SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PLANALTINO

POLICLÍNICA ESPECIALIZADA DE PLANALTINO

Pronto Atendimento 24h
CHECKLIST DE AMBULÂNCIA - CONDUTOR
TIPO A DATA ______/_______/___________

Eu _________________________________________________ assumir a carga da __________________ com o km inicial de

_____________________________ do condutor: _______________________________________, nas seguintes condições.
EQUIPE DE PLANTÃO
Técnico(a) de enfermagem: Médico (a):
Enfermeiro (a):
CONDICÕES DO VEÍCULO

COMBUSTIVEL: 1/1 ( ) ¾( ) ½ ( ) ¼( ) RESERVA ( ) ABASTECIMENTO COM KM:____________ LITROS:_________ TIPO: ________

DESCRICÃO S DESCRICÃO S DESCRICÃO S DESCRICÃO S

Água radiador Farol baixo Nível de óleo de freio Triângulo
Ar condicionado Freio de pé Para-brisas Sirene
Bateria veicular/auxiliar Freio de estacionamento Parte hidráulica Sistema de rádio fixo
Buzina Faroletes Parte elétricas Sistema de radio móvel
Caixa de ferramentas Faroletes traseiro Parte mecânica PORTAS/TRANCAS DAS PORTAS
Chaparia Giroflex Pressão dos pneus Condutor
Chave de roda Limpador de para-brisas/paletas Pneu estepe Passageiro
Limpeza externa Reservatório de água Lateral
Cinto de segurança Limpeza interna Retrovisor externos Traseira
Cones Luz de placa Retrovisor interno VIDROS
Documentos do condutor Luzes direcionadas/pisca alerta Torpedo de oxigênio 1 Porta: condutor
Documentos veiculo Luz de freio Torpedo de oxigênio 2 Portas: passageiro
Extintor de incêndio Macaco Triângulo Porta lateral
Farol alto Nível de óleo no motor e próxima troca Lataria Porta traseira
do óleo e filtro
Estofamento Maca
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Anotações gerais e ocorrências

PASSAGEM DE SERVIÇOS

Passo a carga da ________________ com KM ______________________ ao meu substituto legal, com os matérias e alterações existentes,
bem como todas as ordens emanadas pela coordenação e secretário.

Condutor que está saindo:

Condutor que está chegando:

Legenda:

“S” (situação encontrada)

“NC” (não conforme – Avaliar se requer troca, manutenção ou reparos)

“C” (conforme-Aceitável – O equipamento está em condições segura de trabalho).

E se alguém salvar uma vida, será como se tivesse salvo toda a humanidade. Alcorão