Estruturas Organizacionais e Sociais da Saúde

OCDE – organização de cooperação e desenvolvimento económico (junta os

países mais ricos do Mundo)

OMS – Organização Mundial de Saúde

HIT – saúde em transição (controla informação á cerca da saúde em vários

países)

ERS – Entidade Reguladora de saúde

Tema 1 – Os Modelos do sistema de saúde

O sistema nacional de saúde, facilitam o acesso aos cuidados de saúde, consiste
num conjunto de atividades que têm como finalidade essencial a promoção (prevenção –
cuidados de saúde primários oferecidos pelos centros de saúde), recuperação
(hospitalização – cuidados hospitalares) ou a manutenção da saúde (lares – cuidados
continuados que visam manter a melhor funcionalidade do doente).

Fatores determinantes da saúde (influenciam os cuidados da saúde):

Dentro do sistema de saúde (responsável por unir todos os seus componentes):

 Centros de saúde
 Hospitais
 Profissionais de saúde
 Assistência médica

Fora do sistema de saúde:

 Escolaridade
 Literacia
 Rendimento
 Alimentação
 Segurança rodoviária
 Acessibilidade

1
 Existem dois modelos principais no sistema nacional de saúde, o modelo de
Bismark e o modelo de Beveridge. Em ambos as características sociais e
epidemiológicas levam a que estes se organizem e criem novos modelos organizativos
por forma a assegurar a sustentabilidade, equidade (equivalência), a qualidade e
eficiência (meios utilizados para atingir certo resultado) e universalidade/solidariedade
(a ninguém deve ser negados cuidados de saúde) dos cuidados prestados.

Os cidadãos devem ter acesso a um conjunto mínimo de cuidados de saúde e a

qualidade do tratamento não deve ser prestado em função do rendimento mas, das
necessidades efetivas de cuidados (equidade).

Sistema de Saúde = SNS (orçamento anual de 8 000 milhões €) + Privado

PIB – Produto interno bruto do qual 9% reverte para a saúde

Despesas totais na saúde constituem as despesas públicas, comparticipadas pelo

estado, mais as despesas privadas que são individuais, o chamado custo out of pocket.

Resumindo, o sistema de Saúde e formado por hospitais (pertencem

maioritariamente ás misericórdias), centros de saúde (atuam na promoção da saúde e
prevenção de doença), medicina privada (clinicas particulares) e serviços médico-
sociais da caixa de providência consultas da especialidade (cardiologia, dentista,
etc).

Lei alemã de 1883 provocou a contribuição dos trabalhadores – Bismark –

deu origem ao sistema de saúde inglês. Este modelo surgiu em busca de remessas
para reerguer o governo da Inglaterra em que a ideia principal seria os cidadãos
terem um nível de vida máximo, onde os benefícios eram ajustados de forma a
cobrir toda a população através da reabilitação profissional e promoção da
manutenção de emprego

Relatório de Berevidge em 1942 conduziu ao serviço nacional de saúde

britânico. Defendia que o serviço de saúde seria uma condição necessária para a
criação se um sistema viável de segurança social na Grã-Bertenha, mais completo
que o sistema de Bismark pois cobre uma gama mais vasta de riscos. É um sistema
universal, unificado e uniforme

Assim, o sistema de saúde vai assentar em 5 leis principais:

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  Princípio da responsabilidade
 Princípio da compressividade
 Princípio da universalidade
 Princípio da igualdade
 Princípio da autonomia profissional: permite a utilização de tecnologias
modernas sem depender de nenhuma organização administrativa

Modelo de Bismark

 Seguro obrigatório
 Sistema é financiado por contribuição dos empregados e empregadores,
baseadas no salário, independentemente do risco de doença individual
 Estado assegura contribuição dos desempregados e grupos de pessoas
mais vulneráveis
 Estado oferece um pacote básico de benefícios

Modelo de Beveridge

 Cobertura Universal
 Financiamento por via de impostos
 Prestação é essencialmente pública mas verifica-se um aumento da
contratilidade
 Financiamento assegurado por um organismo por público que recebe do
orçamento do estado as verbas necessárias

Em vários países ambos os modelos se encontram em vigor sento um deles o que

mais prevalece. Estes modelos são financiados por diversos sistemas de financiamento,
entre eles:

 Sistema de seguro privado – cobre indivíduos ou grupos, sento o

financiamento dependente do risco de doença;
 Sistema de seguro social – funciona no âmbito de caixas de seguro-
doenças em regra geradas por entidades sociais;
 Financiamento por imposto:
 Modelo integrado -modelo em que o financiamento e a prestação são
assegurados por um só organismo público que recebe do estado as
verbas que necessita

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  Modelo contratualizado – a prestação de cuidados é realizada por
serviços estatais ou por entidades privadas contratadas pelos fundos
públicos autónomos

Apesar da existência de dois modelos gerais cada pais reformula o seu modelo:

Alemanha – Bismark:

 Seguro social é a principal fonte de financiamento de cuidados de

saúde (cobre cerca de 70 milhões num total de 82 milhões de
habitantes
 250 fundos de doença, responsáveis pela recolha de
contribuições, pela compra de benefícios e pelo pagamento aos
prestadores
 10% da população tem seguro privado
 Despesas na saúde: 64% segurança social; 7.8% imposto; 8.3%
seguros privados; 12.3% out of pocket

França – Bismark:

 Seguro social
 Regime geral – cobre trabalhadores do comercio
 Mútua agrícola – cobre agricultores e trabalhadores
 Regime social dos independentes - funcionários públicos
apresentam sistemas de cobertura autónomos

Holanda – Bismark

 Residentes cobertos por um seguro obrigatório e universal

 Todos os residentes pagam um valor definido pela seguradora
para acederem a um pacote básico de cobertura
 As pessoas são livres de escolher a seguradora, podendo mudar de
ano a ano
 Seguradoras obrigadas a aceitar qualquer individuo, junção dos
prémios dos indivíduos deve corresponder a 50% do valor em
jogo enquanto empregadores são responsáveis pelos restantes
50%

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  Contribuições são encaminhadas para um fundo de seguro que as
distribui pelas seguradoras consoante o nível de risco.
 Grupos populacionais com baixo rendimento recebem um
subsídio do Estado, para poderem adquirir um plano de saúde

Reino Unido – Beveridge

 O SNS é financiado 79% por impostos; 16% contribuições para

segurança social
 11% População usufrui de seguro privado
 Qualquer pessoa antes de se dirigir ao hospital tem que se dirigir
ao seu médico de família – gate keeper
 Assenta num serviço nacional de saúde baseado no princípio da
responsabilidade da sociedade por assegurar um serviço gratuito
no ponto de acesso e acessível a todos os residentes

Espanha – Beveridge

 Financiamento por impostos distribuído por um sistema de

capitação das entidades autónomas
 Funcionários públicos estão cobertos por sistemas mutualistas
financiados em 70% pelo Estado

Existem vários modelos de prestação entre os quais:

 Sistema de reembolso – prestadores de serviço são pagos pelos serviços

fornecidos aos consumidores
 Sistema integrado - o mesmo organismo exerce as suas competências
tanto no financiamento como na prestação de cuidados
 Sistema de contrato – acordo entre os terceiros pagadores e os
prestadores de cuidados

Problemas atuais dos sistemas de saúde

 Despesas de saúde: o orçamento de 8 mil milhões de € fornecidos para

gasto do SNS deve sere gerido de uma forma sustentável;

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  Sobre consumo de cuidados: utilização excessiva dos serviços de
emergência; prescrição de excessivas receitas médicas; despesas elevadas
com fármacos; profissionais de saúde dispendiosos.
 Listas de espera
 Variação das atividades e dos custos unitários: mesma doença pode ser
tratada de diversas formas esperando diferentes custos destas;
 Falta de coordenação entre os prestadores de cuidados
 Injustiças no acesso aos cuidados: nomeadamente no que diz respeito á
geografia, aliteracia e economia;

Existem várias razões para o aumento dos custos com a saúde:

Do lado da procura:

 Envelhecimento da população pois classe idosa é aquela que consume mais

cuidados de saúde;
 Crescimento do rendimento uma vez que quem tem mais possibilidades
económicas pode usufruir de uma gama mais vasta de cuidados e medicamentos
que aqueles que não têm;
 Alargamento do acesso e cobertura dos seguros que permite um maior numero
de pessoas envolvidas naquilo que lhes é oferecido e vai possibilitar uma maior
utilização desse serviço /recurso.

Do lado da oferta:

 A inovação tecnológica, os novos medicamentos e tecnologias de tratamento são

mais caras para cobrir tempo de investigação e por não existir concorrência;
 O aumento dos meios materiais;

De forma a contornar estes custos existem várias medidas de controlo de custos que
podem ser aplicadas, nomeadamente:

 Controlo de orçamentos rígidos – não há valores fora do estipulado

 Partilha de custos com os utentes
 Controlo do salário dos profissionais de saúde no sector publico
 Controlo administrativo de preços praticados na prestação – estado baixa o preço
de serviços relativamente ao setor privado sem uma consulta prévia

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  Redução da capacidade dos hospitais – pessoas apenas deveriam dirigir-se a um
hospital se não conseguirem tratamento noutro tipo de cuidado de saúde
 Reforço no investimento ambulatório – faz tratamento durante o dia e vai dormir
a casa
 Privatização de atividades laterais à prestação de cuidados – manutenção,
alimentação, etc não ser responsabilidade do hospital mas sim de outras
entidades de forma a manter a eficiência, reduzindo os custos

Reformas dos sistemas de saúde:

No modelo Bismarckiano:

 Contenção de custos deixando de comparticipar na totalidade nos tratamentos

 Acreditação

No modelo Beveridgiano:

 Incorporação na administração pública da saúde de um modelo mais empresarial

(torna os hospitais públicos baseados em regras do setor privado)
 Transcrição de um sistema integrado para um sistema de contratação - só são
requisitados certos equipamentos ou PS quando necessários
 Separação entre financiamento e prestação de cuidados – o Estado apesar de ser
o financiador não intervém na gestão do SNS

Assim, uma das reformas propostas, seria ainda, a combinação dos dois modelos
utilizando incentivos típicos do mercado com a responsabilização do estado, assim,
incentivam a competição não só através da qualidade como também através do preço.

Também podemos considerar o Reforço do estado regulador, em que o governo

se afasta do planeamento direto e da gestão, mas mantêm ou reforçam o papel de
reguladores, impondo metas, supervisionam e corrigem atividades que não estejam a
funcionar bem, contudo a sua intervenção não ocorre de forma direta.

Indicadores dos sistemas de saúde

Os indicadores de saúde avaliam a forma como o sistema de saúde respeita as

pessoas e respeita as suas preferências enquanto consumidores.

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 Taxa de mortalidade infantil consiste no número de óbitos de crianças durante o
primeiro ano de vida. Este indicador permite avaliar o nível de equidade na distribuição
dos resultados da saúde da população. Nos EU, um dos países mais desenvolvidos a
taxa de mortalidade é de 3,4 enquanto em Portugal é apenas de 2.9.

Taxa de mortalidade perinatal é o número de fetos mortos a partir de 28 semanas

de gestação e de mortes de crianças até 1 semana de vida por cada 1000 nascimentos. A
taxa de mortalidade perinatal nos EU é de 5, enquanto em Portugal é de 4.2.

Esperança média de vida da população ao nascimento é o número aproximado de

anos de vida que um grupo de indivíduos nascidos no mesmo ano irá viver, mantendo-
se as taxas de mortalidade existentes no momento de referência. Este é um bom
indicador para avaliar a qualidade de vida. Nos EU a esperança média de vida á
nascença é de 81.2, enquanto em Portugal é de 80.8. Estes valores apesar de altos
podem ser falíveis uma vez que não é contabilizada a esperança de vida saudável nessas
idades, por exemplo durante esses anos pode surgir algum tipo de vires que afete grande
percentagem da população. Verificamos ainda que estes valores são superiores nas
mulheres uma vez que os homens fazem trabalhos de maior esforço, mais propícios ao
consumo de álcool, tabaco, etc. Apesar de existir uma esperança média de vida elevada,
como também existe uma taxa de obesidade relativamente elevada concluímos que
nessa EMV elevada não está contida a esperança média de vida saudável pois se isto
ocorresse esta iria diminuir devido à existência de grande número de obesos e de estes
consequentemente serem portadores de enumeras patologias.

Despesa total em saúde em percentagem do produto interno bruto nos EU é de

10 e em Portugal de 9%. Relativamente a este índice verifica-se um decréscimo a partir
do ano 2000 devido à crise económica que fez baixar salários do PS e preços dos
tratamentos/produtos.

Despesa pública na saúde gasta a partir das despesas totais em percentagem, ou

seja despesas do estado, nos EU á média é de 76.5% e em Portugal de 66.0%. Despesas
totais na saúde corresponde ao somatório das despesas públicas com as despesas
privadas.

Pagamentos diretos, os chamados out-of-pocket são as despesas pessoas na

saúde, pois é algo pago individualmente por cada individuo. Ao existir um serviço
nacional de saúde e seguros nacionais de saúde estes valores de out-of-pocket deveriam

8
ser pequenos, no entanto em Portugal são tão elevados devido à faturação da farmácia,
consultas privadas e próteses.

Relativamente á percentagem de enfermeiros e de médicos é notória uma grande

diferença, assim, de forma a contornar esta diferença e a aumentar recursos originou-se
uma skill-mix, em alguns países, como por exemplo na Grã-Bertenha, possibilitando
aos médicos ficar mais libertos para os doentes a fim de estes obterem melhor acesso a
cuidados menos fracionados. Para o sistema de saúde, esta medida reflete uma
utilização mais eficiente dos recursos disponíveis, levando assim a uma oferta de
melhores níveis de cuidado.

Falando dos internamentos e de cuidados hospitalares, existem dois tipos de

doentes, os crónicos que têm uma progressão lenta e afastam um individuo
progressivamente do seu estado de saúde normal, e os dentes agudos em que a sua
patologia acaba por ser curada dentro de um curto espaço de tempo. Podemos ainda
classificar as patologias segundo a taxa de incidência e a taxa de prevalência. Taxa de
incidência mede a velocidade de ocorrência de um determinado caso ou episodio. A
taxa de prevalência contabiliza o número de casos patológicos numa determinada
população num certo período de tempo, uma patologia é mais prevalente quanto maior
for a incidência e menor a percentagem de morte e cura. Os hospitais são financiados
para serem o mais eficientes possível, ou seja para determinada situação clinica está
prevista uma demora média – padronização – caso essa demora ultrapasse os valores
padronizados o hospital será financeiramente penalizado. O envelhecimento da
população é o principal fator que contribui para o aumento da demora nas situações
clinicas uma vez que estes muitas vezes chega ao hospital com mais do que uma
patologia para tratar pois são pessoas mais vulneráveis e débeis e contraem patologias
com mais facilidade.

Taxa de fatalidade corresponde ao número de indivíduos que morreu um

determinada patologia sobre o número de indivíduos que a possuíam num determinado
período de tempo.

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Tema 2 – As Politicas De Saúde Em Portugal

Leis são criadas pela Assembleia da Republica, enquanto decretos de lei

são criados pelo governo e pelo presidente da Republica proclama-os. Entende-se por
leis inconstitucionais as normas definidas pelo governo anterior

Constituição é uma lei fundamental que prevalece imutável no nosso país desde
1976, foi nesse ano que a saúde surgiu pela primeira vez como uma entidade autónoma.

A constituição de 1822 afirmava que as cortes e o Governo teriam particular

cuidado na fundação, conservação e aumento das casas da misericórdia, hospitais civis e
militares. Esta constituição abordava os socorros públicos.

Anos mais tarde, em 1911 surge a 1.ª Constituição da Republica que fez
referencia ao direito à assistência pública.

Em 1933 surge outra constituição (Estado novo em que Salazar defendia a

cooperação) que visava a criação de entidades que reuniam empregados e empregadores
para resolverem problemas em cooperação. Afirmava ser direito e obrigação do Estado
a defesa da moral, da salubridade (saúde pública), da alimentação e da higiene pública"
e que "o Estado promove e favorece as instituições de solidariedade, previdência,
cooperação e mutualidade”.
3 Importantes reformas do final do séc. XIX até 1974
10
Primeira reforma, Reforma de Ricardo Jorge em 1899:
 Reorganiza a Direção-Geral de Saúde e Beneficência Pública
 Cria a inspeção geral Sanitária, o Conselho Superior de Higiene Pública e o
Instituto Central de Higiene e os cursos de Medicina Sanitária e Engenharia
Sanitária
 Tenta construir as bases do movimento de saúde pública, o embrião do que se
pode chamar o “moderno sanitarismo”, tomou em consideração que diversos
fatores levavam aos maus resultados na saúde
Segunda reforma, de 1945/1946:
 Cria duas direções-gerais (hierarquização), a da Saúde e a da Assistência
 Estabelece as bases da organização hospitalar e promove a construção de
hospitais com dinheiros públicos, mas entregue às Misericórdias
Terceira reforma, de 1971:
 Afirma o direito à saúde, afirmando o papel do Estado como financiador e
prestador se serviços de saúde
 Cria o Instituto Nacional de Saúde, a Escola Nacional de Saúde Pública e o
Gabinete de Estudos e planeamento
 Estrutura as carreiras profissionais dos funcionários de saúde
 Cria o centro de saúde

Analisando agora o sistema de saúde português podemos concluir que este se

caracteriza pela coexistência de três sistemas:

 Serviço Nacional de Saúde, o qual é universal, possui atendimento

gratuito e é generalista dispondo à partida de todos os serviços de
saúde (cobre 100% da população)
 Subsistemas de saúde, consistem nos seguros sociais ligados
determinadas profissões e empresas sem fins lucrativos (cobre 20%
população), por exemplo ADSE (grande seguro do estado que
funciona cm reembolso ou adesão livre, comparticipado à priori)
 Seguros voluntários de saúde, são seguros privados com fins
lucrativos (cobre 20% da população)

11
 O sistema de saúde português é, desde 1979, baseado num serviço nacional de
saúde. É um sistema misto, com uma combinação de prestadores públicos e privados e
de financiamento público e privado.

A prestação de serviços mista engloba aas unidades públicas e as unidades

privadas, em que das unidades públicas usufruímos de consultas de medicina geral e
familiar e das unidades privadas de consultas de cardiologia, dentista, ginecologia,
oftalmologia, ortopedia e pediatria.

É por estes serviços mistos que ocorre transferências do público para o privado,
por exemplo, o estado paga 40% do valor de uma receita com prescrição médica, em
intervenções cirúrgicas em que o tempo de espera em hospitais públicos é ultrapassado
o estado comparticipa com 10%, em exames diagnósticos realizados no privado o
estado comparticipa com 17%.

Em Portugal a taxa de natalidade tem vindo a diminuir assim, para haver

rejuvenescimento da população, cada família deveria ter 2.1 filhos. Verificamos então
um envelhecimento da população pois o índice de dependência de idosos tem vindo a
aumentar, o índice de crescimento natural e o índice sintético de fecundidade a
diminuir.

Estudando a pirâmide etária de 1991 a 2014 analisamos que em 1991 nasciam

mais pessoas do que morriam, a taxa de fecundidade era elevada e em 1946 ocorreu um
babyboom devido essencialmente à boa economia e otimismo da população. Por outro
lado, em 2014 vemos que a população está a envelhecer, há uma maior esperança média
de vida, as taxas de natalidade são muito baixas e as de fecundidade também muito
baixas ou até mesmo negativas.

Acesso a cuidados de saúde

 Bom acesso a cuidados de saúde primários – 86.5% dos doentes com médico de
família
 Apenas 0.03% da população reside a mais de 30 minutos de um centro de saúde
 Verifica-se uma distribuição de ofertas de serviços desequilibrada de hospitais
face às necessidades da população (excessos numa região e escassez noutra)

12
  Espera para cirurgia isto porque o nosso SNS não funciona bem relativamente
aos tempos de espera padronizados ultrapassando-os, dai uma maior utilização
dos hospitais privados
 Acesso a cuidados continuados – internamento de curta/média/longa duração,
cuidados paliativos e apoio domiciliário

Consequências da crise da saúde:

O estado de saúde das populações e o acesso aos cuidados de saúde não se

deteriorou, no entanto o equilíbrio entre as medidas de austeridade e a manutenção do
estado de saúde e do acesso aos cuidados de saúde parece ter como consequências:

 Redução da responsabilidade pública com os encargos financeiros dos cuidados

de saúde
 Incremento dos riscos no contacto dos utentes com os prestadores, em termos de
qualidade e proteção financeira e com os financiadores, em termos de acesso e
proteção financeira
 Menos dinheiro transportado pelo Estado conduz à redução dos salários, menos
qualidade de serviço, aumento das infeções hospitalares e consequentemente
aumento do risco para utentes e PS
 Diminuição da qualidade da alimentação e tratamento de roupas
 Medicamentos mais baratos

Como o estado disponibiliza menos dinheiro para o SNS, os PS acabam por

ir para fora consequentemente ocorre uma maior ida às urgências por falta de
unidades de cuidados primários a funcionar, por falta de profissionais de saúde
(nomeadamente médicos nessas mesmas unidades). O decréscimo dos recursos-
humanos provoca falta de renovação e aumento da desmotivação dos restantes PS
maioritariamente devido à redução salarial, ao aumento de carga horária e à
diminuição da qualidade dos serviços prestados.

Todos estes aspetos negativos conduzem ao crescimento da oferta do setor

privado, porque o setor público não estava a dar uma resposta eficiente. Logo á uma
maior procura por parte das pessoas de classe média e alta do setor privado, devido
aos avanços tecnológicos, a uma resposta mais rápida, melhor alimentação e
condições e maior liberdade de escolha.

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 Políticas de Saúde em Portugal:

1.ª Politica (1974-1979):

Corresponde a uma fase otimista e de criação de normativas do SNS. Otimista

pois acreditava-se que os problemas relacionados com a saúde seriam resolvidos pelo
Estado. Normativa pois esta 1.ª politica criou a lei que deu origem ao SNS.

 O primeiro governo provisório já previa a criação do SNS.

 A constituição de 1976 afirmava que deviria existir um SNS universal, geral e
gratuito em que o Estado seria o financiador
 Em 1979 a 1ª política regulamentou em lei o que defendia o artigo 64 da
constituição

2.ª Política (1980 – 1983)

Nesta fase houve um recuo dos princípios socialistas tentando revogar a lei do
SNS, impedindo assim que o estado fosse o financiador, defendendo que deveria haver
uma maior responsabilização individual ou um maior papel dos privados. No entanto
como a constituição é uma lei fundamental na qual constava o SNS, este não poderia ser
banido, apenas poderiam existir formas alternativas ao modelo do SNS (ex.: criação de
mais entidades privadas, criação de parcerias público-privadas).

3.ª Politica (1985 1995)

Esta fase é semelhante à anterior, defendendo um funcionamento semelhante ao

funcionamento das entidades privadas, ou seja estado pode ser um dos financiadores e
prestadores, no entanto não ser o principal atribuindo esse papel ao setor privado. No
entanto esta política traria várias consequências, tais como:

 Revisão constitucional, o artigo 64 que defendia universalidade, generalidade e

gratuitidade passa a ser tendencionalmente gratuito
 Lei de bases de saúde (1990)
 Estatuto do SNS (1993)
 Modelo de Hospital Fernando Pessoa, que é o primeiro a iniciar privatização do
hospital público em que o estado, é o proprietário e financiador, mas quem gere
é uma entidade privada

4.ª Política (1995 – 2002)

14
 Esta fase ficou marcada pelo retorno do SNS. Surge então o modelo do Hospital
de Santa Maria da Feira em que o estado é proprietário, gestor e financiador em que as
contratações ocorrem através de um contrato individual de trabalho. A privatização é
mínima, apenas são utilizadas regras de direito privado. Ocorre a remuneração das
clinicas gerais.

5.ª Política (2002 – 2005)

Fase marcada pela procura da eficiência relativamente ao tempo de demora e ao

custo das consultas, intervenções cirúrgicas, etc. Promove uma gestão hospitalar,
parcerias público-privadas, a ingestão de medicamentos genéricos (mais baratos que os
originais porque não ocorre investigação, copiam o original. Estado paga o genérico e
não o original, se o médico receita o original o utente apenas paga a diferença de valor
do original para o genérico) e a existência de uma entidade reguladora da saúde – ERS
(todos os medicamentos do SNS não podem ultrapassar determinado valor).

6.ª Política (2005 – 2016)

A 6.ª Política conquista a eficiência tanto procurada, a combinação da eficiência

com a referência ideológica do SNS. Hospitais passam a ser uma entidade público-
empresarial. Os juros em Portugal atingem valor limite (cerca de 7%) e houve
necessidade de pedir dinheiro ao resto da Europa, assim o nosso país viu-se obrigado a
atingir vários objetivos em determinadas áreas, PIB gasto em medicamentos reduziu,
bem como salários e dinheiro investido do SNS.

15
Tema 3 – A organização atual do sistema de saúde português

Lei de Bases de saúde e lei de estatuto do SNS:

 Estabelecem a diferença entre Sistema de Saúde (SNS + Privados) – SS – e
Sistema Nacional de Saúde (componente pública do SS)
 Possibilita a privatização do financiamento aleatório do seguro alternativo de
saúde (pessoas podem sair do SNS recebendo um reembolso, assim procuram
num seguro privado aquilo a que tinham direito SNS. Esta vantagem possibilita
a liberdade de escolha sem pagar mais pois o estado reembolsa o dinheiro)
 Possibilita a privatização da prestação, entidades públicas podem ser geridas por
entidades privadas
 Regionalização da saúde, existem 5 administrações regionais (Norte, Centro,
Lisboa, Alentejo, Algarve) que avaliam e monitorizam o funcionamento de
saúde

Rede de cuidados hospitalares, lei que afirma que os hospitais públicos

encaixam todos no SNS, em que há menos autonomia do setor público administrativo e
pelo contrário, mais autonomia público-privada.

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 Parcerias em saúde (parcerias público-privadas) em que o setor público se ali ao
setor privado de modo a planear/financiar/gerir/construir uma unidade pública isto
porque:
 SNS não tem dinheiro para disponibilizar no momento da construção de um
hospital ou simplesmente não o quer investir com esse fim
 Procede á abertura de um concurso público onde se candidatam várias entidades
privadas que se propõem a dar dinheiro para a construção de hospitais
 A escolha é feita pelo júri, tendo em conta a eficiência, a qualidade e o preço
 Entidade privada dá o dinheiro e o SNS a longo prazo vai pagando a gestão e
construção do hospital através de contribuições anuais

Rede de cuidados continuados integrados:

 Foi criada para pessoas com elevado grau de dependência
 Criada devido ao perfil demográfico da população (existe uma população
envelhecida) que necessita mais de cuidados de saúde
 Combinação da saúde e apoio social
 Tipologia de rede, pressupõe que doentes agudos saem do hospital para unidades
de cuidado continuado, pois já não necessitam de cuidados agudos, podendo ser
assegurados os cuidados de saúde noutro local
 Quem presta cuidados continuados são entidades públicas, privadas ou sociais
que são financiados pelo ministério da saúde e segurança social

Unidades de Saúde familiar:

 Criam-se de uma forma voluntária em que equipa multidisciplinar se conhece e
possui mais confiança
 Candidatam-se para administração regional de saúde para se tornar USF, depois
de submetidos a várias observações e objetivos a alcançar.
 Há uma ponderação do utente em lista de espera permitindo equilíbrio
 Ponderação ao nível de remuneração, são mais bem pagos do que em
centros de saúde em função do desempenho
 Há uma maior disponibilidade e proximidade para os cidadãos

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 Entidade reguladora da saúde - ERS:

 Orientar para a necessidade de preencher falhas de funcionamento do mercado

(introduziu no SNS técnicas instrumentais típicas das empresas privadas)
 Entidade pública independente
 Defesa dos consumidores em alguns mercados
 Regula todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde
 Onde se pode apresentar queixas

Objetivos da atividade reguladora da ERS:

 Velar cumprimento de requisitos das instituições prestadores de cuidados

 Assegura critérios de acesso aos CS
 Garante interesses e direitos do utente
 Regula lealdade das relações económicas entre todos os agentes
 Defende a concorrência

Como atuam:

 Tratam de reclamações dos utentes, prestadores de cuidados e

instituições
 Realizam inspeções às instalações prestadoras de cuidados de saúde
 Aplicam sanções
 Investigam situações que possam pôr em causa os direitos do utente
 Realizam estudos sobre a organização do sistema de saúde

Assim, a regulação é fundamental para garantir o equilíbrio entre as medidas de

sustentabilidade, a eficiência e a defesa dos direitos e interesses dos utentes.

Funções reguladoras das ordens profissionais:

 Validação e garantia da certificação dos profissionais

 Fiscalização da prática clínica
 Formação e avaliação contínua dos profissionais
 Definição e controlo da deontologia profissional
 Poder disciplinar sobre os profissionais

A busca da eficiência na prestação de cuidados de saúde comparta riscos:

18
  Discriminação de utentes em função das suas características
 Redução da qualidade e segurança dos serviços prestados
 Redução global do acesso a cuidados
 Incentivo a recursos, a fontes alternativas de prestação e de financiamento
(seguros e out-of-pocket)

Tema 4 – A Saúde e a União Europeia

A diretiva de 2011/24/EU – direitos dos doentes em matéria de cuidados de

saúde transfronteiros, implementada em Portugal a 25 de Agosto de 2014, trás alguns
riscos tais como:

 Risco financeiro para o SNS: ocorre devido às vastas listas de espera em que
portugueses optam pelo tratamento no estrangeiro e apenas são reembolsados no
valor do tratamento em Portugal apesar de que este pode ser mais elevado no
estrangeiro
 Sistema de cálculo de reembolso: Criação e fixação de uma tabela de preços,
para depois haver um reembolso segundo uma tabela, independentemente do
cuidado prestado ser mais barato ou mais caro
 Discriminação inversa: Em Portugal é um direito usufruir dos serviços do SNS
de forma gratuita em instituições públicas, pagando apenas uma taxa

19
 moderadora. Por outro lado noutro país da EU podemos usufruir dos serviços
privados ou públicos (custo- o valor de algo; preço- aquilo que eu tenho que
pagar por determinado serviço)
 Informação: difícil fazer com que esta chegue a todos
 Discriminação do doente
 Regras de licenciamento: não há regras europeias, apenas aplicamos as do nosso
país o que pode levar a problemas de qualidade e segurança
 Circulação de informação clinica: diferenças linguísticas podem conduzir a erros
na informação
 Interoperabilidade das TIC: necessidade de haver um programa comum entre
todos os estados
 Continuidade dos cuidados: hospital é obrigado a dar continuidade ao tratamento
mesmo que a cirurgia tenha sido realizada noutro país

Esta diretiva também veio trazer novas oportunidades:

 Ganhos para o doente: possibilidade de haver uma resposta pronta às

necessidades de cuidados de saúde
 Melhoria dos tempos de espera no SNS: havendo resposta atempada dentro do
nosso país não e possível receber tratamento lá fora
 Redes de referência europeia: os hospitais devem coordenar melhor a sua
atividade, em termos de tecnologias, estas são mais avançadas e diferenciadas,
há uma preocupação em relação à eficiência fundamentalmente relativamente à
gestão de recursos europeus
 Abertura do mercado: unidades públicas e privadas têm uma grande
possibilidade de captar doentes noutro país
 Promoção da eficiência e qualidade: como temos um mercado cada vez mais
europeu este deve ser também cada vez mais eficiente
 Diversificação do financiamento: financiamento público e privado, embora o
reembolso seja apenas possível pelas entidades públicas

Em suma, esta diretiva tem como objetivos estabelecer regras destinadas a

facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade
na União Europeia, assegurar a mobilidade dos doentes e promover a cooperação entre
os Estados-Membros em matéria de cuidados de saúde.

20
 Por outro lado esta diretiva exclui algumas funções tais como os cuidados de
saúde continuados, colheita e transplante de órgãos e vacinação pública.

Possui ainda algumas limitações pois não afasta nem substitui outros
mecanismos já existentes, e não afeta a competência Estados-Membros na organização e
financiamento dos cuidados de saúde em situações não relacionadas com os cuidados de
saúde transfronteiro.

Perante esta diretiva os Estados-Membros têm algumas obrigações:

 Respeitar os princípios da universalidade, do acesso a cuidados de saúde de boa

qualidade, de equidade e solidariedade
 Garantir que os CST são prestados nos termos da sua legislação e de acordo com
as normas e orientações em matéria de qualidade e segurança
 Assegurar que os pontos de contacto nacionais facultam aos doentes informação
sobre a prestação de cuidados de saúde pelo EM tratamento
 Assegurar que os prestadores de cuidados de saúde facultam informação
relevante a ma escolha esclarecida, faturas e informações claras sobre os preços,
informações sobre autorização ou registo e informação sobre cobertura de
seguros; e que aplicam aos doentes dos outros Em a mesma tabela de preços
aplicada aos doentes nacionais.

Formalidades para os CST – exceção

Regime de Autorização Prévia – O EM de Afiliação pode decidir sujeitar o
reembolso dos CST a um procedimento de autorização prévia, mas não pode ser
discriminatório ou um entrave à livre circulação dos doentes e é limitado a cuidados de
saúde:
 Sujeitos a requisitos de planeamento (gama equilibrada de tratamentos de
elevada qualidade ou necessidade de evitar desperdício de recursos) e que
impliquem internamento hospitalar por, pelo menos, uma noite, ou exijam o
recurso a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente especializados e
onerosos;
 Que envolvam tratamentos que apresentem um risco especial para o doente ou
para a população; ou

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  Sejam prestados por um prestador que, por decisão casuística do EM de
afiliação, possa suscitar preocupações sérias quanto à qualidade ou à segurança
dos cuidados.
As profissões de saúde no âmbito da União Europeia são os Médicos,
Enfermeiros, Dentistas e Farmacêuticos.

Tema 5 – O profissional de saúde na interação com o utente e com a equipa

multidisciplinar
O grupo
Kurt Lewin foi o primeiro estudioso a dedicar-se a esta área. Entendemos por
grupo algo que tem objetivos comuns, em que os membros interagem entre si,
percecionam-se como grupo e são identificados como grupo pelos outros.
Um conjunto de indivíduos torna-se grupo quando:
 Perceciona um alvo em comum
 Há relações diretas entre as pessoas – energia grupal
Muchielli identifica 4 estádios de formação de um grupo:
1. Nominal
2. Fusional
3. Conflitual

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 4. Unitário
As normas grupais são a impressão digital de um grupo e podem ser classificas
como Formais/Informais e Explícitas/Implícitas. Estas normas regulam o
comportamento dos membros do grupo, pois cumprem várias funções, tais como:
 Prescrição
 Simplificação
 Redução das diferenças
 Redução das incertezas
 Previsibilidade
Entende-se por coesão grupal o desejo dos membros se envolverem no
grupo.

A cooperação num grupo:

 Aumenta a segurança nas capacidades pessoais de cada membro,
 Contribuem para o sentimento de pertença a um grupo
 “Ninguém perde, ninguém é excluído porque falhou”
 Gera um ambiente alegre, de satisfação e de cumplicidade
 Cada uma das partes e o todo ganham em sequência da entreajuda
 Muitas vezes, o resultado alcançado pelo grupo é superior á soma dos
resultados pessoais obtidos numa situação de competição
Por outro lado, a competição:
 Diminui a autoestima
 Aumenta o medo de falhar em cada membro
 Promove a comparação entre os membros
 Favorece a exclusão baseada em poucos critérios
 Aumenta a tensão e frustração
 Pode desencadear comportamentos agressivos
 A informação disponível não segue o seu curso normal

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 No entanto se a competição não for em exagero é benéfica pois promove o
desafio e a vontade de atingir determinado objetivo, estimula a criatividade dos
membros e conduz à ação, fazendo com que as pessoas/situações “andem para a frente”.

Motivação e o Conflito
A motivação é o que leva o sujeito a agir, a iniciar uma ação, a orientá-la em
função de certos objetivos, a decidir continuar ou acabar, é o motor de todos os nossos
comportamentos e atitudes. “Motivação é processo dinâmico fazendo com que a
intensidade do nosso comportamento vá mudando. Há que ter em conta as diferenças
individuais nos motivos que regem as ações das pessoas.
Necessidade – carência, ausência de…
Motivação – Estado interno que resulta da necessidade
Impulsos - Motivos que servem para satisfazer necessidades fisiológicas básicas
Instinto – Padrões de comportamento hereditários
A motivação não é um traço, varia com os contextos, tarefas, relaciona-se com a
orientação e intensidade do comportamento.
Os fatores motivacionais podem ser Intrínsecos (características do individuo,
personalidade) versus Extrínsecos (exteriores ao sujeito, podem ser fatores do acaso,
acontecimentos não planeados, imprevisíveis ou fatores contingentes, previsíveis e
previstos) ou Individuais/Primários (não aprendidos, relacionados com a sobrevivência,
têm de ser satisfeitos para que o organismo viva) versus Sociais/Secundários
(aprendidos e desenvolvidos através das interações sociais).
A que atribui o sujeito os seus sucessos e fracassos?
 Locus interno – capacidade, esforço, atenção, memória…
 Locus externo – relacionado com o comportamento dos outros,
características do meio, dificuldade da tarefa, sorte…
Teoria de Mcclelland:

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 A frustração manifesta-se quando o indivíduo não é capaz de satisfazer uma
necessidade. As causas podem ser internas (o obstáculo é inerente ao próprio) ou
externas (o obstáculo é externo ao sujeito). A frustração apresenta várias respostas tais
como agressividade, racionalização, projeção, regressão, resignação, fuga, transferência,
compensação e integração.

Conflito é o processo que tem inicio quando uma parte percebe que a outra
frusta ou vai frustrar algo que deseja. A visão tradicional prejudica as relações, por
outro lado a visão atual é fonte de progresso e desenvolvimento. Existem conflitos
intrapessoais, interpessoais e organizacionais.

Face ao conflito podemos tomar várias atitudes nomeadamente negar/evitar,

desativar e confrontar.

Existem vários tipos de conflito no local de trabalho:

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  Focalizarmo-nos em nós: é importante que compreendamos o nosso iceberg
pessoal
 Ser curioso: escuta empática e questões abertas que permitam ouvir o outro
 Correr riscos: desenvolver a honestidade em relação a nós mesmos e que nos
permite ser honestos com os outros
 Aceitar novas perspetivas: sem vergonha, raiva ou criticismo

Assim, de forma a gerir os conflitos devemos evitar juízos predefinidos, mostrar

nos disponíveis para “ouvir”, preparar o encontro, tendo em vista o conhecimento do
outro, apresentar “factos”, reformular as afirmações do outro e envolver o outro na
situação com perguntas. Por exemplo colocar questões do tipo:

 Podes dizer-me o que te incomodou no meu comportamento?

 O que sentiste quando fiz aquilo?
 Queres saber o que isso me faz sentir?
 Porque é que isso é um problema para ti?

A inteligência

Encontramos 3 tipos de definições na história dos estudos sobre a inteligência

que afirmam que esta é igual ao fator g, exibe um comportamento adaptativo ou
corresponde a um conjunto de aptidões

Reuven Feuerstein classificou modificabilidade como principal característica da

inteligência humana – a inteligência não é algo fixo, mas algo que se pode aprender.

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 As emoções são estados sujetivos que preparam o corpo para determinadas
respostas: são a manifestação exterior de um estado interno:

 Ira
 Medo
 Bem-estar/Felicidade
 Amor
 Surpresa
 Repulsa
 Tristeza

As 3 componentes do comportamento emocional:

 Reação fisiológica: modificações atribuíveis às emoções

 Interpretação cognitiva: influenciados pela comunicação
 Vivência subjetiva: Reações a um estímulo emocional

As emoções exercem funções adaptativa, que ajudam o organismo a enfrentar as

exigências impostas pelo ambiente, motivacional pois mobilizam a pessoa para
responder a situações urgentes e perturbadora, estados contínuos de emoções negativas
que perturbam a ação e enviesam a maneira de pensar sobre os acontecimentos. O
comportamento emocional informa os outros sobre como nos sentimos, sobre a
“continuação”, facilita a interação social e o comportamento altruísta.

A mente emocional apresenta respostas:

 Rápidas mas trapalhona – entra em ação sem parar, exclui reflexão

deliberada e analítica, ações com um sentido de certeza, baseia-se nas
suas impressões
 Surgem antes dos pensamentos – Primeiro impulso “o coração”, as
emoções acontecem, não são escolhidas
 É uma realidade simbólica – maior importância da interpretação
subjetiva da realidade do que da sua identidade objetiva, pensamento
categórico, pensamento personalizado, pensamento personalizado Auto
confirmador
 Passado imposto ao presente – Reação ao presente como se fosse o
passado

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  Realidade ligada a um estado – Funcionamento determinado por estados
específicos por sentimentos dominantes num dado momento

Inteligência emocional é uma forma de interagir com o mundo que tem em conta
os sentimentos e engloba várias capacidades como controlo dos impulsos,
autoconsciência, motivação, entusiasmo, perseverança, empatia, etc.

Goleman distingue 5 capacidades na Inteligência Emocional:

 Reconhecer os próprios sentimentos

 Gerir os próprios sentimentos
 Auto motivação
 Reconhecimento das emoções dos outros
 Empatia ou capacidade para gerir corretamente face aos sentimentos dos
outros

Uma pessoa emocionalmente inteligente conhece as próprias emoções, gere as

suas emoções, motiva-se a si mesmo, reconhece as emoções dos outros e gere
relacionamentos.

Concluindo, inteligência emocional é a capacidade de a pessoa se motivar a si

mesma e persistir a despeito das frustrações, de controlar os seus impulsos e adiar a
recompensa, de regular o seu próprio estado de espirito e impedir que o desânimo
subjugue a faculdade de pensar, sentir empatia e ter esperança.

Gerir relacionamentos pressupõe aptidão de gerir as emoções dos outros e está

na base da popularidade, da liderança e da eficácia interpessoal. Gerir as emoções dos
outros requer a maturação de habilidades emocionais: autocontrolo e empatia.

Uma vez emocionalmente perturbados, não pensamos corretamente, uma

perturbação emocional pode reduzir a capacidade de aprender, então, deve-se procurar
ajudar as pessoas a gerir os seus sentimentos perturbadores, pois é uma forma de
prevenir a doença, atender os utentes ao nível das suas necessidades emocionais e das
puramente médicas. Isto justifica-se pois é uma capacidade essencial para um bom
desempenho na maioria das profissões, muitos profissionais não possuem motivação
laboral pois os profissionais passam muitas horas no local de trabalho.

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 As respostas emocionais desagradáveis têm impacto adverso no bem-estar
subjetivo, no estado de saúde do individuo e na adesão aos tratamentos.

A comunicação

Toda a interação humana e comportamento é comunicação. Comportamento

gera comportamento e o significado de cada comportamento depende do contexto.

Algumas leis da comunicação:

Existem vários tipos de comunicação não-verbal:

 Comunicação proxémica – o espaço

 Comunicação cinésica – os gestos
 Comunicação para linguística – a maneira de falar
 Comunicação oculésica - o contacto visual

A comunicação verbal é importante:

Segundo Mehrabian a voz, o tom e a aparência pesam mais de 90% na impressão

que se dá aos outros.

Segundo Birdwhishell a componente verbal de uma comunicação cara-a-cara é

inferior a 35% e mais 65% da comunicação é realizada de modo não-verbal.

Segundo Pease, a linguagem corporal representa entre 60% a 80% do impacto

produzido à volta de uma mesa de negociação. As pessoas formam 60% a 80% da sua
opinião inicial acerca de uma nova pessoa em menos de 4 minutos.

Competências da escuta ativa e empática:

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  Motivação para ouvir o outro, sem preconceitos
 Contacto visual com o outro, sem intimidá-lo
 Ter interesse genuíno por aquilo que o outro está a dizer
 Interessar-se também pelas necessidades emocionais do outro
 Saber lidar com os silêncios
 Ter consciência e evitar os filtros emocionais
 Apreender o conjunto comunicacional
 Não projetar necessidade e intenções do interlocutor
 Não interromper sem necessidade ou evitar falar excessivamente

Os estilos comunicacionais representam comportamentos não pessoas. A mesma

pessoa tem tendência a adotar diferentes estilos comunicacionais em graus diferentes,
consoante o contexto e estado emocional (estilo agressivo, passivo, manipulador e
assertivo)

O estilo assertivo expressa as necessidades, preferências, emoções e opiniões de

uma forma direta, explícita, de modo a respeitar tanto os seus direitos como os dos
outros.

 Aumenta o autorrespeito, autoconfiança e respeito pelos outros;

 Reduz insegurança, vulnerabilidade e a necessidade de aprovação alheia;
 Proporciona maior proximidade na relação interpessoal
 Afirma opiniões, vontades e sentimentos próprios

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  Respeito e promoção das opiniões, vontades e sentimentos dos outros, aceita
divergência de pensamentos
 Promoção da autoconfiança de todos
 Rejeição de comportamentos de dominação, dependência ou dissimulação
 Negoceia na base de interesses mútuos e, em caso de desacordo, procura
compromissos realistas

O comportamento assertivo é aprendido e é uma escolha, não evita conflitos

entre duas pessoas, mas permite que quando estejam em desacordo, reconheçam o
desconforto e tentem chegar a um compromisso ou manter a sua posição respeitando-se.
Podemos adquirir certas competências de forma a sermos assertivos:

Comunicar é associar controlo de si e serenidade, capacidade de pensar

positivamente e respeito pelos outros.

Entende-se por adesão a medida em que o comportamento do utente (em termos

de tomar a medicação, seguir o regime dietético, etc) coincide com os conselhos dos
profissionais de saúde. Existem formas de melhorar a adesão de um utente:

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