); CEI = Comunidade de Estados Independentes.
Fig. 3.5
Despesa pública em saúde em % da despesa pública na Região Europeia da OMS, 2014

nição da OMS); CEI = Comunidade de Estados Independentes; FYROM = Antiga República Jugoslava da Macedónia.
Desde 2010, o montante gasto em saúde tem registado uma diminuição

tanto em termos absolutos como relativos, após um forte crescimento observa-
do nos anos anteriores (Tabela 3.1). O programa de ajustamento económico e
financeiro impôs cortes na despesa pública em saúde, tendo uma parte desses
cortes sido dirigidos ao sector privado. No contexto europeu, a despesa públi-
ca em saúde, medida em percentagem da despesa total em saúde, em Portugal
(64,7%) está entre as mais baixas da UE, cuja média é 76,0% (Fig. 3.4).
A maioria da despesa privada em saúde é representada pela despesa
das famílias, sob a forma de pagamentos diretos realizados pelos cidadãos para
aceder a medicamentos, exames ou consultas médicas (Tabela 3.2). Estima-se
que a despesa das famílias em saúde em Portugal seja das mais elevadas na
UE, tendo representado 27,6% da despesa total em saúde em 2015 (INE, 2016f)
(ver Secção 3.4). O financiamento dos cuidados de saúde em Portugal é, de
forma geral, ligeiramente regressivo, devido à elevada proporção das despesas
das famílias, juntamente com uma pesada importância dos impostos indiretos.
Os impostos indiretos sobre bens e serviços representaram 42,3% das recei-
tas totais do governo em 2015, enquanto a média europeia é de 34,7% (INE,
2016e).
Tabela 3.2
Despesa em saúde em Portugal (em % da despesa total em saúde) segundo a função e o
tipo de financiamento, 2014
Cuidados Cuidados Serviços Bens Cuidados Adminis Outros Total

curativos e de continuados auxiliares médicos preventivos -tração serviços
reabilitação
Administrações 48.3 1.8 4.7 9.5 0.8 0.9 0.1 66.2
públicas
Sector privado 17.8 0.5 3.3 10.1 1.0 1.1 0.0 33.8
Despesa das 14.8 0.4 2.5 9.6 0.1 0.0 0.0 27.5
famílias
Sociedades de 3.0 0.0 0.9 0.4 0.0 1.1 0.0 5.4
seguros
Sociedades 0.0 0.0 0.0 0.0 0.8 0.0 0.0 0.8
(exceto as de
seguros de
saúde)
Outros (e.g. 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
instituições sem
fins lucrativos ao
serviço das
famílias)
Despesa total 66.1 2.4 8.1 19.6 1.8 2.0 0.1 100.0
Fonte: OCDE, 2016a

3.2 Fontes de financiamento e fluxos financeiros

O SNS é predominantemente financiado através de impostos. Para além
do SNS, que oferece uma cobertura universal para um conjunto abrangente
de serviços, os cidadãos podem beneficiar de outras formas de cobertura, nas
quais se incluem os subsistemas de saúde públicos, os subsistemas de saúde
privados e os seguros voluntários de saúde privados, contratados pelo empre-
gador ou individualmente pelos cidadãos (ver Secção 3.5).
Os subsistemas de saúde, que prestam uma cobertura de cuidados
de saúde abrangente ou parcial a entre um quinto e um quarto da população
(ver Secção 2.1.6), são financiados principalmente através das contribuições
de trabalhadores e empregadores (incluindo contribuições feitas pelo Estado
enquanto empregador). Estima-se que os seguros voluntários de saúde (SVS)
privados abranjam cerca de 2,7 milhões de pessoas, representando 25,8% da
população portuguesa em 2015 (ASF, 2016). A Fig. 3.6 representa um resumo
dos fluxos financeiros no sistema de saúde português.
Analisando os Orçamentos de Estado, de 2005 até 2010, a dotação do SNS
aumentou de forma constante, quer em valor absoluto quer em proporção do
PIB, atingindo o seu valor máximo em 2010: quase 8,7 mil milhões de euros
e 5,0% do PIB. Em 2011 e 2012, a tendência inverteu-se e o valor da dotação
inicial em 2012 (7,5 mil milhões de euros), chega a ser inferior à dotação final
registada em 2005 (7,6 mil milhões de euros). Isto significa que, durante o
período do programa de ajustamento económico e financeiro, o orçamento do
SNS regrediu aos níveis registados oito anos antes. Em 2015 e 2016, as trans-
ferências orçamentais para o SNS rondaram os 7,9 mil milhões de euros, em
ambos os anos (DGO, 2017).
A despesa privada em saúde em Portugal registou um aumento nos últimos
anos, particularmente entre 2010 e 2015, período em que a despesa privada
cresceu a um ritmo mais rápido do que a despesa pública em saúde. A Tabela
3.3 mostra as principais fontes de financiamento no período de 2000 a 2014,
fazendo a distinção entre despesa das famílias, instituições sem fins lucrati-
vos, SVS e outras fontes privadas de financiamento. Uma significativa propor-
ção do financiamento, (cerca de um terço da despesa total em saúde) é privada,
principalmente sob a forma de despesa das famílias e, em menor grau, sob a
forma de prémios de esquemas de seguros privados e instituições mutualistas.
O programa de ajustamento económico e financeiro determinou uma redução
da fatia pública da despesa em saúde de 2010 a 2015, com exceção do ano 2013.
Pelo contrário, a despesa privada mostra uma tendência de crescimento entre
2010 e 2015 (Tabela 3.3). A despesa das famílias aumentou de 24,6% da despe-
sa total em saúde em 2010 para 27,6% em 2015 (INE, 2016f).
Fig. 3.6
Fluxos financeiros
Fonte: Adaptado de Barros et al., 2011.
Tabela 3.3
Fontes de receita do sistema de saúde (%), 2000-2015 (anos selecionados)
2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015a

Financiamento público 70.5 71.3 69.8 67.7 65.6 66.9 66.2 66.0
Financiamento privado 29.5 28.7 30.2 32.2 34.4 33.1 33.8 34.0
Do qual 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1
Instituições sem fins
lucrativos ao serviço das
famílias
SVS 12.3 16.0 15.6 15.6 15.3 15.8 16.0 16.1

Despesa das famílias 84.6 81.1 81.2 81.4 81.8 81.5 81.5 81.4
Outro financiamento 2.8 2.7 2.9 2.8 2.7 2.5 2.4 2.4
privado
Fonte: Autores com base na Conta Satélite da Saúde (INE, 2016f).

Nota: ªdados provisórios
Caixa 3.1
Avaliação da eficiência na distribuição de recursos
Os recursos financeiros dirigidos para os cuidados de saúde atingiram um elevado nível relati-
vamente à riqueza do país. A proporção do PIB dedicado às despesas em saúde no últimos
anos (Tabela 3.1) coloca Portugal em linha com os gastos em saúde verificados na UE. Desde
meados dos anos 90, Portugal testemunhou um crescimento rápido e consistente da despesa
pública em saúde, permanecendo a despesa privada relativamente constante (isto é, crescendo
em consonância com o crescimento do PIB). Essa tendência foi invertida em 2010, com uma
diminuição da despesa pública e um aumento da despesa privada em saúde.
Tem havido uma progressiva diminuição da afetação histórica de fundos e um

progressivo aumento da distribuição baseada nas necessidades. Esta tendência foi observa-
da no cuidados de saúde primários, particularmente desde 2012. Por outro lado, os cuidados
hospitalares vão no sentido de uma abordagem contratual, com a definição de valores especí-
ficos para a “produção” e correspondente pagamento. À medida que a atividade dos cuidados
de saúde se baseia cada vez mais nas necessidades de saúde da população, o sistema aproxi-
ma-se de uma abordagem baseada nas necessidades. O facto de os pagamentos por contra-
tualização terem sido usados nos hospitais antes de os cuidados primários é explicado pela
utilização de GDH e pela introdução de gestão privada em hospitais públicos nos anos 90.
Assim, a gestão hospitalar no SNS afastou-se da distribuição de fundos baseada no histórico
de custos e aproximou-se dos contratos-programa celebrados entre o SNS (enquanto finan-
ciador) e os hospitais. Os pagamentos por contratualização só foram introduzidos nos cuida-
dos de saúde primários mais tarde e de forma gradual.
Comparativamente com outros países, os recursos humanos em saúde em Portugal

têm sido caracterizados por uma maior importância dada aos cuidados hospitalares, acompa-
nhada por uma relativa escassez de profissionais de saúde e baixa produtividade. Nos últimos
anos, tem-se assistido a um movimento no sentido da correção destes desequilíbrios (ver
Secção 4.2.2). Em particular, assiste-se, a nível nacional, a um aumento na proporção de
médicos de família relativamente aos médicos hospitalares, bem como a um aumento na
proporção de enfermeiros relativamente aos médicos. Algumas destas mudanças têm sido o
resultado de políticas governamentais relativas a vagas de formação pós-graduada de várias
especialidades nas instituições do SNS. Porém, a escassez de médicos tornou-se mais eviden-
te com a reforma antecipada de muitos destes profissionais, impulsionada pela alteração do
plano de reformas na função pública.
3.3 Visão do sistema de financiamento estatutário
3.3.1 Cobertura
Abrangência: quem está coberto?
Todos os residentes em Portugal estão cobertos pelo SNS, independentemente
do seu estatuto sócio-económico, laboral ou legal. O SNS é universal, geral e
quase gratuito no ponto de consumo dos cuidados de saúde (de acordo com o
Artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa). A natureza universal e
geral do SNS foi definida na sua criação (1979) e manteve-se desde então.
Contudo, existem falhas na prestação de cuidados devido a desequilíbrios
geográficos, com alguns hospitais localizados fora das áreas metropolitanas de
Lisboa, Porto e Coimbra incapazes de oferecer todas as especialidades médicas.
No entanto, os níveis elevados de investimento realizados nas instalações fora
de Lisboa e do Porto, nos últimos anos, contribuíram para atenuar estas
desigualdades geográficas.
Desde 2001, os serviços do SNS não podem recusar tratamento com base na
nacionalidade e estatuto legal ou financeiro de um imigrante. A política portu-
guesa de imigração é orientada pelo Lei n.º 29/2012, de 9 de Agosto, que estabe-
lece que os imigrantes têm acesso ao sistema de saúde semelhante aos cidadãos
portugueses. Deste modo, dada a cobertura universal e quase gratuita conferida
pelo SNS, seria de esperar que o acesso dos imigrantes aos cuidados de saúde
em Portugal fosse mais abrangente do que noutros países europeus. Porém,
diferenças linguísticas e culturais, problemas financeiros e também constrangi-
mentos dos serviços, continuam a representar barreiras importantes que dificul-
tam o acesso dos imigrantes aos serviços do SNS em Portugal (ERS, 2015a). Em
especial, relativamente aos imigrantes sem estatuto legal de residentes, os
sistemas de informação dos cuidados de saúde primários do SNS não permitem
a referenciação para outros níveis de cuidados ou prescrição de medicamentos
ou exames (ERS, 2015a). Alguns destes constrangimentos têm sido alvo de
estudo por investigadores portugueses (Dias et al, 2011).
Âmbito: o que está coberto?

O SNS presta predominantemente cuidados de saúde primários e cuidados
hospitalares especializados. As consultas dentárias, serviços de diagnóstico,
diálise renal e tratamentos de reabilitação são mais frequentemente prestados no
sector privado (mas em grande medida com financiamento público).
Tipicamente, para os serviços de diagnóstico, diálise renal e tratamentos de
reabilitação existem, em regra, convenções com o SNS. A maioria dos tratamen-
tos dentários é paga do bolso dos doentes, tal como muitas consultas de especia-
lidade em unidades privadas. Teoricamente, não existem serviços
explicitamente excluídos da cobertura do SNS. Contudo, em todo o país, os

cuidados dentários não estão cobertos pelo SNS: não são prestados nem finan-
ciados pelo SNS, apenas com algumas exceções.
Desde a criação do SNS, os cuidados dentários têm representado uma das
áreas em que a cobertura pública é muito reduzida. Tal foi destacado em análi-
ses anteriores, que sublinharam as exceções à cobertura teoricamente geral do
SNS, nomeadamente os cuidados dentários, onde os prestadores privados
desempenham um papel relevante (Simões et al, 2007). De acordo com o 4.º
Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006), aproximadamente 92% das consultas
dentárias1 e 60% das consultas de especialidade (e.g. cardiologia) foram realiza-
das no sector privado (INSA, 2007).
Em 2008, perante a necessidade de assegurar a prestação de cuidados
dentários equitativos e duradouros, o Programa Nacional para a Promoção da
Saúde Oral (PNPSO) foi alargado às grávidas e aos idosos que recebem presta-
ções sociais. Estes grupos foram identificados como sendo os mais vulneráveis
relativamente aos cuidados dentários e, como tal, foi criado um programa de
cheque-dentista para facilitar o seu acesso a estes cuidados. Posteriormente, o
PNPSO foi novamente alargado às pessoas que viviam com VIH/SIDA (em
2010), e aos que necessitavam de intervenção precoce para prevenção do cancro
oral (em 2014) (ver Secção 2.5.2).
O papel dos médicos especialistas no sector privado tem aumentado na
última década (Campos e Simões, 2014). Tal deve-se tanto à escassez (e longos
tempos de espera) no SNS como à tradição, anterior à criação do SNS, de acesso
direto aos consultórios médicos privados, mas, de forma geral, o âmbito de
cobertura do SNS é abrangente.
Alcance: quanto do custo de benefício está coberto?

Existem taxas moderadoras em vigor na maioria dos serviços do SNS, sendo
mais sentidas pela população nos serviços de urgência, nos centros de saúde e
nas consultas de especialidade. Enquanto existem isenções ao pagamento de
taxas moderadoras ao nível dos serviços, no caso dos medicamentos os níveis de
comparticipação pelo SNS são variáveis. O atual governo reviu tanto os valores
como as categorias de isenção do pagamento de taxas moderadoras, em 2016
(ver Secção 3.4.1).
No que diz respeito à avaliação económica e consequente comparticipação
de despesas com medicamentos pelo SNS, em Portugal, como noutros países, os
produtos farmacêuticos enfrentam um processo de avaliação antes de serem
As restantes consultas dentárias que não têm lugar no sector privado (8%) correspondem a consultas de
1
estomatologia nos hospitais, que são classificadas como consultas dentárias.

colocados sob cobertura do SNS. Cada produto disponível para venda nas
farmácias é sujeito a uma análise de avaliação económica, com linhas orientado-
ras definidas em 1998. Em 2006, o governo alargou os mesmos princípios
orientadores de avaliação económica a novos fármacos introduzidos no consu-
mo hospitalar (ver Secção 5.6). As medidas políticas no campo do medicamento
entre 2011 e 2014 focaram-se no preço, comparticipação pelo SNS, concorrência
e racionalização da prescrição e aquisição. O Decreto-Lei n.º 112/2011, de 29 de
Novembro, estabeleceu uma nova metodologia para fixar os preços dos medica-
mentos sujeitos a receita médica comparticipados. Foram fixadas novas
margens de comercialização para armazenistas e farmácias e também novos
preços para os medicamentos genéricos. O preço máximo de venda ao público
dos genéricos passou a ser pelo menos 50% mais baixo do que o preço de venda
ao público do medicamento de referência; ou 25% se o preço de venda ao
armazenista for inferior a 10 euros. Em 2013, a Portaria n.º 335-A/2013, de 15 de
Novembro, estabeleceu as regras de formação dos preços dos medicamentos,
passando a existir uma revisão anual dos países de referência. Esta alteração nos
países de referência permitiu uma redução significativa dos preços dos medica-
mentos de marca.
Em 2012, o governo e a indústria farmacêutica assinaram uma acordo com o
objetivo de reduzir a despesa pública com medicamentos. Foram assinados
novos acordos desde então. Por exemplo, em Março de 2016, foi firmado um
acordo entre o Estado português e a indústria farmacêutica que regula os termos
e as condições em que estas entidades se comprometem a colaborar para atingir
os objetivos orçamentais para o ano de 2016 relativamente à despesa pública
com medicamentos em ambiente ambulatório e hospitalar no SNS. Prevê, ainda,
um entendimento de médio prazo, cobrindo o período temporal até ao final de
2018. Para efeitos de cumprimento do acordo é fixado, para o ano de 2016, um
referencial de despesa pública com medicamentos de 2.000 milhões de euros. A
indústria farmacêutica aceita colaborar no controlo da despesa pública com
medicamentos, no ano de 2016, mediante uma contribuição financeira no valor
de 200 milhões de euros.
O Ministério da Saúde é responsável por estabelecer as regras para o acesso
dos doentes aos medicamentos que se demonstrem inovadores, nomeadamente
através do cumprimento dos prazos de avaliação e decisão previstos na lei, tal
como previsto no SiNATS – Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de
Saúde (Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho).
A Lei n.º 11/2012, de 8 de Março, estabeleceu que a prescrição de medica-
mentos deve ser feita apenas por via eletrónica e utilizando a Denominação
Comum Internacional (DCI) (Barros, 2015).
As mudanças operadas na área do financiamento do sistema de saúde por
força do Memorando de Entendimento assinado em Maio de 2011, pelo
Governo Português, Comissão Europeia, Banco Central Europeu e o Fundo
Caixa 3.2
Avaliação da cobertura
O SNS tem sido capaz de dar uma resposta universal e geral aos problemas de saúde dos
cidadãos, tanto nos cuidados de saúde primários como hospitalares. A exceção são os cuida-
dos dentários que são predominantemente prestados por privados e financiados pelas famílias.
As convenções com os prestadores privados têm permitido ao SNS, enquanto financiador,

atender às necessidades dos seus utentes, principalmente na área das análises clínicas, imagio-
logia, diálise renal e reabilitação. Porém, os tempos de espera permanecem um problema
importante no que à proteção financeira diz respeito (a procura no sector privado da respos-
ta que o SNS não é capaz de dar), acesso e equidade. As listas de espera podem ser uma das
principais razões para uma dimensão tão importante da despesa em saúde das famílias em
Portugal.
Apesar de uma resposta constante do SNS (ou seja, não existiu uma diminuição da utiliza-
ção nem da oferta) nos últimos anos (2010-2014), tanto a despesa das famílias em saúde como
a atividade do sector privado registaram um aumento, em paralelo com um aumento das
isenções ao pagamento de taxas moderadoras. Isto sugere que os cidadãos com mais rendi-
mento disponível utilizaram mais intensamente os prestadores privados de cuidados de saúde
devido a resposta insatisfatória do SNS (e.g. tempo de espera).
Monetário Internacional (ver Secção 1.2) traduziram-se na forma como o SNS

era financiado, nomeadamente através do aumento das taxas moderadoras,
contrabalançado com um alargamento das isenções. O enfoque das condições de
isenção foi deslocado da doença para as condições económicas dos indivíduos e
suas famílias. Antes do aumento em 2012, as taxas moderadoras representavam,
apenas, 0,74% da receita total do SNS em 2010 e 0,95% em 2011. Em 2012,
representavam 1,7% da receita total do SNS (ERS, 2013a).
3.3.2 Coleta de rendimentos/fontes de financiamento

Orçamento de Estado
O orçamento para o total das despesas do SNS é estabelecido anualmente no
âmbito do Orçamento Geral do Estado. Tradicionalmente, o orçamento do
SNS tem sido flexível. As despesas do SNS geralmente excedem os limites
do orçamento, sendo necessária a aprovação de orçamentos suplementares.
Para além da transferência direta do Orçamento de Estado, o SNS tem as suas
próprias receitas, a maioria gerada nos hospitais. Estas incluem pagamentos
de seguradores privados (especialmente importantes para vítimas de acidentes
rodoviários e acidentes de trabalho), rendimentos de investimentos, doações,
cobrança de coimas e taxas moderadoras.
Impostos, contribuições ou prémios recolhidos por uma agência separada

O SNS é financiado principalmente por impostos gerais que não estão previa-
mente consignados ao SNS. A principal fonte de receita fiscal são os impos-
tos sobre o rendimento, que representaram aproximadamente 47% da recei-
ta fiscal em 2014, seguidos dos impostos indiretos (42,3% do total da receita
fiscal em 2014) (INE, 2016a).
Caixa 3.3
Avaliação da progressividade e equidade do financiamento em saúde
O SNS é financiado através de impostos gerais, mas a discussão sobre se o sistema fiscal é
regressivo ou progressivo é complexa.
Relativamente às taxas moderadoras, os cidadãos em situação de insuficiência económica,

desempregados, grávidas e parturientes, dadores de sangue, dadores vivos de células, tecidos
e órgãos, asilados e refugiados, bombeiros, menores de idade (≤ 18 anos) e os que perten-
cem a determinados grupos de doentes estão isentos do pagamento de taxas moderadoras em
todas as instituições do SNS. Também no sector farmacêutico, foram criadas novas tabelas
de comparticipação dos medicamentos destinadas aos grupos mais vulneráveis da população.
As questões mais complexas relativamente à regressividade estão relacionadas com o acesso

a cuidados de saúde específicos, que o SNS não fornece, particularmente cuidados dentá-
rios. Neste caso, os doentes são obrigados a recorrer a prestadores privados, com ou sem
reembolso, total ou parcial, dependendo dos esquemas de seguros de saúde social ou volun-
tário. O mesmo acontece nas consultas de especialidade no sector privado, exames imagio-
lógicos ou laboratoriais, cujos custos são suportados pelos doentes nas condições menciona-
das anteriormente.
O peso da regressividade no financiamento em saúde não deverá ter sido reduzido nos anos
mais recentes, uma vez que a utilização de prestadores privados tem aumentado enquanto o
sector público tem mantido o nível de prestação de serviços. Isto é, ao utilizar prestadores
privados, a regressividade aumenta porque permite maiores deduções fiscais que beneficiam,
em princípio, os detentores de maiores rendimentos.
3.3.3 Recolha e distribuição de fundos

O Ministério das Finanças, com base no histórico de despesa e na planificação feita
pelo Ministério da Saúde, define, anualmente, o orçamento do SNS, no contex-
to do enquadramento geral da definição das prioridades políticas para diferentes
sectores. As despesas de capital e as despesas correntes são separadas, mantendo
o Ministério da Saúde o controle de todas as despesas de capital. A Administração
Central do Sistema de Saúde (ACSS), que é a instituição responsável pela gestão
financeira dentro do Ministério da Saúde, prepara as estimativas detalhando os
recursos necessários para apoiar as atividades planeadas. A estimativa da despesa
total para o ano corrente é ajustada ao aumento expectável do nível de consumo e

dos salários. O Ministério das Finanças, com base nas previsões macroeconómi-
cas, determina o orçamento global para a saúde.
O Ministério da Saúde recebe um orçamento global para o SNS,
que é, então, distribuído pelas várias instituições dentro do SNS (hospitais,
Administrações Regionais de Saúde (ARS) que, por sua vez, distribuem os fundos
pelos cuidados de saúde primários e programas de saúde específicos). Como foi
referido (ver Secção 2.2), cada ARS recebe, do Ministério da Saúde, um orçamen-
to para a prestação de cuidados de saúde a uma população geograficamente defini-
da. Contudo, na prática, a autonomia das ARS relativamente ao estabelecimento
e afetação de um orçamento tem sido limitada aos cuidados de saúde primários,
uma vez que os orçamentos dos hospitais continuam a ser definidos e distribuí-
dos a nível central.
O orçamento das ARS para os cuidados primários é estabelecido com base numa
combinação do histórico de despesa e da capitação. Esta abordagem foi introdu-
zida em 1998 e o cálculo do orçamento tem progressivamente considerado um
aumento relativo da componente da capitação. De modo a atender às necessidades
de cuidados de saúde, a componente de capitação é ajustada à demografia (idade
e género) e, também, a um índice de carga da doença calculado de acordo com a
prevalência regional de problemas de saúde selecionados, nomeadamente quatro
condições crónicas: hipertensão, diabetes, stress e artrite. O cálculo das pondera-
ções para criar o índice de carga de doença é feito com base na despesa em medica-
mentos para cada doença e região. O índice demográfico baseia-se na intensida-
de das consultas de cuidados de saúde primários por ajustamento de idade-sexo.
3.3.4 Aquisições e relações financiador-prestador

As propostas de reforma iniciadas em 1996 destinavam-se a aumentar o papel das
ARS, de forma a alterar, gradualmente, o sistema, de um modelo integrado para
um modelo contratual dos cuidados de saúde (ver Secção 3.7.1). Os instrumentos
fundamentais desta cultura de contratação seriam as agências de contratualização
regionais em cada ARS. O seu papel seria o de identificar as necessidades de saúde
de populações geograficamente definidas e, prospectivamente, negociar programas
de atividade e orçamentos com as instituições prestadoras, tendo em vista integrar
cuidados de saúde primários e hospitalares para atender essas necessidades.
Desde 2002, o sistema de pagamento aos hospitais evoluiu para uma aborda-
gem contratual (ver Secção 3.7.1). Naquele ano, aproximadamente metade do
sector hospitalar recebeu estatutos do tipo empresarial, o que depois se esten-
deu a mais hospitais. A abordagem contratual é, Atualmente, aplicada também
aos hospitais do sector público administrativo. Os contratos são estabelecidos
durante um ano e estipulam o pagamento global e o nível de produção espera-
do do hospital (em linhas gerais de atividade).
3.4 Despesa das famílias

Nos últimos anos, assistiu-se a um uso crescente da partilha de custos em cuidados
de saúde, com o objetivo de tornar os consumidores mais responsáveis pelos custos.
3.4.1 Partilha de custos (taxas moderadoras)
A partilha de custos observa-se tanto no acesso ao SNS como no financiamen-
to privado. Todas as três formas de partilha de custos estão presentes no SNS.
A forma mais utilizada consiste em co-pagamentos, traduzidos numa quantia
fixa cobrada por um serviço, e que existem na maioria dos serviços públicos
de cuidados de saúde (Tabela 3.4).
Tabela 3.4
Taxas moderadoras para cuidados de saúde, 2016
Serviço de saúde Tipo de taxa moderadora Isenções e/ou taxas reduzidas
Consulta com Médico de Família Co-pagamento Os cidadãos em situação de insuficiência

económica, desempregados, grávidas e
Cuidados primários Co-pagamento parturientes, dadores de sangue, dadores vivos
de células, tecidos e órgãos, asilados e
refugiados, bombeiros, menores de idade (≤ 18
anos) e os que pertencem a determinados
Consulta com especialista Co-pagamento grupos de doentes estão isentos do pagamento
hospitalar de taxas moderadoras em todas as instituições
do SNS
Serviços de urgência Co-pagamento
Prescrição de medicamentos em Comparticipação, varia
ambulatório dependendo do valor
terapêutico
Internamento hospitalar Nenhum*
Cuidados dentários Pagamento direto Os cheques-dentista são dirigidos a idosos
que recebem prestações sociais, grávidas,
crianças em idade escolar e alguns grupos
de doentes (e.g. VIH/SIDA).
Dispositivos médicos Pagamento direto

Notas: *As taxas moderadoras para internamentos hospitalares foram eliminadas em 2009.
Os valores estabelecidos para co-pagamento são tipicamente baixos,

quando comparados com os custos do serviço. Por exemplo, os valores das
taxas moderadoras nas urgências variam Atualmente entre 14 euros (nos
centros de saúde) e 18 euros (nos hospitais), enquanto o preço de um episódio
de urgência polivalente num hospital do SNS é de 112 euros e um episódio de
urgência num Serviço de Atendimento Permanente é de 36 euros, de acordo
com os valores publicados pelo governo (Portaria n.º 234/2015, de 7 de Agosto).
Não existe um limite máximo anual de co-pagamentos.
Também em 2016, os valores das taxas moderadoras no SNS foram

reduzidos pela primeira vez (Tabela 3.5) e o limite superior para cada episó-
dio foi redefinido para 40 euros (antes era de 50 euros) (Portaria n.º 64-C/2016,
de 31 de Março).
Em Março de 2016, as já existentes isenções para o pagamento de taxas
moderadoras foram revistas. Os bombeiros, os dadores de sangue e os dadores
vivos de células, tecidos e órgãos ficaram totalmente isentos do pagamento de
taxas moderados no SNS. Também os doentes que acederem ao serviço de
urgência referenciados pela Linha Saúde 24 e pelo INEM estão dispensados
do pagamento das taxas moderadoras devidas pelo atendimento na urgência e
pelos exames efetuados. Finalmente, os doentes que sejam referenciados a uma
primeira consulta hospitalar ou ao serviço de urgência por via dos cuidados de
saúde primários encontram-se dispensados de pagamento de taxas moderado-
ras do episódio da primeira consulta ou urgência (ACSS, 2016a).
Tabela 3.5
Valores das taxas moderadoras no SNS, 2011-2016
2011 2012 2013 2014 2015 2016

Serviços de Urgência *
Urgência Polivalente 9.60 20.00 20.60 20.65 20.60 18.00
Urgência Médico-Cirúrgica 8.60 17.50 18.00 18.05 18.00 16.00
Urgência Básica 8.60 15.00 15.45 15.50 15.45 14.00
Consultas
Consulta de Especialidade 4.60 7.50 7.75 7.75 7.75 7.00
Consulta de Medicina Geral e Familiar 2.25 5.00 5.00 5.00 5.00 4.50
Fontes: Barros (2012a); SNS (2016)

Nota: *Serviços de Urgência polivalente têm maior grau de diferenciação técnica, dispondo de cuidados intensivos e várias especialidades
médicas.
Atualmente, os utentes em situação de comprovada insuficiência económi-

ca (i.e. o rendimento médio do agregado familiar menor ou igual a 1,5 vezes o
Indexante de Apoios Sociais (IAS); para mais informações consultar a Portaria
n.º 311-D/2011, de 27 de Dezembro), desempregados, grávidas e parturien-
tes, dadores de sangue, dadores vivos de células, tecidos e órgãos, asilados e
refugiados, bombeiros, menores de idade (≤18 anos) e pertencentes a determi-
nados grupos de doentes (por exemplo, doentes transplantados, doentes com
grau de incapacidade ≥ 60%) estão isentos de pagamento de taxas moderado-
ras em qualquer instituição do SNS. Em Abril de 2016, 6,1 milhões de utentes
do SNS (cerca de 60% da população) tinham estatuto de isenção de pagamen-
to de taxas moderadoras, dos quais 2,7 milhões (44%) por se encontrarem em
situação de insuficiência económica.
O co-pagamento, em que o utente paga uma fração do custo do serviço, está

presente nos produtos farmacêuticos cobertos pelo SNS e por outros seguros
de saúde (subsistemas e SVS). O co-pagamento nos produtos farmacêuticos
varia dependendo do valor terapêutico do fármaco. Os pensionistas pagam
uma fração reduzida e os doentes crónicos estão isentos, em certas circunstân-
cias, do pagamento da medicação (ver Secção 5.6). Existem também métodos
indiretos de partilha de custos, nomeadamente através do estabelecimento de
preços de referência para os produtos farmacêuticos. Finalmente, os co-pa-
gamentos também estão previstos em alguns contratos de saúde comerciais.
A partilha de custos tem sido um tema muito debatido em Portugal. Os diferen-
tes instrumentos de partilha de custos têm diferentes objetivos. As taxas modera-
doras têm como objetivo (expresso) conter e regular a procura de serviços públicos
(o argumento convencional de controlo do risco moral). Isto é visível, por exemplo,
no valor mais baixo pago pelos utentes se escolherem recorrer aos centros de
saúde em vez de acederem aos serviços de urgência dos hospitais. Por outro lado,
os co-pagamentos nos produtos farmacêuticos não só têm o papel de influenciar
a procura, como também de transferir parte da carga financeira para os utentes,
dado o seu valor relativamente elevado (ver Secção 5.6).
O valor total das taxas moderadores nos hospitais do SNS foi de cerca de
1,69% da despesa do SNS em 2012, o que representa um aumento significativo
em relação aos anos anteriores: 0,74% em 2010 e 0,95% em 2011 (ERS, 2013a).
Os acordos de partilha de custos referidos são acompanhados de mecanis-
mos destinados a proteger os grupos vulneráveis da população. A isenção de
pagamento de taxas moderadoras é abrangente e inclui grávidas e parturientes,
menores de idade (≤18 anos), pensionistas com baixos rendimentos, pessoas
responsáveis por menores com incapacidade, cidadãos em situação de insufi-
ciência económica e pessoas com algumas doenças crónicas. Em Agosto de
2016, existiam 6.159.324 utentes do SNS isentos do pagamento de qualquer
taxa moderadora2 (cerca de 60% da população).
3.4.2 Pagamentos diretos

A despesa em saúde das famílias (incluindo partilha de custos e pagamen-
tos diretos para serviços do sector privado) representaram aproximadamente
26,8% da despesa total em saúde em 2014 (ver Tabela 3.1), e dados provisórios
de 2015 indicam que a despesa das famílias aumentou para 27,6% da despesa
total em saúde. As farmácias, clínicas e consultórios médicos, os hospitais e os
cuidados domiciliários para idosos ou pessoas com incapacidade representam
aproximadamente 90% das despesas em saúde dos agregados familiares em
Portugal. Os cuidados dentários também são pagos diretamente pelas famílias,
uma vez que os dentistas operam principalmente em consultórios privados.
http://www.acss.min-saude.pt/2016/09/15/taxas-moderadoras/
2
3.4.3 Pagamentos informais

Não existe informação detalhada sobre o papel e magnitude dos pagamentos
informais. A perceção geral é que o seu papel é muito limitado. Os utentes
pagam os custos de transporte, exceto em circunstâncias especiais como
percursos de longa distância ou patologias específicas (e.g. doentes em diáli-
se), sendo os custos comparticipados. O transporte de urgência, por outro lado,
é prestado de forma totalmente gratuita pelo INEM (ver Secção 5.5).
3.5 Seguro voluntário de saúde

3.5.1 Dimensão e papel do mercado
O mercado dos SVS privados, caracterizado pelo número de indivíduos cober-
tos com seguros de saúde individuais e de grupo, tem apresentado um cresci-
mento, chegando a quase 2,6 milhões o número de segurados em 2015 (cerca
de 25,8% da população), o que representa um crescimento de 3,5% em relação
a 2012 (ASF, 2016; ERS, 2015c).
3.5.2 Estrutura do mercado
De igual modo, o número de apólices também tem aumentado ao longo dos anos,
com a quota de mercado dos SVS alcançando 25,8% em 2015 (ASF, 2016). Não
obstante, devido à existência de um SNS universal, o mercado dos SVS privados
em Portugal é relativamente pequeno. Na comparação com outros países europeus,
a Alemanha e a Holanda têm mercados de dimensão muito maior, por terem siste-
mas de saúde baseados em seguros de saúde sociais. Mesmo assim, Portugal é o
país com a relação de prémios por PIB (0,33%) mais elevada, e a segunda relação
de prémios brutos por 100.000 habitantes (5,2 milhões de euros) mais elevada, em
comparação com países como o Reino Unido, a Dinamarca, a Itália, a Finlândia
e a Grécia, o que aponta para a relevância crescente do mercado de SVS privado
português (ERS, 2015c).
Em 2013, o mercado de SVS em Portugal tinha 26 operadores, com desta-
que para a Fidelidade e a Ocidental Seguros, que detêm em conjunto mais de 50%
do mercado, em termos de volume de receita de prémios (ERS, 2015c). O merca-
do de SVS tornou-se ao longo dos anos mais concentrado, refletindo a concentra-
ção crescente nos sectores dos bancos e das seguradoras. Com base nas quotas de
mercado de todas as 26 seguradoras, é possível afirmar que o grau de concentra-
ção do mercado de SVS em Portugal é moderado (ERS, 2015c).
3.5.3 Conduta do mercado
As seguradoras estabeleceram medidas para prevenção do risco moral (o
pressuposto de que as pessoas asseguradas utilizam os serviços de saúde em
demasia porque têm um seguro), com vista a evitar o pagamento de montan-
tes excessivos em sinistros. Alguns exemplos incluem:
• as exclusões definidas nas apólices, que retiram da cobertura dos

seguros tratamentos com custos relativamente elevados ou tratamentos recor-
rentes de doenças crónicas;
• a delimitação do âmbito das garantias, por meio da estipulação de
limites em termos de quantidade de cuidados de saúde com cobertura ou de
limites máximos das coberturas;
• a inclusão de uma cláusula de pré-autorização de determinadas despe-
sas médicas;
• os co-pagamentos e as franquias;
• a definição de cuidados de saúde com períodos de carência alargados;
• a tentativa das seguradoras de segurar apenas situações de sinistros
de risco mais baixo, incluindo cláusulas que definem:
– as exclusões de cuidados de saúde que se podem tornar necessários
devido a doença adquirida ou ao comportamento do segurado;
– as atualizações dos prémios consoante escalões etários dos segurados;
– os limites de idade para o início dos contratos e também para a cessa-
ção do contrato;
– as exclusões potenciais de determinados tipos de indivíduos.
A prevenção do risco moral e a discriminação de indivíduos por parte das
seguradoras sugere que, se os seguros de saúde (nos termos atuais) não fossem
complementares mas sim alternativos ao SNS (i.e. passando a substituir o SNS
na cobertura das despesas em saúde dos cidadãos em Portugal), a universa-
lidade do acesso aos cuidados de saúde não estaria garantida (ERS, 2015c).
3.5.4 Políticas públicas

A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), o Instituto
do Consumidor (IC) e a Autoridade da Concorrência (AdC) regulam o merca-
do de seguros privados. Não existe Atualmente regulação para melhorar o
acesso ao mercado, como a que existe noutros países europeus.
Os prémios de seguro são dedutíveis em termos fiscais, mas os limites
são baixos. Na declaração de rendimentos individuais, são dedutíveis 15% das
despesas em saúde para qualquer indivíduo ou membro do agregado familiar
até um limite de 1.000 euros. No que respeita às empresas, os prémios de
seguro podem ser aceites enquanto despesa desde que o seguro inclua todos
os trabalhadores, com uma cobertura semelhante para todos.
3.6 Outras fontes de financiamento

3.6.1 Sistemas de saúde paralelos
Os subsistemas de saúde são esquemas especiais de seguro para determina-
das profissões, que se podem dividir em subsistemas públicos e privados, de
acordo com a natureza da instituição responsável por assegurar a compartici-
pação dos encargos em saúde (ver Secção 2.1.6). Os subsistemas de saúde são
normalmente financiados pelo empregador e pelas contribuições dos trabalha-
dores, sendo a maior fração paga pelo empregador. A maior parte dos benefi-
ciários dos subsistemas de saúde do sector público, como é o caso dos funcio-
nários públicos (e.g. ADSE), contribuem com 3,5% dos seu salário bruto, desde
2014 (ERS, 2016c). Os subsistemas privados recebem contribuições obrigató-
rias, mas o valor das contribuições varia conforme o subsistema.
O principal subsistema de saúde em termos de número de beneficiários é a
ADSE, para funcionários públicos, com mais de 1,25 milhões de beneficiários
a 31 de Dezembro de 2015 (ERS, 2016c), podendo destacar-se como subsiste-
mas privados a Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde (PT-ACS),
para os funcionários da operadora de telecomunicações Portugal Telecom e os
funcionários dos serviços postais Correios de Portugal (CTT), SAMS (Serviços
de Assistência Médico-Social), para os funcionários bancários e de seguros
associados e os Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos (SSCG), para os
funcionários do banco público. Estes esquemas especiais de seguros têm redes
de prestadores convencionados em número superior aos de algumas das princi-
pais entidades administradoras de SVS privados em Portugal.
A ADSE é administrada pelo Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ver
Secção 2.1.1). A sua missão é assegurar a Proteção aos beneficiários nos domínios
da promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e reabilitação. Os seus
beneficiários, assim como nos SVS privados, têm como opção cuidados de saúde
prestados por entidades privadas ou do sector social, integrando a rede de conven-
cionados, e o regime livre, em que o beneficiário paga a totalidade dos cuidados
de saúde num prestador não convencionado e depois obtém o reembolso de uma
parcela. Os beneficiários da ADSE gozam de um acesso idêntico ao facultado aos
restantes utentes do SNS. Quando um beneficiário da ADSE é referenciado pelo
SNS a um estabelecimento prestador de cuidados de saúde do sector privado ou
social, existe a possibilidade de optar por recorrer a um prestador convencionado
com o SNS ou a um prestador convencionado com a ADSE.
Entre 2009 e 2014, tanto os custos como as receitas da ADSE diminuí-
ram, mas os primeiros caíram de forma mais acentuada. Durante esse
período, observou-se uma redução gradual da responsabilidade pública
no financiamento da ADSE, ao passo que as contribuições dos benefi-
ciários aumentaram para 3,5% das remunerações e pensões, de forma a
tornar o sistema auto-financiado. Esta supressão do financiamento públi-
co direto para a ADSE só foi possível porque os custos dos cuidados
prestados aos beneficiários da ADSE na rede do SNS foram absorvi-

dos na despesa do Ministério da Saúde (ERS, 2016c). Em 2015, a ADSE
alcançou um excedente de 137 milhões de euros.
Numa comparação entre os descontos de 3,5% da remuneração base dos
beneficiários titulares para a ADSE, e prémios médios pagos a SVS priva-
dos, associados a diferentes perfis de tomadores de seguros, conclui-se que a
ADSE é mais vantajosa, especialmente para casais com filhos. Os SVS priva-
dos compensarão, apenas, para tomadores de seguros jovens, solteiros e sem
filhos. No entanto, à medida que a remuneração anual de uma pessoa aumen-
ta, os descontos para a ADSE ultrapassam os prémios anuais cobrados pelas
seguradoras. Por exemplo, a partir de 3.154,71 euros mensais, pode ser mais
vantajoso para um casal de 35 anos com um filho de cinco anos ter um SVS
em vez de ter a ADSE. Já, por exemplo, para um casal de 45 anos com filhos
de 17 e 12 anos, os SVS compensarão apenas com um salário mensal superior
a 6.536,93 euros (ERS, 2015c).
3.6.2 Fontes externas de financiamento

No contexto da Estratégia Europa 2020 - a estratégia de crescimento da
UE para a próxima década – Portugal e a Comissão Europeia assinaram um
Acordo de Parceria, denominado Portugal 2020, que reúne a atuação dos cinco
Fundos Europeus Estruturais e de Investimento para promover políticas de
desenvolvimento económico e social em Portugal, para o período 2014-2020.
As candidaturas a financiamento nas diferentes áreas são geridas centralmen-
te através do Balcão 20203. As candidaturas no sector da saúde incluem apoio
ao doente em casa/na comunidade através do uso de tecnologias, formação de
profissionais do sector da saúde e sensibilização e (in)formação de suporte às
reformas nos serviços sociais e de saúde.
O Terceiro Programa de Saúde 2012-2020 foi aprovado em 2014
(Regulamento n.º 282/2014 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de
Março de 2014) e é executado através da publicação de programas anuais
de trabalho que determinam quais as ações prioritárias e respetivos recursos
financeiros a desenvolver em cada ano. O Programa é gerido pela Comissão
Europeia com a assistência da Agência Executiva para os Consumidores, a
Saúde e a Alimentação (CHAFEA).
Com um valor total de 449,4 milhões de euros para o período 2014-2020,
o Terceiro Programa de Saúde tem como objetivo apoiar e complementar a
ação dos Estados membros em áreas em que a cooperação ao nível da UE é
indispensável ou geradora de valor acrescentado, incluindo: melhorar a saúde
dos cidadãos da União e reduzir as desigualdades em saúde, incentivar a
3
https://balcao.portugal2020.pt/Balcao2020.idp/RequestLoginAndPassword.aspx
inovação em saúde, e reforçar a sustentabilidade dos sistemas de saúde, bem

como a Proteção dos cidadãos da União contra graves ameaças sanitárias
transfronteiriças.
3.6.3 Outras fontes de financiamento

Fundos de mutualidades
Aproximadamente 650 mil pessoas4 (6,3% da população) estão cobertas por fundos
de mutualidades, que são financiados através de contribuições voluntárias. Trata-
se de organizações sem fins lucrativos que prestam uma cobertura limitada em
consultas, medicamentos e, mais raramente, em internamentos hospitalares. Não
proporcionam exclusivamente benefícios de saúde aos associados, pelo que é
difícil calcular o componente da saúde das contribuições.
Cuidados continuados
Os cuidados continuados eram, até há pouco tempo, negligenciados em termos de
envolvimento do sector público. Tradicionalmente, os cuidados continuados eram
prestados pelas Misericórdias e outras ONG, embora pagos parcialmente pelo SNS.
Em 2006, face à necessidade de maior envolvimento do sector público nos cuida-
dos continuados, foi estabelecida uma rede de prestadores de cuidados continua-
dos – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) – baseada
essencialmente em instituições privadas (em grande parte sem fins lucrativos) (ver
Secção 5.8). A responsabilidade financeira do sector público é partilhada entre o
Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social.
3.7 Mecanismos de pagamento

Os principais grupos de prestadores de cuidados de saúde e os respetivos
métodos de pagamento estão resumidos na Tabela 3.6.
Nos cuidados de saúde primários e nos hospitalares do sector público,
o salário é o processo dominante de pagamento aos prestadores. Nas Unidades
de Saúde Familiar (USF), no âmbito dos cuidados de saúde primários, para
além do salário, existem mecanismos de incentivo baseados no desempenho
(ver Secção 3.7.1). O Ministério da Saúde é o principal financiador dos hospi-
tais públicos, tendo em consideração o histórico de despesas e a classificação
por GDH dos doentes tratados no internamento.
No sector privado, tanto nos cuidados de saúde em ambulatório como
hospitalares, os doentes realizam pagamentos diretos, com ou sem reembolso
ou co-pagamento por seguros privados ou sociais. Os mesmos mecanismos de
pagamento aplicam-se às consultas dentárias.
4
www.mutualismo.pt/portal/index.php/pt/publicacoes/itemlist/category/62-info-boletim
Tabela 3.6
Mecanismos de pagamento aos prestadores
Ministério da Saúde Outros ministérios Fundos de seguros Seguradores

sociais de saúde privados/SVS
Médicos de Família Salário
Consultórios médicos Pagamento por ato Pagamento por ato
Outras prestações em ambulatório Pagamento por ato Pagamento por ato
Hospitais públicos Pagamento por
episódio
Hospitais privados Pagamento por ato Pagamento por ato

Dentistas Pagamento por ato Pagamento por ato
Farmácias Pagamento por ato Pagamento por ato
Serviços de Saúde Pública Salário
Cuidados sociais Per diem Per diem
Fonte: Elaboração própria

Nota: SVS: Seguro Voluntário de Saúde.
Os doentes fazem pagamentos diretos nas farmácias e, dependendo da patolo-

gia do doente e/ou da sua situação financeira, pode haver comparticipação por
parte do SNS (ver Secções 3.4.1 e 3.4.2).
Finalmente, os cuidados sociais no âmbito da Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) são financiados conjuntamen-
te pelo Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho, Solidariedade e
Segurança Social, através de co-pagamentos dos utentes.
3.7.1 Pagamento dos serviços de saúde

Pagamento aos hospitais
Os orçamentos dos hospitais são decididos e distribuídos pelo Ministério da Saúde
através da ACSS. Presentemente, aos hospitais públicos são afetos orçamentos
globais com base em contratos-programa, assinados com o Ministério da Saúde.
Tradicionalmente, os orçamentos têm sido baseados no financiamento do ano
anterior com correção para a inflação, mas, desde 1997, uma fração crescente
baseia-se em informação de grupos de diagnósticos homogéneos (GDH), bem
como no volume de doentes externos. Este novo modelo de afetação de recursos
baseado na atividade foi o culminar da investigação iniciada nos anos 80, que
envolveu o agrupamento sistemático de GDH e o cálculo de orçamentos hospi-
talares ajustados ao índice de case-mix (gravidade das patologias).
A necessidade de recolher dados individuais dos doentes para fins de agrupa-
mento dos GDH conduziu à criação de um sistema de informação dos hospi-
tais significativamente melhorado, baseado na informação constante na folha de
admissão e alta. Este sistema de informação básico começou a ser desenvolvi-
do em 1989 no começo da implementação dos GDH em Portugal e Atualmente
cobre todos os hospitais do SNS. A versão centralizada do sistema, gerida pela

ACSS, facilita o processo de ajuste dos orçamentos prospetivos a índices de
case-mix e outras especificidades dos hospitais, permitindo uma distribuição
de recursos mais equitativa do que seria possível se apenas estivesse disponí-
vel informação sobre o volume de doentes ou sobre o tempo de internamento.
Os GDH são usados para estabelecer o financiamento de todos os hospitais e
unidades de internamento do SNS desde 2003, tendo o modelo sido gradual-
mente implementado entre 1997 e 2002. O financiamento de internamentos do
SNS através dos GDH representa cerca de 75% a 85% do orçamento dos interna-
mentos dos hospitais do SNS, correspondendo a restante percentagem a cobran-
ças a terceiros pagadores (Mateus, 2011). Os GDH são utilizados para definir
o orçamento atribuído a um hospital, mas não para definir o pagamento episó-
dio a episódio. Alguns outros aperfeiçoamentos do cálculo orçamental foram
implementados entre 1997 e 2002, como o ajustamento do case-mix para a cirur-
gia em ambulatório e o estabelecimento de agrupamentos hospitalares usando
uma metodologia de grau de pertença (grade of membership) para o estabele-
cimento de preços. Nesta metodologia, um hospital não está necessariamente
integrado num grupo. Ao invés, o procedimento define um pequeno conjunto
de hospitais de referência, e calcula a probabilidade de um determinado hospi-
tal pertencer ao mesmo grupo de um hospital de referência. Por exemplo, um
hospital de tamanho médio pode estar associado com probabilidade de 30% a
um hospital de referência pequeno e com probabilidade de 70% a um hospital de
referência grande, sendo a probabilidade o grau de pertença a cada grupo (para
mais detalhes, ver Vertrees e Manton, 1986). Apesar da sofisticação formal do
modelo de pagamento, a alocação do orçamento inicial é mais indicativa do que
normativa. Devido ao facto de as derrapagens orçamentais serem cobertas por
orçamentos suplementares, o sistema baseado na atividade tem incentivos limita-
dos de encorajamento à contenção de custos ou práticas eficientes. Este sistema
foi abandonado em 2001, favorecendo uma classificação de grupo derivada de
clusters baseada na análise de componentes principais.
Os subsistemas de saúde e os esquemas de seguros privados reembolsam os
hospitais do SNS retrospetivamente, numa base de episódio de doença para
cuidados de internamento e cirurgia em ambulatório (de acordo com uma lista
de preços de GDH), e numa base de pagamento por ato para serviços de ambula-
tório prestados aos seus beneficiários. As seguradoras privadas podem utilizar
diferentes modos de reembolso. Em alguns casos, os doentes pagam do seu bolso,
sendo depois reembolsados pelo custo dos serviços. As companhias de seguros
definem, também, as redes de prestadores referidos, nos quais o doente apenas
paga a comparticipação (sendo o restante acertado diretamente entre o prestador
e companhia de seguros). Este método atua como um incentivo para que esses
doentes procurem tratamentos junto dos prestadores contratados.
Pagamento dos centros de saúde

Os centros de saúde são responsáveis pela prestação de cuidados de saúde
primários. Não possuem autonomia financeira ou administrativa. O Ministério
da Saúde distribui fundos às ARS que, por sua vez, financiam a atividade
global de cada centro de saúde através dos Agrupamentos de Centros de Saúde
(ACES). O contrato-programa de cada ACES, que é responsável pela prestação
de cuidados de saúde primários numa determinada área geográfica, é negocia-
do entre o ACES e a ARS.
Em 2006, uma reforma aprovada pelo governo introduziu alterações aos
anteriores modelos de organização e financiamento dos cuidados de saúde
primários. Esta reforma, baseava-se na criação de Unidades de Saúde Familiar
(USF), que são equipas multidisciplinares, pagas parcialmente através de
mecanismos de incentivo, que incluem, entre outros, capitações (ajustadas à
idade e relacionadas com a dimensão da lista de utentes), visitas domiciliárias
e número de horas de trabalho; compensações de desempenho, relacionadas
com a contratação anual de indicadores de vigilância específicos, com respei-
to a doentes vulneráveis ou de alto risco; e um conjunto de serviços, se contra-
tualizados (Decreto-Lei n.º 18/2007, de 22 de Janeiro). O trabalho multidisci-
plinar, em equipa, e a flexibilidade organizacional foram promovidos numa
tentativa de incentivar a prestação de melhores serviços de cuidados de saúde
primários à população.
As principais diferenças entre as Unidades de Saúde Familiar (USF) e as
Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) incluem o tamanho
da lista de utentes inscritos numa USF, a criação voluntária das equipas multi-
disciplinares e os mecanismos de incentivo, baseados no desempenho. As USF
têm um nível de autonomia e de gestão participada que as UCSP não têm e os
profissionais das USF são pagos através de mecanismos de incentivo basea-
dos no desempenho, que podem ter a forma de bónus a nível institucional e/
ou da equipa multiprofissional (mas apenas nas USF pertencentes ao modelo
B). Existem dois modelos de USF: no momento da sua criação, todas as USF
pertencem ao modelo A e, só mais tarde, com base no seu desempenho e após
aprovação, podem transitar para o modelo B, com mecanismos de incenti-
vos ao pessoal. As UCSP ainda representam a unidade de prestação de cuida-
dos de saúde primários mais frequente na rede do SNS. Elas correspondem
ao modelo antigo de prestação de cuidados de saúde primários e normalmen-
te têm um grande número de utentes inscritos, não tendo alguns deles médico
de família atribuído.
Uma análise recente concluiu que 99% da população reside a menos de 30
minutos de uma unidade de prestação de cuidados de saúde primários do SNS,
nomeadamente de uma UCSP (97,5%). Aproximadamente 74,9% da popula-
ção está inscrita numa USF (ERS, 2016a).
Pagamento de cuidados ambulatórios

Nos cuidados ambulatórios hospitalares do SNS, os doentes pagam apenas as
taxas moderadoras aplicáveis (no caso de não estarem isentos desse pagamento),
enquanto os doentes do sector privado realizam pagamentos diretos ou utilizam
os seus subsistemas de saúde ou SVS. O mesmo se aplica para exames comple-
mentares de diagnóstico: os doentes realizam pagamentos diretos, com ou sem
reembolso, ou co-pagamentos através de SVS.
3.7.2 Pagamento do pessoal de cuidados de saúde

IEm 2012, o governo alargou o horário semanal de trabalho dos funcionários
públicos de 35 para 40 horas, sem alterações salariais. Porém, esta decisão foi
revogada em 2016 pelo atual governo (Lei n.º 18/2016, de 20 de Junho), como
uma das ações para reverter as principais medidas de austeridade tomadas
pelo anterior governo de coligação de centro-direita. A legislação, que vigorou
entre 2012 e 2016, aplicou-se à maioria dos trabalhadores do sector da saúde,
exceto os que já tinham uma relação de direito privado com o Estado.
Médicos
Os médicos do SNS são funcionários da administração pública e o seu
salário é fixo e estabelecido de acordo com uma matriz que associa a catego-
ria profissional e o tempo de serviço, independentemente de qualquer medida
de produtividade. Em 2012, na sequência de uma decisão governamental
para garantir um uso mais racional e eficiente dos recursos disponíveis e
uma melhor sustentabilidade financeira do SNS, o horário de trabalho de
base para os médicos aumentou de 35 para 40 horas semanais (Decreto-
Lei n.º 266-D/2012, de 31 de Dezembro) sem qualquer alteração no salário.
Atualmente, existem três regimes de trabalho para os médicos: tempo
completo (sem exclusividade) (35 horas/semana), tempo completo prolonga-
do com exclusividade no SNS (40 horas/semana sem ser permitido o exercí-
cio de atividade privada) e tempo parcial (não sendo permitidos regimes em
tempo parcial para os Diretores de serviço). Não existem, Atualmente, incen-
tivos ou tempo obrigatório nas áreas rurais ou do interior. Não existem dados
sobre a distribuição dos médicos em cada um dos três regimes de traba-
lho. Desde 2002, ouve um progressivo aumento na celebração de contratos
individuais de trabalho, ou seja, na utilização de regras do direito privado
para a admissão e gestão de trabalhadores no SNS (médicos e outros profis-
sionais de saúde).
Estima-se que cerca de metade dos médicos do SNS também trabalhem no
sector privado e muitos médicos independentes trabalham sob contrato para
o SNS. O SNS, os subsistemas de saúde e as seguradoras privadas negoceiam
honorários com os médicos de forma independente (i.e. com médicos

independentes que trabalham sob contratos especiais quando existe neces-
sidade de mais pessoal, como serviços de urgência durante a época gripal
ou no Verão). Os honorários cobrados ao SNS são, de um modo geral, os
mais baixos. Os honorários no sector privado não são regulados pelo gover-
no mas estão sujeitos a uma gama de preços de referência estabelecidos
pela Ordem dos Médicos.
Em geral, os médicos consideram o seu salário como relativamente baixo e,
portanto, sentem como justificado o aumento dos seus rendimentos através
da atividade no sector privado, pelo qual são pagos em função da ativida-
de desenvolvida.
Desde 2010, todos os funcionários públicos viram os seus salários serem
reduzidos devido às medidas de contenção de despesa pública tomadas pelo
governo. Esta tendência foi alterada em 2016, quando os cortes salariais na
função publica foram revertidos. Atualmente, o salário médio mensal mais
elevado de um médico é 5.063,38 euros (brutos) por 40 horas por semana de
trabalho, e o mais baixo era de 1.931,20 euros (para médicos em formação
no Internato Médico)5. Particularmente nos hospitais fora das grande áreas
urbanas, onde existe um pequeno número de médicos e surgem frequen-
temente escalas nos serviços de urgência, o trabalho extraordinário pode
representar a maior parte do rendimento de um médico.
Os profissionais que trabalham em USF (modelo B) são pagos através de
mecanismos de incentivo baseados no desempenho (ver Secção 3.7.1). Os
mecanismos de incentivo estão associados a unidades ponderadas associa-
das a atividades específicas de vigilância de doentes vulneráveis e de risco,
segundo as orientações técnicas definidas pela Direcção-Geral da Saúde
(DGS), nos seguintes termos:
• a vigilância, em planeamento familiar, de uma mulher em idade fértil, por ano
– uma unidade;
• a vigilância de uma gravidez – oito unidades;
• a vigilância de uma criança, no primeiro ano de vida, por ano – sete unidades;
• a vigilância de uma criança, no segundo ano de vida, por ano – três unidades;
• a vigilância de uma pessoa diabética, por ano – quatro unidades;
• a vigilância de uma pessoa hipertensa, por ano – duas unidades.
As atividades específicas são contratualizadas anualmente, sendo os critérios
para atribuição de unidades ponderadas às atividades específicas definidos pela
DGS.
5
http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Tabela%20remunerat%C3%B3ria.pdf, page x.
Enfermeiros
Tal como os médicos, os enfermeiros que trabalham no SNS são funcionários
públicos. É-lhes atribuído um salário fixo, constante de uma tabela com uma
matriz que associa a categoria profissional e o tempo de serviço e não está
relacionado com o desempenho. As modalidades de trabalho no sector públi-
co para os enfermeiros são: tempo completo (35-40 horas/semana) e tempo
parcial (20 ou 24 horas/semana). Tal como os médicos, não existem dados
sobre a distribuição dos enfermeiros pelos regimes de trabalho. Os enfermei-
ros também usam o sistema como forma de aumentarem o seu salário, devido
à necessidade de horas extraordinárias motivada pela escassez de enfermeiros
nos serviços. Também devido à escassez de recursos, não é invulgar que os
enfermeiros trabalhem em instituições públicas e privadas, com uma posição
de “segundo emprego”. Porém, nos últimos anos, assistiu-se a um aumento na
oferta de enfermeiros, que atingiu o ponto em que se teme o desemprego ou
emigração de profissionais, apesar da relação de enfermeiros por médico ou
por 1.000 habitantes estar significativamente abaixo da média da OCDE (ver
Secção 4.2.2).
Técnicos de diagnóstico e terapêutica

A evolução tecnológica e científica dos procedimentos de diagnóstico e
terapêutica deu aos técnicos auxiliares um papel mais relevante na prestação
de cuidados de saúde. Tal como os médicos e os enfermeiros, estes profissio-
nais são remunerados de acordo com uma tabela salarial não relacionada com o
desempenho. Em 1999, ocorreu uma revisão importante do seu estatuto profis-
sional, juntamente com uma revisão da tabela salarial.
Membros dos conselhos de administração

Tal como todo o pessoal do SNS, os membros dos conselhos de administração
das instituições do SNS e Diretores de serviços são trabalhadores assalariados,
nomeados pelo Ministro da Saúde. A sua remuneração é fixa, sem relação com
os resultados, os objetivos de produção ou qualquer outra forma de avaliação
de desempenho. Contudo, como parte da reforma de saúde relacionada com
as regras de gestão hospitalar, foi aberto um debate sobre as virtualidades dos
pagamentos baseados em incentivos aos profissionais de saúde.
Dentistas
Os dentistas em Portugal trabalham no sector privado e são pagos com base
na sua atividade. Os preços praticados são determinados de forma priva-
da, com a intervenção da Ordem dos Médicos Dentistas. Atualmente cada
consultório privado estabelece os seus preços, devendo afixá-los em local
visível. Os utentes podem ser parcialmente reembolsados pelo seu subsistema,

esquema de seguros profissional ou esquema de seguros privado, se os cuida-
dos dentários estiverem incluídos no pacote de benefícios. Existem poucos
lugares remunerados no SNS relacionados com cuidados dentários. Apenas os
médicos especializados em estomatologia são admitidos nos hospitais e pagos
numa base salarial pelo SNS.
Farmacêuticos
Os farmacêuticos em Portugal trabalham em farmácias privadas ou em hospi-
tais. Podem ser profissionais liberais ou receber um salário. O empregador
determina o valor do salário a pagar. Os farmacêuticos que trabalham no SNS
são funcionários públicos, sendo o seu salário fixo e constante de uma tabela
salarial de acordo com uma matriz que associa a categoria profissional e o
tempo de serviço e não está relacionada com o desempenho.
4. Recursos físicos e humanos
4. Recursos físicos e humanos
• Em 2014, Portugal tinha 225 hospitais, pertencendo 113 deles ao SNS,

com uma capacidade total de 34.522 camas.
• Houve uma diminuição no número de hospitais públicos nas últimas
décadas, devido a agregações recentes entre hospitais do sector público e
ao encerramento de hospitais psiquiátricos.
• Um dos objetivos do governo nos últimos 16 anos foi aumentar a capaci-
dade e o valor investido no SNS através do crescente envolvimento do
sector privado na construção, manutenção e funcionamento das unidades
de saúde por meio de parcerias público-privadas (PPP).
• Em 2014, o número de médicos por 100.000 habitantes estava acima
(442,6) da média da UE (349,6). Por outro lado, o número relativo de
enfermeiros em Portugal (637,8 por 100.000) estava abaixo da média da
UE (864,3), o que significa que Portugal tem um baixo rácio de enfermei-
ros para médicos.
• A distribuição e densidade das farmácias no país é equilibrada, e o
número de farmacêuticos tem crescido de forma consistente ao longo dos
últimos 15 anos.
• Portugal enfrenta vários desafios relativamente à distribuição de profis-
sionais de saúde e planeamento geral dos recursos humanos (e.g. oferta e
procura, partilha de tarefas e funções alargadas). Adicionalmente, foram
identificadas lacunas importantes nos equipamentos de saúde que podem
comprometer a satisfação das necessidades da população.
4.1 Recursos físicos
4.1.1 Stock de capitais e investimentos

Stock de capitais corrente
Em 2014, Portugal dispunha de 225 hospitais: 113 hospitais do SNS, 5 hospi-
tais militares ou prisionais, e 107 hospitais privados, com uma capacidade total
de 34.522 camas (INE, 2016d). Quase metade dos hospitais privados perten-
cem a organizações com fins lucrativos. As Misericórdias gerem, Atualmente,
hospitais e estabelecimentos nas áreas da reabilitação, cuidados continuados
e cuidados domiciliários para pessoas idosas, pessoas incapacitadas e pessoas
com doenças crónicas (ver Secção 2.1).
A evolução do número de hospitais tem sido semelhante à de outros
países europeus. Tem havido um decréscimo significativo no número de hospi-
tais públicos nas últimas décadas, de 634 em 1970 para 113 em 2014 (uma
redução de 82%). Este efeito deve-se a agregações recentes nos hospitais do
sector público e ao encerramento de hospitais psiquiátricos. Ao longo dos
últimos anos houve melhorias progressivas nalgumas infraestruturas e foram
abertos novos hospitais para substituir hospitais antigos (ver Secção 5.4).
Regulação do investimento de capital

Os investimentos de capital em cuidados de saúde são determinados a nível
central pelo Ministério da Saúde. A distribuição geográfica dos estabelecimen-
tos de saúde é frequentemente alvo de disputa (ERS, 2015b), embora para o
observador externo seja pouco claro de que forma as considerações de equida-
de são incluídas no processo de decisão, juntamente com as recomendações dos
representantes da população ao nível local.
Financiamento de investimento
Desde o início deste século, um dos objetivos do governo tem sido melhorar a
capacidade de prestação do SNS, garantindo ao mesmo tempo maior rentabilidade,
através da associação de entidades privadas na esfera da responsabilidade pública
de construir, manter e gerir estabelecimentos de saúde, através de parcerias públi-
co-privadas (PPP). Tal estava refletido no Programa do XV Governo Constitucional
(2002-2004) República Portuguesa, 2016. No programa do atual governo (XXI
Governo Constitucional), é sublinhada a necessidade de promover uma avaliação
externa e independente das PPP, de modo a apoiar tecnicamente quaisquer decisões
políticas sobre esta matéria. De um ponto de vista financeiro, a transferência do
risco de investimento financeiro do governo para os operadores privados através
de PPP alivia o Estado do peso do investimento inicial, o qual, de outra forma, seria
excessivo considerando as restrições financeiras do sector público. Foram levanta-

das objeções nalguns sectores políticos (e técnicos) respeitantes às consequências
a longo prazo desta opção. O modelo baseia-se fortemente na experiência do SNS
inglês (English NHS Project Finance Initiative, PFI), e o modelo de PPP tem consi-
derado a inclusão de serviços clínicos no pacote de parceria, para além de servi-
ços auxiliares, pelo menos para a primeira leva de parcerias hospitalares. Foram
aprovados diplomas legais (Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de Agosto) que permi-
tiram criar um enquadramento adequado para a implementação das atuais parce-
rias. Embora a intenção inicial fosse expandir o modelo a todos os tipos de unida-
des de saúde, foi dada prioridade aos hospitais. Entre 2003 e 2006, foram lança-
dos quatro projetos hospitalares com PPP: Cascais (aberto em 2009), Braga (2011),
Loures (2012) e Vila Franca de Xira (2013). Uma task force para parcerias em saúde,
criada no Ministério da Saúde, com recursos humanos especializados e em conjun-
to com consultores externos, foi responsável por estas PPP.
Atualmente, a experiência portuguesa em PPP, no sector da saúde, inclui os hospi-
tais de Cascais, Braga, Loures e Vila Franca de Xira. Estes quatro hospitais incluem
a gestão clínica no pacote de PPP. Anteriormente, o Centro de Reabilitação do Sul
em São Brás de Alportel (Algarve), a funcionar desde 2007, também existia sob
um modelo de PPP. Em 2009, uma equipa especializada analisou o desempenho
do Centro de Reabilitação do Sul, comparando-o com outros centros de reabilita-
ção do país, e os resultados indicaram que era demasiado cedo para inferir sobre a
rentabilidade do modelo PPP em termos de gestão clínica (ver Barros, 2010). Em
2013, o Centro de Reabilitação do Sul foi integrado na Administração Regional de
Saúde do Algarve.
O processo das quatro PPP mais recentes foi avaliado pelo Tribunal de Contas, cujo
relatório concluiu que os custos com as PPP no sector da saúde foram subestimados
pelo Ministério das Finanças: em vez dos 4,1 mil milhões de euros de despesa, o
Tribunal estimou uma despesa de 10,4 mil milhões de euros até 2042 (Tribunal de
Contas, 2013). Mais recentemente, em Agosto de 2015, o Tribunal de Contas avaliou
o Hospital de Loures e concluiu que não existia evidência que sustentasse a maior
eficiência do modelo de gestão privada (Tribunal de Contas, 2015). Também um
relatório da Entidade Reguladora da Saúde (ERS) avaliou os quatro hospitais PPP
em quatro dimensões – eficiência relativa, eficácia, qualidade e custos de regula-
ção – e concluiu que não era possível inferir sobre a vantagem ou desvantagem do
modelo PPP (ERS, 2016b).
O processo de cada PPP é bastante complexo e demorado, envolvendo preparação
e avaliação prévia, a aprovação e lançamento do concurso, a formulação de propos-
tas e a avaliação dessas propostas, que é seguida por uma negociação competitiva
e, finalmente, o anúncio do vencedor. Cada passo do processo demora meses e por
vezes o processo tem de reiniciar-se devido a problemas burocráticos. No presen-
te momento, não existem mais PPP planeadas no sector da saúde, mas a decisão
sobre o modelo a ser adotado na construção do novo Hospital de Todos os Santos,
em Lisboa, pode reabrir o debate sobre as PPP no sector da saúde em Portugal.
4.1.2 Infraestrutura
Em 2014, Portugal tinha uma oferta relativamente baixa de camas em compa-
ração com outros países europeus, embora mais elevada do que outros países
com modelos de serviço nacional de saúde semelhantes, como o Reino Unido e a
Espanha (Fig. 4.1). No entanto, a evolução acompanha a tendência internacional:
decréscimo ao longo do tempo, que é menos forte nos países com serviço nacio-
nal de saúde. Em 2013, havia 5,5 camas de saúde mental por 100.000 habitantes,
aproximadamente um terço das que existiam em 2005 (17,0 por 100.000). Esta
tendência reflete a mudança no paradigma da prestação de cuidados de saúde
mental, sendo privilegiada a integração dos doentes nas suas comunidades em
vez da sua institucionalização. Também se verifica uma diminuição consistente
do número de camas em cuidados de saúde primários na última década: em 2012
havia 2,9 camas em cuidados de saúde primários por 100.000 habitantes, que
contrastam com as 13,8 camas por 100.000 em 2000 (Tabela 4.1). Relativamente
aos cuidados continuados, as atuais 7.759 camas estão longe do objetivo fixado
para o ano 2015 de atingir 14.528 camas (Ministério da Saúde, 2010), embora tenha
sido um esforço considerável desde 2010, que quase duplicou o número de camas.
Fig. 4.1
Número de camas em hospitais de agudos por 100.000 habitantes em Portugal e países
selecionados, 1990-2014
1 200
1 000
800
Camas por 100 000
600
França
400
UE
Letónia
Portugal
Itália
Espanha
200 Reino Unido
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

Tabela 4.1
Número de camas em hospitais, cuidados de saúde primários e instituições de cuidados
continuados por 100.000 habitantes, em Portugal, 1995-2014 (anos selecionados)
1995 2000 2005 2010 2014

Hospitais 383.7 360.9 355.8 337.1 331.9
Cuidados de saúde primários 20.7 13.8 9.5 3.6 2.9a
Rede de Cuidados Continuados Integradosb – – – 46.3 71.6
Fonte: INE, 2016d.

Nota: ªDados de 2012; bA Rede nacional de Cuidados Continuados Integrados foi criada em 2006.
As instituições de saúde mental em Portugal pertencem quer ao sector

público, quer ao sector privado sem fins lucrativos. O sector público detém três
hospitais psiquiátricos (um no Porto, um em Coimbra e um em Lisboa), três
serviços de psiquiatria da criança e do adolescente (localizados nas mesmas
três cidades), e 30 serviços de psiquiatria locais (ver Secção 5.4) espalhados
pelo país, nomeadamente nas capitais de distrito. Estes serviços são responsá-
veis pela maioria da prestação de cuidados de saúde mental (ver Secção 5.11).
A Tabela 4.2 descreve o número de hospitais em Portugal, por tipo de
hospital e cuidados prestados. Na Área Metropolitana de Lisboa e no Algarve,
existem hospitais privados em maior número do que hospitais públicos, verifi-
cando-se a mesma tendência na Madeira e Açores (Tabela 4.2). Em compara-
ção com 2005, o número de hospitais tanto do SNS como do sector privado
aumentou (de 100 para 113, e de 93 para 107, respetivamente). Entre os hospi-
tais privados, o maior crescimento foi observado na região Norte (de 29 para
35) e na Área Metropolitana de Lisboa (de 27 para 32) (INE, 2006; INE, 2016).
Tabela 4.2
Número de hospitais, por região, tipo de hospital e cuidados prestados, 2014
Total Público (SNS) Privado Outrosa

Total Geral Especializado Total Geral Especializado
Portugal 225 113 88 25 107 76 31 5
Norte 72 36 29 7 35 29 6 1
Centro 55 35 26 9 19 16 3 1
Lisboa 60 25 18 7 32 20 12 3
Alentejo 11 7 7 0 4 2 2 0
Algarve 10 4 3 1 6 5 1 0
Açores 8 3 3 0 5 1 4 0
Madeira 9 3 2 1 6 3 3 0
Fonte: INE, 2016d.

Nota: ªInclui hospitais militares e prisionais, que são utilizados exclusivamente por militares no activo ou reformados e suas famílias, e
reclusos, respetivamente.
Relativamente à prestação de cuidados de saúde primários, a Tabela 4.3

mostra a distribuição das unidades públicas de cuidados primários pelos
distritos e respetivas regiões em Portugal. Os distritos de Lisboa e do Porto
concentram o maior número de unidades (Tabela 4.3). A distribuição geográ-
fica dessas infraestruturas é adequada uma vez que apenas 0,03% da popula-
ção reside a mais de 30 minutos de distância de uma unidade de cuidados de
saúde primários (ERS, 2010b). Contudo, nem todas as unidades têm o mesmo
nível de recursos humanos alocados. Assim, apesar de residir próximo de uma
unidade de cuidados primários, um utente do SNS pode não ter um médico de
família atribuído. No final de 2016, 769.537 utentes do SNS ainda não tinham
Médico de Família atribuído (ACSS, 2017).
Tabela 4.3
Número de unidades públicas de cuidados de saúde primários, por região e distrito, 2015
Distrito Número de unidadesa

Portugal 1 772
Norte Braga 98
Bragança 54
Porto 191
Viana do Castelo 31
Vila Real 50
Total 424
Centro Aveiro 94
Castelo Branco 83
Coimbra 68
Guarda 82
Leiria 82
Viseu 48
Total 457
Lisboa e Vale do Tejo Lisboa 207
Santarém 158
Setúbal 86
Total 451
Alentejo Beja 92
Évora 66
Portalegre 68
Total 226
Algarve Faro 91
Total 91
Açores 70
Madeira 53
Fonte: Autores com base nos dados disponíveis em www.sns.gov.pt

Nota: ªO número de unidades inclui extensões/postos de saúde que são parte da mesma unidade funcional, mas localizados num edifício/
infraestrutura diferente.
No que toca ao número de farmácias, a distribuição e a densidade dos estabele-

cimentos no país, incluindo postos de medicamentos e locais de venda de medica-
mentos não sujeitos a receita médica, parece ser equilibrada (Tabela 4.4). A distri-
buição das farmácias pelo país está fortemente regulada (ver Secção 5.6). Um estudo
encomendado pela Ordem dos Farmacêuticos mostra que a regulação existente foi
cumprida, garantindo uma boa cobertura do país (Rodrigues et al., 2006).
Tabela 4.4
Número de farmácias e postos de medicamentos, por região e distrito, 2014
Distrito Farmácias Postos de Locais de venda de Número de Habitantes por

medicamentos MNSRM estabelecimentos farmácia
Portugal 2 772 175 1 010 3 957 3 561
Norte Braga 182 1 69 252 4 613
Bragança 41 0 11 52 3 166
Porto 433 3 160 596 4 131
Viana Castelo 65 3 21 89 3 661
Vila Real 70 3 13 86 2 838
Total 791 10 274 1 075 4 039
Centro Aveiro 191 1 60 252 3 680
Castelo Branco 64 12 20 96 2 919
Coimbra 152 8 47 207 2 728
Guarda 58 11 22 91 2 625
Leiria 135 12 44 191 3 423
Viseu 114 15 49 178 3 208
Total 714 59 242 1 015 3 200
Lisboa Lisboa 648 4 217 869 3 450
e Vale do Tejo Santarém 144 20 58 222 3 068
Setúbal 203 1 71 275 4 199
Total 995 25 346 1 366 3 547
Alentejo Beja 56 16 18 90 2 630
Évora 61 26 13 100 2 621
Portalegre 45 32 9 86 2 491
Total 162 74 40 276 2 588
Algarve Faro 110 7 108 225 4 013
Total 110 7 108 225 4 013
Fonte: INFARMED, 2015.

Nota: MSRM=Medicamentos não sujeitos a receita médica.
Caixa 4.1
Avaliação da distribuição geográfica dos recursos em saúde
Como referido anteriormente (Caixa 1.1), existem várias desigualdades em saúde identifica-
das em Portugal, tais como barreiras geográficas que limitam o acesso equitativo aos cuida-
dos de saúde. A distribuição dos recursos em saúde em Portugal não é igual nas diferentes
regiões e, dentro das regiões, nas cidades (Santos, 2012). Por exemplo, os municípios com
maior índice de envelhecimento (relação entre a população com 64 e mais anos e a população
com menos de 14 anos) tem um menor rácio de médicos por 1.000 habitantes (Santos, 2012).
De facto, a distribuição dos recursos em saúde não parece ter em consideração as caracterís-
ticas da população: não existe correlação entre variáveis (tais como médicos, camas, enfer-
meiros e unidades de cuidados de saúde primários) e o índice de envelhecimento. Assim,
os municípios com índice de envelhecimento mais elevado não são aqueles que concentram
mais recursos (Santos, 2012), daí resultando um acesso limitado aos cuidados de saúde por
parte destas populações. Existe, em Portugal, uma dicotomia rural/urbano e litoral/interior,
estando os municípios com índice de envelhecimento mais elevado concentrados nas áreas
rurais do interior. Embora esses municípios não sejam densamente povoados, uma vez que
o interior está relativamente desertificado, essas populações têm maiores necessidades em
saúde e parecem ter um acesso mais difícil aos cuidados de saúde.
Estas conclusões são de certa forma apoiadas por uma análise de 2007, que concluiu que
o acesso aos cuidados de saúde primários é menos facilitado nos distritos de Vila Real e
Bragança (interior da região Norte), e Viseu (interior da região Centro), enquanto os distritos
de Faro (litoral do Algarve), Coimbra (litoral da região Centro) e Castelo Branco (interior da
Região Centro) têm o acesso mais fácil (ERS, 2010b). Não obstante, o mesmo estudo verifi-
cou que apenas 0,03% da população reside a mais de 30 minutos de distância de uma unida-
de de cuidados de saúde primários dos SNS (ERS, 2010b).
4.1.2 Equipamento médico

Regulação dos dispositivos e aparelhos médicos
O Decreto-Lei n.º 95/1995, de 9 de Maio, estabeleceu os procedimentos a
que deve obedecer a instalação de equipamento médico pesado em estabe-
lecimentos de saúde públicos e privados (i.e. equipamento médico utilizado
em angiografia digital, radioterapia externa, braquiterapia, tomografia por
emissão de positrões (PET), câmaras gama e radiocirurgia em Gamma knife).
O Ministério da Saúde, seguindo critérios de programação e de distribuição
territorial estabelecidos por decisão governamental (Resolução do Conselho
de Ministros n.º 61/1995, de 28 de Junho), ficou responsável pela autorização
da instalação de equipamento médico pesado.
O Decreto-Lei n.º 180/2002, de 8 de Agosto, estabeleceu as normas relativas à
Proteção da saúde das pessoas contra os perigos resultantes das radiações ionizan-
tes em exposições radiológicas médicas. A mesma legislação definiu os critérios de
aceitabilidade a observar pelas instalações radiológicas, públicas e privadas, quanto

a planeamento, organização e funcionamento. Esses estabelecimentos devem reque-
rer uma licença de Proteção e segurança radiológica à Direcção-Geral da Saúde.
O enquadramento legal que regula a abertura, modificação e funcio-
namento das unidades de saúde privadas foi estabelecido pelo Decreto-Lei n.º
279/2009, de 6 de Outubro (alterado pelo Decreto-Lei n.º 164/2013, de 6 de
Dezembro). Desde a alteração legislativa de 2013, e após publicação de legis-
lação adicional, as unidades de saúde de radiologia ficaram sujeitas ao proce-
dimento de licenciamento simplificado.
Em 2014, segundo o novo regime jurídico de licenciamento das unidades de
saúde (Decreto-Lei n.º 127/2014, de 22 de Agosto), a Entidade Reguladora da
Saúde tornou-se na única entidade responsável pelo licenciamento de estabe-
lecimentos prestadores de cuidados de saúde.
Desde 2012, a aquisição de equipamento, dentro do SNS, cujo valor total ultra-
passe os 100.000 euros fica sujeita a autorização prévia do Ministério da Saúde.
Este mecanismo de controlo foi implementado de forma a prevenir o crescimen-
to descontrolado da despesa do SNS e dos pagamentos em atraso a fornecedores.
Infraestrutura de equipamento
A última Carta de Equipamentos Médicos Pesados foi publicada em 2014, com
referencia ao ano de 2012 (Ministério da Saúde, 2014). O documento estabele-
ce rácios nacionais e regionais associados às tecnologias médicas e diagnósti-
co imagiológico, incluindo equipamentos de tomografia computorizada (TC)
e de imagiologia por ressonância magnética (IRM). Esta nova Carta (a anterior
havia sido publicada em 1998) permitiu ao Ministério da Saúde identificar as
principais lacunas na resposta às necessidades da população, por exemplo, na
área da oncologia (Ministério da Saúde, 2014). A Carta conclui que Portugal
tem equipamento insuficiente para atender às necessidades, particularmente
nas áreas da medicina nuclear e rádio-oncologia. Por exemplo, em vez dos 60
aceleradores lineares (usados nos tratamentos externos de radioterapia) neces-
sários, Portugal tem apenas 45, estando 29 localizados em unidades do SNS.
Em 2013 existiam cinco aparelhos de tomografia por emissão de
positrões (PET) a funcionar em estabelecimentos do SNS (um em Braga, um
no Porto, um em Lisboa e dois em Coimbra). Para além destes, havia sete apare-
lhos PET a funcionar em unidades privadas: cinco em Lisboa e dois no Porto.
A média de IRM na OCDE era, em 2013, de 6,5 unidades por milhão de
habitantes e de 20,3 unidades TC por milhão de habitantes (OCDE, 2015b).
Portugal apresenta-se abaixo da média da OCDE tanto nas unidades IRM
(14,1) como TC (24,4). Porém, considerando os exames TC por 1.000 habitan-
tes, o país está acima da média da OCDE (Tabela 4.5).
Tabela 4.5
Exames IRM e TC por 1.000 habitantes, 2013
Item Portugala OECDb

Exames IRM 30 52
Exames TC 141 120
Fonte: OECD, 2015b.

Notas: ªExames realizados fora dos hospitais não incluídos; bDados para exames IRM incluem 28
países da OCDE (Itália, Japão, Letónia, México, Nova Zelândia, Noruega e Suécia não estão incluídos)
e para exames TC incluem 27 países (Estónia, Itália, Japão, Letónia, México, Nova Zelândia, Noruega e
Suécia não estão incluídos).
4.1.4 Tecnologias de informação e eHealth

Em 2015, 71% das famílias portuguesas tinham computador. Além disso,
70,2% das famílias tinham acesso à Internet, sendo 98% ligações de banda
larga (INE, 2016a).
A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) é a entida-
de do Ministério da Saúde responsável, a nível central, pelo estudo, orienta-
ção, avaliação e implementação de tecnologias de informação, e pela gestão
financeira do SNS. Criada em 2007, um dos principais objetivos da ACSS é
desenvolver um sistema de informação e as infraestruturas capazes de apoiar
e permitir uma gestão eficiente e racional dos recursos financeiros disponí-
veis. A ACSS disponibiliza aos cidadãos um grande volume de informação
sobre hospitais, centros de saúde e outras instituições e projetos do SNS.
O novo Portal do SNS, lançado em Fevereiro de 2016, fornece infor-
mação, de forma regular, sobre tempos de espera de utentes para cirurgia,
tempos de espera para serviços de urgência e consultas nos hospitais e centros
de saúde do SNS e indicadores de desempenho do Ministério da Saúde. O novo
Portal também oferece a possibilidade de fazer uma marcação eletrónica de
consulta nos cuidados de saúde primários e inserir informação médica pessoal
– e.g. registos de vacinação, alergias, medicações, etc. (ver Secção 2.5.1).
Ao longo dos anos, a ACSS produziu várias aplicações de software
para o registo e análise das atividades das unidades de saúde. A ACSS também
é responsável pela gestão da base de dados das admissões hospitalares (basea-
das nos GDH). Houve tentativas isoladas de implementar registos médicos
eletrónicos, mas esta abordagem não foi ainda largamente divulgada.
Um estudo colocou Portugal em linha com a média europeia em
termos de perfil de eHealth (União Europeia, 2013). De forma geral, no que
se refere aos indicadores de implementação da eHealth, entre 2010 e 2012,
Portugal apresenta um crescimento negativo de -4%, enquanto a média
europeia cresceu 3% ao longo dos dois anos. O relatório identificou que os
maiores ganhos de Portugal desde 2010 foram alcançados nas variáveis “Banda
Larga > 50Mbps”, “Intercâmbio de resultados laboratoriais com fornecedores
externos” e “Rede sem fios única e unificada”, com crescimento de 31%, 28%
e 25%, respetivamente. No entanto, as variáveis “Registo Único Eletrónico dos
Doentes compartilhado por todos os departamentos” e ”Sistema Integrado
para Referenciação Eletrónica” apresentaram um crescimento negativo de
-28% e -40% respetivamente (União Europeia, 2013).
O think tank “eHealth em Portugal: Visão 2020” foi uma iniciativa dos
Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) que visou criar um fórum
de reflexão e debate sobre a estratégia portuguesa de eHealth para o período
2016-2020, com base na metodologia “National eHealth Strategy Toolkit” da
Organização Mundial da Saúde. No que se refere aos benefícios para o siste-
ma de saúde português associados com o eHealth, os participantes no think
tank valorizaram mais aqueles que se relacionam com a melhoria do acesso
aos cuidados de saúde, com a disponibilização de informação para potenciar
a qualidade e segurança dos cuidados, assim como os que contribuem para a
eficiência dos sistemas e para o aumento de conhecimento sobre a saúde da
população (SPMS, 2015).
4.2 Recursos humanos
4.2.1 Planeamento e registo de recursos humanos

A ACSS é responsável pelo planeamento e recrutamento de recursos
humanos para as unidades do SNS, especialmente unidades hospitalares e de
cuidados de saúde primários (ver Secção 2.1.1). São tomadas ações coorde-
nadas aos níveis central e regional para avaliar as necessidades de recursos
humanos e implementar medidas para facilitar o recrutamento e colocação dos
profissionais de saúde (médicos e enfermeiros). As Administrações Regionais
de Saúde (ARS) analisam as necessidades de recursos humanos das institui-
ções do SNS na respetiva região. Posteriormente, as ARS emitem um parecer
que é analisado e decidido a nível central. A ACSS lança os procedimentos
concursais a nível central, tendo em consideração as necessidades previstas
pelas ARS. Estes procedimentos concursais podem seguir regras excecionais
previstas no Orçamento de Estado: e.g. incentivos financeiros e não-financei-
ros para médicos recentemente colocados em áreas mais carenciadas; regime
especial para recrutar médicos reformados para os hospitais e centros de saúde
(Decreto-Lei n.º 89/2010, de 21 de Julho e Lei n.º 7-A/2016, de 30 de Março);
ou regimes de mobilidade temporária – apenas para médicos – para distân-
cias inferiores a 60 km (Lei n.º 66-B/2012, de 31 de Dezembro). A maioria
do pessoal do SNS é constituído por funcionários públicos e todos os novos
postos de trabalho têm de ser aprovados pelo Ministério das Finanças. Porém,
há um número crescente de trabalhadores com contratos individuais de traba-
lho, o que não lhes confere os mesmos direitos do estatuto de funcionário
público, embora as regras para os funcionários públicos estejam a aproximar-
-se das relações laborais privadas.
O numerus clausus para o acesso ao curso de medicina variou, nas
últimas quatro décadas, entre aproximadamente 180 e 1800, mas este
aumento significativo no número de novos estudantes de medicina não
foi orientado por qualquer planeamento das necessidades de médicos a
longo prazo. Embora exista uma escassez de Médicos de Família (ver
Secção 4.2.2), há limitações rígidas em termos de vagas de formação, que
dependem da capacidade e idoneidade formativa dos estabelecimentos
do SNS (centros de saúde e hospitais). Apesar de existir um constran-
gimento ativo no número de vagas de formação médica pós-graduada, o
número de médicos internos aumentou de 6.728 em 2011 para 8.515 em
2014 (+27%), particularmente nas vagas em Medicina Geral e Familiar
(+70%), o que mostra o esforço para atender às limitações existentes nos
cuidados de saúde primários. É amplamente reconhecido que existe uma
escassez de médicos de família no SNS e que essa situação poderá agravar-
-se no futuro, assim que os atuais médicos de família começarem a se refor-
mar. As decisões recentes do Ministério da Saúde com respeito às vagas de
formação indicam uma vontade de lidar com este problema.
Nos últimos anos, têm sido aprovados novos Regulamentos do
Internato Médico (vigorando Atualmente a Portaria n.º 224-B/2015, de
29 de Julho), incluindo novas regras de acesso, organização e governa-
ção, com um período transitório. A cooperação institucional com todas
as entidades envolvidas na formação médica conduziu a um aumento
da capacidade formativa. A ACSS e a Ordem dos Médicos decidem em
conjunto sobre o número de vagas de formação pós-graduada: a Ordem
dos Médicos é responsável por certificar a idoneidade de cada instituição
para receber um médico interno e a ACSS é responsável pelo recrutamen-
to e colocação dos novos médicos. Para além da acreditação da formação
médica pós-graduada, a Ordem dos Médicos é responsável pela acredita-
ção e concessão de licenças de atividade. Não existe renovação periódica
de licença de atividade, embora a Ordem dos Médicos já tenha mostrado
abertura em fazê-lo no futuro.
De acordo com a Diretiva n.º 2005/36/CE do Parlamento Europeu
e do Conselho, de 7 de Setembro de 2005, relativa ao reconhecimento das
qualificações profissionais entre os Estados membros da UE, existem sete
profissões cujo reconhecimento é automático: médicos, dentistas, enfer-
meiros, parteiras, farmacêuticos, veterinários e arquitetos. Para todos
aqueles a quem a Diretiva não se aplica, deve ser requerido o reconhe-

cimento do seu diploma pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino
Superior, bem como da respetiva associação profissional.
A ACSS desempenha igualmente um papel no desenvolvimento das
carreiras e na formação dos profissionais de saúde. Por exemplo, tiveram
lugar nos últimos anos negociações coletivas com sindicatos de médicos
e de enfermeiros com vista a alcançar uma nova tabela salarial, a redução
do trabalho suplementar e dos serviços médicos externos, e aumentar as
listas de utentes dos médicos de família de 1.550 para 1.900 utentes.
4.2.2 Tendências no pessoal de saúde

Segundo os dados da Ordem dos Médicos, o número de médicos
(médicos registados na Ordem, incluindo médicos reformados) por 1.000
habitantes está Atualmente acima da média da UE (Ordem dos Médicos,
2016). A situação respeitante ao pessoal de enfermagem é consideravel-
mente diferente. O número relativo de enfermeiros em Portugal é bastan-
te inferior à média da UE. A definição de tarefas que podem ser desempe-
nhadas por enfermeiros e médicos contribui provavelmente para este rácio
mais baixo. Ainda assim, assistiu-se, nos últimos anos, a um movimento no
sentido de reequilibrar esta tendência, com um aumento mais expressivo
do número de enfermeiros do que de médicos, e esta situação deverá conti-
nuar no futuro. Um dos maiores desafios para a próxima década, ainda não
traduzido em políticas concretas, é a redefinição de papéis dos profissio-
nais de saúde.
Em 2015, existiam 54.467 membros ativos da Ordem dos Médicos

(Ordem dos Médicos, 2016), enquanto em 2014 existiam 25.246 médicos
empregados no SNS – mais 816 médicos (+3.3%) do que os que trabalha-
vam no SNS em 2013 (ACSS, 2015). Os médicos especialistas de Medicina
Geral e Familiar, que trabalham nos cuidados de saúde primários, represen-
tavam 29,5% do número total de médicos do SNS, enquanto 69,0% eram
médicos hospitalares e 1,5% eram especialistas de Saúde Pública. Depois
de se ter assistido a um aumento rápido do número de médicos duran-
te os anos 70 e 80 (de 95 médicos por 100.000 habitantes em 1970 para
283 por 100.000 em 1990), Portugal tem mantido, desde 1990, a tendên-
cia de crescimento mas a um ritmo mais lento (Fig. 4.2). Em 2013, havia
426 médicos por 100.000 habitantes, um valor superior à média da UE
(347/100.000) (Escritório Regional da OMS para a Europa, 2016).
Fig. 4.2
Número de médicos por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados,
1990-2014
450
Portugal
400
Itália
Espanha
350 UE
Médicos por 100 000
França
Letónia
300
Reino Unido
250
200
150
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: Escritório Regional da OMS para a Europa, 2016

A Fig. 4.3 mostra que Portugal, tal como Espanha, registou um aumen-
to consistente no rácio de enfermeiros por habitante, mas tem um dos rácios
mais baixos da Europa (629 por 100.000 habitantes vs média da UE27 de 850
por 100.000 em 2013). O aumento do número de enfermeiros reflete a políti-
ca adotada em 1998, com a criação de uma licenciatura em Enfermagem de
quatro anos e a abertura de pelo menos uma Escola Superior de Enfermagem
(pública) por distrito. Apesar do aumento do número de enfermeiros, a taxa de
crescimento (comparando com qualquer ano anterior) tem abrandado progres-
sivamente. Entre 2012 e 2013, houve um crescimento negativo no número de
enfermeiros em atividade. Em 2014, havia 66.340 enfermeiros em Portugal,
dos quais 39.316 (59%) trabalhavam no SNS (ACSS, 2015). Dentro do SNS,
aproximadamente 83% dos enfermeiros trabalham em hospitais, enquanto 17%
trabalham em cuidados primários (ACSS, 2015).
Fig. 4.3
Número de enfermeiros por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados,
1996-2014
1 200
França
Número de enfermeiros por 100 000
1 000
Reino Unido
800 UE
Itália
Portugal
600
Espanha
Letónia
400
200
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Nota: No data available from 1990–1995 for the selected countries.

O número de dentistas tem aumentado, de forma constante, desde o início

dos anos 90, atingindo 85 por 100.000 habitantes em 2013, um valor superior
ao de Itália, Espanha e Reino Unido (Fig. 4.4). Desde meados dos anos 90,
para além das três Faculdades de Medicina Dentária já existentes no siste-
ma universitário público, várias universidades privadas abriram o curso de
medicina dentária. A formação de novos dentistas aumentou significativa-
mente nas últimas duas décadas. Uma vez que o SNS não dispõe de cobertura
adequada de cuidados dentários, os dentistas trabalham quase exclusivamen-
te no sector privado. De acordo com a Ordem dos Médicos Dentistas, existiam
8.933 membros ativos em 2015 (1 dentista por 1.161 habitantes) (Ordem dos
Médicos Dentistas, 2016).
Fig. 4.4
Número de dentistas por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados,
1990-2014
90
Portugal
80
Espanha
70
Letónia
UE
França
Itália
60
Número de dentistas por 100 000
Reino Unido
50
40
30
20
10
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015

O número de farmacêuticos em Portugal registou um aumento consistente

nos últimos 15 anos (Fig. 4.5). Em 2013, Portugal ainda tinha um baixo rácio
de farmacêuticos (77 por 100.000 habitantes) em comparação com Espanha
(112 por 100.000) ou o Reino Unido (80 por 100.000). Segundo a Ordem dos
Farmacêuticos, em 2014 havia 14.668 membros ativos, dos quais 59% traba-
lhavam em farmácias comunitárias, 9% trabalhavam em farmácias hospita-
lares, 6% em análises clínicas e 5% na indústria farmacêutica (Ordem dos
Farmacêuticos, 2016).
Fig. 4.5
Número de farmacêuticos por 100.000 habitantes em Portugal e países selecionados,
1990-2014
120
Espanha
110
França
Itália
100
Número de farmacêuticos por 100 000
90
UE
Reino Unido
Portugal
80
Letónia
70
60
50
40
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015

Caixa 4.2
Avaliação da distribuição geográfica dos profissionais de saúde
À semelhança da maioria da população, os profissionais de saúde em Portugal estão concentra-

dos no litoral e nas áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto.
A evidência disponível sugere que existem disparidades geográficas importantes na distribuição

de profissionais do saúde do SNS por profissão e por região, de acordo com o último ano dispo-
nível. Excluindo os médicos internos (em formação), a área de Lisboa concentra a maioria dos
médicos do SNS (250 por 100.000 habitantes), enfermeiros do SNS (496 por 100.000) e farma-
cêuticos (145 por 100.000), enquanto a região Norte concentra a maior parte dos dentistas (94 por
100.000). O Alentejo é a região que sistematicamente regista o rácio mais baixo de médicos do SNS
(100 por 100.000), enfermeiros do SNS (273 por 100.000) e dentistas (36 por 100.000) (cálculos dos
autores). O Algarve tem o rácio mais baixo de farmacêuticos (72 por 100.000). Estes dados não
são surpreendentes, uma vez que vários relatórios internacionais já tinham identificado Portugal
como um dos países – juntamente com a Áustria, Bélgica, República Checa, Grécia e Eslováquia
– onde os médicos estão mais concentrados na capital (OCDE, 2011).
Entre os médicos do SNS, o Alentejo também regista o rácio mais baixo de médicos de família
(41 por 100.000), bastante abaixo da área de Lisboa (69 por 100.000). Além disso, o Alentejo e o
Algarve têm o rácio mais baixo de psiquiatras (2 por 100.000), enquanto Lisboa tem 7 psiquia-
tras por 100.000 habitantes.
A distribuição geográfica de profissionais de saúde segue a mesma distribuição nas outras catego-
rias profissionais, sobretudo concentradas no litoral entre Lisboa e Porto, com elevada densidade
nas duas principais cidades. Apenas as cidades mais importantes do interior ou litoral interior (e.g.
Braga, Coimbra, Viseu, Leiria e Santarém) revelam ser capazes de atrair alguns médicos, deixan-
do a maior parte do território – sobretudo áreas rurais com população envelhecida – com escas-
sez de profissionais (e.g. Alentejo). Devido à baixa densidade populacional, o acesso das popula-
ções que vivem na áreas rurais do Alentejo é ainda mais restrito, porque as opções de transpor-
te para as principais cidades do Alentejo são limitadas, assim como o estatuto económico dessas
populações. Os especialistas estão mais frequentemente concentrados nas principais cidades da
região (Évora, Beja e Portalegre).
Isto significa que as pessoas que vivem nas regiões do interior e no Alentejo e Algarve têm um
acesso mais difícil a cuidados dentários, e provavelmente a cuidados de saúde primários e hospi-
talares. É também importante notar que a área da saúde mental representa um problema impor-
tante nas áreas mais isoladas em Portugal, como o Alentejo, o que significa que a distribuição de
profissionais de saúde não atende com rigor às necessidades da população.
4.2.3 Mobilidade profissional do pessoal de saúde

Entre 2001 e 2015, o número de profissionais de saúde estrangeiros a traba-
lhar no SNS registou um máximo em 2004 (4.490) e diminuiu de forma
constante desde então (ACSS, 2016b). O número de médicos estrangeiros
(maioritariamente de Espanha, Brasil, Ucrânia e Angola) a trabalhar no SNS

registou um aumento até 2005 e tem diminuído a partir desse ano (ACSS,
2016b). Contudo, em 2015 o número de médicos estrangeiros no SNS ainda
era superior ao registado em 2001 (Tabela 4.6). Relativamente ao número de
enfermeiros estrangeiros, existiu uma tendência de crescimento até 2003, e
um forte decréscimo até 2015 (Tabela 4.6). Tal deveu-se sobretudo a mudan-
ças no mercado laboral de enfermagem em Espanha, que era a principal fonte
de enfermeiros imigrantes em Portugal (ACSS, 2016b).
Tabela 4.6
Profissionais de saúde estrangeiros no SNS, 2001-2015 (anos selecionados)
2001 2005 2010 2015

Médicos 1 484 2 123 1 696 1 836
Médicos Hospitalares 696 1 050 778 873
Medicina Geral e Familiar 590 795 543 538
Saúde Pública 19 22 19 41
Outros 179 256 256 384
Enfermeiros 1 619 1 526 690 543
Outro pessoal 271 656 675 599
Total 3 374 4 305 3 061 2 978
Fonte: ACSS, 2016b.
A crise económica e a deterioração das condições de trabalho no

SNS estão a levar um número crescente de médicos e enfermeiros portugue-
ses a abandonar o país (Tabela 4.7). A Ordem dos Médicos detém registos dos
médicos que requerem a documentação necessária para poder praticar medicina
no estrangeiro. Um inquérito conduzido, em 2014, para fazer o seguimento dos
que tinham requerido essa documentação, concluiu que o Brasil, Espanha, Reino
Unido, Alemanha, Suíça, França e Irlanda são os principais destinos dos médicos
(Público, 2014a). As razões para sair do país estão sobretudo relacionadas com
a procura de melhores condições de trabalho e salários mais atrativos pagos no
estrangeiro. Os médicos que emigram são especialistas mas também recém-for-
mados, que procuram fazer a sua formação pós-graduada no estrangeiro.
Tabela 4.7
Emigração de médicos e enfermeiros portugueses, 2011-2015
2011 2012 2013 2014 2015

N.º de médicos 184 263 315 394 475
N.º de enfermeiros* 1 775 2 814 2 514 2 850 2 727
Fonte: Elaboração própria com base nos dados disponibilizados pela Ordem dos Médicos e a Ordem dos Enfermeiros
Nota: *Os dados correspondem ao número de enfermeiros que requereram junto da Ordem dos Enfermeiros os documentos necessários para
exercer atividade no estrangeiro. Deste modo, os dados ilustram uma tendência já que alguns enfermeiros podem não ter efetivamente
emigrado depois de requererem os documentos.
Portugal tornou-se uma fonte de emigração de enfermeiros para outros

países. Muitos enfermeiros portugueses estão a procurar oportunidades de
trabalho no estrangeiro, em países como Espanha e o Reino Unido. Estão
a funcionar, em Portugal, várias agências de recrutamento (Público, 2014b),
tentando algumas recrutar enfermeiros nas escolas de enfermagem. Melhores
salários e benefícios, ter uma nova experiência e a falta de oportunidades de
carreira em Portugal encontram-se entre as principais razões apontadas para
a emigração de jovens enfermeiros.
4.2.4 Formação dos profissionais de saúde

Médicos
Atualmente, existem oito faculdades de medicina em Portugal (duas em Lisboa, duas
no Porto, uma em Coimbra, uma em Braga, uma na Covilhã e uma no Algarve). Os
cursos de medicina das faculdades de Lisboa, Porto e Coimbra seguem o mesmo
currículo e, desde o Processo de Bolonha, estão divididos em dois ciclos de três
anos cada, conduzindo a um Mestrado Integrado em Medicina: um primeiro ciclo
nuclear cobrindo as ciências básicas e um segundo ciclo clínico baseado na prática
e procedimentos especializados. As duas faculdades de Medicina (abertas em 1998)
em Braga e na Covilhã desenvolvem programas educativos inovadores caracteri-
zados por aulas orientadas para a resolução de problemas com um sistema tutorial,
promoção da formação próxima das comunidades e menos dentro do hospital, e
maior integração multidisciplinar. Em 2008, foi criado, na Universidade do Algarve,
o primeiro Mestrado Integrado em Medicina exclusivamente para pessoas que já
possuem formação noutras áreas e que desejem completar a formação médica. Este
programa difere dos anteriores uma vez que é dedicado aos que já têm formação
universitária, sendo mais prático e baseado em aulas tutoriais orientadas para a
resolução de problemas. A duração deste curso é de quatro anos, enquanto as outras
faculdades têm um curso de seis anos.
Em 2007, o Ministério da Saúde aprovou a lei que regula a criação de vagas nas
faculdades de medicina portuguesas para os candidatos com diploma universitário
anterior (Decreto-Lei n.º 40/2007, de 20 de Fevereiro). Este diploma legal reconhe-
ceu que o fundo científico da prática clínica e da investigação biomédica estava a
tornar-se cada vez mais baseado em ciências como física, matemática e biologia,
mas também em ciências sociais. Por essa razão, considerou-se justificável o alarga-
mento das vagas em medicina aos candidatos que possuíam competências nestas
áreas de conhecimento. As faculdades de medicina existentes tiveram a liberdade
de definir as áreas de conhecimento dos potenciais candidatos, bem como os crité-
rios de admissão pelo Decreto-Lei n.º 40/2007, de 20 de Fevereiro. Entre 2007 e 2011,
cada faculdade de medicina foi obrigada a abrir pelo menos 5% do total de vagas
para candidatos com diplomas anteriores e, após 2011, 15%.
Após concluírem a formação médica universitária, todos os novos médicos forma-

dos devem inscrever-se num concurso nacional para prosseguir formação médica
pós-graduada no SNS. O Governo, através da ACSS, é responsável, conjuntamen-
te com a Ordem dos Médicos, pela acreditação e certificação de formação especia-
lizada para os novos médicos. O processo inicia-se com um exame nacional (Prova
Nacional de Seriação), que compreende 100 perguntas de múltipla escolha, que
abrangem o sistema digestivo, hematologia, cardiologia, nefrologia e sistema respi-
ratório. Após esse exame (que geralmente ocorre em Novembro), os candidatos reali-
zam um internato geral de 12 meses (Ano Comum), incluindo três meses de interna-
to em cuidados primários (Medicina Geral e Familiar, e Saúde Pública) e nove meses
de internato em ambiente hospitalar (Medicina Interna, Pediatria, Cirurgia Geral e
um estágio opcional). Após a conclusão do Ano Comum, os candidatos são coloca-
dos nos seus locais de formação pós-graduada, de acordo com os resultados obtidos
no exame nacional: os resultados determinam a ordem pela qual as vagas de forma-
ção – especialidades médicas e instituições formativas – são escolhidas. Na conclu-
são do primeiro ano de especialidade, os médicos internos são livres para exercer a
sua atividade sem supervisão. A duração da formação especializada é determina-
da pelos colégios de especialidade da Ordem dos Médicos e varia de acordo com as
diferentes especialidades médicas: especialidades médicas (isto é, não cirúrgicas) – 5
anos; especialidades cirúrgicas – 6 anos; Medicina Geral e Familiar e Saúde Pública –
4 anos. Durante a formação, os internos devem tornar-se especializados nas práticas
de diagnóstico e tratamento da sua própria especialidade e competentes nas técni-
cas utilizadas. Também têm que realizar investigação e publicar artigos científicos,
que são avaliados na análise curricular. Após o reconhecimento da sua aptidão, os
novos especialistas podem candidatar-se para uma posição num hospital ou envere-
dar pela atividade privada.
Enfermeiros
Em Portugal não existem auxiliares de enfermagem ou pessoal equivalente desde
os anos 80. Atualmente existem 31 escolas de enfermagem públicas e 19 privadas
que oferecem cursos de licenciatura em enfermagem, algumas das quais abrindo
dois cursos por ano.
Após quatro anos de formação universitária, os alunos recebem o título profissional
de enfermeiro e estão aptos a prestar cuidados de enfermagem genéricos em todos
os contextos (hospitalar ou cuidados primários). Para o fazer, os novos enfermei-
ros devem inscrever-se na Ordem dos Enfermeiros. Para se tornarem enfermeiros
especialistas, os enfermeiros devem ter pelo menos dois anos de prática de enferma-
gem e frequentar um Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem
disponibilizado nas escolas de enfermagem (Portaria n.º 268/2002, de 13 de Março).
Este curso de especialização inclui formação teórica e prática na área de especiali-
zação e tem uma duração de 900 horas (aproximadamente três semestres). A única
exceção é a formação em saúde materna e obstetrícia, que dura pelo menos 18 meses,
em tempo completo, com a obrigação de realizar pelo menos 40 partos eutócicos.

As vagas são determinadas por cada escola de enfermagem que administra o curso.
Atualmente, existem sete áreas de especialização:
• Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica;
• Enfermagem Comunitária;
• Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica;
• Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica;
• Enfermagem Médico-Cirúrgica;
• Enfermagem de Reabilitação;
• Enfermagem Familiar.
Após a formação especializada, os enfermeiros estão habilitados a prestar cuida-
dos na sua área de especialização (geralmente definidos por lei). A prática de enfer-
magem é regulada por lei e a Ordem dos Enfermeiros é responsável pelo seu cumpri-
mento e aplicação de sanções (o Código Deontológico dos Enfermeiros foi instituído
em 1998). A inscrição na Ordem dos Enfermeiros é obrigatória para todos os enfer-
meiros a exercer atividade em Portugal.
Outros profissionais de saúde

Desde 1986, entraram em funcionamento várias escolas de medicina dentária
públicas e privadas. O curso dura 10 semestres (aproximadamente 5 anos) desde
as mudanças introduzidas pelo Processo de Bolonha (antes durava 6 anos), e cobre
quatro áreas de conhecimentos: básicos, biomédicos, clínicos e multidisciplinares.
Anteriormente, os médicos que recebessem formação de três anos em medicina
dentária após a conclusão do curso de medicina, ficavam habilitados a prestar cuida-
dos de saúde oral. Existe um grau não-médico: ortodontia. O governo introduziu-o
numa altura em que existia uma enorme escassez de dentistas, mas tem sido substi-
tuído pelo grau de médico dentista conferido pelas instituições de ensino superior.
Existem, também, vários graus profissionais de outro pessoal de saúde, abrangen-
do 18 especializações (como fisioterapia e radiologia).
Farmacêuticos
Em Portugal, existem várias faculdades de farmácia públicas e privadas, que
oferecem cursos em Ciências Farmacêuticas. Após o Processo de Bolonha, o
curso, anteriormente uma licenciatura de 6 anos, passou a denominar-se Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas, com uma duração de 5 anos. Após a conclu-
são do curso e inscrição na Ordem dos Farmacêuticos, os farmacêuticos podem
prosseguir uma especialização. A especialidade é uma formação complementar, com
duração variável, e supervisionada por um Farmacêutico Especialista. Na conclusão

da especialização, o farmacêutico obtém o título de Farmacêutico Especialista numa
determinada área de intervenção: Análises Clínicas, Farmácia Hospitalar, Indústria
Farmacêutica, Farmácia Comunitária e Assuntos Regulamentares. A Ordem dos
Farmacêuticos é responsável pela representação, fiscalização e regulamentação dos
farmacêuticos em Portugal.
Existem ainda os técnicos de farmácia (licenciados em Farmácia – curso politéc-
nico de 4 anos). A profissão de técnico de farmácia é regulamentada pela ACSS.
4.2.5 Percursos profissionais dos médicos

Quando um médico termina a sua formação universitária de seis anos, o inter-
nato do ano comum de um ano, e o internato da especialidade de quatro a seis
anos, torna-se, no âmbito do SNS, um médico assistente, o grau mais baixo da
hierarquia da carreira médica do SNS (as restantes são assistente graduado e
assistente graduado sénior). A promoção dentro da hierarquia de um hospital
do SNS baseia-se no número de anos de serviço e nas posições disponíveis. Os
conselhos de administração dos hospitais são responsáveis por essas decisões.
4.2.6 Percursos profissionais de outro pessoal de saúde

A maioria do pessoal de saúde a trabalhar no SNS tem o estatuto de funcio-
nário público, e tem um percurso profissional típico da função pública, com
algumas características particulares. Aqueles que não são funcionários públicos
têm contratos individuais de trabalho, regulados por regras do direito privado.
Tal como as carreiras médicas, as carreiras de enfermagem também são consi-
deradas especiais dentro do serviço público. Em 2009, a carreira de enferma-
gem foi revista e foram criadas duas novas categorias: enfermeiro e enfermei-
ro principal. Para ser enfermeiro principal é necessário ter uma especializa-
ção e ter praticado na área de especialização durante pelo menos cinco anos
(Decretos-Lei n.º 247/2009 e n.º 248/2009, de 22 de Setembro). O acesso a
posições de enfermeiro e enfermeiro principal está sujeito a procedimentos
concursais. Em 2014, a categoria de Enfermeiro de Família foi reconhecida
como preferencial para a prestação de cuidados de enfermagem na comuni-
dade e nos cuidados de saúde primários (Decreto- Lei n.º 118/2014, de 5 de
Agosto), e foram selecionadas 35 unidades de cuidados de saúde primários
(tanto USF como UCSP) para iniciar um projeto piloto de Enfermeiro de
Família (ver Secção 5.3). Porém, esta experiência ainda é insipiente e, como tal,
não existe evidência do possível impacto dos Enfermeiros de Família no SNS.
Ao contrário de outros profissionais, os dentistas e a maioria dos farmacêuticos
não trabalham no SNS, e não têm percursos profissionais claramente definidos.
Desde 2010, tem-se observado a tendência, sobretudo em médicos, para se

reformarem antecipadamente e trabalhar no sector privado ou nos sectores
público e privado. Além disso, alguns profissionais optam por trabalhar no
estrangeiro, onde encontram salários mais elevados e melhores condições de
trabalho. O Ministério da Saúde está a tentar ultrapassar esta tendência, ofere-
cendo condições de trabalho mais atrativas.
5. Prestação de serviços
5. Prestação de serviços
• Os serviços de saúde pública em Portugal incluem a vigilância do estado de
saúde e a identificação dos seus determinantes, promoção da saúde e preven-
ção da doença ao nível da comunidade e avaliação de impacto na saúde.
• Os cuidados de saúde primários são prestados por serviços de saúde
públicos e privados, incluindo: centros de saúde integrados no SNS, o
sector privado (com e sem fins lucrativos), e profissionais e grupos de
profissionais em regime liberal.
• A criação das Unidades de Saúde Familiar (2007) e dos Agrupamentos
de Centros de Saúde (ACES) (2008) reestruturou a organização dos
cuidados de saúde primários em Portugal.
• Os cuidados de saúde secundários e terciários são essencialmente presta-
dos em hospitais, cuja rede foi reorganizada nos últimos anos (e.g. os
hospitais em 2002 e a rede de cuidados continuados integrados em 2006).
• As parcerias público-privadas (PPP) foram introduzidas nos últimos anos
para infraestruturas renovadas, mas, no momento presente, não estão
planeadas mais PPP no sector da saúde.
• A integração vertical de cuidados de saúde foi lançada em 1999 com a
criação das Unidades Locais de Saúde (ULS), que permitem a integração de
hospitais e unidades de cuidados de saúde primários na mesma organização.
• A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (2006) combina
equipas de prestação de cuidados de saúde, apoio social e cuidados paliativos
com origem em serviços comunitários, abrangendo hospitais, ACES, servi-
ços de segurança social locais e distritais, entidades privadas e municípios.
• O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é a organização do
Ministério da Saúde responsável pela coordenação e funcionamento de
um sistema integrado de emergência médica no continente, garantindo a
prestação rápida de cuidados de emergência adequados.
• Existe um número máximo de farmácias permitidas em cada comunida-
de e a sua localização é altamente regulada.
5.1 Saúde pública

Os serviços de saúde pública em Portugal incluem a vigilância do estado de saúde
e a identificação dos seus determinantes, a promoção da saúde e a prevenção da
doença ao nível da comunidade e avaliação de impacto na saúde. A organização
dos serviços de saúde pública a nível nacional é da responsabilidade da Direcção-
Geral da Saúde (DGS). A DGS está encarregada do estabelecimento de progra-
mas, definição de estratégias e aprovação de planos nacionais. Estes planos são
aprovados conforme as necessidades, de acordo com o Plano Nacional de Saúde.
Por exemplo, a DGS é responsável pela coordenação de todos os programa de
saúde prioritários, estabelecidos em 2012: diabetes, doenças cérebro-cardiovascu-
lares, doenças oncológicas, saúde mental, controlo do tabagismo, doenças respi-
ratórias, alimentação saudável, atividade física, prevenção e controlo da resistên-
cia aos anti-microbianos, hepatites virais e VIH/SIDA.
Uma vez que a população passa grande parte do tempo na escola, no trabalho
ou em locais de lazer, as intervenções de saúde pública requerem uma abordagem
multisectorial. Para fortalecer esta abordagem, o Ministério da Saúde coopera com
outros ministérios, como o Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança
Social (para locais de trabalho), a Secretaria de Estado do Desporto (para recintos
desportivos), a Secretaria de Estado da Juventude (para locais públicos de lazer),
o Ministério da Educação (para escolas primárias e secundárias) e o Ministério
da Justiça (para prisões).
Algumas iniciativas de educação para a saúde são conduzidas como progra-
mas verticais por entidades próprias no âmbito do Ministério da Saúde. É o caso
do Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências
(SICAD), que coordena a prevenção e tratamento da adição às drogas e ao álcool.
O SNS é responsável pela implementação do Programa Nacional de Vacinação,
que inclui as vacinas mais importantes conforme definido pela DGS (de acordo
com a epidemiologia das doenças em Portugal), para a Proteção da saúde da
população. A vacinação é fortemente recomendada mas não é obrigatória. Estas
vacinas podem ser alteradas anualmente, de forma a adaptar o programa ao perfil
epidemiológico da população, normalmente através da combinação de vacinas
existentes ou da introdução de novas vacinas. As pessoas podem ser vacinadas
em unidades de cuidados de saúde primários e as vacinas que estiverem incluídas
no programa nacional são gratuitas para todos os utentes do SNS. Existem níveis
elevados de vacinação em Portugal (ver Secção 1.4).
Aos níveis regional e local, as principais entidades envolvidas na prestação de
serviços de saúde pública são:
• Administrações Regionais de Saúde (ARS), que prestam apoio às Unidades
de Saúde Pública em cada Agrupamento de Centros de Saúde (ACES);
• Autoridades de saúde locais, que são médicos de saúde pública sedeados numa
Unidade de Saúde Pública baseada num ACES;
• Médicos de saúde pública e pessoal técnico;

• Médicos de Família, responsáveis pela promoção da saúde como parte da sua ativi-
dade, incluindo planeamento familiar, consultas pré-natal e programas de rastreio.
Em 2008, a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) reestrutu-
rou a organização dos cuidados de saúde primários e da saúde pública. O Decreto-
Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro, estabeleceu o regime para a criação, estrutu-
ra organizacional e financiamento dos ACES (ver Secções 2.3 e 5.3) Estes grupos
são formados por um número de equipas, incluindo Unidades de Cuidados de
Saúde Personalizados (UCSP), Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidades
de Cuidados na Comunidade (UCC), e Unidades de Saúde Pública (USP). Cada
unidade funcional consiste numa equipa de médicos, enfermeiros, técnicos auxilia-
res de saúde, entre outros, e trabalha em conjunto com os centros de saúde e as
outras unidades do mesmo ACES. Em 2009, as USP foram reestruturadas para
melhorar a coordenação tanto com as ARS como com os ACES. No mesmo ano,
foi criado um novo sistema de vigilância em saúde pública.
Os médicos de saúde pública (médicos que completaram a internato da
especialidade de quatro anos em saúde pública) possuem a responsabilidade pela
vigilância epidemiológica do estado de saúde da população e também por ativi-
dades tais como a promoção da saúde e vigilância de doenças. No entanto, em
muitos centros de saúde, estas responsabilidades são transferidas para os médicos
de família, devido à escassez de médicos de saúde pública. As responsabilidades
dos médicos de saúde pública incluem:
• vigilância e controlo das doenças transmissíveis;
• vigilância dos parâmetros de qualidade da água;
• vigilância da saúde ambiental (com os municípios);
• assegurar o cumprimento dos padrões de saúde e segurança pelos serviços
locais (incluindo estabelecimentos de saúde);
• inspeções ambientais dos locais de trabalho e condições de trabalho;
• segurança dos edifícios e Inspeção de habitações (com os municípios).
Existe, ainda, a convicção de que os médicos de saúde pública possuem um estatu-
to menos relevante do que as outras especialidades médicas dentro do SNS e
subsistem problemas com o seu recrutamento. Até agora, a sua função tem sido
a de atuar como inspetores de saúde e funcionários de saúde ocupacional, o que
origina uma carga de trabalho muito burocrática e significa trabalhar segundo
diretivas pouco inovadoras. O objetivo das políticas mais recentes estabelecidas
pelo Plano Nacional de Saúde é o de associar o desenvolvimento de sistemas de
saúde locais a novas estruturas de saúde pública, dando aos médicos de saúde
pública uma responsabilidade mais abrangente relativamente à saúde da população.
Em 2016, o governo comprometeu-se com uma reforma mais alargada denomina-
da “Uma Nova Ambição para a Saúde Pública”, considerando os desafios vindou-
ros como o envelhecimento da população e as desigualdades, e a importância
crescente da Internet e das redes sociais, que oferecem formas inovadoras de

comunicar com a população. A reforma está Atualmente a ser discutida com os
profissionais de saúde pública e a sociedade civil.
Em 1998, foi criado um Observatório Nacional de Saúde (ONSA) integrado
no Instituto Nacional de Saúde, Dr. Ricardo Jorge (INSA). Este observatório tem
como missão centralizar os principais sistemas nacionais de informação de saúde
e produzir relatórios em tempo útil sobre a saúde da população e os seus determi-
nantes, com impacto direto na formulação de políticas (ver Secção 2.5.2).
O acesso público à informação de saúde está igualmente a melhorar com a
disseminação das telecomunicações, especialmente a Internet. A linha Saúde 24
oferece aos cidadãos avaliação, aconselhamento e orientação de acordo com a
doença, incluindo situações de urgência. Este serviço responde, também, a neces-
sidades de cuidados de saúde primários individuais, através de promoção da saúde
e prevenção da doença, bem como necessidades em saúde pública, participando
em parcerias com outros serviços no sentido de melhorar o estado de saúde de
determinados grupos e comunidades, aconselhando as pessoas sobre como se
protegerem dos riscos ambientais, tais como ondas de calor ou vagas de frio, ou a
existência de ar poluído devido a partículas em suspensão (e.g. como consequên-
cia de fogos florestais), ajudando a prevenir as doenças em situações epidémi-
cas, tais como gripe ou síndrome respiratória aguda, e promovendo e encorajan-
do comportamentos saudáveis (nutrição e planeamento familiar).
Outro meio útil para obter informações de saúde pública para uma grande
maioria da população de uma forma direta é o desenvolvimento de sítios na
Internet dedicados a questões de saúde pública, como os fornecidos pelo Ministério
da Saúde (o novo Portal do SNS www.sns.gov.pt) e pela DGS (www.dgs.pt) (ver
Secção 2.5.1).
Em 2016, o governo português lançou o Programa Nacional de Educação
para a Saúde, Literacia e Auto-cuidados, que visa tornar a informação, o conhe-
cimento e as decisões informadas como os principais motores do envolvimen-
to dos cidadãos no sistema de saúde. O novo Programa foi lançado no âmbito de
uma “Nova Ambição para a Saúde Pública” (ver acima), afirmado no Programa
do Governo, e baseia-se no conjunto de evidências existentes de que a educação,
a literacia e os auto-cuidados são cruciais não só para a promoção e Proteção da
saúde da população, mas também para a eficácia e eficiência da prestação de cuida-
dos de saúde. A DGS é responsável por liderar a implementação do Programa a
nível nacional, enquanto os departamentos de saúde pública das ARS e as unida-
des de saúde pública dos ACES coordenarão o Programa a nível regional e local,
respetivamente.
Caixa 5.1
Avaliação da eficácia das intervenções de saúde pública
A evidência disponível sobre a eficácia das intervenções que abordam factores de risco (por
exemplo, consumo de tabaco e álcool) é limitada. O controlo do tabaco é uma das principais priori-
dades para a DGS (incluído nos programas de saúde prioritários), mas as ações tomadas são em
grande parte normativas (por exemplo, proibição do tabaco em locais públicos, proibição de vender
tabaco a pessoas com menos de 18 anos). Não existe um sistema de monitorização do consumo
de tabaco na população. Nos cuidados de saúde primários, essa informação depende dos regis-
tos inseridos pelos médicos de família. Isso significa que se um fumador não vai regularmente
ao centro de saúde, essa informação não é inserida nos registos do utente. Além disso, os registos
dos centros de saúde não refletem as diferenças de cobertura de médico de família. Os dados mais
recentes sobre a prevalência do tabagismo em Portugal foram registados no Inquérito Nacional
de Saúde em 2014 (ver Secção 1.4). O mesmo acontece com o consumo de álcool (com algumas
ações legais dirigidas aos adolescentes – o Decreto-Lei nº 106/2015, de 16 de Junho, proíbe os
estabelecimentos públicos de venda de álcool a pessoas com menos de 18 anos – e a obesidade. No
entanto, a falta de sistemas de informação fiáveis dificulta o controlo da eficácia dessas interven-
ções. Atualmente, os utentes do SNS podem, voluntariamente, introduzir informações sobre peso,
altura, consumo de tabaco e outros problemas de saúde numa área específica (área do paciente) no
Portal do SNS. A forma e o âmbito do uso futuro destes dados ainda não são claros.
Em relação às taxas de vacinação, os sistemas de informação nas unidades de cuidados de saúde

primários registam o número de crianças e adultos que recebem vacinas do Programa Nacional de
Vacinação. As taxas de vacinação das crianças são elevadas em Portugal (ver secção 1.4). Os dados
de 2014 mostram que 96,5% e 98,2% das crianças de 2 anos foram vacinados contra difteria, tétano
e tosse convulsa (DTP) e sarampo, respectivamente (DGS, 2015a). Além disso, em 2014, as crian-
ças com 7 anos de idade registaram uma taxa de vacinação de 95,7% contra DTP e uma taxa de
vacinação de 95,7% contra o sarampo; enquanto 97,9% dos adolescentes de 14 anos foram vacina-
dos contra o sarampo (DGS, 2015a). A vacinação contra a gripe tornou-se gratuita para pessoas
com 65 ou mais anos e doentes com condições específicas definidas pela DGS. Os dados mais
recentes mostram que as taxas de vacinação contra a gripe entre as pessoas com 65 ou mais anos na
época gripal 2014/2015 foi de 50,9% (intervalo de confiança de 95%: 40,2% a 61,5%) (Sousa Uva
et al., 2015). As taxas de cobertura das vacinas incluídas no Programa Nacional de Vacinação são
monitorizadas duas vezes por ano (Junho e Dezembro) e reportadas a nível regional e nacional..
5.2 Percurso dos doentes

O primeiro ponto de contacto dos utentes dentro do SNS é o médico de família
numa unidade de cuidados de saúde primários; um utente deve pedir a atribui-
ção de médico de família numa unidade de cuidados de saúde primários da sua
área de residência. Teoricamente, as pessoas não têm acesso direto a cuidados
hospitalares e espera-se que os médicos de família atuem como porta de entra-
da. Porém, como noutros países europeus, os utentes ultrapassam o seu médico
de família ao acederem diretamente aos serviços de urgência. Frequentemente,

existe um atraso na obtenção de uma consulta, dependendo da especialida-
de. Recentemente, o SNS disponibilizou na Internet dados sobre os tempos
de espera em serviços de urgência, consultas de especialidade e serviços de
diagnóstico em todos os hospitais do SNS. Muitas pessoas recorrem direta-
mente aos serviços de urgência dos hospitais quando têm sintomas agudos.
Contudo, uma percentagem significativa – aproximadamente 40% em 2015, de
acordo com os dados em www.sns.gov.pt – dos utentes que recorrem às urgên-
cias hospitalares não representam casos que necessitam de cuidados imediatos
(Tabela 5.1). O uso inapropriado dos serviços de urgência foi largamente desta-
cado em relatórios internacionais e mesmo no Memorando de Entendimento
(OECD, 2015b; MdE, 2011). As pessoas que recorrem aos serviços de urgên-
cia e precisam genuinamente de cuidados especializados têm atendimento
imediato. Existem taxas moderadoras nos serviços de urgência; porém, tendo
em conta que mais de metade dos utentes do SNS têm isenção de pagamen-
to, estas não parecem afetar a utilização inapropriada dos serviços de urgên-
cia. Em 2016, o governo reviu os valores cobrados e as isenções ao pagamen-
to das taxas moderadoras (ver Secção 3.4.1), passando a estar isentos todos
os utentes referenciados por unidades de cuidados de saúde primários, pelo
INEM e pela linha Saúde 24.
Tabela 5.1
Número de atendimentos nos serviços de urgência nos hospitais do SNS, Portugal, 2015
Escala de Manchester Número de atendimentos Percentagem
Vermelho (Emergência) 139 533 0.4%

Laranja (Muito urgente) 3 730 004 11.6%
Amarelo (Urgente) 15 253 107 47.6%
Verde (Pouco urgente) 11 542 659 36.0%
Azul (Não urgente) 336 321 1.1%
Branco (Não urgente) 1 069 666 3.3%
Total 32 071 290 100.0%
Fonte: SNS, 2016.
Os utentes cobertos por subsistemas de saúde podem recorrer diretamente

a hospitais privados e a especialistas convencionados com o seu subsistema.
Os médicos em consultório privado podem referenciar os seus doentes para
hospitais do SNS. Os doentes que tiverem seguro voluntário de saúde (SVS)
podem aceder a consultórios privados, dependendo do pacote de benefícios
oferecido pelo seguro.
Caixa 5.2
Percurso típico de doente com sintomas de acidente vascular cerebral em Portugal
Em Portugal, uma pessoa com sintomas graves de acidente vascular cerebral (AVC) tomaria os
seguintes passos:
• Ligar 112 (linha nacional de emergência médica) para obter ajuda;
• É enviada uma equipa de socorristas especializados do INEM para observar o doente;
• O doente é transportado para o serviço de urgência do hospital de referência (de acordo com
o local onde o episódio aconteceu) por uma ambulância com equipamento médico;
• É ativada a Via Verde do AVC, um protocolo para este tipo de doentes, dentro da ambulância
(o hospital é contactado e é fornecida informação clínica antes da chegada do doente) e o serviço
de urgência recebe o doente;
• O doente é assistido no serviço de urgência e, se necessário, é encaminhado para um hospital

mais especializado, com disponibilidade de UCI ou cirurgia vascular;
• Durante a hospitalização é realizada uma avaliação da situação social do doente e o seu futu-
ro, após a alta, começa a ser definido;
• No momento da alta, é marcada uma consulta hospitalar de seguimento e o doente é igual-

mente referenciado para:
- Comunidade: o médico de família do doente recebe a nota de alta do hospital e

é marcada uma consulta na unidade de cuidados de saúde primários (UCSP ou
USF) para avaliação, na qual pode ser equacionada a prestação de cuidados conti-
nuados (e.g. visitas domiciliárias, reabilitação, apoio social);
- Outra instituição: dependendo da gravidade do estado do doente, pode ser feita

referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, com
vista a melhorar o estado do doente até ser referenciado para o seu médico de fa-
mília.
Caixa 5.3
Percurso típico para prótese da anca em Portugal
Em Portugal, alguém que necessite de uma prótese da anca devido a artrose tomaria os seguintes
passos:
• Durante uma consulta com o seu médico de família, o doente é referenciado para uma consul-
ta de ortopedia num hospital do SNS;
• A escolha do hospital é feita pelo médico e pelo doente, que, em conjunto, avaliam qual o
hospital do SNS onde o tempo de espera para a consulta de ortopedia será menor, com base na
informação disponibilizada em tempo real; se o doente tiver um subsistema de saúde ou seguro
de saúde, e não quiser esperar pela consulta no hospital do SNS, pode escolher recorrer a um
hospital privado, com co-pagamentos variáveis (dependendo do subsistema ou seguro de saúde);
• Após referenciação, o doente pode ter de esperar alguns meses até à consulta de ortopedia,
dependendo da gravidade do problema;
• Depois da consulta, a cirurgia é agendada e o doente entra na lista de utentes inscritos para
cirurgia;
• Se o tempo máximo de resposta garantida for atingido, o doente pode ser referenciado para
outro hospital, público ou privado, para ser submetido atempadamente a cirurgia;
• Após a cirurgia, é marcada uma consulta hospitalar de seguimento e o doente é também refe-
renciado para o seu médico de família, que recebe uma nota de alta do hospital;
• Na unidade de cuidados de saúde primários (UCSP ou USF), o doente é avaliado pelo seu
médico de família e são agendados todos os cuidados de reabilitação necessário (e.g. fisioterapia);
uma vez mais, se o doente tiver um subsistema de saúde ou seguro de saúde, pode escolher recor-
rer a prestadores privados para cuidados de reabilitação.
Caixa 5.4
Integração de cuidados
O facto de as unidades de saúde do SNS e as unidades de apoio social do SNS exercerem a sua
atividade sem qualquer articulação desde a década de 1980, conduziu a diversas tentativas para
melhorar a integração dos cuidados de saúde hospitalares e primários, por um lado, e de unidades
de saúde e unidades de apoio social, por outro. Podem ser consideradas várias formas de integra-
ção de cuidados.
Em Portugal, a integração horizontal ocorreu com a criação de centros hospitalares que reuniram,
numa única entidade jurídica, hospitais anteriormente autónomos. Atualmente, de acordo com a
sua abrangência geográfica, a maioria dos hospitais em Portugal está integrada em centros hospi-
talares. Os centros hospitalares reúnem hospitais que prestam cuidados dentro da mesma área
geográfica, mas que anteriormente não estavam articulados. A criação de centros hospitalares foi
o resultado de uma decisão política destinada à melhoria da eficiência, mas sem quaisquer estu-
dos anteriores que apoiassem essa decisão.
A criação de Unidades Locais de Saúde é um exemplo de integração vertical dos cuidados de

saúde, reunindo numa unidade a prestação de cuidados de saúde a uma determinada população.
O objectivo das Unidades Locais de Saúde é, através de uma prestação e gestão integradas de
todos os serviços e níveis de cuidados de saúde, melhorar a interligação entre a prestação de cui-
dados primários e hospitalares e, eventualmente, outros cuidados de saúde, nomeadamente cui-
dados continuados.
Um exemplo recente de integração de cuidados dentro do SNS inclui o tratamento de doentes com
diabetes (Despacho n.º 3052/2013, de 26 de fevereiro). O objectivo foi melhorar a integração do
tratamento de doentes diabéticos em todos os níveis de prestação de cuidados de saúde. Os ACES
disponibilizam consultas exclusivamente para diabéticos. Anteriormente, todos os doentes com
diabetes tinham que marcar uma consulta normal, com o correspondente aumento do tempo de
espera. Nos hospitais, os doentes podem ser tratados por especialistas que estão mais familiariza-
dos com a complexidade da doença em Unidades Integradas de Diabetes. As Unidades de Coor-
denação de Diabetes são responsáveis, desde 2013, pela integração da prestação dos cuidados de
saúde relacionados com a diabetes e pela ligação dos doentes aos cuidados primários e terciários.
Finalmente, uma das primeiras intervenções efetivas para favorecer a integração de cuidados
entre os sectores da saúde e social, traduziu-se na criação da Rede Nacional de Cuidados Conti-
nuados Integrados (RNCCI), em 2006, fruto da colaboração intersectorial entre o Ministério da
Saúde e o Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social. Esta colaboração levou à
criação de cuidados de curto, médio e longo prazo vocacionados para doentes em situação de
dependência, mas sem necessidade de hospitalização. A RNCCI é financiada por ambos os Mi-
nistérios.
Não foi equacionado nem implementado nenhum incentivo de pagamento com vista a reforçar a
integração de cuidados no sistema de saúde português.
5.3 Cuidados primários/de ambulatório

Os cuidados de saúde primários são prestados por serviços de saúde, públicos e
privados. Esta rede inclui centros de saúde integrados no SNS, o sector privado
(com e sem fins lucrativos), e profissionais e grupos de profissionais em regime
liberal.
A rede de cuidados de saúde primários assegura, simultaneamente, a
promoção da saúde e a prevenção da doença, incluindo a gestão de proble-
mas de saúde, através de uma abordagem centrada na pessoa, na família e
na comunidade.
O número de centros e postos de saúde da rede do SNS continuou a crescer
ao longo da década de 80 até meados da década de 90, apresentando um
ligeiro decréscimo desde então, com um total de 387 centros de saúde em
2012, cobrindo a totalidade do território nacional. No entanto, o número
de estabelecimentos de cuidados de saúde primários, incluindo todos os
postos de saúde que fazem parte de UCSP ou USF, atingiu os 1.772 em 2015,
incluindo Madeira e Açores (ver Secção 4.1.2). Em Outubro de 2016, havia
459 USF ativas em Portugal (SNS, 2016).
As instalações de cada centro de saúde variam largamente em estrutura e
configuração: algumas instalações foram projetadas para o objetivo a que
se destinavam, tendo um tamanho razoável, com uma distribuição racio-
nal de espaço e áreas adequadas para diferentes fins; outros centros de
saúde, principalmente nas grandes cidades, foram incorporados em edifí-
cios residenciais, tendo sido projetados de forma deficiente e não sendo de
utilização fácil para os doentes; outros ainda, sobretudo em áreas rurais,
estabeleceram-se em antigos hospitais.
A Fig. 5.1 mostra que o número de consultas em Portugal em 2012 é relati-
vamente baixo (4,1 per capita), em comparação com outros países europeus,
sendo muito mais baixo do que a média da UE (6,9). Isto é consistente com
a elevada utilização desproporcionada e, sem dúvida, ineficiente de cuida-
dos hospitalares, em particular dos serviços de urgência.
Os cuidados de saúde primários no sector público são essencialmente presta-
dos pelos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES). Cada ACES tem
autonomia organizacional (mas não financeira) e é composto por várias
unidades funcionais, integradas em centros de saúde (ver Secção 2.3). Na
prática, os ACES coordenam a prestação de cuidados de saúde primários
mas não detêm autonomia financeira, que pertence à ARS correspondente.
A missão dos ACES é garantir a prestação de cuidados de saúde primá-
rios à população de uma determinada área geográfica. Para fazê-lo, os ACES
desenvolvem prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, através do
planeamento e prestação de cuidados ao indivíduo, família e comunida-
de, bem como atividades específicas dirigidas a situações de maior risco
ou vulnerabilidade na saúde. Os ACES também fornecem mecanismos para

promover a resposta às necessidades da população em cuidados continua-
dos. Existe um máximo legal de 74 ACES em todo o território continental.
A área geográfica sob jurisdição do ACES é definida pelo Decreto-Lei n.º
28/2008, de 22 de Fevereiro, correspondendo a NUTS III (Nomenclatura de
Unidades Territoriais Estatísticas), um concelho ou um conjunto de conce-
lhos (e.g. Lisboa tem três ACES, cada um cobrindo cerca de 250.000 pessoas;
uma dimensão semelhante à população coberta por um ACES que inclua a
área de oito concelhos), tendo em conta os recursos disponíveis e as condi-
ções sócio-económicas, incluindo:
• o número de residentes na área, que deve ser entre 50.000 e 200.000 habitantes;
• a organização da população na área;
• a estrutura etária da população;
• o acesso da população ao hospital da rede de referenciação (hospitais onde os
doentes recebem assistência, de acordo com a sua área de residência).
Em Lisboa e no Porto, os ACES são definidos ao nível das freguesias

(dentro dos concelhos) dada a dimensão da população que vive nessas cidades.
Basicamente, o objetivo é que os ACES tenham uma composição adequada em
termos de população, estrutura etária e localização em relação ao hospital de
referência. Isto significa que as regras para a composição dos ACES não são
rígidas e podem por isso mudar ao longo do tempo. Por exemplo, os ACES
localizados na cidade de Lisboa foram recentemente reorganizados em termos
das freguesias incluídas nas respetivas áreas.
O Ministério da Saúde distribui fundos às ARS, que por sua vez negoceiam
contratos-programa com cada ACES (ver Secção 3.3.3).
A maior parte dos cuidados de saúde primários são prestados pelos médicos
de família e enfermeiros em centros de saúde, juntamente com unidades locais
de saúde, unidades de cuidados continuados, entre outros. A outra parte dos
cuidados de saúde primários é prestada pelo sector privado. Alguns centros de
saúde também têm uma oferta, ainda que limitada, de cuidados especializados.
O centro de saúde, que formalmente foi criado em 1971 é o resultado da
integração de serviços médicos da previdência social no SNS, a partir do
início dos anos 80. Os especialistas que tinham trabalhado para os serviços
médico-sociais da previdência social foram transferidos para os novos centros
de saúde do SNS.
Os especialistas que apoiam os centros de saúde trabalham, em regra, nas
especialidades de psiquiatria, dermatologia, pediatria, ginecologia e obste-
trícia, e cirurgia. A tendência atual de prestar algumas destas especialidades
hospitalares em unidades de cuidados primários visa, não apenas melho-

rar o acesso da população, mas, também, aliviar os hospitais. Nos centros
de saúde, os médicos de família prestam os seguintes serviços:
• cuidados médicos gerais para a população adulta;
• cuidados pré-natais;
• cuidados infantis;
• saúde da mulher;
• planeamento familiar e cuidados perinatais;
• primeiros socorros;
• certificação de incapacidade temporária para o trabalho;
• visitas domiciliárias;
• cuidados preventivos, incluindo vacinação e rastreio de cancro da mama
e do colo do útero e outras doenças suscetíveis de prevenção.
Os utentes devem inscrever-se num centro de saúde e pedir atribuição

de médico de família, podendo escolher entre os médicos disponíveis
na unidade de inscrição. Algumas pessoas procuram cuidados de saúde
primários na área onde trabalham, mas a maioria escolhe um médico de
família na sua área de residência. Os médicos de família trabalham com um
sistema de lista de utentes, com uma média de cerca de 1.900 utentes. Os
utentes podem mudar de médico de família se fizerem um pedido por escri-
to, explicando as razões para a mudança à Direção Executiva do ACES.
Não existe limite normativo relativamente ao número de vezes que se pode
mudar de médico de família.
Dados de 2015 mostram que 7,2 milhões de utentes do SNS tiveram pelo
menos uma consulta médica nos cuidados de saúde primários, o que revela
um aumento de 1,4% em relação a 2014 (ACSS, 2016c). Entre 2011 e 2015,
existiu um aumento de 6,3% no número de utentes do SNS que tiveram
pelo menos uma consulta médica nos cuidados de saúde primários, mas
houve uma redução de 6,0% no número global de consultas médicas, parti-
cularmente de consultas médicas presenciais (- 9,6%). As visitas domici-
liárias aumentaram 3,0% durante o mesmo período, mas são ainda muito
reduzidas: 198.993 em 2015. O número de consultas de enfermagem nos
cuidados de saúde primários registou, entre 2011 e 2015, um aumento
(ACSS, 2016c).
Apesar de ter diminuído cerca de 27% no espaço de um ano, no final
de 2016, o número de utentes do SNS sem médico de família ainda era de
769.537 (ACSS, 2017) (ver Secção 6.2). Assim, devido ao facto de poderem
não ter uma resposta atempada, muito doentes recorrem diretamente aos
serviços de urgência ou ao sector privado, onde uma vasta gama de exames
de diagnóstico podem ser obtidos em poucas horas (ver Secção 5.5). De
facto, um utente que não tenha médico de família atribuído pode enfrentar
longos tempos de espera nos cuidados primários e, deste modo, o doente
prefere esperar em serviços de urgência. Isto conduz a uma procura exces-
siva de serviços de urgência e a uma considerável má utilização de recur-
sos, uma vez que os serviços de urgência (mais dispendiosos) são utiliza-
dos muitas vezes para solucionar situações clínicas relativamente pouco
importantes.
Os principais problemas que os cuidados primários enfrentam Atualmente
incluem:
• distribuição desigual de recursos de saúde (escassez de pessoal em áreas
isoladas);
• acesso difícil, resultando no uso inapropriado dos serviços de urgência;
• prestação pública de cuidados continuados e domiciliários muito limitada,
apesar dos desenvolvimentos recentes (ver Secção 5.8);
• opiniões divergentes em sectores da população sobre o sistema públicos de
cuidados primários;
• escassez de programas de controlo de qualidade, apesar dos esforços da DGS
(e.g. lançamento de programas para melhorar a qualidade) (ver Secção 7.6);
• falta de motivação dos médicos de família que trabalham em áreas isoladas e
têm salários fixos;
• acesso limitado a serviços de saúde por parte de populações desfavorecidas ou
geograficamente isoladas;
• escassez de pessoal auxiliar qualificado em centros de saúde (ver Secção 4.2.2).
Uma série de reformas dos cuidados de saúde primários, iniciada em 1995/1996,

teve como objetivo minorar estes problemas, aumentando a acessibilidade, melho-
rando a continuidade dos cuidados, aumentando a motivação dos médicos de
família com um novo regime remuneratório (ver Secção 3.7.2), estimulando os
cuidados domiciliários (ver Secção 5.8) e melhorando a qualidade.
O SNS fez uma reestruturação dos serviços de cuidados primários (ver Secção
6.1) e estas intervenções incluíram:
• implementação de Unidades Locais de Saúde (ULS) (desde 1999);
• desenvolvimento de sistemas de informação (principalmente desde 2007);
• implementação de Unidades de Saúde Familiar (USF) (2007);
• reconfiguração e autonomia dos centros de saúde, através da criação dos ACES

(Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro);
• reestruturação dos serviços de saúde pública (2009).

A fase inicial – a que teve mais visibilidade pública – traduziu-se
na criação das Unidades de Saúde Familiar (USF), que consistem em
equipas pequenas de 3 a 8 médicos de família, o mesmo número de
enfermeiros e um número variável de profissionais administrativos, que
cobrem uma população entre 4.000 e 14.000 indivíduos. Estas equipas
têm autonomia funcional e técnica e um sistema de pagamento sensível
ao desempenho que premeia a produtividade, a acessibilidade e a quali-
dade. O principal objetivo das USF é manter e melhorar o estado de
saúde das pessoas inscritas nestas unidades através da prestação geral de
cuidados de saúde de forma personalizada, acessível e continuada. Em
2014, o Ministério da Saúde criou a função de Enfermeiro de Família. A
Portaria n.º 281/2016, de 26 de Outubro, reconhece a necessidade de criar
a especialidade em enfermagem de saúde familiar, a ser reconhecida pela
Ordem dos Enfermeiros.
Em Outubro de 2012, o Ministério da Saúde e os sindicatos médicos
assinaram um novo acordo laboral, que visava conduzir a uma importante
reorganização (laboral) dentro das unidades de saúde do SNS, aumentando
o acesso dos utentes aos médicos de família e reduzindo o pagamento de
horas extraordinárias (i.e. dinheiro recebido se os médicos de família traba-
lharem maior número de horas do que o estabelecido). O pagamento de
horas extraordinárias não esteve na agenda até à introdução do Memorando
de Entendimento. O novo acordo aumentou o número de utentes nas listas
dos médicos de família (ou seja, a lista de utentes atribuídos a um médico
de família) de 1.550 para até 1.900, e introduziu um número de referên-
cia de horas semanais (até 18), dedicadas ao trabalho em serviço de urgên-
cia, que estão incluídas nas 40 horas semanais. Adicionalmente, foi criada
uma tabela salarial especial, com salários que variam entre os 2.746,24 e
os 5.063,38 euros. Isso introduziu flexibilidade na distribuição do horário
de trabalho dos médicos. O acordo anterior (2009) estabeleceu um horário
de 40 horas por semana, mas havia disposições adicionais para o trabalho
especializado em atendimento de urgência, unidades de cuidados intensi-
vos, o que implicou pagamentos suplementares e de horas extraordinárias.
O novo acordo permite incluir algumas dessas horas extraordinárias (que
são pagas a um valor mais alto), no regime de pagamento normal (preço
médio). Finalmente, o acordo acrescentou uma nova decisão, permitindo
o pagamento suplementar associado à assistência a doentes que não têm
médico de família atribuído.
Caixa 5.5
Avaliação da consistência dos cuidados de saúde primários
Um estudo recente, conduzido pela OCDE sobre o sistema de saúde português mostra que, de
forma geral, o sistema de saúde português presta cuidados de elevada qualidade a um baixo custo
(OCDE, 2015a). Um dos pontos fortes destacados no relatório da OCDE é o facto de o sistema
português de cuidados de saúde primários estar orientado para a medição, garantia e melhoria da
qualidade. Por exemplo, ao contrário de outros sistemas de cuidados primários da OCDE, Portu-
gal tem uma grande quantidade de informação disponível nos cuidados primários, com a recolha
alargada de um grande número de indicadores.
A OCDE também elogia as reformas recentes em Portugal, materializadas com a criação das
Unidades de Saúde Familiar (USF). Esta reforma visava aumentar a acessibilidade, eficiência,
qualidade e continuidade dos cuidados, bem como a satisfação dos profissionais de saúde e dos
cidadãos.
Porém, ainda permanecem alguns desafios. A disparidade entre o desempenho das unidades do
modelo antigo (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados, UCSP) e do novo modelo (USF)
relativamente a indicadores chave de qualidade deve representar motivo de preocupação. O rela-
tório da OCDE destaca três áreas que devem merecer mais atenção num futuro próximo, nomea-
damente: o uso da força de trabalho dos cuidados primários, a exploração do potencial total dos
dados disponíveis, e assegurar que os cuidados primários contribuem para a prevenção e gestão
das doenças crónica. (OCDE, 2015a).
Em Fevereiro de 2016, o Ministério da Saúde apresentou o “Plano Estratégico para a Reforma dos
Cuidados de Saúde Primários”, com o objectivo de relançar a reforma dos cuidados primários
iniciada em 2005 e expandir o número de utentes do SNS com médico de família atribuído. Para
tal, o Ministério da Saúde criou condições para que os médicos reformados pudessem regressar
ao SNS, podendo acumular o valor da pensão com 75% do salário que auferiam quando se refor-
maram. Atualmente, há quase um milhão de utentes do SNS sem médico de família.
É expectável que o sector dos cuidados de saúde primários em Portugal desempenhe um papel
relevante e crescente na prestação de cuidados de saúde a uma população envelhecida, caracteri-
zada por um peso crescente das doenças crónicas. No futuro, as principais prioridades de Portu-
gal, relativamente ao sector dos cuidados primários, deverão ser, primeiramente, apoiar e expan-
dir áreas de excelência e inovação e, em segundo lugar, preencher algumas lacunas,
nomeadamente em torno da prevenção levada a cabo pelos cuidados primários e coordenação
com outros níveis de cuidados.
5.4 Cuidados especializados/internamento

Os cuidados hospitalares e continuados são prestados principalmente em
hospitais, ainda que, como foi anteriormente referido, alguns centros de saúde,
ainda empreguem especialistas que prestam serviços de ambulatório especiali-
zados. Estes postos de trabalho estão gradualmente a diminuir e não represen-
tam uma parte significativa da prestação de cuidados secundários e terciários.
Os hospitais são classificados de acordo com os serviços que oferecem
(Portaria n.º 82/2014, de 10 de Abril):
• Grupo I: inclui hospitais que oferecem algumas valências médicas e
cirúrgicas; podem estar disponíveis outras valências (e.g. oncologia, hemato-
logia, medicina nuclear) de acordo com um mínimo de população servida e em
função de mapas nacionais de referenciação. A rede nacional de referenciação
é estabelecida pela ACSS através de um processo complexo, o que torna a sua
revisão difícil. Define o hospital onde um doente é assistido, por especialida-
de e região do país.
• Grupo II: inclui hospitais que oferecem valências médicas e cirúrgicas,
incluindo as que não são oferecidas pelos hospitais do Grupo I; os hospi-
tais deste grupo não dispõem das valências de farmacologia clínica, genética
médica, cardiologia pediátrica, cirurgia cardio-torácica e cirurgia pediátrica.
• Grupo III: inclui hospitais que oferecem todas as valências médicas e
cirúrgicas, incluindo áreas de maior diferenciação que não são oferecidas pelos
hospitais do Grupo II.
• Grupo IV: inclui hospitais especializados em oncologia, medicina física
e de reabilitação, e psiquiatria e saúde mental.
Recentemente, a Portaria n.º 147/2016, de 19 de Maio, revogou a Portaria

n.º 82/2014, de 10 de Abril. De acordo com esta nova Portaria, a nova classifi-
cação dos hospitais só será publicada após aprovação das redes de referencia-
ção hospitalar para todas as especialidades hospitalares.
A maior parte dos serviços hospitalares são prestados de acordo com o
modelo integrado, diretamente dirigidos pelo SNS. No entanto, os serviços não
clínicos, tais como manutenção de equipamentos, segurança, fornecimento de
refeições, tratamento de roupas e incineração têm sido assegurados pelo sector
privado, através de contratos de concessão.
Igualmente, os serviços de diagnóstico e terapêutica no sector ambulatório são
prestados, em parte, pelo sector privado através de convenções (ver Secção
5.3). Um número muito limitado de serviços clínicos é contratado no exterior,
geralmente em áreas específicas onde são necessárias reduções de listas de
espera. O Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) é
a ferramenta que permite melhorar a resposta a situações de urgência. Por
exemplo, quando o tempo máximo de resposta garantido é ultrapassado, um

doente pode ser referenciado para outro hospital público ou mesmo um hospi-
tal privado para ser submetido a cirurgia atempadamente.
As decisões sobre a contratação externa de serviços (outsourcing) são geral-
mente tomadas ao nível do conselho de administração do hospital, enquanto
a decisão de contratar prestadores para serviços clínicos específicos, geral-
mente no âmbito de programas de diminuição de listas de espera, permane-
ce ao nível das ARS.
Os recursos de saúde seguem a distribuição da população portuguesa,
que está maioritariamente concentrada no litoral. Atualmente, os hospitais
existentes nas regiões do Alentejo e Algarve oferecem apenas algumas valên-
cias médicas e cirúrgicas. No Alentejo há três hospitais com valências menos
especializadas integrados em Unidades Locais de Saúde (ULS) e um hospi-
tal que dispõe de valências médicas e cirúrgicas que não são oferecidas pelas
ULS (Hospital de Évora). O Algarve tem três hospitais que oferecem valências
médicas e cirúrgicas similares ao Hospital de Évora (todos eles pertencentes
ao Centro Hospitalar do Algarve) e um hospital especializado em reabilitação
(Centro de Reabilitação do Sul). Muitos dos hospitais do interior têm falta de
recursos comparativamente com os de Lisboa, Porto e Coimbra. O programa
de investimentos nos últimos anos concentrou-se fortemente nestas regiões
mal servidas e os hospitais nelas situados beneficiaram muito deste facto,
tendo muitos dos hospitais do interior melhores instalações do que aqueles
situados nas zonas do litoral.
Desde meados dos anos 90, houve grandes melhorias e a abertura de
novas unidades de saúde. Em 1998, foram criados dois hospitais em Santa
Maria da Feira e Cova da Beira (região Centro); em 1999, foi aberto um hospi-
tal em Portimão (Algarve); em 2000 e 2003 foram abertos outros três hospitais
no Vale do Sousa (região Norte), Torres Novas e, mais tarde, em Tomar (região
Centro); e finalmente, em 2004, foi inaugurado um outro hospital, em Santiago
do Cacém (Alentejo). A utilização de parcerias público-privadas (PPP) para a
renovação de infraestruturas também está presente, com a abertura da primei-
ra unidade em Abril de 2007 (São Brás de Alportel) (ver Secção 3.7.1), e, mais
recentemente, hospitais em Cascais (2009), Braga (2011), Vila Franca de Xira
(2011) e Loures (2012).
O primeiro ponto de contacto dentro do sistema público é o médico de família
numa unidade de cuidados de saúde primários (ver Secção 5.3). O problema da
falta de coordenação entre hospitais e centros de saúde e o elevado número de
Caixa 5.6
Avaliação da adequação dos cuidados de saúde
A análise do acesso dos utentes do SNS aos cuidados hospitalares identificou uma oferta desajus-
tada, considerando a potencial procura (ERS, 2011).
Relativamente à proximidade, as áreas cobertas pelos hospitais não são adequadas às populações
dos concelhos de Portugal Continental, tendo em conta a referência de 60 minutos de viagem em
estrada até aos hospitais. Os resultados evidenciaram a existência de desigualdades no acesso ao
SNS e uma distribuição de hospitais eventualmente desajustada à distribuição da população resi-
dente. Em algumas regiões, tais como o Alentejo e o Algarve, as populações terão maiores difi-
culdades no acesso aos cuidados de saúde hospitalares, enquanto noutras regiões, como Lisboa e
Porto, existe um número elevado de sobreposições de áreas de abrangência. Por um lado, há
aproximadamente 200.000 pessoas que vivem a mais de 60 minutos de distância de um hospital
público; por outro lado, existem sobreposições de áreas de abrangência referentes a hospitais pú-
blicos que prestam o mesmo nível de cuidados.
Relativamente à capacidade, identificaram-se regiões com mais de 500 médicos por 100.000 ha-
bitantes, o que indicia a existência de uma oferta potencialmente redundante. Identificaram-se
igualmente, em alguns concelhos, uma redundância de especialidades oferecidas por hospitais do
mesmo nível hospitalar (ERS, 2011).
A prestação de cuidados primários no âmbito do SNS compreende Unidades de Saúde Familiar

(USF) e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP). Mais de 99% da população de
Portugal continental vive a menos de 30 minutos de distância de uma unidade prestadora de cui-
dados de saúde primários. Em 2014, 87% dos utentes do SNS tinham médico de família atribuído,
sendo esta proporção mais elevada na região Norte e mais reduzida no Algarve. Enquanto todos
os utentes do SNS inscritos numa USF têm médico de família atribuído, o mesmo não acontece
com os utentes inscritos numa UCSP (ERS, 2016a).
Analisando a prestação de cuidados de saúde no sector privado com financiamento público (pres-
tadores privados convencionados com o SNS), existe um acesso equitativo da população a labo-
ratórios de análises clínicas, com quase 100% da população a residir a menos de 30 minutos de
distância de um prestador convencionado (ERS, 2013c). Porém, o acesso a diálise é reduzido,
especialmente no Alentejo, Algarve e região Centro. O acesso a medicina física e de reabilitação
é mais elevado em relação à diálise, mas mais baixo do que no caso dos laboratórios de análises
clínicas (ERS, 2013c). O Alentejo é a região onde se regista o acesso mais reduzido a medicina
física e de reabilitação, com mais de metade da população a residir a mais de 30 minutos de dis-
tância de um prestador convencionado (ERS, 2103d). O Alentejo e o Algarve também registam
um menor acesso a radiologia, comparativamente às outras regiões (ERS, 2013c).
doentes que contornam o sistema de referenciação conduziram ao desenvolvi-

mento das ULS. Estas são organizações de integração vertical que abrangem um
ou mais hospitais e vários centros de saúde, em parte com base na proximidade
geográfica, e também no equilíbrio de especialidades e disponibilidade de um
serviço de urgência (ver Caixa 5.4). Porém, as ULS não atingiram todas as melho-
rias esperadas para a coordenação e não preencheram, como se esperava, os objeti-
vos de integrar, coordenar e promover a continuidade de cuidados.
Atualmente, existem oito ULS. Este processo de integração vertical iniciou-
-se em Matosinhos (1999), mas só oito anos mais tarde foi criada uma nova
ULS – Norte Alentejano (Portalegre) (2007). Em 2008 foram criadas as ULS do
Alto Minho (Viana do Castelo), Baixo Alentejo (Beja) e Guarda, seguidas das
ULS em Castelo Branco (2009), Nordeste (Bragança) (2011) e Litoral Alentejano
(Santiago do Cacém) (2012). De acordo com uma análise realizada pela Entidade
Reguladora da Saúde não existe evidência de melhorias significativas do desem-
penho após a integração das unidades de saúde em ULS (ERS, 2015e).
No Memorando de Entendimento assinado por Portugal no contexto do
programa de assistência financeira, o governo português concordou em “criar um
sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar (benchmarking)
Caixa 5.7
Avaliação dos utentes sobre os cuidados que recebem
Na sequência da Estratégia Nacional para a Qualidade da Saúde (Despacho Ministerial n.º

14223/2009, de 24 de Junho), na qual a monitorização regular da satisfação dos utentes do SNS é
um elemento chave, a Direcção-Geral da Saúde realizou o primeiro inquérito ao público, com
2.300 entrevistas, com vista a conhecer o nível de satisfação dos utentes do SNS com os serviços
e os cuidados prestados.
Em geral, 91% da população sentiu-se “bem atendida” pelos prestadores de cuidados de saúde e
74% consideraram que o problema de saúde que os levou a procurar cuidados foi resolvido (DGS,
2015c). No ano anterior à entrevista, a maioria da população (75%) recorreu a um estabelecimen-
to público, tendo 56% procurado um centro de saúde do SNS e 19% um hospital do SNS. A
maioria (87,4%) dos entrevistados estava satisfeita com o tempo de consulta médica. Cerca de
89% consideraram que o médico lhes deu oportunidade de fazer perguntas e 94% afirmaram que
as indicações dada pelo médico eram claras. Finalmente, 87% dos entrevistados consideraram
que o médico os envolveu nas decisões sobre cuidados de saúde e tratamentos (DGS, 2015c).
A monitorização da satisfação dos utentes do SNS também é realizada regularmente em várias

Unidades de Saúde Familiar (USF). Todos os ACES têm gabinetes especiais para receber queixas
e elogios dos pacientes, mas não ocorre nenhuma monitorização regular da satisfação dos doentes
de forma abrangente em todas as unidades, o que significa que, dentro do mesmo ACES, algumas
USF realizam regularmente inquéritos e outras não.
Quanto aos cuidados hospitalares, o último inquérito realizado pelo Ministério da Saúde foi em
2009 (ACSS, 2009). Os resultados desse estudo registaram os maiores índices de satisfação com
médicos e enfermeiros nas consultas de especialidade, internamento e serviços de urgência, en-
quanto os níveis mais baixos de satisfação foram registados relativamente ao processo de reclama-
ções, tempos de espera (consultas de ambulatório e serviços de urgência) e alimentação (interna-
mento).
com base num conjunto abrangente de indicadores e elaborar relatórios anuais

regulares” (MdE, 2011). Para cumprir este compromisso, em 2013 a ACSS publi-
cou o primeiro relatório trimestral sobre a análise de comparação do desempe-
nho hospitalar, que cobriu hospitais públicos e PPP (ACSS, 2013). O relatório
visava avaliar o potencial de melhoria de cada hospital nas principais áreas de
atuação, e identificar melhores práticas e programas transversais a lançar num
futuro próximo que pudessem conduzir a melhorias no sistema. Em 2014 e 2015,
foram publicados novos relatórios sobre os hospitais e, em 2014, os ACES foram
também incluídos na análise de comparação do desempenho, com o objetivo de
melhorar a monitorização no seio do SNS (os resultados estão disponíveis em:
http://benchmarking.acss.min-saude.pt/benchmarking.aspx).
5.4.1 Cuidados de dia

Os cuidados de dia são prestados pela Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados (ver Secção 5.8). Os cuidados de dia incluem serviços prestados a
doentes que necessitam de cuidados de saúde específicos mas não precisam de
ficar internados durante a noite (e.g. hemodiálise, fisioterapia, etc.). Os cuida-
dos de dia oferecem cuidados de apoio integrados para promover a autonomia
e dar apoio social em regime ambulatório (i.e. sem recorrer a cuidados hospi-
talares agudos), dirigidos a pessoas com diferentes níveis de dependência que
não dispõem de cuidados em suas casas. Os cuidados de dia garantem ativida-
des de manutenção e estimulação, cuidados médicos e de enfermagem perió-
dicos, controlo psiquiátrico periódico, apoio psicossocial, animação sócio-cul-
tural, nutrição e higiene pessoal, quando necessário. Os cuidados de dia foram
fortemente desenvolvidos na última década, nomeadamente a nível hospita-
lar. Além da cirurgia em ambulatório, que Atualmente representa uma parte
importante do número total de cirurgias realizadas em hospitais do SNS, um
número crescente de especialidades fornecem cuidados de dia, incluindo diáli-
se, dermatologia, psiquiatria e hematologia clínica.
5.5 Cuidados de emergência

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é a organização do Ministério
da Saúde responsável pela coordenação e funcionamento de um sistema integra-
do de emergência médica no território continental português (Açores e Madeira
têm os seus próprios sistemas). O sistema assegura a prestação rápida de cuida-
dos de emergência adequados a vítimas de doença súbita ou acidente. As princi-
pais funções do INEM incluem: prestação de ajuda médica no local da ocorrên-
cia; transporte assistido das vítimas até ao hospital de referência; e assegurar a
articulação entre os vários participantes no sistema. É através do número europeu
de emergência (112) que são disponibilizados os vários meios, de forma a respon-
der rápida e eficientemente, em qualquer altura, a situações de emergência.
Para prestar cuidados médicos efetivos no caso de acidente ou doença súbita, o

INEM dispõe de Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), Centro de
Orientação de Doentes Urgentes para situações que ocorram no Mar (CODU-Mar),
Centro de Informação Anti-Venenos (CIAV) e um sistema de transporte de recém-
-nascidos de alto risco.
Na prática, se ocorrer uma emergência, as pessoas deverão telefonar para
o 112, informar o operador sobre a situação e localização e aguardar, quando lhe
for solicitado. Se for, realmente, uma situação relacionada com saúde, a chamada
será transferida para o CODU, que tem assistência médica permanente onde os
operadores centrais, com formação específica, atendem o pedido de ajuda. Estes
fazem a triagem e o aconselhamento antes da chegada ao local de ajuda e a seleção
correta dos meios de socorro adequados, preparando, ao mesmo tempo, a receção
hospitalar das vítimas. O CODU tem à sua disposição vários meios de socorro,
incluindo recursos de comunicação e atuação no terreno tais como ambulâncias,
carros de intervenção em catástrofes e helicópteros de emergência médica. Não é
feito qualquer pagamento pelos doentes. A Autoridade Nacional de Proteção Civil
(ANPC) e o Ministério da Administração Interna previram um aumento dos meios
de socorro e profissionais no INEM, juntamente com uma melhor coordenação
com os serviços de bombeiros que geralmente apoiam as ações do CODU no trans-
porte de doentes e socorros de emergência. Esta situação conduziu à reorganização
das atividades do INEM, as quais permitiram a criação de um sistema integrado
de emergência médica para garantir aos feridos e vítimas de doença súbita uma
prestação de cuidados de saúde pronta e eficaz, nomeadamente através da ajuda
no local de ocorrência, do transporte assistido das vítimas ao hospital e da articu-
lação entre hospitais, como estipulado na Lei Orgânica do INEM (Decreto-Lei
n.º 34/2012, de 14 de Fevereiro). Os resultados mostram o aumento da atividade
com 85 novos Técnicos de Emergência e 70 novos Assistentes para funções de
Técnico Operador de Telecomunicações de Emergência. Os recursos de emergên-
cia foram colocados em ação 1.196.563 vezes em 2015, representando um aumen-
to de 5% face a 2014. Os anos de 2009 a 2014 foram caracterizados pela cobertu-
ra total de Portugal Continental pelo CODU. Neste período, o número de chama-
das de emergência diminuiu 11,9%, mas o número de vezes que as ambulâncias do
INEM foram chamadas para serviço cresceu 44,7% (INEM, 2015). O transporte
de doentes, bem como a atividade da unidade de emergência (veículos e helicóp-
teros) também aumentaram numa grandeza semelhante.
5.6 Cuidados farmacêuticos

Os medicamentos que necessitam de receita médica apenas podem ser vendi-
dos numa farmácia. Até 2007, as farmácias só podiam ser propriedade de
uma pessoa com formação em ciências farmacêuticas. Porém, o Ministério
da Saúde aprovou legislação (Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto) que
eliminou os constrangimentos sobre a propriedade das farmácias, excetuando

o número máximo de farmácias por proprietário. Ainda é obrigatório que cada
farmácia tenha um Diretor técnico com formação em ciências farmacêuticas.
A localização das farmácias é altamente regulada. Existe um número
máximo de farmácias permitido em cada comunidade. O Ministério da Saúde
decide se existe a necessidade de uma nova farmácia numa área residencial em
expansão. Em primeiro lugar, deve haver prova da existência de pelo menos
3.500 novos clientes e não deve haver outra farmácia a 350 metros do local
proposto. Assim, os farmacêuticos estabelecidos possuem um grau considerá-
vel Proteção sobre o mercado de medicamentos prescritos. Apesar das modifi-
cações legais ocorridas, ainda não existe alteração na imposição de restrições
sócio-demográficas para a abertura de novas farmácias (ver Secção 2.6.4).
São administradas nos centros de saúde apenas as vacinas incluídas no
Programa Nacional de Vacinação, e que, por isso, não requerem co-pagamen-
to. Caso contrário, os doentes têm de adquirir as vacinas (fora do Programa
Nacional de Vacinação) numa farmácia mediante prescrição médica, quer
tenham receita de um médico do SNS ou de um privado.
Em 2005, ocorreu uma alteração importante no mercado dos medica-
mentos não sujeitos a receita médica, uma vez que atravessou uma dupla
liberalização: os medicamentos não sujeitos a receita médica têm de ser regis-
tados no instituto regulador do sector farmacêutico (INFARMED), podendo
agora ser vendidos em lojas especializadas, que já não precisam de ser farmá-
cias, e os preços já não são fixados.
Caixa 5.8
Avaliação da eficiência dos cuidados farmacêuticos
A política relativa aos produtos farmacêuticos sofreu mudanças significativas, nomeadamente a

descida do preço dos medicamentos e a promoção dos medicamentos genéricos. Entre 2011 e
2014, a despesa total com medicamentos prescritos em ambulatório diminuiu 12%. Esta diminui-
ção resultou de uma redução assinalável dos preços dos medicamentos que contrabalançou o
efeito do aumento do consumo na despesa total e na despesa pública com medicamentos. O au-
mento do consumo ocorreu porque a utilização de medicamentos no mercado aumentou e tam-
bém devido à entrada de novos medicamentos no mercado (Barros et al, 2015).
Em 2014, os gastos do SNS representavam 62,5% da despesa total com vendas de produtos farma-
cêuticos em ambulatório, enquanto os co-pagamentos de utentes do SNS representavam 37,5%.
Entre 2011 e 2014, a entrada de novos medicamentos no mercado foi principalmente composta por
genéricos. Os genéricos representaram mais de 70% das entradas de novos medicamentos no
mercado anualmente, nesse período.
Em 2015, a proporção de medicamentos genéricos era de aproximadamente 47%, sendo os gené-

ricos o principal fornecedor de medicamentos para o SNS, considerando o número de unidades
(cerca de 47% no ambulatório e mais de 67% no sector hospitalar). Em contrapartida, os genéricos
representam aproximadamente 24,3% dos gastos do SNS com produtos farmacêuticos em ambu-
latório e 22,5% no sector hospitalar.
5.6.1 Comparticipação de medicamentos

Os medicamentos prescritos estão sujeitos a comparticipação variável
pelo doente, com base em critérios de eficácia, havendo pagamento total pelo
doente dos medicamentos considerados de pouco ou nenhum valor clínico ou
que não são custo-efetivos. Desde 1992, existem quatro categorias de compar-
ticipação pelo SNS, cujos níveis de comparticipação são regularmente revistos.
Atualmente, os medicamentos da categoria A têm uma comparticipação pelo
SNS de 90% (os doentes pagam os restante 10%); os da categoria B têm uma
comparticipação de 69%; os da categoria C têm uma comparticipação de 37%,
e os medicamentos da categoria D têm uma comparticipação de 15% pelo SNS
(Portaria n.º 195-D/2015, de 30 de Junho). O Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de
1 de Outubro, estabelece dois tipos de regimes de comparticipação. O regime
especial (medicamentos de dispensa hospitalar ou em ambulatório) aplica-se
a utentes com patologias específicas ou grupos de doentes. O regime geral
estabelece um nível de comparticipação de acordo com as categorias mencio-
nadas anteriormente, se esses medicamentos não estiverem incluídos na lista
de medicamentos indispensáveis em termos de suporte de vida. A Portaria n.º
1319/2010, de 28 de Dezembro, estabelece a comparticipação de acordo com as
condições especiais dos utentes do SNS. Isto depende do rendimento do utente,
sendo os pensionistas com um rendimento máximo anual de até 14 vezes o

valor do salário mínimo nacional mensal elegíveis para o nível mais elevado
de comparticipação de medicamentos. Portanto, estes pensionistas têm uma
redução no co-pagamento de medicamentos. O Ministério da Saúde define os
medicamentos que figuram em cada categoria.
Os medicamentos usados por alguns grupos altamente vulneráveis
de doentes são pagos na totalidade pelo SNS. São cobertas, na totalidade, as
seguintes categorias terapêuticas:
• Imunomoduladores;
• Tratamento da fibrose quística;
• Tratamento da insuficiência renal crónica;
• Profilaxia da rejeição aguda de transplantes;
• Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA);
• Hormonas de crescimento e anti-diurética;
• Medicamentos específicos para hemodiálise;
• Tratamentos da hemofilia;
• Anti-virais para hepatite C;
• Anti-retrovirais para o VIH.
Em 1995, foi introduzida uma nova política através da qual as prescrições
realizadas no âmbito do sector privado seriam co-financiadas pelo SNS ao mesmo
nível das prescrições no sector público (Decreto-Lei n.º 272/95, de 23 de Outubro).
A lógica desta reforma foi reduzir o número de prescrições privadas a serem levadas
aos centros de saúde apenas para serem repetidas numa prescrição do SNS.
5.6.2 Despesa e política do medicamento

O mercado português do medicamento foi sujeito a um grande número de
medidas políticas na última década. Estas incluíram a introdução de um siste-
ma de preços de referência sempre que a concorrência dos genéricos seja possí-
vel (desde 2003) e alterações na forma como o preço de referência é definido;
reduções administrativas dos preços (2005, 2007 e 2010); várias mudanças nas
regras e valores de comparticipação; e o aumento da utilização da avaliação
económica previamente à introdução de novos produtos, tanto em ambulató-
rio como em hospitais. Desde 2010 o pacote de medidas parece ter tido um
impacto assinalável na despesa pública, com uma redução dos gastos públi-
cos com medicamentos nos cuidados ambulatórios e um ligeiro abrandamen-
to no aumento da despesa hospitalar. As reduções administrativas de preços,
introduzidas em 2010, incluíram mudanças na definição de preços máximos

para medicamentos e mudanças nas regras de comparticipação para produtos
incluídos na cobertura do SNS.
O Memorando de Entendimento, assinado em Maio de 2011 no âmbito
do programa de ajustamento económico e financeiro em Portugal, trouxe
importantes alterações à política farmacêutica: estabeleceu metas para a despe-
sa pública em medicamentos e exigiu mudanças na estrutura das margens de
distribuição. Estas duas exigências constituem novas abordagens para conter
o elevado crescimento da despesa pública em medicamentos. Os requisitos
adicionais do Memorando de Entendimento incluíram a promoção dos medica-
mentos genéricos, o uso de normas de orientação clínica e a redefinição das
regras de referência internacionais usadas para estabelecer o preço dos novos
medicamentos. Esta última, revista anualmente, concentra-se nos preços
dos três países com os preços mais baixos na Europa, mas que têm algumas
semelhanças com a economia portuguesa.
O Memorando de Entendimento definiu objetivos claros para a despesa
pública em medicamentos: o governo português deveria diminuir esta despe-
sa tanto no sector hospitalar como nos cuidados ambulatórios. O objetivo era
atingir 1,25% do PIB no final de 2012 e 1% até ao final de 2013. Contudo, o
total de despesa pública em medicamentos no final de 2011 foi de 1,35% do
PIB e só em 2014 foi possível atingir 1,23% do PIB.
5.6.3 Preço dos medicamentos

Em Portugal, após autorização de entrada no mercado, é aplicado um sistema
de preços de referência internacionais para definir o preço máximo a praticar.
Depois deste preço ser fixado, a empresa farmacêutica pode solicitar que o
novo medicamento seja incluído na lista positiva para o reembolso pelo SNS.
Este preço não pode ser superior ao preço inicialmente aprovado.
A forma como os preços são definidos também está sujeita a altera-
ções. O sistema de preços de referência prevalente antes do Memorando de
Entendimento utilizava o preço médio do mesmo produto em quatro países de
referência (Espanha, França, Itália e Grécia). O Memorando de Entendimento
exigiu uma redefinição do sistema para utilizar o preço mais baixo de um
conjunto de três países a escolher com base no nível de preços prevalecentes
nos seus mercados e com um PIB comparável a Portugal.
O aumento do uso de genéricos tem sido um dos objetivos mais relevantes de
controlo de custos da política do medicamento em Portugal. Várias medidas
incluídas no Memorando de Entendimento visavam aumentar a concorrência
dos genéricos, com foco na regulação de preços do mercado e forçando a desci-
da administrativa dos preços. As medidas incluíam: fixar o preço máximo do
primeiro genérico a entrar no mercado na sua classe em 60% inferior ao preço
do medicamento de marca de referência (inicialmente, foi fixado em 50% mas

alterado posteriormente); redução automática do preço do medicamento de marca
de referência quando expirar a patente; resolver a disputa legal sobre proprieda-
de intelectual para garantir a entrada mais rápida de genéricos no mercado; e
permitir a substituição na farmácia de medicamentos prescritos por medicamentos
genéricos sob certas condições; esta substituição podia ser recusada pelo médico,
que tinha que fornecer uma justificação na prescrição, e a recusa também é uma
opção para o utente (Lei n. º 11/2012, de 8 de Março). Além disso, as farmácias são
obrigadas, por lei, a ter disponíveis pelo menos três dos cinco genéricos de mais
baixo preço em cada classe definida por um produto de marca.
A tendência contínua de queda dos preços dos medicamentos reduziu as recei-
tas para farmácias e distribuidores, uma vez que suas receitas resultam de uma
margem regressiva sobre o preço do produto. As medidas acima mencionadas
contribuíram para reduzir os preços dos medicamentos e as receitas das farmá-
cias e, consequentemente, as farmácias reclamam estar a atravessar condições
económicas e financeiras difíceis, incluindo a recusa dos distribuidores em
fornecerem medicamentos devido a atraso no pagamento.
5.6.4 Distribuição dos medicamentos

A distribuição de medicamentos por grosso e a retalho também foi abordada
no Memorando de Entendimento. Historicamente, as farmácias de retalho e
os distribuidores grossistas ganhavam uma margem sobre o preço pago pelos
consumidores. O Memorando de Entendimento estipulou a definição de uma
nova estrutura de margens, usando uma combinação de taxas fixas e margens
regressivas sobre o preço de distribuição (MdE, 2011). Antes do novo pacote
legislativo publicado para esse efeito, a margem dos distribuidores era de 8%
e a margem da farmácia de retalho era de 20%, ambas sobre o preço final (no
consumidor). Estas margens foram objeto de discussão ao longo dos anos e,
no final de 2010 e início de 2011, foi discutida a possibilidade de se mudar
para um outro sistema de margens. Portanto, era expectável a proposta do
Memorando de Entendimento de combinar margens regressivas e taxas fixas.
Um dos objetivos desta alteração foi o de poupar 50 milhões de
euros em custos de distribuição, tal como referido em algumas versões do
Memorando de Entendimento. A meta de poupança é reforçada pela exigência
para que os distribuidores e as farmácias de retalho pagassem uma contribui-
ção especial (claw-back) se não fossem geradas poupanças suficientes (embora
farmácias em áreas isoladas com baixo volume de negócios possam estar
isentas deste mecanismo de reembolso). Um segundo objetivo da alteração
das margens é aumentar os incentivos às farmácias para oferecer aos utentes
a opção de comprar genéricos. No sistema anterior, no qual as margens eram
definidas por percentagem constante sobre o preço final, as farmácias tinham
o incentivo para favorecer a dispensa de medicamentos com preços mais altos.
Assim, as novas regras atenuam esse incentivo relativo para dispensar produ-
tos mais caros (ao não levar produtos genéricos), resultando numa diminuição
dos preços.
Embora muitas outras medidas implementadas em Portugal durante o
programa de assistência financeira no sector farmacêutico visassem baixar os
preços, algumas também atuaram sobre o volume, ou seja, sobre os padrões de
prescrição dos médicos. Trata-se normalmente de uma questão delicada que
não foi previamente abordada de forma explícita e direta pelas autoridades
portuguesas. O Memorando de Entendimento impôs um sistema de monito-
rização que regularmente fornece informação sobre o volume e o valor da
prescrição por médico (MdE, 2011). O sistema está em vigor desde Outubro
de 2011, implementado pelo ACSS, e é usado para fornecer informação aos
médicos. Isto foi possível graças a uma outra condição do Memorando de
Entendimento: o estabelecimento de um sistema obrigatório de prescrição
eletrónica para os medicamentos cobertos pelo SNS (MdE, 2011). O siste-
ma está em funcionamento desde Agosto de 2011 (com algumas exceções
temporárias devido a razões operacionais). Além disso, o Memorando de
Entendimento apela à adoção de diretrizes internacionais de prescrição em
Portugal, a fim de estabelecer regras claras para padrões de prescrição mais
racionais, implementado desde 2011-2012. Estas normas de orientação clíni-
ca visam complementar o mecanismo de informação fornecido aos médicos
sobre a sua própria prescrição.
5.7 Cuidados de média duração/reabilitação

Os serviços de cuidados de média duração e de reabilitação são prestados pela
Rede Nacional de Cuidados de Continuados Integrados (ver Secção 5.8). Trata-
se de serviços de internamento com o seu próprio espaço físico, articulados
com um hospital de agudos para a prestação de cuidados clínicos, reabilitação
e apoio psicossocial devido a uma situação clínica resultante da recuperação
de um processo agudo ou descompensação de um processo patológico cróni-
co a pessoas com perda temporária de autonomia, potencialmente recuperável.
Estes serviços têm como objetivo a estabilização clínica, a avaliação e a reabi-
litação integral do doente. Asseguram cuidados médicos diários, cuidados
de enfermagem permanentes, fisioterapia e terapia ocupacional, prescrição e
administração de produtos farmacêuticos, apoio psicossocial, higiene, confor-
to, alimentação, convívio e lazer. De acordo com o Decreto-Lei n.º 101/2006,
de 6 de Junho, que criou a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
(RNCCI), a duração da permanência em unidades de média duração e reabili-
tação deve ser superior a 30 e inferior a 90 dias consecutivos para cada admis-
são, enquanto as unidades de longa duração devem prestar cuidados com o
objetivo de prevenir ou retardar a deterioração do quadro clínico, promoven-
do o conforto e a qualidade de vida dos doentes por um período de interna-
mento superior a 90 dias consecutivos.
5.8 Cuidados continuados

A prestação pública de serviços de cuidados comunitários em Portugal era
escassa, incluindo cuidados continuados, centros de dia e serviços sociais
para doentes crónicos, idosos ou outros grupos com necessidades especiais,
tais como pessoas com incapacidade mental ou física. Existe uma tradicio-
nal dependência da família como a primeira linha de cuidados em Portugal,
particularmente nas zonas rurais (ver Secção 5.9). No entanto, as mudanças
demográficas, como o aumento do emprego feminino e a desagregação da
família alargada devido à migração para os centros urbanos (ver Secções 1.1 e
1.3), tiveram como consequência o facto de muitas pessoas já não se poderem
apoiar nestes cuidados informais. Como em muitos outros países europeus,
Portugal enfrenta um crescente envelhecimento da população e a pressão para
fornecer assistência social e médica está a aumentar.
As Misericórdias e outras organizações independentes com fins caritativos
são os principais prestadores de cuidados de longa duração. Os centros de dia,
as casas de repouso e as residências para idosos oferecem uma gama de servi-
ços, que incluem atividades, refeições, alimentos para levar para casa, serviços
de lavandaria, banhos e até assistência para obter medicação e atendimento em
centros de saúde (Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social,
2015). Normalmente é cobrado um pequeno valor, consoante os rendimentos.
Os cuidados domiciliários estão a expandir-se como resultado de um projeto
conjunto entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho, Solidariedade
e Segurança Social, no âmbito do Plano Integrado de Apoio aos Idosos. Em
algumas regiões, foi desenvolvida uma infraestrutura de apoio aos idosos em
parceria com as ARS, municípios e prestadores privados, como as Misericórdias.
Como parte deste projeto interministerial, o Estado facilita oportunidades
de formação profissional em áreas como cuidados domiciliários e cuidados de
saúde informais como parte de um esquema de criação de emprego. A repar-
tição dos custos entre o SNS e a segurança social depende do tipo de cuida-
dos prestados pelo projeto (e.g. cuidados de enfermagem ou ajuda domiciliá-
ria). Embora exista legislação para casas de repouso, estas não são avaliadas
ou geridas de forma regular. Os lares de idosos no sector privado são muito
dispendiosos e a maioria da população não tem recursos para os pagar.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada
pelo Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, no âmbito do Ministério da Saúde e
do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social, devido à evidência
de uma clara falta de recursos em cuidados continuados e paliativos como resul-
tado de um aumento no número de pessoas com doenças crónicas incapacitan-
tes (ver também seções 5.10 e 6.1). Esta rede combina equipas de cuidados conti-
nuados, apoio social e cuidados paliativos com origem em serviços comunitários,
abrangendo hospitais, ACES, serviços de segurança social locais e distritais, a rede
de solidariedade e os municípios. Esta rede presta serviços nas seguintes áreas:
• Unidades de convalescença (internamento de curto prazo): trata-se de uma

unidade de internamento, independente, integrada num hospital de agudos ou
noutra instituição associada a um hospital, para prestar tratamento e supervi-
são clínica de forma contínua e intensiva e para lidar com cuidados clínicos, na
sequência de um internamento hospitalar originado por uma situação clínica
aguda, recidiva ou descompensação de processo crónico. A sua principal função
é a estabilização clínica e funcional dos doentes e garantir a avaliação e reabi-
litação integral de doentes com perda transitória de autonomia potencialmente
recuperável e que não necessita de cuidados hospitalares de agudos. Assegura
cuidados médicos e de enfermagem permanentes, exames radiológicos, labora-
toriais e complementares de diagnóstico, prescrição e administração de produ-
tos farmacêuticos, fisioterapia, apoio psicossocial, higiene, conforto, alimenta-
ção, convívio e lazer. A duração máxima estimada da estadia é de 30 dias.
• Unidades de média duração e reabilitação (ver Secção 5.7).
• Unidades de longa duração: trata-se de um serviço de internamento tempo-
rário ou permanente com espaço físico próprio, para prestar cuidados de saúde
de manutenção a pessoas com condições crónicas com diferentes níveis de
dependência, que não reúnam as condições para serem prestados no domicí-
lio. Tem como objetivo prestar cuidados que previnam e retardem o agrava-
mento da situação de dependência, favorecendo o conforto e a qualidade de
vida durante um período superior a 90 dias consecutivos. Assegura ativida-
des de manutenção e estimulação, cuidados de enfermagem diários, cuidados
médicos, prescrição e administração de fármacos, apoio psicossocial, contro-
lo físiátrico periódico, fisioterapia e terapia ocupacional, animação sócio-cul-
tural, higiene, conforto, alimentação e apoio nas atividades diárias.
• Cuidados paliativos (ver Secção 5.10).
• Unidades de dia e de promoção da autonomia (ver Secção 5.4.1).
Em Junho de 2006, o governo definiu os preços a serem pagos pelos cuida-
dos de saúde e cuidados sociais prestados dentro das experiências piloto da
rede recém-criada (artigo 12.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho). Os
preços foram atualizados pela Portaria n.º 189/2008, de 19 de Fevereiro. Os
custos da prestação de cuidados de saúde devem ser suportados pelo Ministério
da Saúde, embora o doente tenha responsabilidade nos co-pagamentos, pelos
cuidados sociais que receber. Nos episódios de internamento hospitalar, as
unidades de convalescença e cuidados paliativos são financiadas pelo SNS.
As unidades de cuidados de média duração e reabilitação são co-financiadas
pelo Ministério da Saúde (70%) e pelo Ministério do Trabalho, Solidariedade e
Segurança Social (30%), enquanto os cuidados de longa duração são co-finan-
ciados pelo Ministério da Saúde (20%), sendo o restante pago pelo Ministério
do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social (Portaria n.º 994/2006, de 19
de Setembro).
O Ministério da Saúde introduziu alterações à RNCCI em Dezembro de

2012 e a última decisão foi a fusão da task force criada em 2005 para iniciar e
gerir a rede pública de cuidados continuados na ACSS, a partir de Dezembro
de 2012. A expansão da rede ocorreu através de contratos com estabelecimen-
tos privados, o que aumentou a oferta de camas de cuidados continuados.
Em 2010, o número de estabelecimentos e o número de camas na RNCCI
era de, respetivamente, 218 estabelecimentos e 4.625 camas. Em Novembro
de 2015, o desenvolvimento da rede atingiu 7.759 camas, representando um
aumento de 68% em cinco anos (Tabela 5.2)
Tabela 5.2
Camas na rede de cuidados continuados, 2007-2015
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015a

N.º de camas de 1 902 2 870 3 938 4 625 5 595 5 911 6 642 7 160 7 759
cuidados continuados
Convalescença 452 530 625 682 906 867 860 860 764
Reabilitação e média 663 922 1 253 1 497 1 747 1 820 1 895 2 021 2 306
duração
Longa duração 732 1 325 1 942 2 286 2 752 3 031 3 692 4 094 4 411
Cuidados paliativos 55 93 118 160 190 193 195 185 278
Fonte: RNCCI, 2016.

Nota: ªdados até Novembro de 2015
5.9 Serviços de cuidadores informais

As alterações demográficas e sociais, entre outros fatores, estão a determinar
o envelhecimento da população portuguesa. Tal como no resto da Europa, os
cuidados continuados e o apoio domiciliário a pessoas idosas e dependentes
tornaram-se uma preocupação para os serviços de saúde, especialmente no Sul
da Europa, onde o apoio aos idosos era tradicionalmente prestado por cuida-
dores informais – familiares, vizinhos ou amigos (Pego, 2013). Atualmente,
coexistem dois tipos de redes de apoio a pessoas idosas e dependentes: as
chamadas redes informais e a rede formal incorporada na Rede Nacional de
Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Estima-se que 110.000 pessoas
em Portugal estejam dependentes em casa, e 80% delas recebam algum tipo
de cuidados informais. O último Inquérito Nacional de Saúde mostrou que 1,1
milhão de pessoas com 15 anos ou mais (12,5%) prestava assistência ou cuida-
dos informais a parentes ou outros membros não-familiares, dos quais 85%
prestavam cuidados informais aos membros da família (INE/INSA, 2016).
Além disso, esses cuidadores informais eram principalmente mulheres e 42,6%
prestavam cuidados informais mais de 10 horas por semana (INE/INSA, 2016).
Um estudo recente realizado pela Associação Portuguesa para a Defesa do

Consumidor (DECO) revelou que a maioria dos cuidadores informais em
Portugal são mulheres, principalmente filhas, mães ou esposas. O estudo
identificou várias vulnerabilidades entre os cuidadores, como ansiedade e
depressão. Além disso, constatou que, na ausência de cuidadores informais,
cerca de 80% das pessoas idosas e dependentes estariam institucionalizadas.
Os cuidadores informais ganharam um impulso crescente em Portugal
e o Ministério da Saúde manifestou publicamente a intenção de criar uma
rede estruturada de cuidadores informais em Portugal, que inclua pessoas
que cuidam de pessoas idosas e/ou dependentes nas suas casas. A formação
e capacitação de cuidadores informais está incluída no Programa Nacional
de Saúde, Literacia e Auto-Cuidados lançado pelo Ministério da Saúde em
Março de 2016 (Despacho nº 3618-A/2016, de 10 de Março). Da mesma forma,
várias organizações de cuidadores informais da sociedade civil demonstra-
ram interesse em ajudar o governo a criar o “Estatuto do Cuidador Informal”
até ao final de 2016. Espera-se que este estatuto aborde várias questões legais,
fiscais, laborais e sociais Atualmente inexistentes para aqueles que cuidam de
pessoas idosas ou dependentes.
Como exemplo de mobilização da sociedade civil, foi criada uma rede
de cuidadores informais em Portugal (Cuidadores de Portugal), uma organi-
zação sem fins lucrativos que faz parte da rede europeia de cuidadores infor-
mais (Eurocare). Esta rede disponibiliza informação aos cuidadores e estabe-
leceu parcerias com universidades, municípios e centros de investigação para
promover a inclusão, a inovação social e o desenvolvimento de novas tecnolo-
gias que possam ser úteis tanto para os cuidadores como para as pessoas que
recebem cuidados (http://www.cuidadoresportugal.pt).
5.10 Cuidados paliativos

O Programa Nacional de Cuidados Paliativos foi aprovado pelo Ministério da
Saúde em 2004 para ser aplicado no âmbito do SNS. A organização de cuidados
paliativos ainda é incipiente em Portugal, pelo que não existem dados disponí-
veis que permitam estimar as necessidades não atendidas nesta área. No entanto,
analisando os dados fornecidos pela Associação Internacional de Lares e Cuidados
Paliativos (International Association for Hospice and Palliative Care), nos países
onde os cuidados paliativos se desenvolveram nas últimas décadas, há aproxima-
damente 1.000 pessoas doentes por 1 milhão de pessoas por ano que necessitam
de cuidados paliativos diferenciados.
A integração de voluntários em equipas de cuidados paliativos é um elemento
importante para a qualidade deste serviço. Os voluntários, supervisionados pela
equipa técnica, podem ser um elo fundamental entre a comunidade, os doentes, a
família e os profissionais de saúde.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados foi responsável por

assegurar a prestação de cuidados paliativos até 2015. Estes são prestados num
ambiente de internamento, com o seu próprio espaço físico, de preferência num
hospital. A rede tem como objetivo acompanhar o tratamento e a situação clínica
de doentes em sofrimento com situações complexas, graves, avançadas, incurá-
veis e progressivas, de acordo com os padrões do Plano Nacional de Cuidados
Paliativos. É garantida a prestação de cuidados médicos diários, cuidados de
enfermagem permanentes, exames radiológicos, laboratoriais e complementares
de diagnóstico, prescrição e administração de fármacos, cuidados de fisioterapia,
consultas, orientação e avaliação da saúde dos doentes, apoio psicossocial e espiri-
tual, atividades de manutenção, higiene, conforto e alimentação, convívio e lazer.
Estes serviços são financiados pelo SNS.
A Lei n.º 52/2012, de 5 de Setembro, definiu o direito dos cidadãos ao acesso aos
cuidados paliativos. Estabelece também o regulamento básico de acesso e cria
a Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP), que complementa as estrutu-
ras existentes (Portaria nº 340/2015, de 8 de Outubro). O Programa Nacional de
Cuidados Paliativos visa:
• promover o fácil acesso dos doentes aos Cuidados Paliativos nas várias regiões
do País e tão próximo quanto possível da residência do doente;
• disponibilizar uma gama completa de Cuidados Paliativos diferenciados, quer
em internamento quer no domicílio;
• garantir a qualidade da organização e prestação de Cuidados Paliativos, através
de programas de monitorização, avaliação e promoção contínua da qualidade;
• promover a equidade no acesso e na prestação dos Cuidados Paliativos;
• criar condições para a formação diferenciada e avançada em Cuidados
Paliativos.
5.11 Cuidados de saúde mental

Após a publicação do Decreto-Lei n.º 2118/1963, de 3 de Abril, que aprovou
os princípios gerais da saúde mental, foram criados, em 1964, os centros de
saúde mental, nos diferentes distritos, bem como nas cidades de Lisboa, Porto
e Coimbra. No início da década de 70, tornou-se evidente a necessidade de
integrar os serviços de saúde mental no sistema geral de prestação de cuida-
dos de saúde. Como tal, em 1984, foi criada a Direcção-Geral de Cuidados de
Saúde Primários juntamente com uma Divisão de Serviços de Saúde Mental.
Mais tarde, o Decreto-Lei n.º 127/1992, de 3 de Julho, integrou os centros
de saúde mental nos hospitais gerais. Considerando as recomendações das
Nações Unidas e da Organização Mundial da Saúde relativamente à impor-
tância dos serviços à comunidade, foi necessário alterar esta organização, com
um foco na reabilitação e integração social. O Decreto-Lei n.º 35/1999, de 5
de Fevereiro, estabeleceu os princípios orientadores da organização dos servi-

ços e criou um sistema de referenciação e uma rede de cuidados na comuni-
dade. Em 2006, o Ministério da Saúde nomeou uma Comissão especializa-
da para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental.
Em 2007, a Comissão publicou o Plano Nacional de Serviços de Saúde Mental
2007-2016. O Plano Nacional destaca as vantagens de um modelo de prestação
de cuidados de mental contínuos e orientados para a família em comparação
com a terapia hospitalar. A atual organização dos serviços é caracterizada por:
• O modelo de referência é o dos cuidados na comunidade.
• Os serviços de saúde mental locais são a base do sistema de saúde, ligados
aos centros de cuidados primários e hospitais.
• Quando não se justifica a organização local de serviços de saúde mental,
estes são organizados regionalmente.
• As equipas de saúde mental são multidisciplinares para uma população de
aproximadamente 80.000 pessoas.
• Os serviços ambulatórios estão baseados nos centros de saúde e o interna-
mento e as urgências são tratadas nos hospitais.
• Os cuidados dirigidos a crianças e adolescentes são prestados por equipas
específicas a nível local.
• A reabilitação social é feita conjuntamente pelo SNS, segurança social e
departamentos de emprego.
• Os hospitais psiquiátricos apoiam as equipas de saúde mental, prestam
cuidados especializados e internamento, e fornecem serviços domiciliários
para doentes sem família ou sistema de apoio social.
Na sequência do Despacho n.º 3250/2014, de 27 de Fevereiro, uma task force,

coordenada pelo ACSS, reuniu informações relevantes para avaliar a presta-
ção de cuidados de saúde mental e as necessidades atuais. Os dados disponí-
veis mostram problemas importantes relativamente às camas de internamento
hospitalar (4 camas para adultos por 25.000 habitantes) e unidades de reabili-
tação (152 camas, das quais 94 em hospitais e 209 lugares em resposta conjun-
ta ao sector social) (DGS, 2015d). Como a maioria dos recursos de saúde em
Portugal, a prestação de cuidados de saúde mental ocorre principalmente nas
zonas do litoral, deixando a população do interior mal servida: o Alentejo
(1,81) e o Algarve (1,51) têm uma proporção inferior à proporção nacional de
2,6 psiquiatras para 75.000 habitantes nos hospitais públicos. Quanto aos psicó-
logos clínicos, a média nacional é de 1 por 50.000 habitantes, o mesmo que o
Alentejo e o Algarve (ERS, 2015d). Tanto os profissionais como os recursos
estão concentrados sobretudo na Área Metropolitana de Lisboa.
5.12 Cuidados dentários

O sistema público de cuidados dentários em Portugal não é abrangente. Há
muito poucos profissionais de cuidados dentários no SNS, pelo que as pessoas
utilizam, normalmente, o sector privado (ver Secção 5.2). Tem havido um
aumento no financiamento de projetos de cuidados dentários destinados às
populações escolares, o que tem sido associado a um aumento das crianças
sem cáries dentárias: de 33% em 2000 para 54% em 2013 (DGS, 2015a).
Alguns dentistas celebram contratos com um ou mais subsistemas de
saúde ou seguros de saúde. Cada plano define a sua própria lista de tratamen-
tos e taxas elegíveis. Os dentistas não contratados podem prestar cuidados aos
utentes abrangidos pelos planos; os utentes pagam diretamente e são depois
parcialmente reembolsados pelo seu esquema de saúde. Os higienistas orais
também prestam cuidados dentários, embora devam ser realizados sob super-
visão de um dentista. Em Portugal, os dentistas são trabalhadores independen-
tes e a sua atividade é regulada pela Ordem dos Médicos Dentistas.
Para reduzir as desigualdades no acesso aos cuidados dentários, em
2008 o governo criou o cheque dentista, dirigido a crianças, grávidas, idosos
que recebem prestações sociais e determinados grupos de doentes (ver Secções
2.5.2 e 3.3.1). Desde 2014, o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral
tem emitido cheques dentista para cobrir intervenções precoces no âmbito da
prevenção do cancro oral.
6. Principais reformas na saúde
6. Principais reformas na saúde
• O programa de ajustamento económico e financeiro estabeleceu uma
série de medidas a implementar no sector da saúde em Portugal com
o objetivo de aumentar a contenção de custos, melhorar a eficiência e
promover a regulação.
• As reformas implementadas desde 2011 pelo Ministério da Saúde podem
ser classificadas em cinco dimensões: regulação e governação; promo-
ção de saúde; mercado farmacêutico; cuidados continuados e paliativos; e
cuidados de saúde primários e hospitalares.
• Muitas das medidas incidiram no mercado farmacêutico, dado o elevado
nível de despesa pública em medicamentos em Portugal.
• Outras medidas aplicadas recentemente estavam em sintonia com as
reformas implementadas em anos anteriores, como nos cuidados de
saúde primários, hospitalares e cuidados continuados.
• Entre 2011 e 2015, as principais preocupações traduziram-se na redução
dos custos no SNS, através de diminuição dos salários, redução do
preço dos medicamentos e redução da despesa do SNS com prestado-
res privados. Os desafios futuros incluem o equilíbrio entre a sustentabi-
lidade financeira e as melhorias do SNS em áreas carenciadas, como os
cuidados dentários, saúde mental e cuidados paliativos, planeamento e
remuneração de recursos humanos, a gestão hospitalar e a continuidade
da reforma dos cuidados de saúde primários e continuados.
• As reformas mais recentes tiveram como enfoque o relançamento da
reforma dos cuidados de saúde primários, bem como o aumento da
escolha dos doentes e da informação sobre saúde disponibilizada à
população portuguesa.
6.1 Análise das reformas recentes

As reformas recentes no sector da saúde em Portugal estão inevitavelmen-
te ligadas ao Memorando de Entendimento assinado entre o governo portu-
guês e as três instituições internacionais (CE, BCE e FMI), em troca de um
empréstimo de 78 mil milhões de euros (ver Secção 1.2). O documento, que
foi avaliado trimestralmente e sucessivamente revisto durante as avaliações,
incluiu uma lista de medidas obrigatórias (a fim de desbloquear os pagamen-
tos do FMI, do BCE e da CE) ligados ao sector da saúde, que foram imple-
mentadas pelo Ministério da Saúde nos últimos anos.
As reformas iniciadas pelo Ministério da Saúde a partir 2011 podem
resumir-se em cinco dimensões:
• Regulação e governação;
• Promoção da saúde;
• Mercado farmacêutico;
• Cuidados continuados e paliativos;
• Cuidados de saúde primários e hospitalares.
A Tabela 6.1 mostra as principais áreas políticas alvo de reforma a partir de
2010 e os respetivos objetivos. Embora a maioria das medidas decididas desde
2011 sejam determinadas pelo Memorando de Entendimento, em algumas
áreas, tais como os cuidados de saúde primários e hospitalares, as reformas
lançadas antes de 2011 continuaram a ser implementadas para desenvolver a
reforma dos cuidados de saúde primários (em curso desde 2005) e a reorgani-
zação dos hospitais em centros hospitalares.
Tabela 6.1
Principais medidas políticas, 2010-2016
Medidas políticas Objetivos

Regulação e governação
Reforço dos poderes da Entidade Reguladora da Saúde (2014) Fortalecer a regulação; melhorar a qualidade e segurança
na saúde
Reorganização da estrutura do Ministério da Saúde, incluindo Melhorar a eficiência; controlo de custos
fusão/extinção de algumas entidades (2012-2014)
Promoção da saúde
Plano Nacional de Saúde 2012-2020 Ganhos em saúde, com enfoque na equidade e acesso aos
cuidados de saúde, cidadania em saúde, qualidade na
saúde e políticas saudáveis
Programas de Saúde Prioritários (desde 2012) Ganhos em saúde através da priorização de onze programas
de saúde; diabetes, doenças cérebro-cardiovasculares,
doenças oncológicas, saúde mental, controlo do tabagismo,
doenças respiratórias, alimentação saudável, atividade
física, prevenção e controlo da resistência aos anti-
microbianos, hepatites virais e VIH/SIDA
Mercado farmacêutico
Mudanças na estrutura da distribuição de margens (desde Reduzir a despesa pública em medicamentos
2012)
Promoção dos medicamentos genéricos (desde 2012) Reduzir a despesa pública em medicamentos
Revisão dos países escolhidos para a fixação do preço de Reduzir a despesa pública em medicamentos
referência (desde 2012)
Revisão dos níveis de comparticipação do SNS (2010-2015) Controlo de custos
Uso de normas de orientação clínica para a prescrição (desde Melhorar a efetividade e eficiência
2010)
Cuidados continuados e paliativos

Expansão da Rede Nacional de Cuidados Continuados Expandir a cobertura de cuidados continuados através de
Integrados (desde 2012) contratos com prestadores dos sectores privado e social;
reduzir o tempo de internamento nos hospitais de agudos
Criação da Rede Nacional de Cuidados Paliativos (2012) Melhorar o acesso aos cuidados paliativos; prestação mais
eficaz de cuidados paliativos
Cuidados de saúde primários e hospitalares
Análise comparativa do desempenho dos hospitais (desde Melhorar a efetividade e comparação do desempenho entre
2013) e agrupamentos de centros de saúde (desde 2014) prestadores
Novas regras para contratação com cuidados primários e Pagamento por resultados; controlo de custos
hospitais (desde 2012)
Plano Estratégico para a Reforma dos Cuidados de Saúde Relançar a reforma dos cuidados primários iniciada em
Primários (2016) 2005
Melhorar a escolha dos doentes nos hospitais do SNS Reduzir os tempos de espera; aumentar a informação dos
doentes
6.1.1 Regulação e governação

A publicação do regime jurídico das entidades reguladoras independentes (Lei
n.º 67/2003, de 28 de Agosto) levou ao reforço das competências da Entidade
Reguladora da Saúde (ERS), criada em 2003. O novo estatuto da ERS, publi-
cado em Agosto de 2014 (Decreto-Lei nº 126/2014, de 22 de Agosto), confere
à ERS competência exclusiva para avaliar e monitorizar todas as reclamações
dos utentes dos serviços de saúde. Além disso, a ERS também assume a respon-
sabilidade exclusiva pelo processo de licenciamento de todos os prestadores de
cuidados de saúde, incluindo a emissão, manutenção e revogação de licenças, e
também inspeciona as instalações. O novo estatuto da ERS reforçou a regulação
em áreas que contribuem diretamente para salvaguardar os direitos dos doentes
e para a qualidade e segurança da prestação de cuidados de saúde.
A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) também viu os seus
poderes reforçados, assumindo um papel crescente no sistema de saúde (ver
Secções 3.3.3 e 3.7.1). Alguns órgãos anteriormente existentes no Ministério da
Saúde foram integrados na ACSS, que atualmente lidera o processo de planea-
mento e alocação de recursos humanos e financeiros dentro do SNS, contra-
tando os prestadores do SNS, articulando o Ministério da Saúde com outros
órgãos e entidades, desenvolvendo e implementando tecnologias de informa-
ção junto dos prestadores de cuidados de saúde públicos, e gerindo a Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).
6.1.2 Promoção da saúde

O Plano Nacional de Saúde (2012-2016) foi recentemente alargado até 2020
e fornece as principais estratégias para a ação da saúde pública a serem
implementadas nos próximos anos. Como metas principais, o Plano estabe-
lece a redução da mortalidade prematura (antes de 70 anos) em 20%, o
aumento da esperança de vida saudável aos 65 anos em 30% e a redução de
fatores de risco para doenças não transmissíveis como tabagismo e obesi-
dade infantil (sem qualquer objetivo quantitativo).
O novo Plano alargado (2012-2020) define quatro eixos estratégicos
principais para orientar as políticas de saúde em Portugal nos próximos
anos: cidadania em saúde, equidade e acesso adequado aos cuidados de
saúde, qualidade na saúde, e políticas saudáveis (ver Secção 5.1).
A Direcção-Geral da Saúde (DGS) é responsável pela conceção e
implementação do Plano Nacional de Saúde (ver Secções 2.4 e 5.1). O
Plano visa o envolvimento dos sectores público, privado e social, com vista
a atingir os objetivos e obter ganhos de saúde para a população portugue-
sa, assegurando a equidade, a qualidade e a sustentabilidade financeira do
sistema de saúde
Outra mudança recente em relação à promoção da saúde foi a extinção, em

2012, dos quatro programas verticais nacionais existentes sobre VIH/SIDA,
doenças oncológicas, doenças cardiovasculares e saúde mental, que foram
substituídos por programas de saúde prioritários. Estes resultaram da
reorganização dos quatro programas verticais nacionais existentes, como
mencionado acima, e iniciativas existentes sobre doenças respiratórias,
controlo do tabagismo, alimentação saudável, controlo da resistência aos
anti-microbianos e diabetes. O objetivo foi priorizar as principais causas
de mortalidade e morbilidade em Portugal, bem como fatores de risco mais
importantes na população, como excesso de peso, tabagismo e sedenta-
rismo (ver Secção 1.4). Cada programa de saúde prioritário é organiza-
do de acordo com as estratégias nacionais de saúde, constantes no Plano
Nacional de Saúde, e tem um prazo de quatro anos. Em 2016, os programas
foram renovados para um novo quadriénio (2016-2020) e foram adiciona-
dos mais dois programas: hepatites virais e atividade física (Despacho n.º
6401/2016, de 16 de Maio). O novo Programa Nacional para a Promoção
da Atividade Física tem como objetivo promover estilos de vida saudáveis
e combater o sedentarismo, enquanto o novo Programa Nacional para as
Hepatites Virais visa desenvolver a estratégia de prevenção e controlo das
hepatites virais, impulsionar iniciativas estratégicas que visem boas práti-
cas na abordagem da hepatite C, particularmente nos doentes em estabe-
lecimentos prisionais, e promover e dinamizar a monitorização e vigilân-
cia das hepatites virais (ver secção 5.1).
6.1.3 Mercado farmacêutico

Entre as reformas implementadas em Portugal desde 2011, o sector farmacêu-
tico registou alterações significativas na sequência de mudanças no mercado
dos genéricos e no reforço dos processos de aquisição. As principais refor-
mas, ligadas ao Memorando de Entendimento, incluem mudanças na estru-
tura das margens de distribuição, promoção de medicamentos genéricos,
uso de normas de orientação clínica pelos médicos e redefinição das regras
de referência internacionais que estabelecem a fixação dos preços de novos
produtos farmacêuticos (ver Secção 5.6).
Como resultado, a despesa pública em medicamentos no ambulatório
diminuiu cerca de 12% entre 2011 e 2014. Globalmente, houve uma redução
de preço dos medicamentos que contrabalançou o consumo crescente nesse
período, com a diminuição da despesa global em medicamentos a ser alcan-
çada através de reduções de preços, em vez de redução do acesso aos medica-
mentos ou da comparticipação do SNS (Barros, 2015).
6.1.4 Cuidados continuados e paliativos

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada
em 2006 juntamente com uma task force que a coordenava (ver Secção 5.8).
A RNCCI preencheu a lacuna da necessidade crescente de cuidados continua-
dos no sector público. A rede presta três tipos de cuidados através de unidades
de convalescença (curta duração), unidades de reabilitação (média duração)
e unidades de longa duração, com diferentes objetivos de acordo com cada
tipo de unidade (ver Secção 5.8). Os recursos disponíveis e os sistemas de
pagamento são também diferentes entre estas unidades.
A RNCCI sofreu uma expansão significativa desde a sua criação. A
expansão da rede ocorreu principalmente através de contratos com institui-
ções privadas, o que aumentou a oferta de camas de cuidados continuados
(ver Secção 5.8). As mudanças introduzidas na RNCCI incluem a integra-
ção na ACSS da coordenação da rede pública de camas de cuidados conti-
nuados, a partir de Dezembro de 2012. Adicionalmente, foi criada em 2012 a
Rede Nacional de Cuidados Paliativos sob a responsabilidade do Ministério
da Saúde. Esta rede complementa e expande estruturas existentes, como as
que já existiam no âmbito da RNCCI. A rede é coordenada por uma Comissão
Nacional de Cuidados Paliativos, em estreita articulação com estruturas regio-
nais e locais, e visa proporcionar cuidados paliativos aos doentes, independen-
temente da sua idade e patologia, em situação de sofrimento devido a doença
avançada (Lei n.º 52/2012 , de 5 de Setembro).
6.1.5 Cuidados de saúde primários e hospitalares

Foram realizadas outras reformas importantes nos cuidados de saúde primá-
rios e hospitalares. Nos cuidados hospitalares, Portugal iniciou uma série de
reformas para racionalizar o seu sector hospitalar através da concentração dos
serviços hospitalares. Foram introduzidos novos modelos de gestão e sistemas
de pagamento, com a transformação dos hospitais públicos (pertencentes ao
sector público administrativo) em entidades públicas empresariais (EPE) (ver
Secção 2.1.1). Para combater o aumento dos custos operacionais dos hospitais
do SNS, foram tomadas medidas adicionais, incluindo a redução do pagamen-
to de horas extraordinárias, restrições à contratação de novos funcionários e
restrições à contratação de serviços externos. A cirurgia em ambulatório foi
reforçada nos últimos anos, nomeadamente através de incentivos aos hospi-
tais, criação de infraestruturas, monitorização de desempenho e revisão de
preços. O objetivo principal foi promover uma melhor distribuição de recursos
e maior eficiência nos hospitais do SNS. O modelo de parcerias público-pri-
vadas (PPP) foi aplicado em alguns hospitais, mas não estão planeadas mais
PPP no sector de saúde (ver Secção 4.1.1).
Foram recentemente aprovadas algumas medidas para melhorar a

escolha dos doentes nos hospitais do SNS. Desde Maio de 2016, os utentes do
SNS podem ser referenciados para um hospital fora da sua área de residên-
cia, considerando o tempo de espera para um determinado procedimento ou
consulta de especialidade (Despacho n.º 6170-A/2016, de 9 de Maio). O novo
Portal do SNS (www.sns.gov.pt) foi lançado em Fevereiro de 2016 e disponi-
biliza informação sobre os tempos de espera em consultas hospitalares para
várias especialidades. Os utentes do SNS podem agora analisar com o seu
médico de família a melhor opção de modo a obter um tratamento atempado
num hospital do SNS. O médico de família, de acordo com o melhor interes-
se do seu doente, irá referenciar o doente para a primeira consulta hospitalar
para qualquer hospital do SNS onde essa especialidade exista, utilizando crité-
rios de proximidade geográfica e tempos médios de resposta para a consulta.
Nos cuidados de saúde primários, a reforma iniciada em 2007 foi
continuada, embora a um ritmo mais lento. Portanto, o objetivo de expan-
dir as Unidades de Saúde Familiar (USF) e atribuir um médico de família a
todos os utentes do SNS não foi alcançado. Em 2008, as unidades de cuida-
dos de saúde primários foram reorganizadas em agrupamentos de centros de
saúde (ACES), com o objetivo de aumentar a eficiência e reforçar as políticas
e estratégias de saúde aos níveis local e regional. Devido ao uso excessivo de
serviços de urgência por parte da população, foram tomadas várias medidas
para promover a utilização dos cuidados de saúde primários pelos utentes e
aliviar os serviços de urgência nos hospitais do SNS, incluindo a contratação
de novos médicos de família, a expansão das USF, e o aumento do acesso aos
cuidados de saúde primários (através do aumento do número de utentes com
médico de família atribuído).
Em Fevereiro de 2016, o Ministério da Saúde apresentou o “Plano
Estratégico para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários”, com o objeti-
vo de relançar a reforma dos cuidados primários iniciada em 2005 e aumen-
tar o número de utentes do SNS com médico de família atribuído. Para tal, o
Ministério da Saúde promoveu o regresso de médicos reformados ao SNS.
O Plano também inclui várias medidas relativas aos indicadores de
contratualização dos cuidados de saúde primários. Nesta matéria, o Plano
pretende desenvolver uma matriz de indicadores para os cuidados primários
em várias áreas. Não existem grandes alterações à reforma dos cuidados de
saúde primários lançada em 2005, que assenta na melhoria da qualidade da
prestação de cuidados de saúde primários através da expansão de Unidades
de Saúde Familiar (USF) e na articulação com os cuidados hospitalares. O
Ministério da Saúde estabeleceu um número máximo de USF que, durante
2016, podem transitar do modelo A (sem incentivos financeiros) para o modelo
B (com incentivos financeiros) (Despacho n.º 6739-A/2016, de 20 de Maio).
6.2 Desenvolvimentos futuros

O Programa do XXI Governo Constitucional (2015-2019) e o Plano Nacional
de Saúde 2012-2020 constituem os principais documentos estratégicos para
as politicas de saúde em Portugal. Enquanto o Plano Nacional de Saúde repre-
senta um guião genérico para monitorizar os ganhos em saúde, o Programa
de Governo constitui a referência fundamental para a tradução prática de
medidas de política.
Apesar de alguns desenvolvimentos nos últimos anos (ver Secção
6.1), permanecem vários desafios no sistema de saúde português. O primeiro
consiste em saber como aumentar a esperança de vida saudável aos 65 anos.
Embora Portugal esteja numa posição confortável relativamente à esperança de
vida à nascença (ver Secção 1.4), os problemas de saúde aos 65 anos limitam
a esperança de vida saudável. O Programa de Governo prevê um processo
integrado de promoção da saúde que englobe todas as políticas públicas que
influenciam a saúde da população. Espera-se que este programa envolva vários
ministérios e parceiros da sociedade civil.
Outro desafio consiste em alcançar um equilíbrio entre a sustentabi-
lidade financeira e a possibilidade de expansão do SNS. De facto, os eleva-
dos gastos em saúde e a eficiência insatisfatória do SNS impediram, duran-
te algum tempo, a possibilidade de melhoria em áreas carenciadas, como os
cuidados dentários, a saúde mental ou os cuidados paliativos e a qualida-
de geral do SNS. A maioria dos custos do sistema de saúde está associada à
prestação de cuidados a doentes com patologias crónicas. Tem sido discuti-
do que a sustentabilidade financeira só será alcançada através da redução da
incidência destas doenças, do desenvolvimento de novos modelos de presta-
ção de cuidados de saúde para estes doentes e da garantia de que a evidência
seja sistematicamente aplicada e o desperdício (i.e. o resultado de ineficiên-
cias do sistema) seja reduzido ao mínimo (Crisp et al, 2014). A sustentabili-
dade financeira do sistema de saúde dependerá da vontade política em intro-
duzir a saúde em todas as políticas (o que ainda não foi feito) e promover, de
forma eficaz, a saúde e as ações concertadas dos cidadãos, da sociedade civil
e dos profissionais de saúde. Os próximos anos darão uma resposta à questão
de saber se as alterações orçamentais recentes implementadas no sector públi-
co em Portugal serão capazes de conter a acumulação de dívida das institui-
ções do SNS (e.g. redução de preços no SNS, particularmente em pagamentos
a prestadores privados).
Um outro desafio está relacionado com os salários dos profissionais
de saúde no sector público. Embora a maior parte dos cortes salariais introdu-
zidos em 2012 estejam atualmente a ser revertidos, o pagamento aos profis-
sionais de saúde no SNS, em especial aos médicos, é inferior, em regra, ao
do sector privado (para não mencionar outros países europeus). Nos últimos
anos, verificou-se uma onda de emigração entre os profissionais de saúde
em Portugal, principalmente enfermeiros, e o desafio do SNS para os próxi-

mos anos é poder manter a motivação da sua força de trabalho, conter e inver-
ter a saída de profissionais (ver Secção 4.2.3). Uma vez que os prestadores de
cuidados de saúde privados têm salários mais elevados, tanto os médicos como
os enfermeiros estão a voltar-se para o sector privado ou mesmo para países
estrangeiros.
A nível organizacional, há dois principais desafios futuros. O primei-
ro refere-se à reorganização da rede hospitalar. A recente criação de centros
hospitalares (com dois ou mais hospitais) carece de uma avaliação capaz de
gerar evidência de que essas reformas produziram os ganhos de eficiência
desejados. Além disso, saber qual o melhor modelo para reforçar a gestão
hospitalar, alcançar poupanças permanentes e promover a eficiência num
sector altamente pressionado permanece uma questão a ser respondida nos
próximos anos. O funcionamento interno dos hospitais do SNS necessita de
ser redefinido, uma vez que a sua autonomia tem sido reduzida desde 2008,
estando as novas contratações sujeitas à aprovação do governo através do
Ministério das Finanças. Enquanto o governo anterior adiou qualquer decisão
a este respeito, a pressão política, tanto a nível nacional como local, está a
forçar decisões sobre a construção de alguns novos hospitais. A evidência
técnica e científica que suporta as decisões políticas sobre a construção de
novos hospitais, parcerias público-privadas, centros hospitalares e unidades
locais de saúde ainda é muito frágil.
O segundo grande desafio organizacional radica na rede de cuidados
de saúde primários e sua integração com outros níveis de cuidados. O objetivo
de atribuir um médico de família a todos os utentes do SNS só pode ser alcan-
çado com investimentos sérios em recursos humanos e infraestruturas, mas é
fundamental combater as desigualdades de acesso aos cuidados de saúde, que
ainda são consideráveis no SNS português. Além disso, a referenciação para
outros níveis de cuidados (incluindo a RNCCI) precisa de ser melhorada, a
fim de promover a eficiência no sistema. Por último, o papel das Unidades de
Saúde Pública a nível local deve ser claramente definido e, num futuro próxi-
mo, será mais claro se estas se tornarão agentes ativos de promoção da saúde
e de prevenção de doenças.
Sobre esta matéria, o Ministério da Saúde tem tentado simplificar os
procedimentos concursais para colocação de novos especialistas de Medicina
Geral e Familiar, de modo a diminuir o intervalo de tempo entre o concur-
so e a colocação efetiva. Por exemplo, em Junho de 2016, foi aberto concur-
so para 338 vagas em várias unidades de cuidados de saúde primários (Aviso
n.º 7530-B/2016, de 15 de Junho) e em Novembro de 2016 foi aberto um novo
concurso para 108 vagas (Aviso n.º 14426-A/2016, de 17 de Novembro). Como
resultado, no final de 2016, o número de utentes do SNS sem médico de família

tinha diminuído para 769.537 (1.053.844 em Dezembro de 2015), sendo a
proporção de utentes com médico de família de 92,1% (ACSS, 2017).
A combinação de competências no SNS, através de uma combinação
mais eficiente de profissões de saúde, é uma discussão que só recentemen-
te foi iniciada em Portugal. A formação e as qualificações dos enfermeiros e
profissões ligadas à saúde envolve hoje saberes sólidos e profundos, mas a sua
intervenção profissional continua quase inalterada, mantendo-se o sistema de
saúde português muito baseado no médico. A promoção recente da figura do
Enfermeiro de Família aguarda desenvolvimentos por parte do governo.
Por último, a participação da sociedade civil na conceção e avaliação
das políticas de saúde e na capacitação dos cidadãos é outro desafio impor-
tante para o sistema de saúde português. A criação, em 2016, do Conselho
Nacional de Saúde, que reúne representantes de utentes, profissionais de saúde,
municípios, universidades e muitas outras entidades, pode representar um
importante passo nesse sentido. Em Maio de 2016, o Ministério da Saúde intro-
duziu modificações na referenciação de utentes do SNS dos cuidados de saúde
primários para os hospitais do SNS, possibilitando a escolha de um hospital
fora da área de referenciação. Isso aumentou a liberdade de escolha dentro do
SNS e representou um passo importante para a capacitação dos doentes.
7. Avaliação do sistema de saúde
7. Avaliação do sistema de saúde
• O período compreendido entre 2011 e 2015 foi caracterizado tanto pela
consolidação de reformas lançadas anteriormente como pela introdução de
outras reformas, particularmente no mercado farmacêutico.
• Portugal dispõe de uma vasta infraestrutura de informação, que desempenha
um papel central na monitorização do desempenho do sistema de saúde, mas
nem todas as fontes de dados estão efetivamente conectadas e ainda perma-
necem alguns desafios relativamente à privacidade dos doentes e à base legal
para conexão de dados dos doentes.
• A distribuição dos determinantes sociais de saúde não é equitativa em
Portugal (por fatores associados à geografia, rendimento e literacia em
saúde), apesar do elevado compromisso jurídico e político com os direitos
sociais.
• A principal fonte de financiamento do Serviço Nacional de Saúde reside nos
impostos, mas a despesa das famílias é uma das principais fontes de finan-
ciamento do sistema de saúde português (27,6% da despesa total em saúde
em 2015).
• A despesa total em saúde medida em percentagem do PIB (9,5%) coloca
Portugal na média dos países da UE.
• O processo de afetação de recursos em Portugal está a passar de uma aloca-
ção histórica de fundos para uma distribuição baseada nas necessidades, mas
existe margem para mais ganhos de eficiência na prestação de cuidados de
saúde em Portugal (e.g. utilização da avaliação de tecnologias de saúde para
monitorizar e, assim, melhorar a qualidade do sistema).
• O sistema tornou-se progressivamente mais transparente, principalmen-
te devido à criação do Portal do SNS, onde estão disponíveis, em tempo
real, informações sobre os tempos de espera nos serviços de urgência e para
consultas de especialidade nos hospitais do SNS.
• O Conselho Nacional de Saúde, criado em 2016, é um órgão independen-

te que reúne os principais atores do sector de saúde, e poderá desempe-
nhar um papel importante na melhoria da prestação de contas e na obten-
ção de consensos, atuando como órgão consultivo do governo e produ-
zindo estudos e recomendações sobre as questões relacionadas com as
políticas de saúde.
7.1 Monitorização do desempenho do sistema de saúde

Portugal dispõe de uma vasta infraestrutura de informação, que abran-
ge quase todos os níveis de cuidados, sendo também estes dados, em
muitos casos, ativamente utilizados para impulsionar melhorias de quali-
dade (OCDE, 2015a). As fontes de dados incluem estruturas de informação
específicas de unidades (por exemplo, cuidados de saúde primários, hospi-
tais) e registos e fontes de dados específicos de patologias.
Grande parte da infraestrutura de dados de Portugal baseia-se na
utilização de registos eletrónicos de doentes e de identificadores únicos de
doentes. Estes registos são armazenados na Plataforma de Dados da Saúde
(PDS), que consiste num Portal do Utente, num Portal do Profissional, num
Portal Institucional e num Portal Internacional. Desde Fevereiro de 2016,
o acesso a esses portais é possível através do novo Portal do SNS (www.
sns.gov.pt). Os diferentes portais possuem informações diferentes, para
serem usados de diferentes maneiras. Por exemplo, no Portal do Cidadão,
o utente – usando o seu número – pode aceder a informações sobre prescri-
ções eletrónicas, consultas agendadas e informações relacionadas com a
saúde. O cidadão pode, também, adicionar informações sobre o seu estado
de saúde, mas ainda não é claro de que forma esses dados vão ser usados.
A PDS pretende ser um sistema de partilha de informação, permi-
tindo que as mesmas informações sejam fragmentadas e enviadas para
diferentes agentes (doentes e profissionais dentro ou fora do SNS). A PDS
inclui uma grande diversidade de dados, incluindo prescrições, registos
específicos de patologias (por exemplo, registos de doença renal cróni-
ca), listas de verificação de segurança cirúrgica, notas de nascimentos, e
também informações de cuidados continuados, como o banco de dados da
RNCCI. A plataforma é gerida pelos Serviços Partilhados do Ministério
da Saúde (SPMS), órgão do Ministério da Saúde responsável pela gestão
das tecnologias de informação em saúde.
Existem outras plataformas usadas para monitorizar o desempe-
nho do sistema de saúde. O Centro de Controlo e Monitorização do SNS
(CCM), que funciona desde 2010, no âmbito da ACSS, gere todas as ativi-
dades relacionadas com o processamento das faturas e é uma ferramenta
importante no combate à corrupção e à fraude no sector da saúde. Espera-

se que o âmbito do CCM seja alargado às farmácias hospitalares e ao trans-
porte dos doentes.
Em 2015, o Ministério da Saúde lançou o Sistema Nacional de
Avaliação de Tecnologias da Saúde (SiNATS), com o objetivo de avaliar as
tecnologias de saúde e a sua utilização. Administrado pelo INFARMED, o
SiNATS abrange todas as instituições públicas e privadas que produzem,
comercializam ou utilizam tecnologias de saúde e a sua avaliação abrange
todas as tecnologias de saúde.
Finalmente, a ACSS é, também, responsável pela análise compara-
tiva do desempenho (benchmarking) dentro do SNS. Tanto os hospitais do
SNS como as unidades de cuidados de saúde primários são objeto de análi-
se de desempenho, cuja metodologia abrange indicadores de desempenho
e de atividade sobre acesso, qualidade, produtividade e financiamento. A
análise de comparação do desempenho foi introduzida em 2013, incluin-
do apenas hospitais públicos e PPP, e foi expandida aos cuidados de saúde
primários em 2014 (ver Secção 5.4). A análise de comparação de desem-
penho pretende identificar melhores práticas e programas transversais a
lançar num futuro próximo que possam conduzir a melhorias no sistema. A
informação é disponibilizada para permitir uma comparação entre as insti-
tuições e explicar as diferenças nos indicadores de desempenho económi-
co e financeiro e de qualidade, a fim de avaliar o potencial de melhoria
de cada hospital. Na área da qualidade, são avaliados os seguintes indica-
dores: percentagem de readmissões no prazo de 30 dias, percentagem de
internamentos com demora superior a 30 dias, percentagem de cirurgias
em ambulatório, percentagem de cirurgias a fraturas da anca realizadas
nas primeiras 48 horas, percentagem de partos por cesariana, taxa média
de atraso ajustado e taxa de mortalidade ajustada.
Apesar desta ampla infraestrutura de informação, que desempenha
um papel central na monitorização do desempenho do sistema de saúde,
ainda existem desafios em torno da proteção da privacidade dos doentes,
a base jurídica para a conexão dos dados dos doentes e os obstáculos
administrativos e técnicos (OCDE, 2015a).
7.1.1 Sistemas de informação

A base de dados da PDS consiste em vários módulos que permitem manter um
registo de (OECD, 2015a):
• avaliações médicas, de enfermagem e sociais;
• avaliações de outros profissionais (e.g. medicina de reabilitação, fisiotera-
pia, terapia ocupacional);
• resultados do Instrumento de Avaliação Integrada (IAI), usado nos cuida-

dos continuados;
• avaliações do risco e registos de úlceras de pressão;
• avaliações do risco de quedas;
• infeções hospitalares;
• avaliações de dor;
• resumos de notas de alta;
• avaliações de diabetes;
• notificações sobre reações adversas a medicamentos; e
• relatórios sobre exacerbações agudas.
Existem também algumas bases de dados obrigatórias:
• Nas equipas hospitalares e nas equipas dos cuidados de saúde primários:
avaliações médicas, de enfermagem e sociais; avaliações da autonomia física;
existência de úlceras de pressão; avaliações de dor.
• Nas equipas de cuidados integrados domiciliários e para estabelecimentos
de internamento: avaliações médicas, de enfermagem e sociais; avaliações da
autonomia física; úlceras de pressão e avaliações de dor na admissão, durante
os cuidados ou na alta. Também: registo de quedas, diabetes, risco de úlceras
de pressão e um plano de intervenção personalizados para o doente.
No entanto, nem todos estes dados existentes em Portugal podem ser
ligados entre si ou acedidos a partir de todos os serviços de saúde e, portan-
to, na prática, os doentes não podem ser seguidos com facilidade através de
todos os serviços. Por exemplo, os médicos de família nos cuidados de saúde
primários não podem aceder a todas as informações sobre os internamentos do
seu doente através do seu sistema, porque os hospitais e os cuidados de saúde
primários utilizam módulos de dados diferentes.
O sistema de informação dos cuidados de saúde primários é chama-
do SClinico, e abrange a maioria das unidades. As informações disponíveis
incluem dados demográficos (nome, sexo, data de nascimento, etc.) e dados
clínicos (problemas de saúde, alergias, antecedentes pessoais e familiares,
histórico médico, medicação e prescrições, consultas, referenciações, etc.)
(OCDE, 2015a) . Todos os prestadores de cuidados de saúde que trabalham em
cuidados primários têm acesso a esta informação, e os cuidados domiciliários
podem ser adicionados à plataforma. Os médicos de família também podem
usar a plataforma PDS, através da qual eles podem aceder a dados hospitala-
res de seus doentes.
A infraestrutura de informação nos hospitais é também extensa e facilita o

planeamento e a monitorização da qualidade de todos os hospitais do SNS. A
infraestrutura de informação é padronizada nacionalmente em certos aspetos,
tais como notas de alta, informação sobre alergias ou uso de listas de verifica-
ção cirúrgicas, tudo sob diretrizes clínicas nacionais (OCDE, 2015a). No entan-
to, as plataformas de tecnologias de informação não são as mesmas em todo
o país; por exemplo, um hospital do Norte não utiliza o mesmo sistema para o
registo das informações que um hospital do Algarve, embora existam alguns
aspetos em comum. Os indicadores hospitalares baseados no desempenho e
na atividade são recolhidos e disponibilizados mensalmente aos prestadores
hospitalares e aos utentes dos serviços numa plataforma online. No entanto, os
dados hospitalares disponíveis não estão eficazmente ligados a muitas outras
fontes de dados, tais como bases de dados baseadas em patologias e de recolha
vertical e bases de dados institucionais como o SClinico (OCDE, 2015a).
7.1.2 Gestão da informação em saúde

O Observatório Nacional de Saúde (ONSA) gere vários sistemas de
informação: o Inquérito Nacional de Saúde, a Rede de Médicos Sentinela,
o Registo Nacional de Anomalias Congénitas e o Sistema Nacional de
Vigilância de Acidentes Domésticos e de Lazer. Desde 1997, a DGS tem
produzido, regularmente, relatórios dedicados à saúde da população (ver
Secção 5.1).
A introdução do Cartão de Utente do SNS, em 1995, seguiu uma tendên-
cia internacional nesse sentido que surgiu no seio da UE. A principal vanta-
gem do Cartão de Utente do SNS foi, por um lado, a identificação clara
da entidade financeiramente responsável pelos cuidados prestados a cada
doente e, por outro lado, a identificação de isenções aos co-pagamentos
legalmente em vigor. A criação do Cartão de Utente remonta ao início dos
anos 90, mas o processo de implementação foi demorado. Apesar da lenta
implementação, num curto período de tempo havia mais cartões do que
pessoas, o que significa que foi emitido um número excessivo de cartões.
Em 2008 foi introduzido um novo Cartão do Cidadão, de âmbito mais
alargado, que centralizou toda a informação dos cidadãos (números de
identificação civil, fiscal, de segurança social e de utente do SNS) num só
cartão (ver Secção 4.1.4).
Em 2004, o INFARMED criou um gabinete de I&D, na tentativa de
fazer a ligação entre a indústria, as universidades e o próprio institu-
to. A I&D da indústria farmacêutica nacional é considerada pelo gover-
no como um sector relevante para a economia portuguesa. Portugal tem
vários centros e laboratórios de I&D na área da saúde, cuja atividade está
focada em doenças infeciosas e genéticas, nutrição e segurança alimentar,
doenças crónicas, e determinantes ambientais e de saúde. Tradicionalmente,
o financiamento da investigação na área da saúde é levado a cabo pelo

Ministério da Saúde e pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino
Superior, através da Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT).
7.1.3 Objetivos do sistema de saúde

O artigo 64º da Constituição da República Portuguesa afirma: “O direito
à Proteção da saúde é realizado através de um serviço nacional de saúde
universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos
cidadãos, tendencialmente gratuito”.
O objetivo do sistema de saúde é proteger a saúde da população
que vive em Portugal. Para alcançar este objetivo, o governo pode atuar
diretamente como prestador de cuidados de saúde ou contratar com entida-
des privadas a prestação de serviços. As políticas de saúde deverão promo-
ver a igualdade de acesso dos cidadãos, independentemente da sua condi-
ção económica e localização geográfica, e deverão assegurar equidade na
distribuição de recursos e utilização dos serviços de saúde pela população
(Lei n.º 48/1990, de 24 de Agosto, com alterações introduzidas pela Lei n.º
27/2002, de 8 de Novembro).
De acordo com o Plano Nacional de Saúde e o Programa do
Governo, a igualdade de acesso devia ser traduzida na cobertura univer-
sal de médico de família para todos os utentes do SNS, o que ainda está
longe de ser alcançado (ver Secção 5.3). A introdução de tempos de respos-
ta médios garantidos para consultas hospitalares foi útil porque permi-
tiu a identificação de unidades que respondem mais tarde à procura por
cuidados de saúde, mas os tempos de espera permanecem muito elevados.
Em intervenções cirúrgicas, o Sistema Integrado de Gestão de Inscritos
para Cirurgia (SIGIC) (ver Secção 5.4) permite que o doente escolha outro
hospital público ou privado contratado com o SNS, quando é atingido o
tempo de espera clinicamente aceitável.
Em suma, existe um fosso considerável entre os direitos legalmen-
te consagrados e o exercício efetivo desses direitos pelos utentes do SNS,
especialmente no que diz respeito ao acesso dos doentes às unidades do
SNS. Esta é a principal razão para o uso excessivo das urgências hospita-
lares e, por outro lado, o crescimento significativo, observado entre 2011
e 2015, da oferta privada em termos de hospitalização.
7.2 Impacto do sistema de saúde na saúde da população

Não é possível apresentar uma estimativa das melhorias no estado de saúde
da população que possam ser atribuídas ao sistema de saúde, fazendo uma
distinção entre fontes alternativas de melhorias (cuidados de saúde, saúde
pública, alterações de estilos de vida, rendimentos, fatores ambientais).

Poucos estudos têm tentado estabelecer a ligação causal entre políticas
de saúde e intervenções nos cuidados de saúde e melhorias no estado de
saúde em Portugal. O estabelecimento de evidências neste tema permane-
ce um desafio para os decisores políticos e analistas de políticas de saúde
em Portugal.
A mortalidade atribuível a cuidados de saúde – definida como
causas de morte que não deveriam ocorrer na presença de cuidados de
saúde eficazes e atempados – melhorou entre 2000 e 2014 (Fig. 7.1a).
Portugal apresenta resultados semelhantes ao Reino Unido, e a mortalida-
de atribuível está abaixo da média da UE. No entanto, Portugal ainda regis-
ta taxas mais elevadas de mortalidade atribuível do que França, Espanha
e Itália (Fig. 7.1a). Em relação à mortalidade prevenível, Portugal também
está abaixo da média da UE e regista taxas menores do que a França, a
Itália, a Espanha, o Reino Unido e a Letónia (Fig. 7.1b).
Os indicadores de qualidade da saúde da OCDE mostram um
quadro misto relativamente aos resultados de saúde e de prestação de
cuidados de saúde em Portugal: os internamentos evitáveis e os traumatis-
mos obstétricos são baixos, enquanto a mortalidade após enfarte agudo do
miocárdio e após a admissão por acidente vascular cerebral (AVC) isquémi-
co é elevada (OCDE, 2015a). Para a mortalidade após admissão por enfar-
te agudo do miocárdio, Portugal tem uma taxa marginalmente superior
à média da OCDE, de 8,4 por 100 admissões comparado com 7,9 para a
OCDE (dados de 2013) (OCDE, 2015a). A mortalidade após admissão por
AVC isquémico é mais elevada em Portugal do que na média da OCDE; em
2011, o número de óbitos por 100 admissões foi de 10,5 em Portugal, contra
8,5 em toda a OCDE (OCDE, 2015a). As baixas taxas de trauma obstétrico
refletem positivamente a qualidade dos cuidados em Portugal, mas as taxas
de complicações cirúrgicas mostram um quadro misto: Portugal apresen-
ta um bom desempenho na embolia pulmonar pós-operatória ou trombose
venosa profunda em adultos, enquanto na sépsis pós-operatória Portugal
apresenta um desempenho fraco, em comparação com a média da OCDE
(OCDE, 2015a). Além disso, os internamentos hospitalares evitáveis para
asma, DPOC e diabetes em Portugal estão entre os mais baixas da OCDE
(OCDE, 2015a), o que aponta para uma boa qualidade dos cuidados de
saúde primários em Portugal.
Alguns determinantes de saúde estão a impedir a melhoria dos resultados em
saúde em Portugal, tais como a persistência de algumas fragilidades estruturais
nas políticas sociais públicas, ou o impacto negativo da crise económica no rendi-
mento das famílias e, consequentemente, no estado de saúde (Ferrinho et al., 2014).
Fig. 7.1ª - Mortalidade atribuível em Portugal e países selecionados, 2000-2014
350
300
250
TDP por 100 000
Letónia
200
150
Média UE
100 Portugal
Reino unido
Itália
Espanha
50 França
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fig. 7.1b - Mortalidade evitável em Portugal e países selecionados, 2000-2014
90
80
TDP por 100 000
70
Letónia
60
Média EU
Itália França
50
Reino Unido
Espanha
Portugal
40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fonte: Cálculos com base em OMS, 2016b.

Nota: TDP: Taxa diretamente padronizada pela idade; Lista de mortalidade atribuível e evitável como definido por Nolte & McKee, 2004.
Os países da UE seguem uma série de abordagens diferentes no que se

refere à prevenção e diagnóstico precoce do cancro do colo do útero. A OMS
recomenda a vacinação contra o HPV como parte dos programas nacionais de
vacinação, principalmente para raparigas de 9-13 anos. O Programa Nacional de
Vacinação, em Portugal, inclui a vacina contra o HPV apenas para as raparigas e
a vacina é administrada rotineiramente em duas doses a todas as raparigas com
10 anos de idade. As taxas de vacinação em Portugal são elevadas, atingindo
95% ou mais para vacinas como sarampo, poliomielite, difteria, tosse convulsa,
hepatite B, meningite, e cerca de 85% para a vacina contra HPV (ver Secção 1.4).
As taxas de rastreio do cancro do colo do útero em Portugal estão
acima da média da UE, mas abaixo das taxa observadas na Áustria, Suécia,
Irlanda, Reino Unido, França e Eslovénia (OCDE / UE, 2016). A sobre-
vivência ao cancro é uma das principais medidas da eficácia dos siste-
mas de cuidados em oncologia, tendo em conta tanto a deteção preco-
ce da doença como a eficácia do tratamento. A sobrevivência relati-
va a cinco anos ao cancro do colo do útero aumentou ligeiramente em
Portugal entre 2003 e 2013, mas é ainda inferior à observada em países
como a Itália, a Dinamarca, a Finlândia, a Estónia, a Suécia, a França, a
República Checa, a Alemanha, os Países Baixos e Bélgica (OCDE/UE, 2016).
As taxas de rastreio do cancro da mama para mulheres entre 50-69 anos
em Portugal são superiores a 80% e mostram uma notável melhoria desde 2004
(OCDE/UE, 2016). Na última década, a sobrevivência relativa ao cancro da mama
a cinco anos melhorou em toda a UE, e Portugal não foi exceção, registando taxas
apenas inferiores às observadas na Suécia e na Finlândia (OCDE / UE, 2016).
Os avanços no diagnóstico e tratamento do cancro colo-rectal, incluindo
técnicas cirúrgicas melhoradas, radioterapia e quimioterapia combinada, junta-
mente com o aumento do acesso, contribuíram para o aumento da sobrevivên-
cia na última década. Portugal registou uma melhoria na sobrevivência relativa
a cinco anos ao cancro colo-rectal entre 2003 e 2013, atingindo 60% (OCDE/
UE, 2016). Na maioria dos países da UE, a sobrevivência ao cancro colo-rec-
tal é mais elevada nas mulheres, mas em Portugal, na Holanda e na Áustria
os homens têm uma sobrevivência ligeiramente superior (OCDE/UE, 2016).
.
7.2.1 Equidade dos resultados
Comparando os resultados do Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006 com
os de 2014, as desigualdades em saúde continuam a representar uma grande
preocupação, apresentando as pessoas sem escolaridade ou apenas com o nível
básico maior risco de diabetes (4 vezes maior) e de DPOC (3 vezes maior),
comparando com os que têm educação secundária ou superior (OPSS, 2016).
O recente Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSA, 2016)

mostrou que a prevalência de hipertensão arterial, diabetes e excesso de peso
era superior nos homens, enquanto a obesidade afetava mais as mulheres (ver
Secção 1.4). No entanto, comparando as regiões e removendo o efeito do sexo
e da idade, o Inquérito concluiu que:
• a região Norte tinha a prevalência padronizada mais elevada de hiperten-
são arterial e obesidade;
• a Região Autónoma dos Açores registava a prevalência padronizada mais
elevada de diabetes;
• a região Centro tinha a prevalência padronizada mais elevada de
dislipidémia.
Além disso, as prevalências padronizadas de hipertensão arterial, diabe-
tes, excesso de peso, obesidade e dislipidémia eram mais elevadas nos indiví-
duos com baixa ou nenhuma escolaridade e naqueles que tinham ocupações
não remuneradas (INSA, 2016).
A população com maior escolaridade (i.e. ensino superior) apresentava
maior prevalência de consumo de frutas e vegetais (81,5% e 80%, respetiva-
mente), enquanto os desempregados apresentaram a menor prevalência destes
consumos (71,5% e 68,5%, respetivamente) (INSA, 2016). O nível de seden-
tarismo também era elevado entre os indivíduos desempregados (46,9%),
com baixo nível de escolaridade (51,6%) e nos residentes nos Açores (52,5%),
enquanto os níveis mais elevados de exercício físico foram registados nos
indivíduos residentes na Região de Lisboa e Vale do Tejo (40,3%), com ensino
superior (49,6%) e empregados (38,4%) (INSA, 2016).
Em relação ao tabagismo, os Açores (42,8%) e Algarve (22,2%) regista-
ram as maiores taxas de tabagismo em homens e mulheres, respetivamente, em
2014. Nas mulheres, o consumo de tabaco aumentava com o nível de escola-
ridade; enquanto nos homens, o tabagismo era mais prevalente nos indiví-
duos com educação média (por exemplo, os homens com educação primária
e terciária têm menos probabilidade de fumar do que aqueles com educação
secundária) (INSA, 2016). A população desempregada registava a maior preva-
lência de tabagismo para ambos os sexos (43,0% homens e 27,0% mulheres)
(INSA, 2016). Por fim, o Alentejo e a Madeira apresentavam a maior preva-
lência de consumo excessivo de álcool em ambos os sexos: Alentejo - 51,6%
homens e 11,3% mulheres; Madeira - 49,9% do sexo masculino e 10,8% do
sexo feminino.
Essas diferenças são importantes para analisar os dados de mortalida-
de nas regiões de Portugal (ver Secção 1.4). Em 2014, a mais elevada taxa
de mortalidade padronizada (TMP) para neoplasias malignas registou-se na
Madeira e nos Açores (INE, 2016c). No entanto, os Açores registaram a maior
TMP em Portugal para (INE, 2016a):
• neoplasia da traqueia, brônquios e pulmão (43,3 por 100.000 habitantes),

tanto em homens (82,3/100.000) como em mulheres (12,2/100.000);
• DPOC (31,7/100.000), tanto em homens (57,0/100.000) como em mulheres
(15,4/100.000);
• Doenças do aparelho circulatório (230,8/100.000), tanto em homens
(276,4/100.000) como em mulheres (194,0/100.000);
• Doença isquémica do miocárdio (71,1/100.00), tanto em homens
(107,0/100.000) como em mulheres (43,1/100.000); e
• Enfarte agudo do miocárdio (46,5/100.000), tanto em homens (70,3/100.000)
como em mulheres (27,0/100.000).
Finalmente, a Madeira registou a maior TMP para doenças do aparelho
respiratório (120,5/100.000) em Portugal, tanto em homens (150,0/100.000)
como em mulheres (104,2/100,000), e a segunda TMP mais elevada por abuso
do álcool – 2,3 óbitos por 100.000 habitantes (INE, 2016c).
Apesar do elevado compromisso constitucional com os direitos sociais,
a distribuição dos determinantes sociais de saúde não é equitativa, tornando
Portugal o país mais desigual entre os países da UE, o que se reflete na existên-
cia de desigualdades em saúde (Ferrinho et al., 2014). As principais contri-
buições para as desigualdades na saúde são as disparidades de rendimento,
educação e atividade física. As desigualdades na saúde continuam a ser um
dos principais desafios para o SNS português nos próximos anos.
As decisões políticas para melhorar esta situação ainda não são visíveis.
Outras desigualdades dependem, em grande medida, da evolução da situação
económica e financeira do país. O orçamento para o SNS não é significativa-
mente aumentado desde 2010, dificultando a contratação de mais profissio-
nais de saúde para o SNS, o que constitui um dos problemas atuais do SNS.
7.3 Acesso
Todos os residentes em Portugal estão cobertos pelo SNS, independentemen-
te da sua condição sócio-económica, laboral ou legal. Como referido anterior-
mente, o SNS é universal, geral e quase gratuito no ponto de consumo de
cuidados de saúde. No entanto, existem lacunas na prestação devido a desequi-
líbrios geográficos, pois os hospitais situados fora das áreas metropolitanas,
como Lisboa, Porto e Coimbra, não contemplam todas as especialidades
médicas.
O SNS presta predominantemente cuidados de saúde primários e
cuidados hospitalares agudos, gerais e especializados. Os cuidados dentários,
os serviços de diagnóstico, a diálise renal e os tratamentos de reabilitação
são normalmente prestados no sector privado, mas, em grande medida, com
financiamento público. Os serviços de diagnóstico, diálise renal e tratamentos

de reabilitação são realizados sob acordos contratuais com o SNS. A maioria
dos cuidados dentários é paga pelos utentes do seu bolso, assim como muitas
consultas de especialidade em cuidados ambulatórios privados (ver Secção
5.12). Teoricamente, não existem serviços explicitamente excluídos da cober-
tura do SNS. No entanto, de modo geral, em todo o país, os cuidados dentá-
rios não são prestados nem financiados pelo SNS.
O papel do sector privado tem aumentado na última década, passan-
do de um modelo de oferta, principalmente baseado em consultas de especia-
lidade e serviços de diagnóstico e tratamento médico, para o investimento em
serviços de saúde progressivamente mais diferenciados, capazes de compe-
tir em algumas áreas com os serviços públicos de saúde (Campos e Simões,
2014). Isto deveu-se tanto à escassez de recursos (sobretudo humanos) do SNS
– com longos tempos de espera – e a uma tradição, anterior à criação do SNS,
de acesso direto aos consultórios médicos privados.
Existem taxas moderadoras em vigor para a maioria dos serviços do
SNS. Estas são mais visíveis para a população nos serviços de urgência e
consultas hospitalares e nos cuidados de saúde primários. No entanto, o atual
governo reviu os valores e as categorias de isenção das taxas moderadoras em
2016 (ver Secção 3.4.1).
A definição de tempos médios no sector da saúde permite aos doentes
conhecer os tempos máximos de resposta nos hospitais do SNS (disponíveis
no Portal do SNS www.sns.gov.pt). Nos serviços de urgência, os doentes são
sujeitos a triagem à chegada e recebem um nível de prioridade corresponden-
te a uma cor (de acordo com a Escala de Manchester): emergente – vermelho;
muito urgente – laranja (menos de 60 min.); urgente – amarelo (60 min.); pouco
urgente – verde (120 min.); não urgente – azul (240 min.).
No que se refere aos cuidados de saúde primários, entre 2010 e 2014,
o número de utentes de SNS com médico de família atribuído diminuiu 2%
a nível nacional, enquanto essa redução foi mais significativa na região de
Lisboa e Vale do Tejo (ERS, 2016a). Em 2014, 87% de todos os utentes do SNS
tinham médico de família. Essa proporção era próxima de 100% nas USF, em
comparação com as UCSP. As taxas de utilização de consultas de cuidados de
saúde primários, considerando o número de utentes do SNS que tiveram pelo
menos uma consulta médica num ano, são mais elevadas nas USF. Entre 2012
e 2014, também as taxas médias de utilização das consultas de enfermagem,
cuidados médicos domiciliários ou cuidados de enfermagem e planeamento
familiar foram mais elevadas nas USF. Pelo contrário, as UCSP registaram
tempos de espera mais longos para consultas com o médico de família do que
as USF, tanto para consultas programadas como urgentes (ERS, 2016a).
Quanto às consultas hospitalares, é pública a informação sobre o

tempo médio de resposta na primeira consulta (em dias) solicitada pela unida-
de de cuidados de saúde primários, por especialidade e nível de prioridade,
para cada instituição hospitalar e o número de utentes que estão a aguardar
consulta. De acordo com a Portaria n.º 95/2013, de 4 de Março, o tempo de
resposta máximo garantido é: muito prioritário – 30 dias; prioritário – 60 dias;
prioridade normal – 150 dias.
Também é disponibilizada publicamente informação sobre o tempo médio de
espera para cirurgia eletiva (em dias), por especialidade, prioridade e patolo-
gia, para cada instituição hospitalar, bem como o número de utentes que estão
a aguardar uma cirurgia programada. O tempo de espera para a cirurgia eleti-
va, o tempo entre a proposta (data de registo) e o dia da cirurgia respetiva
também são considerados. De acordo com a Portaria n.º 87/2015, de 15 de
Março, o tempo de resposta máximo garantido, por prioridade e patologia, é:
muito prioritário (doença oncológica ou não oncológica) – 15 dias; prioritário
– 45 dias para doença oncológica e 60 dias para doença não oncológica; priori-
dade normal – 60 dias para doenças oncológicas e 270 dias para doenças não
oncológicas. Porém não existem mecanismos efetivos para fazer cumprir estas
metas.
A análise das necessidades não satisfeitas de exame médico mostra
que 5,5% da população portuguesa não conseguiu aceder a cuidados de saúde
por razões financeiras ou outras (Fig. 7.2). Ao analisar os resultados por quintil
de rendimento, 9,4% dos que pertenciam ao quintil mais pobre não puderam
ter acesso a cuidados de saúde por razões financeiras ou outras, enquanto essa
percentagem cai para 2% no quintil mais rico (Fig. 7.2). Quanto aos cuida-
dos dentários, 48,7% da população de 15 ou mais anos foi ao dentista no ano
anterior (INE/INSA, 2016). No entanto, a proporção de quem foi ao dentista no
ano anterior diminuiu com a idade: de 64,2% na faixa etária 15-24 para apenas
21,7% nos indivíduos com 75 anos ou mais. De um modo geral, Portugal situa-
-se abaixo da média da UE, e continua a revelar um elevado nível de desigual-
dade no acesso aos cuidados de saúde, tendo em conta a existência de um SNS
universal e geral.
No que diz respeito à avaliação económica e consequente cobertu-
ra das despesas com medicamentos, em Portugal, tal como noutros países, os
produtos farmacêuticos enfrentam uma série de procedimentos antes de serem
incluídos na cobertura do SNS. Cada medicamento novo disponível para venda
em farmácias está sujeito a uma avaliação económica. Não são esperadas
alterações importantes relativamente à cobertura do SNS num futuro próximo.
Fig. 7.2
Necessidades não satisfeitas por exame médico (por razões financeiras ou outras), por
quintil de rendimento, países UE/EEE, 2014
9.3
Letónia 32.3
19.2
11.2
Estónia 14.7
13.1
10.2
Polónia 16.9
12.9
3.2
Grécia 18.3
12.7
5.8
Roménia 14.9
11.3
6.1
Suécia 12.0
9.2
4.7
Islândia 15.4
8.5
3.0
Itália 15.0
7.8
4.3
Bulgária 12.6
7.7
4.5
Croácia 13.3
7.5
3.0
Hungria 14.3
7.0
5.3
Dinamarca 7.9
6.9
4.0
UE28 10.4
6.7
3.4
Alemanha 11.1
6.4
3.6
França 10.7
6.3
5.1
Eslováquia 7.3
5.5
2.0
Portugal 9.4
5.5
2.1
Chipre 8.2
5.5
3.9
Lituânia 9.9
5.4
4.3
Espanha 7.4
5.4
3.3
Finlândia 6.5
4.7
3.0
Luxemburgo 7.9
4.7
2.2
Irlanda 5.1
4.4
3.9
Reino Unido 4.1
4.1
2.9
República Checa 5.9
3.9
0.7
Bélgica 7.7
2.8
1.1
Malta 3.8
2.3
0.9
Noruega 3.3
2.0
0.9
Suiça 3.8
1.9
0.5 Quintil mais rico
Holanda 3.0 Quintil mais pobre
1.4
0.2 Total
Eslovénia 0.7
0.4
0.1
Austria 0.4
0.3
0 5 10 15 20 25 30 35
% de inquiridos
Fonte: Eurostat, 2016a.

Notas: EEA: European Economic Agreement; EU28: European Union Member States at July 2013.
7.4 Proteção financeira

A principal fonte de financiamento é a tributação geral de impostos, que, em
Portugal, é ligeiramente progressiva devido ao carácter progressivo da tributa-
ção de impostos sobre o rendimento. O sistema fiscal progressivo em Portugal
revela-se ligeiramente regressivo no que diz respeito ao financiamento dos
cuidados de saúde devido a uma forte dependência dos impostos indiretos e à
significativa expressão dos pagamentos diretos das famílias (ver Secção 3.1).
A despesa das famílias é uma das fontes mais importantes de finan-
ciamento do sistema de saúde português: 27,6% da despesa total em saúde em
2015 (INE, 2016f). Nos últimos anos, vários países, incluindo Portugal, aumen-
taram os pagamentos diretos dos doentes com vista à sustentabilidade finan-
ceira do SNS. Os doentes pagam uma grande parte da despesa em medicamen-
tos, devido aos baixos níveis de comparticipação do SNS, ao facto de existi-
rem poucos doentes isentos de pagamento e ao elevado nível de consumo de
medicamentos em Portugal (Simões, Barros e Pereira, 2007).
Caixa 7.1
Cobertura universal de saúde
A cobertura universal constitui uma obrigação prevista na Constituição da República Portuguesa

(1976) e na lei que criou o Serviço Nacional de Saúde (1979).
O SNS é realmente universal, com exceção dos cuidados de medicina dentária, que são prestados
por privados (através de pagamentos diretos ou seguros de saúde). Nos últimos anos a situação
atenuou-se com a criação do cheque dentista, que permite a crianças em idade escolar, grávidas e
idosos que recebem prestações sociais acederem gratuitamente a cuidados dentários. Recente-
mente, o governo anunciou a abertura de consultas de medicina dentária em alguns centros de
saúde.
O SNS português tem sido capaz de prestar cuidados de saúde de qualidade aos utentes, indepen-
dentemente da sua condição social e económica, assegurando que os mais necessitados possam
utilizar os serviços. O SNS faz esforços para garantir um acesso equitativo aos cuidados de saúde
(por exemplo, com isenções nas taxas moderadoras). Assim, os utentes que têm limitações finan-
ceiras e/ou pertencentes a certos grupos de doentes estão isentos do pagamento de taxas modera-
doras e existem, também, benefícios relacionados com a comparticipação de medicamentos pelo
SNS (ver Secção 3.4.1).
A rede de cuidados de saúde primários e de hospitais espalhados por todo o país constitui uma
condição para a cobertura universal e para a melhoria da prestação de serviços de saúde. No en-
tanto, a equidade na cobertura geográfica dos cuidados hospitalares continua a ser um desafio
para os próximos anos.
7.5 Eficiência do sistema de saúde
7.5.1 Eficiência da alocação de recursos em cuidados de saúde

Os recursos financeiros dirigidos aos cuidados de saúde atingiram 9.5% do
PIB em 2014, o que coloca Portugal na média da UE (ver Secção 3.1). Até 2010,
assistiu-se a um crescimento consistente da despesa pública em saúde, manten-
do-se a despesa privada relativamente constante. Desde 2010, a despesa públi-
ca caiu, enquanto a despesa privada aumentou (ver Tabela 3.3 na Secção 3.2).
Do ponto de vista da distribuição dos recursos no Orçamento do
SNS, e tomando como exemplo o Orçamento de Estado para 2017, os cuida-
dos hospitalares consomem cerca de 53% do orçamento, enquanto 42% do
orçamento é destinado aos gastos no âmbito dos cuidados de saúde primários
(Ministério da Saúde, 2016).
Tem havido um afastamento da afetação histórica de recursos no
financiamento dos serviços e uma aproximação a uma distribuição baseada
nas necessidades. É o caso dos cuidados de saúde primários desde 2012. Os
cuidados hospitalares vão no sentido de uma abordagem mais contatual, com a
definição de valores específicos para a “produção” e correspondente pagamen-
to. Sempre que os níveis de atividade definidos se baseiam nas necessidades
de cuidados de saúde da população, o sistema aproxima-se de uma abordagem
baseada nas necessidades.
Nos últimos anos assistiu-se a um movimento de correção de alguns
desequilíbrios no que se refere aos recursos humanos da saúde em Portugal.
Anteriormente caracterizado por um grande ênfase nos cuidados hospitala-
res, escassez relativa de médicos e baixa produtividade, o planeamento de
recursos humanos concentra-se, agora, no aumento do número de médicos de
família, a fim de expandir os cuidados de saúde primários e aliviar os hospi-
tais. O governo introduziu mudanças na política relativa a vagas para formação
médica pós-graduada em diferentes especialidades das instituições do SNS.
Essas mudanças têm sido implementadas progressivamente, tendo as vagas
para Medicina Geral e Familiar aumentado todos os anos.
As prioridades e estratégias das políticas de saúde estão previstas no
Plano Nacional de Saúde (DGS, 2015b). Os governos solicitaram à Entidade
Reguladora da Saúde estudos independentes sobre muitas questões de políticas
de saúde: em 2015/2016 foram realizados estudos sobre os custos de contexto
no sector da saúde; o desempenho das Unidades Locais de Saúde; os seguros
de saúde; o acesso aos cuidados de saúde pelos imigrantes; o acesso e quali-
dade dos cuidados de saúde mental; o acesso, qualidade e concorrência nos
cuidados continuados e paliativos; a cobertura da rede de urgências; o acesso
a informações sobre saúde; a comparação entre Unidades de Saúde Familiar

e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados; a reestruturação da ADSE;
e a avaliação das PPP no sector da saúde.
7.5.2 Eficiência técnica na produção de cuidados de saúde

A evolução recente do sistema de saúde português sugere que tem sido dado
mais valor ao dinheiro investido. Em particular, os ganhos de saúde e a maior
atividade do SNS foram conseguidos sem recursos extraordinários, indican-
do uma melhoria no valor do capital investido, mas, também, que existiam
(e ainda existem) ineficiências no sistema. Os aumentos de produtividade,
medidos através de um maior crescimento na atividade do que na despesa,
têm estado presentes ao longo dos últimos anos, e foram um dos objetivos do
programa de ajustamento económico e financeiro. De modo geral, o sistema
tornou-se menos oneroso (devido a cortes na despesa) e mais produtivo (devido,
em especial, ao aumento do horário de trabalho). No entanto, este tipo de
evolução tem limitações naturais e, num futuro próximo, os ganhos de produ-
tividade implicarão, provavelmente, um aumento na despesa.
Existe, claramente, espaço para outros ganhos de eficiência na produ-
ção de cuidados de saúde em Portugal, nomeadamente através da expansão das
tecnologias da saúde, de forma a melhorar tanto a qualidade como a monito-
rização do sistema (ver Secção 7.1).
A eficiência técnica deve, ainda, ser potenciada pelas alterações nos
mecanismos de pagamento estabelecidos para os prestadores, mesmo dentro
do SNS mas as mudanças estão a ser implementadas a um ritmo lento. O
pagamento relacionado com o desempenho está, atualmente, a ser implemen-
tado nos cuidados de saúde primários (nas Unidades de Saúde Familiar do
modelo B) e os orçamentos prospetivos (contratos programa) estão a ser utili-
zados nos cuidados hospitalares. Em ambos os casos, a forma como os presta-
dores são pagos parece ter alguma influência no seu nível de eficiência: as
USF de modelo B e os hospitais são pagos com base no seu desempenho;
assim, teoricamente, quanto mais eficientes forem, mais dinheiro recebem.
De modo geral, as USF, particularmente as pertencentes ao modelo B, são
mais eficientes do que as UCSP. Essa eficiência pode estar relacionada com os
mecanismos de incentivo aos profissionais de saúde que não existem nas UCSP.
Relativamente às fusões recentes, a literatura sugere a presença de economias
de escala e de diversificação por explorar, mas apenas as fusões entre hospi-
tais de pequena dimensão e de natureza semelhante podem beneficiar destes
ganhos de escala (Azevedo e Mateus, 2014). 
7.6 Qualidade e segurança dos cuidados de saúde

Em 2015, foram publicados dois documentos estruturantes sobre qualidade e
segurança: a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020 e o Plano
Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020.
A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde (Despacho n.º 5613/2015,
de 27 de Maio) pretende contribuir para o reforço da equidade como dimensão
essencial do SNS, num quadro de melhoria contínua da qualidade e da seguran-
ça. A Estratégia reforça a necessidade de expansão da acreditação de instituições
e unidades prestadoras de cuidados de saúde e da continuidade no investimen-
to na melhoria da qualidade clínica e da qualidade organizacional. A Estratégia
adota as seguintes prioridades estratégicas de atuação:
a) Enfoque nas intervenções locais, nos serviços, unidades prestadoras e
instituições;
b) Melhoria da qualidade clínica e organizacional;
c) Aumento da adesão a normas de orientação clínica;
d) Reforço da segurança dos doentes;
e) Reforço da investigação clínica;
f) Monitorização permanente da qualidade e segurança;
g) Divulgação de dados de desempenho comparáveis;
h) Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde;
i) Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação.
O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (Despacho n.º 1400-A/2015,
de 10 de Fevereiro) visa apoiar os gestores e os clínicos do SNS na aplicação de
métodos e na procura de objetivos e metas que melhorem a gestão dos riscos
associados à prestação de cuidados de saúde. O ciclo de melhoria contínua da
qualidade aplicado à segurança dos doentes deve identificar os riscos, avaliá-los
e hierarquizá-los, identificando as ações de melhoria a implementar. A gestão
dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde deve assentar nestes
princípios fundamentais, requerendo, por um lado, a identificação das ações
preventivas que já existem, e, por outro lado, a tomada de medidas reativas e
corretoras após a ocorrência de incidentes. O Plano foi concebido com base
numa visão transversal do SNS e requer o compromisso de todos os níveis de
governação, coordenação e prática operacional da prestação de cuidados, visan-
do a convergência metodológica dos diversos dispositivos existentes que contri-
buem para a gestão dos riscos associados à prática dos cuidados.
O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 deve ser adapta-
do por cada estabelecimento prestador de cuidados de saúde, com base nas suas
características organizacionais. O Plano visa melhorar a prestação segura de
cuidados de saúde em todos os níveis de cuidados, através de ações transversais,
como a cultura de segurança e a partilha do conhecimento e da informação.
Em 2013, a Direcção-Geral da Saúde lançou o programa para a preven-
ção e controlo das infeções e resistência aos anti-microbianos, reconhecendo
as infeções associadas aos cuidados de saúde como uma importante causa de
morbilidade e mortalidade que conduz ao consumo excessivo de recursos dos
hospitais e da comunidade. Considerando que Portugal é um dos países da UE
com maior prevalência de infeções nosocomiais – as estimativas mais recentes
da DGS para 2013 mostram que 9,8% dos doentes tiveram uma infeção nosoco-
mial – existia uma falta de ações para reduzir as taxas de infeções associadas aos
cuidados de saúde. Durante muito tempo, Portugal esteve acima da média da UE
no que se refere ao consumo de antibióticos em ambulatório, mas esta tendên-
cia foi invertida nos últimos anos (DGS, 2016). Desde 2012, enquanto o consu-
mo de antibióticos na Europa aumentou, em Portugal houve uma forte redução,
colocando o país em 16.º em 30 países europeus em 2014 e abaixo da média da
UE relativamente ao consumo de antibióticos em ambulatório (DGS, 2016).
Os dados da base de dados da OCDE sobre qualidade e segurança da saúde
mostram que Portugal está numa posição confortável em termos de mortalida-
de hospitalar (óbitos nos 30 dias seguintes à admissão), qualidade dos cuidados
de saúde primários para doenças crónicas e complicações pós-cirúrgicas.
Em termos de idade e sexo, a taxa padronizada de mortalidade hospitalar (por
100 doentes) por enfarte agudo do miocárdio em Portugal (10,4) é próxima da
registada no Reino Unido (9,1) e mais baixa do que a registada na Letónia (19,1),
mas mais elevada do que em Itália (7,5) e Espanha (8,2), segundo dados de 2013
(Fig.7.3). A situação é semelhante para a mortalidade nos 30 dias seguintes à
admissão para AVC isquémico e AVC hemorrágico (Fig. 7.3).
Fig. 7.3 - Mortalidade nos 30 dias seguintes à admissão, 2013

50
45.3
Taxas de mortalidade padronizadas por 100 pacientes
40
Itália
Letónia
Portugal
30 28.3
28.3
25.9 27.0 Espanha
Reino Unido
22.2
20 Franc
19.1
10.8
10
10.4 9.9 10.6
8.2 9.1 9.0
7.5
0
Enfarte agudo do miocárdio AVC hemorrágico AVC isquémico
Fonte: OCDE, 2016a.
Fig. 7.4 - Qualidade dos cuidados de saúde primários para doenças crónicas
– admissões hospitalares evitáveis, 2013
300
França
267.8
Itália
238.2
Taxa padronizada para idade-sexo por 100.000 hab.
250 Letónia
Portugal
212.7
206.0
Espanha
194.8
194.0
200
180.6
Reino Unido
161.7
150
131.2
119.9
99.4
95.2
100
85.7
71.6
69.8
64.3
60.5
52.3
43.5
42.0
50
34.3
30.3
20.2
20.3
16.9
13.1
12.2
9.8
0
Asma DPOC Insuficiência cardíaca Hipertensão Problemas associados à
congestiva diabetes
Fonte: OCDE, 2016a.

Em termos de segurança do doente, em 2013, a taxa bruta de corpo estra-

nho deixado durante um procedimento cirúrgico por 100.000 hospitalizações
(considerando episódios cirúrgicos) foi de 5,2, inferior à do Reino Unido (7,1).
A taxa de embolia pulmonar pós-operatória ou trombose venosa profunda em
Portugal foi menor (218,9) do que a registada em França (705,6) ou no Reino
Unido (1.366). Em termos de complicação pós-cirúrgica de sépsis, a taxa em
Portugal (1.154,2) foi inferior à do Reino Unido (1.522,4). No entanto, para
este indicador, a diferença foi menor do que para os referidos anteriormente
(OCDE, 2016b)
7.7 Transparência e prestação de contas

A participação pública e a capacitação dos doentes são objetivos relevantes
para o sistema de saúde, inscritos nos principais documentos legais nas duas
últimas décadas em Portugal, mas com pouco impacto prático. No entan-
to, duas decisões recentes do governo parecem enfatizar esses objetivos: a
criação do Conselho Nacional de Saúde (legalmente estabelecido há mais de
25 anos, mas nunca posto em prática) e o lançamento do Portal do SNS (www.
sns.gov.pt).
O Conselho Nacional de Saúde (CNS) é um órgão consultivo, indepen-
dente do Ministério da Saúde, composto por 30 membros, e tem como objeti-
vos assegurar a participação dos utentes do SNS no processo de formulação de
políticas, promover a transparência do sistema e a prestação de contas à socie-
dade. Acima de tudo, o CNS procura um amplo consenso sobre as políticas de
saúde, contando com membros dos municípios, profissionais de saúde, univer-
sidades e outras instituições de ensino superior, representantes da Conselho
Nacional de Ética, da concertação social e das Regiões Autónomas (Madeira
e Açores).
A participação da comunidade nas instituições do SNS, particular-
mente hospitais, é realizada através de conselhos consultivos, cuja interven-
ção é relativamente fraca.
O novo Portal do SNS disponibiliza informações detalhadas sobre
o funcionamento dos estabelecimentos do SNS, nomeadamente tempos de
espera para consultas e serviços de urgência e tempo médio para cirurgias. O
novo Portal do SNS disponibiliza também uma área de transparência (https://
transparencia.sns.gov.pt/), onde existe uma enorme variedade de dados sobre
indicadores de acesso, eficiência e qualidade no SNS, em tempo real. Nesta
área, o utente pode, por exemplo, ficar a saber quantas cirurgias foram reali-
zadas em hospitais do SNS num determinado período, a despesa pública em
medicamentos com contagem em tempo real ou o número de atendimentos
nos vários serviços prestados pelo SNS. Esta área afigura-se como fundamen-
tal para melhorar a prestação de contas do SNS aos cidadãos.
A prestação de contas no sistema de saúde português assenta, ainda,

em outras instituições. Em primeiro lugar, o Tribunal de Contas, organismo
supremo do Estado para o controlo externo das finanças públicas, verifica se
os fundos públicos são devidamente geridos de acordo com a lei e os princí-
pios de eficácia e eficiência. Este Tribunal monitoriza e avalia os programas
e projetos relevantes que têm financiamento público, bem como as privatiza-
ções, e identifica os responsáveis pela gestão dos fundos públicos.
O Parlamento é responsável pela aprovação das leis fundamentais da
República Portuguesa, escrutinando o cumprimento da Constituição e das
leis e acompanhando a intervenção do Governo e da Administração Pública.
A Comissão Parlamentar de Saúde, composta por membros do Parlamento
de vários partidos políticos, supervisiona sectores sob a responsabilidade do
Ministério da Saúde, monitorizando o SNS e as políticas públicas de saúde.
Aos níveis regional e institucional, a prestação de contas no sistema de
saúde é feita através de uma rede hierárquica de serviços, com pouca participa-
ção dos cidadãos. No entanto, o envolvimento dos doentes nas decisões clíni-
cas é feito de forma diferente. Os direitos e deveres dos doentes estão estabe-
lecidos na Lei de Bases da Saúde, no Código Penal e noutros diplomas e estão
reunidos na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes (ver Secção 2.5.3). Esta
Carta não tem um estatuto vinculativo, mas resume, de forma abrangente, as
características essenciais de uma relação médico-doente.
Os doentes têm direito ao consentimento livre e informado, à auto-de-
terminação informacional, ao acesso à sua própria informação clínica, à sua
privacidade e a fazerem sugestões e reclamações. O Gabinete do Utente faz
a ligação entre os utentes e os serviços e gere a resolução de conflitos. Nos
últimos anos, a crescente importância da Entidade Reguladora da Saúde é
demonstrada pelas novas competências deste órgão, nomeadamente a supervi-
são de todas as reclamações dos doentes, das ações desenvolvidas pelos estabe-
lecimentos prestadores de cuidados de saúde e do sancionamento pelas infra-
ções cometidas.
8. Conclusões
8. Conclusões
A
tualmente, existe consenso político, alargado a todos os partidos
representados no Parlamento, de que o sistema de saúde se baseia no
Serviço Nacional de Saúde, universal, geral e tendencialmente gratui-
to. Também é consensual a decisão sobre a expansão e melhoria da rede de
cuidados de saúde primários e de cuidados continuados integrados. Por outras
palavras, as diferenças e as disputas políticas não se centram no desenho
geral do sistema de saúde, mas sim na forma como resolver os seus princi-
pais problemas. Apesar da mudança de governo em 2015 e da respetiva políti-
ca de saúde, em termos gerais, o governo atual tem seguido algumas medidas
políticas iniciadas pelo governo anterior, que tinham como objetivo aumentar
a eficiência e promover a sustentabilidade financeira do SNS. Porém, perma-
necem grandes linhas de debate.
Os últimos anos (2011-2014) foram dominados pelo cumprimento
do Memorando de Entendimento que Portugal assumiu, em Maio de 2011,
com a Comissão Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário
Internacional sobre as medidas específicas de política económica que condi-
cionavam a atribuição de ajuda externa a Portugal no valor de 78 mil milhões
de euros.
A secção do Memorando de Entendimento dedicada ao sistema de saúde
definiu medidas políticas com o objetivo de “aumentar a eficiência e a eficá-
cia do sistema nacional de saúde, induzindo uma utilização mais racional
dos serviços e controlo de despesas; gerar poupanças adicionais na área dos
medicamentos para reduzir a despesa pública com medicamentos (…); gerar
poupanças adicionais nos custos operacionais dos hospitais” (MdE, 2011).
Para atingir estas metas, o Memorando de Entendimento incluiu uma lista
de 34 medidas que abrangiam um vasto leque de áreas do sistema de saúde:
o financiamento do SNS e dos subsistemas públicos, o mercado dos produ-
tos farmacêuticos e o sector das farmácias, a prescrição e monitorização da
prescrição, a centralização de compras e a contratação pública, os cuidados
primários, os serviços hospitalares e os serviços transversais.
Ao analisar os principais indicadores de desempenho do sistema
de saúde, o impacto real das medidas implementadas pelo Memorando de
Entendimento não é, ainda, completamente observável, uma vez que não pode
ser facilmente dissociado da crise económica. A comparação de Portugal com

o contexto internacional relativamente aos recursos utilizados (despesa em
saúde) e aos resultados atingidos (esperança de vida à nascença e aos 65 anos)
mostra que o sistema de saúde português é dos mais eficientes da Europa.
Esta melhoria decorre de os indicadores de esperança de vida continuarem a
melhorar e da despesa total ter sido contida, sobretudo por restrição de preços
e custos.
Pelo contrário, o equilíbrio entre as medidas de austeridade e a manutenção do
estado de saúde e do acesso aos cuidados de saúde parece resultar da redução
da responsabilidade pública na despesa total em saúde. Na verdade, antes da
crise, o encargo financeiro com a saúde que recaía sobre as famílias portu-
guesas era já significativo tendo em conta o objetivo de cobertura univer-
sal do Serviço Nacional de Saúde português. Algumas das políticas recentes
que visavam combater as atuais dificuldades financeiras do SNS parecem ter
agravado esta situação.
Desde 2010, o montante gasto em cuidados de saúde diminuiu em
termos absolutos e relativos, após um forte padrão de crescimento observa-
do nos anos anteriores. No contexto europeu, a despesa pública em percenta-
gem da despesa total em saúde em Portugal (64,7%) está entre as mais baixas
da UE, cuja média é de 76,0%. A maior parte das despesas de saúde priva-
das são contabilizadas como despesa das famílias, sob a forma de pagamen-
tos diretos feitos pelos cidadãos para aquisição de medicamentos, exames de
diagnóstico e consultas de especialidade. Estima-se que a despesa das famílias,
em Portugal, esteja entre as mais elevadas da UE, representando 26,8% do PIB
em 2014 e 27,6% em 2015 (dados provisórios).
No mercado de produtos farmacêuticos e no sector das farmácias, os preços de
retalho dos medicamentos diminuíram consideravelmente desde 2011, devido
a medidas como a revisão das margens de distribuição e a revisão de preços
decorrente da alteração dos países de referência. As despesas com medicamen-
tos vendidos em ambulatório diminuíram aproximadamente 12% entre 2011 e
2015. Esta diminuição foi o resultado de uma grande descida dos preços dos
medicamentos que conseguiu contrariar o aumento do consumo sobre a despe-
sa total e sobre a despesa pública em medicamentos.
Nos cuidados de saúde primários, o principal objetivo era a cobertura total
de médicos de família na população, diminuindo, assim, as desigualdades
no acesso aos cuidados de saúde. Porém, apesar dos progressos registados, o
objetivo de atribuir a todos os cidadãos um médico de família numa unidade
de cuidados de saúde primários do SNS não foi alcançado, até agora. No entan-
to, a criação de Unidades de Saúde Familiar, que são pequenas equipas multi-
profissionais, auto-organizadas, que contratam um pacote básico de serviços
e recebem incentivos baseados no desempenho, representou um passo impor-
tante na prestação de cuidados de saúde primários.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, que visa prestar cuida-

dos de saúde e apoio social aos doentes em situação de dependência, dá corpo
aos princípios da continuidade de cuidados e da promoção da autonomia,
evitando tratar, na mesma unidade, doentes com patologias muito diferentes.
A rede de cuidados continuados é transversal a todo o SNS e articula-se com
o sector social.
A reorganização e racionalização da rede hospitalar está, ainda, para ser
concretizada. Num estudo realizado pela Entidade Reguladora da Saúde, em
2012, concluiu-se existir uma distribuição desequilibrada dos serviços hospi-
talares ao longo do país relativamente às necessidades das populações, com
excessos em algumas regiões e escassez em outras. A reforma deve visar a
redução de excessos de capacidade em algumas regiões e a transferência de
recursos para áreas com menor oferta, permitindo uma otimização global dos
recursos.
O sector privado aumentou a sua oferta e regista procura crescente, sobretudo
da parte da população que pode pagar seguros voluntários de saúde (SVS) ou
dispõe de recursos para pagar do seu bolso a totalidade dos gastos de saúde,
principalmente em cuidados eletivos. Este crescimento do sector privado é
explicado, em grande parte, pelos tempos de espera relativamente longos para
consultas ou cirurgias no SNS.
Finalmente, um dos grandes desafios do governo diz respeito à imple-
mentação de medidas eficazes que assegurem a sustentabilidade financei-
ra do SNS. Aparentemente estão esgotadas as medidas tomadas pelo gover-
no anterior: diminuição dos salários dos profissionais de saúde, diminuição
administrativa do preço dos medicamentos e dos preços praticados pelos
prestadores privados (em especial análises clínicas, imagiologia, diálise, reabi-
litação) com financiamento público. Sendo assim, para além do crescimento do
orçamento do SNS, a possibilidade de se assegurar a sustentabilidade finan-
ceira do SNS reside, fundamentalmente, na melhoria da eficiência no funcio-
namento das unidades públicas de saúde, que compreende a melhoria na utili-
zação das tecnologias de informação e comunicação.
9. Apêndices
9. Apêndices
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audit-dgtc-rel019-2015-2s.pdf, consultado em 20 de Outubro de 2016).
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Infections, 85(6):427–431.
9.2 Sítios na Internet

Administração Central do Sistema de Saúde http://benchmarking.acss.
min-saude.pt/
Direcção-Geral da Saúde http://www.dgs.pt
Entidade Reguladora da Saúde https://www.ers.pt/
INFARMED http://app10.infarmed.pt/pt/fnm/prefacio.php
Instituto Nacional de Estatística http://www.ine.pt
Ordem dos Enfermeiros http://www.ordemenfermeiros.pt
Ordem dos Farmacêuticos http://www.ordemfarmaceuticos.pt/
Ordem dos Médicos http://www.ordemdosmedicos.pt/
Plano Nacional de Saúde 2012-2020 http://pns.dgs.pt/
Pordata http://www.pordata.pt/
Portal do Serviço Nacional de Saúde http://www.sns.gov.pt/
Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
http://www.acss.min-saude.pt/category/cuidados-de-saude/continuados/
9.3 Metodologia HiT e processo de produção

Os relatórios da série Health Systems in Transition (HiT) são elaborados por
especialistas de cada país, em colaboração com os Diretores e investigado-
res do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde. Os relatórios
são baseados numa estrutura padrão que é revista periodicamente e fornece
orientações detalhadas e questões específicas, definições, sugestões de fontes
de informação, bem como exemplos necessários para a elaboração dos relató-
rios. Embora a estrutura padrão inclua um conjunto abrangente de questões,
pretende-se que seja utilizada de uma forma flexível, de maneira a permitir
aos autores e editores a sua adaptação aos contextos nacionais. A estrutura
padrão mais recente está disponível online em: http://www.euro.who.int/en/
home/projects/observatory/publications/health-system-profiles-hits/hit-tem-
plate-2010.
Os autores recorrem a múltiplas fontes de informação e de dados
para a compilação dos relatórios da série HiT, cobrindo estatísticas nacio-
nais, documentos de política de âmbito nacional e regional, bem como
literatura publicada sobre os temas em análise. São, igualmente, incorpo-
radas informações e dados de organizações internacionais, como a OCDE
e o Banco Mundial. A base de dados OECD Health Data contém mais de
1.200 indicadores para os 34 países da OCDE. Os dados são compilados
a partir de informação recolhida pelos gabinetes de estatísticas nacionais
e pelos ministérios da saúde. O Banco Mundial disponibiliza os World
Development Indicators, também calculados a partir de fontes oficiais de
cada país.
Para além da informação e dos dados fornecidos por especialis-
tas de cada país, o Observatório providencia informação quantitativa sob
a forma de um conjunto de valores comparáveis entre países, baseado na
European Health for All Database. Esta base de dados contém mais de 600
indicadores definidos pelo Escritório Regional da OMS para a Europa com
o objetivo de monitorizar as políticas de saúde na Europa. É atualizada
duas vezes por ano, a partir de várias fontes, baseando-se fundamental-
mente em estatísticas oficiais disponibilizados pelos governos, bem como
em estatísticas de saúde recolhidas pelas unidades técnicas do Escritório
Regional da OMS para a Europa. As estatísticas desta base de dados foram
oficialmente aprovadas pelos governos nacionais. Na sua edição do Verão
de 2007, a base de dados passou a incluir a União Europeia alargada a 27
Estados membros.
Os autores dos relatórios da série HiT são encorajados a discutir os
dados em detalhe no texto produzido, especialmente se existirem preocupa-
ções quanto a discrepâncias entre as diferentes fontes.
Um relatório da série HiT tem tipicamente nove capítulos:

1. Introdução: descreve o contexto alargado do sistema de saúde, incluin-
do geografia, caracterização sócio-demográfica, contextos político e econó-
mico e saúde da população.
2. Organização e governação: fornece uma visão de como o sistema
de saúde do país está organizado, administrado, planeado e regulado, bem
como os antecedentes históricos do sistema de saúde; descreve os principais
atores e o seu papel enquanto decisores; e descreve o nível de capacitação dos
doentes nas áreas da informação, possibilidades de escolha, direitos, reclama-
ções, participação pública e cuidados de saúde transfronteiriços.
3. Financiamento: fornece informação sobre o nível de despesa e a distri-
buição dos gastos em saúde através de diferentes áreas de serviços, fontes
de financiamento, a forma como os recursos são reunidos e distribuídos,
quem está coberto, quem beneficia, o âmbito das taxas moderadoras e outros
pagamentos diretos, o seguro voluntário de saúde e a forma como os presta-
dores e os profissionais de saúde são pagos.
4. Recursos físicos e humanos: trata do planeamento e distribuição do
stock de capitais e dos investimentos, infraestruturas e equipamentos médicos;
o contexto em que são utilizadas as tecnologias de informação; e a forma como
os recursos humanos se inserem no sistema de saúde, incluindo informação
sobre as tendências da força de trabalho, a mobilidade profissional, a forma-
ção e os percursos profissionais.
5. Prestação de serviços: concentra-se na organização e prestação de
serviços e fluxos de doentes, analisando a saúde pública, os cuidados de saúde
primários, os cuidados secundários e terciários, os cuidados de dia, os servi-
ços de urgência, os cuidados farmacêuticos, a reabilitação, os cuidados conti-
nuados, os serviços de cuidadores informais, os cuidados de saúde mental e
os cuidados dentários.
6. Principais reformas na saúde: descreve as reformas, políticas segui-
das e alterações nas estruturas organizacionais; e oferece uma visão relativa-
mente aos desenvolvimentos futuros.
7. Avaliação do sistema de saúde: fornece uma avaliação dos métodos de
monitorização do desempenho do sistema de saúde, do impacto do sistema de
saúde na saúde da população, do acesso aos cuidados de saúde, da Proteção
financeira, da eficiência do sistema de saúde, da qualidade e segurança dos
cuidados de saúde, e da transparência e prestação de contas.
8. Conclusões: identifica os principais resultados, destaca as lições retira-
das das alterações do sistema de saúde, sumariza os desafios existentes e a
evolução futura.
9. Apêndices: inclui referências e sítios na Internet.
A qualidade dos relatórios da série HiT é muito importante, uma vez

que informam a formulação de políticas e o processo de meta-análise. Os
relatórios são sujeitos a um amplo processo de consulta durante a sua elabo-
ração e edição, que envolve múltiplas iterações. São depois sujeitos:
• A um rigoroso processo de revisão.
• A esforços adicionais para garantir a qualidade, enquanto o relatório
é finalizado, que se concentram na edição final e revisão de provas.
• Os relatório da série HiT são divulgados (cópias em papel, publicação
eletrónica, traduções e lançamentos).
O editor apoia os autores durante o processo de produção e actua em

estreita ligação com os autores para assegurar que todas as etapas do proces-
so são concretizadas de forma tão efetiva quanto possível.
Um dos autores é, também, um membro da equipa de funcionários do
Observatório. Estes são responsáveis por apoiar os outros autores ao longo do
processo de elaboração e produção. Os autores consultam-se estreitamente
uns com os outros para garantir que todas as fases do processo são tão efica-
zes quanto possível e que os relatórios obedecem aos padrões da série HiT e
podem apoiar tanto a tomada de decisão nacional como as comparações entre
países.
9.4 Processo de Revisão

Compreende três fases. Inicialmente, o texto do HiT é verificado, revisto e
aprovado pelo conjunto de editores do Observatório Europeu. É, então, envia-
do para revisão por dois especialistas académicos independentes e os seus
comentários e alterações são incorporados no texto, sendo feitas correções
em conformidade. Finalmente, o texto é enviado ao Ministério da Saúde, ou
autoridade equivalente, estando os especialistas destes organismos exclusiva-
mente encarregados de verificar a existência de erros factuais no HiT.
9.5 Sobre os autores

Jorge de Almeida Simões (PhD) é Professor Catedrático convidado no
Instituto de Higiene e Medicina Tropical – Universidade NOVA de Lisboa
e na Universidade de Aveiro. É presidente do Conselho Nacional de Saúde
desde 2016 e, entre 2010 e 2016, presidiu à Entidade Reguladora da Saúde.
Anteriormente, foi consultor do Presidente da República Jorge Sampaio
para os Assuntos da Saúde (1996-2006), foi Presidente da Comissão para a
Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde (2006-2007),
foi coordenador da Equipa de Análise Estratégica sobre o processo de criação
e desenvolvimento das parcerias público privadas nos hospitais (2008-2009),

e foi um dos coordenadores do Plano Nacional de Saúde (2009-2010). O seu
trabalho tem-se focado nos temas de políticas de saúde, avaliação da saúde,
planeamento e regulação em saúde. Publicou cinco livros, coordenou a edição
de sete livros, publicou dezoito capítulos de livros e dezenas de artigos em
revistas científicas.
Gonçalo Figueiredo Augusto (MD, MScPH) é médico especialista em Saúde
Pública e, atualmente, doutorando em Saúde Internacional no Instituto de
Higiene e Medicina Tropical – Universidade NOVA de Lisboa. Completou
a sua formação médica na Universidade de Lisboa (2011) e o Mestrado em
Saúde Pública na London School of Hygiene and Tropical Medicine (2014).
Completou o Internato Médico de Saúde Pública em 2017. Foi estagiário e
consultor no Departamento de VIH/SIDA da Organização Mundial da Saúde,
em Genebra. As suas áreas de investigação incluem o desenvolvimento de
sistemas de saúde e a gestão de programas de saúde, particularmente progra-
mas de VIH.
Inês Fronteira (MPH, PhD) é Professora Auxiliar no Instituto de Higiene
e Medicina Tropical – Universidade NOVA de Lisboa. Licenciou-se em
Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Francisco Gentil, Lisboa
(2000), é Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da
Universidade NOVA de Lisboa (2002) e doutorada em Saúde Internacional
pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical – Universidade NOVA de
Lisboa (2011). As suas principais áreas de interesse são as políticas de recur-
sos humanos em saúde, educação médica e de enfermagem, impacto do traba-
lho na saúde dos profissionais de saúde, migração de profissionais de saúde e
epidemiologia observacional.
Cristina Hernández-Quevedo é Funcionária/Investigadora do Observatório
Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde (OMS), LSE Health, Londres. É
editora e coautora dos relatórios HiT de vários países e trabalha numa série
de estudos do Observatório. É mestre em Economia da Saúde e doutorada
em Economia pela Universidade de York, Reino Unido. Os seus interesses
de investigação incluem desigualdades em saúde e fatores dos estilos de vida,
equidade no acesso aos serviços de saúde e de assistência social e determinan-
tes sócio-económicos da saúde. Publicou artigos sobre esses temas em revis-
tas científicas internacionalmente reconhecidas.
The Health Systems in Transition – Perfis
Uma série do Observatório Europeu de Sistemas e Políticas

de Saúde
O
s perfis de país Health Systems in Transition (HiT) constituem
uma descrição analítica de cada sistema de saúde e das reformas
implementadas ou em desenvolvimento. Pretendem oferecer
informação comparativa relevante para apoiar os decisores políticos e analistas
no desenvolvimento dos sistemas de saúde e reformas nos países da Região
Europa e outros. Os perfis HiT são instrumentos que podem ser utilizados para:
• Conhecer, em detalhe, as diferentes abordagens ao financiamento,
organização e prestação de cuidados de saúde;
• Descrever, de forma precisa, o processo, o conteúdo e a implementação
dos programas de reforma dos cuidados de saúde;
• Destacar os desafios e as áreas que, habitualmente, exigem uma análise
mais aprofundada; e
• Constituir um instrumento de disseminação de informação sobre
sistemas de saúde e troca de experiências entre decisores e analistas sobre
estratégias de reforma em países da Região Europa da OMS.
Como obter um HiT?

Todos os HiT estão disponíveis em formato PDF em www.healthobservatory.
eu, onde poderá, também, integrar a lista de contactos que recebem,
mensalmente, a actualização das actividades do Observatório Europeu de
Sistemas e Políticas de Saúde, incluindo novos HiT, livros de publicação
conjunta com a Open University Press, Policy
briefs, Policy summaries e a revista Eurohealth.
Se deseja encomendar uma cópia em papel do As publicações do
HiT, por favor escreva para: Observatório Europeu de
info@obs.euro.who.int Sistemas e Políticas de Saúde
estão disponíveis em
www.healthobservatory.eu

Perfis de países HiT publicados até à data:
Albania (1999, 2002ag) República da Coreia (2009*)

Andorra (2004) República da Moldávia (2002g, 2008g, 2012)
Arménia (2001g , 2006, 2013) Roménia (2000f, 2008, 2016)
Austrália (2002, 2006) Federação Russa (2003g , 2011g)
Áustria (2001e, 2006e, 2013e) Eslováquia (2000, 2004, 2011, 2016)
Azerbeijão (2004g , 2010g) Eslovénia (2002, 2009, 2016)
Bielorússia (2008g , 2013) Espanha (2000h , 2006, 2010)
Bélgica (2000, 2007, 2010) Suécia (2001, 2005, 2012)
Bósnia e Herzegovina (2002g) Suiça (2000, 2015)
Bulgária (1999, 2003b, 2007g , 2012) Tajiquistão (2000, 2010g , 2016)
Canadá (2005, 2013c) Ex-República Jugoslava da Macedónia
Croácia (1999, 2006, 2014) (2000, 2006, 2016)
Chipre (2004, 2012) Turquia (2002gi, 2011i)
República Checa (2000, 2005g , 2009, 2015) Turquemenistão (2000)
Dinamarca (2001, 2007g , 2012) Ucrânia (2004g , 2010g , 2015)
Estónia (2000, 2004gj, 2008, 2013) Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda
do Norte (1999g , 2015)
Finlândia (2002, 2008)
Reino Unido (Inglaterra) (2011)
França (2004cg , 2010, 2015)
Reino Unido (Irlanda do Norte) (2012)
Geórgia (2002dg , 2009)
Reino Unido (Escócia) (2012)
Alemanha (2000e, 2004eg , 2014e)
Reino Unido (Gales) (2012)
Grécia (2010)
Estados Unidos da América (2013)
Hungria (1999, 2004, 2011)
Uzbequistão (2001g , 2007g , 2014g)
Islândia (2003, 2014)
Região do Veneto, Itália (2012)
Irlanda (2009)
Israel (2003, 2009, 2015)
Itália (2001, 2009, 2014)
Caixa
Japão (2009)
Todos os HiT estão disponiveis em inglês.
Cazaquistão (1999g , 2007g , 2012) Quando referido, estão, também, disponíveis nas seguintes
Quirguistão (2000g , 2005g , 2011g) línguas:
a
Letónia (2001, 2008, 2012) Albanês
b
Búlgaro
Lituânia (2000, 2013)
j
Estoniano
Luxemburgo (1999, 2015)
c
Francês
Malta (1999, 2014)
d
Georgiano
Mongólia (2007) e
Alemão
Holanda (2004g , 2010, 2016) k
Polaco
Nova Zelândia (2001*) f
Romeno
Noruega (2000, 2006, 2013) g
Russo
Polónia (1999, 2005k , 2011) h
Espanhol
Portugal (1999, 2004, 2007, 2011) i
Turco
* versões mais recentes estão disponíveis no Asia Pacific Observatory.

O Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde é uma parceria entre o Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para a Europa, os governos da Áustria, Bélgica,
Eslovénia, Finlândia, Irlanda, Noruega, Suécia, Suíça, Reino Unido e a Região Italiana do Veneto; a Comissão Europeia; o Banco Mundial; UNCAM (União Nacional Francesa de Fundos de
Seguros de Saúde); a London School of Economics and Political Science e a London School of Hygiene & Tropical Medicine. O Obsevatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde tem o seu
Secretariado sediado em Bruxelas e escritórios em Londres (na LSE e LSHTM) e na Universidade Técnica de Berlim.
Os HiT são perfis aprofundados de sistemas de saúde, produzidos utilizando uma abordagem padronizada que permite comparações entre países. Apresentam factos, números e análises que
destacam as reformas e iniciativas políticas em curso.
ISBN 978-972-97517-1-4

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Health Systems in Transition

Jorge de Almeida Simões

Editores da Série HiT

Os HiT e os respectivos sumários estão disponíveis no website do

6. Principais reformas na saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 135

7. Avaliação do sistema de saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 145

a Europa, os gabinetes nacionais de estatística, o Eurostat, a Organização para

o anterior relatório HiT referente a Portugal, publicado em 2011, escrito por

ACES Agrupamentos de Centros de Saúde

IGAS Inspeção-Geral das Atividades em Saúde

Figura 2.1 Esquema global do sistema de saúde português 16

Figura 2.2 Organograma do Ministério da Saúde 18

Figura 3.6 Fluxos financeiros 54

Figura 7.1a Mortalidade atribuível em Portugal e países selecionados, 2000-2014 152

Caixa 2.1 Contexto histórico 17

Caixa 2.2 Avaliação do estabelecimento de prioridades e do planeamento 30

Caixa 3.1 Avaliação da eficiência na distribuição de recursos 55

Caixa 3.2 Avaliação da cobertura 59

Caixa 3.3 Avaliação da progressividade e equidade do financiamento em saúde 60

Caixa 4.1 Avaliação da distribuição geográfica dos recursos em saúde 84

Caixa 4.2 Avaliação da distribuição geográfica dos profissionais de saúde 94

Caixa 5.1 Avaliação da eficácia das intervenções de saúde pública 105

Caixa 5.3 Percurso típico para prótese da anca em Portugal 108

Caixa 5.4 Integração de cuidados 109

Caixa 5.5 Avaliação da consistência dos cuidados de saúde primários 115

Caixa 5.6 Avaliação da adequação dos cuidados de saúde 118

Caixa 5.8 Avaliação da eficiência dos cuidados farmacêuticos 123

Caixa 7.1 Cobertura universal de saúde 159

Em maio de 2011, a crise económica levou Por t ugal a assinar um

cerca de 26% da população. O seu papel principal é suplementar (assegurando

Recursos físicos e humanos

Portugal enfrenta vários desafios relativamente à distribuição de profissionais de

Existe um número máximo de farmácias permitidas em cada comunidade e a

Principais reformas na saúde

Avaliação do sistema de saúde

da Saúde) que armazenam diferentes tipos de informação de saúde usada para

1.1 Geografia e contexto sócio-demográfico

Fonte: Elaboração própria.

sul é caracterizada por vastas planícies e colinas. A maior elevação no terri-

1995 2000 2005 2010 2015

Fonte: Banco Mundial, 2016

Durante os anos 90, Portugal foi destino de imigração legal e ilegal

identificaram como católicos romanos, enquanto apenas 6,8% se declararam

1.2 Contexto económico

Em 2015, a população ativa, em Portugal, era de 5,2 milhões de pessoas

1995 2000 2005 2010 2015

Fonte: Banco Mundial, 2016

1.3 Contexto político

Portugal é membro de muitas organizações internacionais, incluindo a

1.4 Estado de saúde

1995 2000 2005 2010 2014

Fonte: Eurostat, 2016a

1.4.1 Principais causas de morte

Apesar da disponibilidade limitada de dados demográficos, a evidência disponível sugere que

maior impacto na morbilidade, incapacidade e morte prematura na popula-

As estimativas do Global Burden of Disease Study 2015 sobre os anos

Fonte: IHME, 2016

1.4.2 Comportamentos de saúde e estilos de vida

Total Homens Mulheres

Fonte: INE/INSA, 2016

De forma geral, os resultados mostram, como foi anteriormente referido

Quanto à dieta, 70,8% da população comia fruta todos os dias. O consumo

1.4.3 Taxas de vacinação

1.4.4 Saúde oral

6. Principais reformas na saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 135

7. Avaliação do sistema de saúde � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 145