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Síndrome Dolorosa Miofascial - Artigo de Revisão
Síndrome Dolorosa Miofascial - Artigo de Revisão
I (1999), 1-9
©Associação Brasileira de Fisioterapia
Correspond ência para: Luciane Aparecida Pascucci Sande, Rua Pref. Francisco Toledo Arruda, 190,
Vila Canhos, CEP 17202-450, Jaú, SP
Recebido: 10/07/98- Aceito: 18/10/99
RESUMO
Além dos conhecidos distúrbios
O objetivo deste artigo foi apresentar aspectos da síndrome dolorosa miofascial encontrados na literatura.
musculares, há uma entidade
dos tecidos moles, que incluem os efeitos de traumas, as inflamações, fraqueza, tensão e espasmos
síndrome dolorosa miofascial. Esta síndrome
fisiopatológica descrita há alguns anos, que também atinge estes tecidos e é conhecida como
presença de locais sensíveis em bandas musculares
é descrita como sendo uma disfunção neuromusc ular regional caracterizada pela
adjacentes. Inúmeros tratamento s têm sido propostos visando
contraturadas/tensas que produzem dor referida em áreas distantes ou
do spray de cloreto de etila ou fluormetan o seguido por alongamento,
à remissão do quadro clínico, entre eles: agulhamento seco, uso
salina também seguida por alongament o, compressão isquêmica, técnicas
injeção do ponto-gatilho com anestésicos ou solução fisiológica
o elétrica nervosa transcutâne a), ultra-som, iontoforese , calor (seco e úmido),
de fricção profunda miofascial, TENS (estimulaçã
tratamentos é a eliminação do
medicamentos analgésicos, antinflamatórios ou relaxantes musculares, biofeedback. O objetivo desses
é necessária uma educação
ponto gatilho, restauração da amplitude de movimento e força muscular normais e sem dor. Além disso,
s e/ou perpetuante s. Mas ainda há muitas
para o paciente prev~nir e lidar com as recorrências e também bloquear os fatores precipitante
dos mesmos e uma maior preocupação com as
divergências nos resultados de diferentes estudos, o que sugere uma análise crítica
metodologias empregadas.
Palavras-c have: dor miofascial, dor musculoesquelética, pontos-gatilho.
ABSTRACT
different disorders of the
The aim of this article was to show aspects of Miofascial Pain Syndrome found in the literature. Among
Pain Syndrome. This disorder has been described as a regional
soft tissues, there is a physiopato logic entity known as Miofascial
by the presence of local tenderness on taut muscle bands, that trigger referred pain
neuromuscle disfunction which is characteris ed
Severa) treatments have been proposed to control the clinicai signs and symptoms, such as, dry needling,
in adjacent or distant areas.
or saline solution injected in the
fluori-methane, vapo-coolant or ethyl chloride sprays followed by stretching exercices, anaesthetics
TENS (trascutane ous electrical nerve stimu-
trigger points followed by stretching exercises, isquemic deeper, myofascial deep friction,
biofeedbac k. The main purposes o f these treatments are to
lation), ultrasound, iontophore sis, thermal therapy, anaesthetic drugs and
and to restore the muscle strength with no pain. Moreover, it seems
deactivate the trigger points, to increase the range of movements
this disorder. But there are also
important to provide training for the patients in order to prevent and control the factors related to
of different studies, and this statement suggests a criticai analysis of the studies and a great
many divergences between the results
care with the methodologies to be used.
Key words: myofascial pain, musculosk eletal pain, trigger points.
INTROD UÇÃO outros estudos, foi elaborado a partir de uma revisão da li-
teratura dos anos 1988-1995 e 1998 realizada através do uso
A síndrome miofascial vem sendo estudada há alguns das bases de dados Lilacs e Medline. As palavras-c have
anos e inúmeras teorias já foram produzida s e rejeitadas utilizadas na pesquisa foram: dor miofascia l, dor
muitas vezes na tentativa de explicar sua natureza. Há também musculoes quelética, pontos-ga tilho. Os artigos e capítulos
vasta documenta ção de trabalhos clínicos na busca do controle de livros-tex to que foram selecionad os abordavam temas
desta síndrome (Pullen, 1992b). Este artigo, objetivand o de interesse para a caracteriz ação da síndrome, dentre os
agrupar as informaçõ es encontrada s sobre essa síndrome em quais: seu reconheci mento através da história, as opiniões
2 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
atuais sobre a fisiopatologia envolvida, os principais inflamação devido a uma patologia de base, alterações
sinais e sintomas, assim como 'pistas' para o diagnóstico biomecânicas apendiculares (discrepância de membros,
e aspectos do tratamento. Os artigos também deveriam estar aumento acentuado dos seios) e axiais posturais, distensões
publicados em periódicos indexados ou os resumos crônicas, esfriamento de músculos fatigados, miosite aguda,
terem sido apresentados em congressos de renomada rele- isquemia visceral (Zohn, 1988).
vância. Outras causas incluem lesões localizadas dos músculos,
ligamentos, cápsulas articulares ou nervos, envolvimentos
HISTÓRICO E DEFINIÇÃO medulares, disfunções articulares, doenças viscerais,
desequilíbrios endócrinos, exposição prolongada ao frio,
A dor muscular, com reconhecimento desde o sécu- deficiências de vitaminas C, complexo B, estrógeno, K+ e
lo passado tem sido um desafio para os clínicos. Em 1843, Ca+, anemia, baixa taxa metabólica, hipotireoidismo,
Froriep descreveu a existência de áreas dolorosas e tensas creatinúria, stress emocional, tensão, fadiga, inflamação,
sobre os músculos. Posteriormente, em 1898, Strauss re- deficiência muscular (Mannheimer & Lampe, 1984; Fisher,
latou que nenhum estudo anatômico obteve sucesso em 1986). Esses fatores, se não corrigidos, podem perpetuar
documentar a presença de um depósito de tecido conjun- a dor miofascial (Zohn, 1988).
tivo que viria a explicar os 'cordões' tensos e palpáveis
encontrados nos músculos acometidos (Teixeira, 1995).
COMPONENTES DA SÍNDROME
Em 1931, Lange descreveu detalhadamente a distri-
MIOFASCIAL
buição, origem e patologia do que mais tarde, em 1959, foi
denominado por Steider como ponto-gatilho, um dos com- A síndrome miofascial tem como componentes essen-
ponentes desta síndrome. Lauge também escreve um livro ciais: um ponto-gatilho, espasmo muscular segmentar, dor
revisando estudos anteriores sobre um aumento na visco- referida e o envolvimento de tecidos moles (Zohn, 1988;
sidade colóide encontrado em regiões musculares responsável Mannheimer & Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989;
por uma rigidez local, conhecida como 'miogelose' (Teixeira, Tunks et al., 1988).
1995). Simons (1990) apud Musse ( 1995) estabeleceu cin-
Já em 1939, o conceito de dor referida começa a surgir co componentes, que podem ser usados como critérios di-
através de observações clínicas de Kellgren, que encontrou agnósticos:
áreas dolorosas distantes dos pontos sensíveis. Kellgren
também demonstrou suas observações através da injeção 1) queixa de dor regional;
de uma substância irritante no músculo e obtendo como 2) queixa dolorosa ou alteração sensorial na distri-
resposta a dor remota. buição de dor referida esperada;
Outros autores também contribuíram para o melhor 3) banda muscular tensa palpável;
conhecimento dessa patologia, entre os quais, Gutstein e 4) ponto dolorido na banda muscular;
Kelly, que publicaram artigos entre os anos de 1941 até por 5) restrição de alguns graus de amplitude de mo-
volta do início da década de 1960. Estes autores conceituam vimento (ADM).
e descrevem os pontos-gatilho, a reação do paciente à
palpação e a dor referida (Pullen, 1992a). Há outros três critérios menores:
Também Travell, Simons, Awad, Fassbender e Wegner
propuseram hipóteses sobre a fisiopatologia e contribuíram 1) reprodução de queixa durante pressão no ponto;
para o atual conhecimento dessa síndrome (Pullen, 1992a). 2) contração durante inserção de agulha ou palpação
A síndrome dolorosa miofascial é atualmente definida transversal do ponto na banda;
como uma disfunção neuromuscular regional que tem como 3) alívio da dor pelo estiramento do músculo.
característica a presença de regiões sensíveis em bandas
musculares contraturadas/tensas que produzem dor referida Pontos-gatilho
em áreas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode As zonas ou pontos-gatilho foram primeiramente
se originar em um único músculo ou pode envolver vários descritos em 1936, com a reprodução de dor referida para
músculos, gerando padrões complexos e variáveis de dor o ombro e braço por pressão na área superior da escápula.
(Wolens, 1998). Travell relata estudos sobre estes pontos desde 1942 (Pullen,
1992b).
ETIOLOGIA DA SÍNDROME MIOFASCIAL O ponto-gatilho é um local irritável, localizado em uma
estrutura de tecido mole, mais comumente o músculo, ca-
Em relação à etiologia da síndrome miofascial, há racterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade
inúmeros fatores precipitantes, tais como: traumas (macro em relação a outras áreas (Fisher, 1995a). Quando se es-
e microtraumas), uso excessivo (overuse), infecção ou timula esse ponto por 30 segundos com uma pressão mo-
Vol. 4 No. I, 1999 Síndrome Dolorosa Miofascial 3
derada, surge uma dor referida. Para Simons ( 1986) apud se com o ATP para continuam ente ativar os mecanism os
Zohn (1988), pontos-ga tilho são uma série de má funções locais de contração , gerando deslizame nto e interação de
auto-suste ntadas de contração muscular, iniciada por uma actina e miosina com encurtame nto do feixe muscular afetado.
injúria estrutural reparável. Outra definição seria uma área Isso causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a
bem localizada de hipersensib ilidade (tenderness), uma região ativação de miofilame ntos sem atividade elétrica e controle
hipersensi tiva no músculo, ligamento , fáscia ou cápsula neurogêni co. Essa atividade gera alto gasto energético e
articular, a partir da qual impulsos bombarde iam o sistema colapso da microcircu lação local. O consumo energético sob
nervoso central, causando dor referida (Mannhei mer & condições de isquemia leva à depleção de ATP o que im-
pede a recaptação do Ca+ pelo retículo- ciclo vicioso auto-
2
Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989). Para Teixeira ( 1995),
o ponto constitui uma degeneraç ão de fibras musculare s, sustentado (Musse, 1995).
destruição de fibrilas musculare s, aglomeraç ão nuclear e
infiltração gordurosa em áreas de degeneraç ão muscular. Inflamaç ão neurogên ica
Associa-se redução mitocondr ial, desorganiz ação das fibras Substânci as como serotonina , histamina, bradicinin a,
musculare s e do tecido conjuntiv o e distensão das áreas íons K+, substância P e prostaglan dinas excitam os noci-
intercelula res. ceptores dos grupos 3 e 4, e promovem diminuiçã o no li-
Um ponto-gat ilho é dito ativo quando é um foco de miar mecânico e aumento da zona receptiva, com aumento
hiperirrita bilidade sintomátic a no músculo ou fáscia com da atividade de base desses receptores . Além disso, essas
padrão de dor referida (dor espontâne a ou ao moviment o, substância s produzem edema local, que aumenta a pressão
diminuiçã o de ADM, diminuiçã o de força, dor à palpação perivascu lar e acarreta compressã o venosa e agravamen to
e bandas tensas). O ponto, em forma latente, não causa dor da isquemia e da hipóxia (Teixeira, 1995). É provável que
nas atividades da vida diária, mas pode gerar diminuiçã o este seja o mecanism o responsáv el pela hipersensi bilidade
nos moviment os e secundari amente fraqueza do músculo do pontos-gat ilho à palpação, dor ao movimento , doloriment o
afetado e se tornar ativo por qualquer evento (trauma, espontâne o (Musse, 1995) e rigidez, pois o transporte
estresse), gerando a dor referida. Se a dor persiste com ou intracelula r e extracelul ar está alterado (Tsujii, 1989).
sem tratamento , pontos-ga tilho satélites podem se desen-
volver em estruturas adjacentes , especialm ente na área de Abertura das comporta s
dor referida, e pontos secundário s podem surgir em sinergistas O ponto-gati lho envolve a diminuição no comprime nto
ou antagonist as ao músculo com ponto primário (Wolens, do músculo em repouso e hipomobil idade articular. O es-
1998; Musse, 1995; Fisher, 1995a; Jacob, 1991 ). pasmo muscular pode promover vasoconst rição e isquemia
Numeroso s artigos têm sido publicado s sobre pontos- local que causa irritação nervosa. Portanto, impulsos nóxicos
gatilho (Mannheim er & Lampe, 1984). Os autores concordam podem surgir de mecanoce ptores e quimiocep tores que ao
que a excitação do ponto produz o sinal do ressalte, o en- entrarem no corno dorsal, convergem com outros impulsos
curtament o de um músculo envolvido e/ou fasciculaç ão somáticos e viscerais e fazem sinapses na camada margi-
visível, o padrão de dor concomita nte, que é cega e profunda, nal, onde podem ocorrer referência s extrasegm entares ou
a hiperalges ia local e o desconfor to referencia l. Mas há na substância gelatinosa , resultando em abertura das com-
controvérs ias sobre o fato de sua composiçã o histológic a portas medulares à dor (Melzack & Wall, 1976 apud Pullen,
constituir ou não uma entidade anatômica real. 1992b)- percepção da dor local e referida.
Dessa forma, pode-se notar que ainda não há consenso O reflexo de vasoespas mo, posterior a esse processo,
sobre o fenômeno dos pontos-ga tilho. Contudo, sua exis- ocorre por conexões entre nocicepto res e fibras simpáticas
tência clínica é inquestion ável, e eles são sítios ótimos de (Tsuj i i, 1989), prejudican do a capacidad e do corpo em re-
estimulaç ão elétrica nervosa transcutân ea, possivelm ente mover catabólitos e perpetuand o a sintomatol ogia (Friction,
devido aos densos impulsos ao Sistema Nervoso Central que 1989 apud Pullen, 1992b; Simons, 1986 apud Zohn, 1988;
eles promovem a partir de suas terminaçõ es sensoriais Travell & Simons, 1983 apud Mannheim er & Lampe, 1984;
(Mannhei mer & Lampe, 1984). Além disso, eles são res- Mannheim er & Lampe, 1984; Fisher, 1995d).
ponsáveis pela rigidez, encurtame nto e fraqueza dos músculos
envolvido s (Wolens, 1998) Desfacilit ação do fuso
As fibras mielínicas AD e amielínica s C conduzem
impulsos ao corno posterior e produzem inibição do sistema
TEORIA MAIS ACEITA SOBRE
de homônimo ao músculo lesado, o que gera uma diminuição
PONTOS-GATILHO - FISIOPATOLOGIA
da aferência ao fuso "desfacili tação do fuso", ou
Liberação de Ca+ 2 seja, é necessário mais esforço do SNC para ativação da uni-
A teoria mais aceita afirma que os pontos ativos po- dade motora. Este talvez seja o mecanism o responsáv el
dem ser iniciados por um trauma que localment e abre o pela sensação de diminuiçã o da força muscular (Musse,
2
retículo sarcoplasm ático, liberando Ca+ • Este Ca+ combina-
2
1995).
4 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
Masseter
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Elevador da
Figura 1. Exemplos de padrões específicos de dor referida, mostrando também a área gatilho - fonte da dor.
6 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
radiação laser pode ter um efeito sobre o metabolismo da ca das diferentes modalidades não tem sido apropriadamente
serotonina, servindo, desse modo, como um mecanismo de validada. Portanto, o exame desta síndrome é difícil e o
alívio da dor. Snyder-Mackler et a!. (1988) apud Mackler diagnóstico pode ser dado por qualquer examinador que
(1989) encontrou uma normalização da resistência da pele queira identificá-la. Da mesma forma, o constructo não tem
em pacientes com pontos-gatilho em três tratamentos de curta suporte de evidências biomecânicas, histológicas e elétricas.
duração com HeNe. Mais recentemente, um estudo feito por Apesar das deficiências apontadas, não se pode ignorar
Snyder-Mackler & Bork (1986) apud Mackler (1989) deter- a presença comum da síndrome dolorosa miofascial. Portanto,
minou que o laser HeNe aumenta a latência sensorial distai a intervenção clínica deve ser iniciada cedo e muitos cuidados
do nervo radial superficial em humanos (queda na veloci- devem ser tomados. Mas, no que tange às questões incertas,
dade de condução). Eles hipotetizaram que a latência pode estas somente poderão ser resolvidas a longo prazo, através
ser um mecanismo para alívio da dor e, portanto, o laser HeNe de uma padronização do diagnóstico e da prática clínica
pode ser uma benéfica modalidade analgésica. Em uma revisão associada à padronização das metodologias de estudo.
metodológica, Beckerman et a!. ( 1992) concluíram que em
média o laser é mais eficaz que o tratamento placebo e tem REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
um efeito terapêutico específico para a síndrome miofascial.
Mas, não está clara qual a dosagem ideal a ser usada. ARES, M. J. et al., 1995, Síndrome dolorosa miofascial como causa
Um estudo com o objetivo de examinar o efeito do laser de dor no coto de amputação. In: Simpósio Internacional de dor,
2", São Paulo. Resumos, 72p., p. 59.
HeNe sobre a dor crônica miofascial obteve como conclusão
que o laser em pontos de acupuntura não é efetivo, pois tanto BECKERMAN, H., BIE, R. A. de, BOUTER, L. M., COUYPER, H.
o grupo placebo quanto o tratado não alteraram as respostas J. de & OOSTTENDORP, R. A. B., 1992, The efficacy of Laser
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a dor (Waylonis, 1988).
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Por outro lado, um outro estudo sobre a aplicação do 72(7): 483-489.
laser HeNe sobre pontos-gatilho em três seções, verifican-
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com os nós dos dedos sobre os pontos também se demostra-
Rio de Janeiro, 840p.
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Outros tratamentos propostos são: calor (seco e úmido),
in normal subjects. Arch. Phys. Med. and Rehabil., 67: 836-838.
crioterapia sem alongamento subseqüente, medicamentos
analgésicos, antinflamatórios ou relaxantes musculares, FISHER, A. A., 1988, Documentation of myofascial trigger points.
biofeedback, que, na opinião de Tollison & Kriegel (1989), Arch. Phys. Rehabil., 69: 286-291.
são úteis para o espasmo muscular que freqüentemente FISHER, A. A., 1995a, Muscle Pain: basic algorithmfor pain man-
acompanha os pontos, mas não para os próprios pontos. agement. In: Simpósio Internacional de dor, 2", São Paulo.
Desses tratamentos, os mais usados, segundo relatos Resumos, 72p., p. 21.
de estudos e por sua efetividade na clínica, são a infiltra- FISHER, A. A., 1995b, Miofascial Pain: two steps in pain manage-
ção, a injeção e o spray de fluormetano ou cloreto de etila ment. In: Simpósio Internacional de dor, 2", São Paulo. Resumos,
(Fisher, 1995a; Fisher, 1995c; Lima & Segurichi, 1995; Ares, 72p., p. 21.
1995; Tomikawa, 1995). FISHER, A. A., 1995c, Dx. injection therapy of musculoskeletal pain
Mas independente da escolha, o tratamento selecio- syndrome. In: Simpósio Internacional de dor, 2", São Paulo.
nado deve envolver uma seleção e combinação adequadas Resumos, 72p., pp. 20-21.
das ferramentas disponíveis para o trabalho. Associado a FISHER, A. A., 1995d, Documentação quantitativa e objetiva de
isso, a participação ativa do paciente é de extrema impor- anormalidades de tecidos moles: algômetro de pressão e registro
tância. de complascência tecidual. /n: I. O. T. do Hospital das Clínicas,
FMUSP, São Paulo.
GOLDING, V. M., 1984, Compêndio de Reumatologia. 3" ed. Livraria
CONCLUSÃO
Atheneu, Rio de Janeiro, p. 334.
Em relação ao constructo 'Síndrome miofascial' pode- GRAFF-RADFORD, S. B., REEVES, J. L., BAKER, R. L. & CHIU,
se perceber que este foi aceito sem um exame crítico. E um 0., 1989, Effects of transcutaneous electrical nerve estimulation
forte argumento a este favor é sua definição circular: o ponto- on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain, 37: 1-5.
gatilho miofascial é a causa, o sintoma e o diagnóstico-padrão JACOB, A., 1991, Miofascial pain. Physicalmedicine and rehabili-
para a patologia, sendo que também a resposta terapêuti- tation, 5(3), Philadelphia.
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