Saúde da Mulher - Planejamento familiar e

Aborto
A atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao Planejamento Familiar, deve-se estar pautada no princípio da paternidade
responsável e no direito de livre escolha dos indivíduos e/ou casais.
O sistema único de saúde, em todos os seu níveis, é obrigado a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de
serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde.
Deste modo, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos reprodutivos, tendo, portanto, como
principal objetivo, garantir às mulheres e aos homens um direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira: o direito
de ter ou não filhos.

No que concerne à anticoncepção, os serviços de saúde devem fornecer todos os métodos anticoncepcionais recomendados pelo
Ministério da Saúde.
Ao mesmo tempo, os profissionais de saúde devem empenhar-se em bem informar aos usuários para que conheçam todas as
alternativas de anticoncepção e possam participar ativamente da escolha do método.

A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades:

Atividades educativas;

Aconselhamento;

Atividades clínicas.

Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao serviço de saúde
constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas que não devem se restringir apenas às atividades referentes à
anticoncepção, no enfoque da dupla proteção, mas sim abranger todos os aspectos da saúde integral da mulher.

Deve-se ainda, promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma a permitir a participação dos diversos elementos,
nessas atividades, de acordo com o nível de responsabilidade requerido em cada situação.

Atividades educativas
Devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer os conhecimentos necessários para a escolho e posterior utilização do
método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com
a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade.
As ações educativas devem ser preferencialmente realizadas em grupo, precedendo a primeira consulta, e devem ser sempre
reforçadas pela ação educativa individual.

Aconselhamento
O aconselhamento é entendido como um “processo de escuta ativa e individualizada, centrada no indivíduo. Pressupõe a
capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do
indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação”

Está prática pressupõe:

1. A identificação e acolhimento da demando do indivíduo ou casal, entendida como suas necessidades, dúvidas,
preocupações, medos e angústias entre outras, relacionadas às questões de planejamento familiar e prevenção das
DST/AIDS;

2. Avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DST’s

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 3. O reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta dos interlocutores
(profissional e indivíduo ou casal). Implica, portanto, na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada
às características e vivência das pessoas e na necessidade de participação ativa nesse processo. Dessa forma, torna-se
possível o desenvolvimento de uma relação de confiança, condição básica para a realização dos procedimentos presentes
no processo de aconselhamento.

Atividades clínicas
As atividades clínicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os
serviços de saúde deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação de sua saúde. De tal forma que a
primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo:

A anamnese

Exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do auto-exame de mamas e levantamento de
data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal;

Análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional.

As consultas subsequentes ou consultas de retorno visam um atendimento periódico e contínuo para reavaliar a adequação do
método em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possíveis intercorrências.

Escolha do método anticoncepcional

A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos anticoncepcionais aprovadas pelo ministério
da saúde, bem como o conhecimento de suas indicações, contra-indicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem
ou ao casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte. Pressupõe, ainda, o
devido acompanhamento clínico-ginecológico à usuária, independentemente do método escolhido.

Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:

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 A escolha da mulher, do homem ou do casal;

Características dos métodos;

Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método.

Características dos métodos

Eficácia

Todos os métodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha que é calculada com o número de gestações não desejadas
entre os usuários de um determinado método anticoncepcional nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem
ser encontradas para cada método:

Taxa de falha entre os usuários de uma forma geral de uso, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido
encontradas durante o uso habitual.

Taxa que leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso correto e consistente do método escolhido (uso correto).

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 Efeitos secundários

A inocuidade, ou seja, a ausência de quaisquer efeitos secundários adversos, seria condição ideal, ainda não conseguida nos
anticoncepcionais até os dias atuais. Por outro lado, é também verdade que determinados métodos ocasionam mais efeitos
secundários adversos que outros, sendo direito da usuária ser corretamente informada a respeito dessas diferenças.

Além disso, o profissional de saúde deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o
uso de determinados métodos possam acarretar à saúde.

Aceitabilidade

A aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para seu uso e uma correta orientação do
profissional de saúde são importantes para o sucesso do método escolhido. Por outro lado, a inadaptação psicológica e cultural
a determinado método pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudança para outro método.

Disponibilidade

O acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que a escolha do método se realize livremente,
sem restrições. Isso é particularmente importante considerando-se que grande parte da população não tem condição de pagar

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 pelo método. Assim, nas situações que a oferta de determinado método não seja possível, é da maior importância considerar o
seu custo, avaliando a possibilidade do usuário arcar com ele. Isso só é válido para os métodos não existentes nos serviços de
saúde da rede pública.

Facilidade de uso
Utilização de fácil manejo para o usuário, com orientação adequada.

Reversibilidade

O ideal é que os métodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente reversíveis, e que uma vez interrompido seu uso,
haja recuperação total da fertilidade correspondente à faixa etária do usuário.

Critério de elegibilidade
Os critérios de elegibilidade médica para o início do uso de métodos anticoncepcionais é uma das diretrizes da OMS baseadas em
evidências que informa aos provedores do planejamento familiar se a mulher que apresentar condição médica ou física específica é
capaz de usar método contraceptivo aconselhado e escolhido em segurança e com eficácia.

Categoria Definição

Estado de saúde sem qualquer restrição para o uso do método

1
contraceptivo.
Estado de saúde no qual as vantagens de usar o método em geral
2
superam os riscos teóricos ou comprovados.

Estado de saúde no qual os riscos teóricos ou comprovados

3
superam as vantagens de usar o método.

Estado de saúde que implica risco de saúde inaceitável com o

4
método contraceptivo considerado.

Juízo clínico
Classificação Com juízo clínico
limitado
1 Uso do método em qualquer circunstância Sim

2 Geralmente se utiliza Sim

Uso do método não é apropriado, a menos que haja indisponibilidade ou aceitabilidade de outro método
3 Não
mais apropriado

4 Não deve ser usado Não

Na categorias 1 e 4, são recomendações claramente definidas ou consideradas autoexplicativas. Na categoria 2, torna-se necessário
um parecer clínico abrangente e acompanhamento. Quando o parecer clínico for limitado, as categorias 1 e 2 basicamente querem
dizer que o método pode ser usado.

No atendimento de uma mulher com condição clínica classificada por categoria 3 exige juízo clínico especializado e acesso a
serviço de saúde de referência e ser avaliado a gravidade da condição, a disponibilidade, viabilidade e aceitabilidade de outros
métodos alternativos e acessíveis devem ser consideradas. Assim, o uso de método/condição classificado como categoria 3 não é
geralmente recomendado, a menos que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não sejam
aceitáveis. Será necessário haver acompanhamento. No atendimento clínico não especializado, portanto com juízo clínico limitado,
as categorias 3 e 4 querem dizer que
o método não deve ser usado.

Métodos
Métodos comportamentais

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 São os métodos baseados na identificação do período fértil durante o qual os casais se abstêm das relações sexuais ou praticam
coito interrompido, a fim de diminuir a chance de gravidez. O período fértil pode ser identificado por meio da observação da curva
de temperatura corporal, das características do muco cervical e de cálculos matemáticos baseados na duração, fisiologia do ciclo
menstrual e meia-vida útil dos gametas.

Os métodos comportamentais ou de abstinência periódica oferecem uma opção para um planejamento familiar natural, tanto pelas
vantagens de falta de efeitos adversos quanto por princípios religiosos ou socioculturais. As limitações estão relacionadas à
necessidade de abstinência periodica, o que é evidenciado pelas taxas de falha relativamente altas com o uso típico. Além disso,
doenças, alterações no sono e uso de medicamentos podem interferir na observação e interpretação de alguns marcadores
biológicos.

Temperatura basal
Esse método se baseia no fato de haver alteração na temperatura basal durante a fase lútea do ciclo reprodutivo. Na primeira
fase do ciclo, a temperatura permanece estável, ocorrendo aumento de pelo menos 0,2º C acima da temperatura de base
registrada no início da manhã, quando ocorre a ovulação. Esse aumento é monitorado ao longo de três dias consecutivos, até o
ponto em que ocorre aumento da temperatura, definindo o período fértil.

Como a monitorização da temperatura basal não identifica o início do período fértil, isso limita o uso do método. Os casais
que querem evitar a gravidez devem restringir a relação sexual desprotegida na fase lútea do ciclo. A crítica a esse método
fundamenta-se no fato de que a avaliação é retrospectiva e requer disciplina rígida à abstenção nos dias do período fértil.

Método de Ogino-Knaus (ritmo, calendário ou tabelinha)

Consiste no casal de abster do coito vaginal entre o primeiro e o último dia fértil, calculado pelo método estatístico de
probabilidade de Ogino-Knaus.

Para estabelecer o período de fertilidade, a mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo menstrual durante pelo menos
seis meses, tendo conhecimento de que : a ovulação ocorre de 12 a 16 dias antes da menstruação, o ciclo menstrual
normalmente tem duração de 25 a 35 dias, sendo padrão o ciclo de 28 dias; o espermatozoide pode permanecer no trato genital
feminino por 24 horas, com capacidade de fertilizar o óvulo, e em algumas situações, por até 72 horas; o óvulo permanece no
trato genital feminino em condições de ser fertilizado, salvo exceções, por 24 horas. Dessa forma, é possível estabelecer o
período fértil de uma mulher de forma segura e consistente.

Do ponto de vista prático, existe uma regra para os ciclos bem regulares: o primeiro dia do período fértil é calculado
subtraindo-se 18 do número de dias de
duração do ciclo, considerando que 18=16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulação) mais dois ou três (número de dias
em que o espermatozoide pode
permanecer viável); o último dia do período fértil é calculado subtraindo-se 11 dias do número de dias de duração do ciclo
menstrual, considerando que 11=12 (último dia em que pode ocorrer a ovulação) menos um (número de dias em que o óvulo
permanece viável após a ovulação). Quando a mulher apresenta ciclos variáveis, uns mais curtos e outros mais longos,
calcula-se o primeiro dia do período fértil subtraindo-se 18 do
número de dias do ciclo mais curto. O cálculo do último dia do período fértil é realizado subtraindo-se 11 do número de dias
do ciclo mais longo.

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 Método do muco cervical (Billings)
Consiste no casal se abster do coito vaginal durante o período em que o muco cervical observado permaneça filante.
A estimulação estrogênica crescente na primeira fase do ciclo faz com que o muco cervical sofra mudança conforme se
aproxima do período ovulatório, tornando-se abundante, aquoso, semelhante à clara de ovo, e filante, propriedade essa que
pode ser observada na realização do exame ginecológico, quando o muco cervical é colocado entre “dois braços” da pinça
Cheron, e a filância pode chegar a 10 cm. Do ponto de vista prático, pode ter como fator limitador a necessidade de a mulher
ter que introduzir dois dedos na vagina para avaliar a característica do muco e observar a filância, o que para muitas mulheres
é limitante pela dificuldade em manipular os próprios genitais.

Amenorreia lactacional

O método age dificultando a ovulação, porque o aleitamento produz alterações na liberação hormonal por desorganização do
eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A sucção frequente por parte do lactente envia impulsos nervosos ao hipotálamo, alterando a
produção hormonal, o que leva à anovulação.

Método sinotérmico

O método combina os cálculos do calendário, da ascensão da temperatura basal na fase lútea e do monitoramento do muco
cervical. O monitoramento do muco cervical é base para esse método, e as outras técnicas fornecem “verificação dupla”.

Métodos de Barreira
São métodos que impedem a ascensão dos espermatozoides do trato genital inferior para a cavidade uterina por meio de ações
mecânicas e/ou químicas.

Desse grupo, os preservativos masculinos, seguidos dos femininos, são os mais utilizados atualmente. Em geral, são produzidos a
partir de dois tipos de matéria-prima: borracha natural (látex) e borracha sintética (”plástico”). Ambos protegem os parceiros
contra o risco de gravidez e doenças sexualmente transmissíveis (DST’s). São recomendados em todas as relações sexuais,
independentemente da utilização de outro método anticoncepcional e em todos os tipos de coito, a fim de reduzir o risco de
contágio e transmissão dessas doenças.

Preservativo masculino
O manejo correto do método é fundamental para diminuir as falhas práticas no seu uso. O preservativo masculino deve ser
colocado com o pênis ereto e seco, antes da penetração vaginal. Ao desenrolar o preservativo pelo lado correto (face enrolada

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 com
a borda para cima), da glande até a base do pênis, deve-se ter o cuidado de comprimir o reservatório situado na sua
extremidade fechada, com a ponta dos dedos, de modo que não haja penetração de ar nesse local, o que pode facilitar a rotura
por trauma durante o intercurso vaginal. Imediatamente após a ejaculação, o pênis deve ser retirado da vagina, ainda ereto,
cuidadosamente, pressionando com os dedos a ponta do condom, de maneira que ele permaneça corretamente aderido ao pênis
até que todo o órgão seja retirado da vagina. Dessa forma, se reduz o risco do extravasamento do
sêmen para a genitália. Ao se desprezar o preservativo, antes de jogá-lo no lixo, deve-se dar um nó na sua base para aprisionar
o seu conteúdo. Em caso de rotura, deve-se adotar a anticoncepção de emergência.
Os preservativos masculinos estão contraindicados em homens que apresentam perda de ereção durante o intercurso sexual e
não devem ser utilizados simultaneamente com outro preservativo masculino ou com o feminino.

Preservativo feminino

Consiste em um dispositivo que é inserido na vagina antes do coito com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen entrem
em contato direto com a mucosa genital feminina.

Diafragma
O diafragma é um dispositivo vaginal de anticoncepção que consiste em um capuz macio de borracha, côncavo, com borda
flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino. Com o advento de métodos anticoncepcionais reversíveis
e altamente eficazes, passou a ser menos utilizado. Requer instruções claras e treinamento adequado pelo profissional de
saúde, incluindo o autoexame pélvico, necessários para o seu uso correto. Tem tamanho individual para cada paciente e deve
ser medido pelo médico.
Deve ser inserido antes da ejaculação vaginal e ser retirado após 6 horas. Não deve permanecer por mais de 24 horas para não
haver exposição a infecções vaginais. Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis. Entretanto, é capaz de diminuir
a incidência de cervicite e doença inflamatória pélvica por gnococos e clamídia. Pode provocar dor pélvica, cólicas, retenção e
infecção urinária.

Espermicidas
São substâncias introduzidas na vagina antes da penetração vaginal, funcionando como método de barreira química à ascensão
do espermatozoide para a cavidade uterina. Existem no mercado em diferente formas de apresentação: espumas, gel, cremes,
película ou filme e comprimidos vaginais. Devem ser colocados com no máximo 1 hora de antecedência da ejaculação
vaginal. Atualmente são pouco utilizados de forma isolada e podem ser associados a métodos de barreira mecânica para
aumentar a sua efetividade. Vale ressaltar que não deve ser utilizado em paciente com alto risco ou portadoras de DST,
principalmente HIV/AIDS, pela possibilidade de provocar microlesões nas mucosas.

Esponjas

São dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermicida (nonoxinol 9), colocados no fundo da
vagina, recobrindo o colo uterino. Antes da introdução vaginal, ela deve ser umedecida com água filtrada e espremida para
distribuir o espermicida. Permanece eficaz por 24 horas após a inserção, independentemente do número de coitos vaginais.
Após a última ejaculação, ela deve permanecer por no mínimo 6 horas, não ultrapassando 24 a 30 horas. São pouco prescritos
como método anticoncepcional e não estão disponíveis no mercado brasileiro,

Capuz cervical
É um dispositivo menor que o diafragma, côncavos, que recobre e adere ao colo do útero. É usado com espermicidas,
funcionando como métodos anticoncepcionais de barreira cervical. Pode permanecer no canal vaginal por mais tempo que o
diafragma, até 48 ou 72 horas. Não deve ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de HIV/AIDS. Não é
prescrito no Brasil como método contraceptivo.

Contracepção Hormonal sistêmica

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 As formulações contendo hormônios são consideradas contraceptivos muito efetivos. Quando usados corretamente, esses métodos
são altamente efetivos, mas sua eficácia depende fundamentalmente da usuária. No “mundo real”, a eficácia é significativamente
menor, com taxas de gravidez no primeiro ano de uso entre 3 e 9 por 100 usuárias.

Anticoncepcional hormonal combinado

Os anticoncepcionais hormonais combinados (AHCs) podem ser administrados por várias vias, sendo o contraceptivo oral
combinado (COC) o mais conhecido deles e o mais utilizado no Brasil e em quase todo o mundo.
Os CHCs produzem múltiplas ações contraceptivas. A mais importante é a inibição da ovulação por supressão dos fatores
liberadores de gonadotrofina hipotalâmica, o que impede a secreção hipofisária do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do
hormônio luteinizante (LH). O componente estrogênico age inibindo o pico FSH e, com isso, evita a seleção e o crescimento
do folículo dominante e inibe a metrorragia. Além disso, ele age para estabilizar o endométrio e potencializar a ação do
componente progestagênio, por meio do aumento dos receptores de progesterona intracelulares. Os progestogênios inibem a
ovulação suprimindo o pico pré-ovulatório do LH, evitando assim a ovulação, além de produzirem espessamento do muco
cervical para retardar a passagem dos espermatozoides, exercerem efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o
desfavorável à implantação, e alterarem a secreção e a peristalse das tubas uterinas.

Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de administração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal,
transdérmica e oral.

Injetáveis: utilizados mensalmente. Dois AHCs injetáveis foram mais estudados: um deles é composto de 5 mg de
valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona, e o outro, de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato
de medroxiprogesterona.

Anel vaginal contraceptivo: libera esteroides quando em contato com a vagina. No Brasil, há uma única formulação que
libera etonogestrel (120 μg por dia) e etinilestradiol (EE) (15 μg por dia). O uso preconizado é que após a inserção seja
mantido por três semanas e, então, removido por uma semana, e um novo anel deve ser recolocado. Há estudos,
entretanto, mostrando benefícios do uso contínuo, sem pausa, do anel.

Via transdérmica: composto por EE (20 μg por dia) e norelgestromina (150 μg por dia), o patch deve ser aplicado uma vez
por semana, seguido de uma semana livre de hormônios.

Via oral: inicialmente utilizado em regime terapêutico de 21/7 dias (21 dias de uso de hormônios, com pausa de 7 dias
livres de hormônios), atualmente apresenta o uso contínuo e o estendido. No uso contínuo, não há interrupção das pílulas
com hormônio e, no uso estendido, as pausas acontecem 3 a 4 vezes por ano, dependendo do produto. O objetivo dessa
mudança é diminuir o número de
períodos de sangramento uterino, bem como os sintomas que o acompanham como dismenorreia ou cefaleias.

Os COCs mudaram significativamente nos últimos anos. Embora a maioria utilize o EE, as doses diminuíram de 50
μg para 30, 20 e 15 μg, e dois novos compostos utilizam estrógeno natural. Grande variedade de progestagênios
está disponível, o que os classifica em gerações. Os compostos com levonorgestrel e a noretisterona constituem a
segunda geração e gestodeno, desogestrel, norgestimato e acetato de ciproterona, a terceira. O uso da drospirenona
como progestagênio inaugura a quarta geração.

Eficácia

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 Efeitos adversos
Efeitos adversos gerais: muitos dos efeitos relatados são associados a doses hormonais mais elevadas do que as
utilizadas atualmente.

Efeitos adversos metabólicos

Sistema hemostático

Aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP) em 2 a 6 vezes (risco de TVP na menacme: < 5
casos por 10.000 mulheres). O efeito pró-coagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-
dependente, e doses menores que 50 μg EE reduzem pela metade o risco de TVP. O componente
progestagênio, quando associado ao estrogênio, também influencia no risco de trombose, sendo o
levonorgestrel (o mais androgênico) o mais seguro, aumentando em 2 vezes o risco comparado a não
usuárias de métodos hormonais. Os demais progestagênios aumentam em 4 a 6 vezes o risco, sem
diferenças significativas entre eles.

Trombose arterial (IAM, AVC): é ainda mais rara durante a menacme, doses de EE menores que 50 μg
são associadas a menor risco dessas enfermidades, mas o tipo de progestagênio não altera o risco de
trombose arterial.

Metabolismo dos carboidratos

O EE reduz a sensibilidade à insulina. No entanto, as evidências atuais sugerem que não há diferença
importante no metabolismo de carboidratos entre mulheres sem diabetes, em uso de AHC.

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 Metabolismo lipídico
Comumente os AHCs podem aumentar o HDL e triglicérides (TG). O aumento de TG varia de 30% a 80%
dos valores iniciais, mantendo níveis dentro da normalidade. Em mulheres com hipertrigliceridemia, devem-
se preferir os métodos não hormonais ou aqueles contendo apenas progestagênio.

Efeito na pressão arterial

O EE aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmica
por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esse efeito é relevante quando a mulher já é
hipertensa, e a suspensão do método combinado é mandatória. Em mulheres saudáveis, normotensas, essa
alteração não traz repercussões clínicas.

Contraindicações
os critérios médicos de elegibilidade elaborados pela OMS representam um consenso a respeito das indicações e
contraindicações sobre o uso de qualquer contraceptivo em diversas situações clínicas e devem ser seguidos para
prescrição dos contraceptivos. Nas tabelas abaixo encontram-se a correspondência da categoria proposta pela OMS e
seu significado clínico e as situações clínicas com contraindicações absolutas aos AHCs.

Interação medicamentosa

Apesar do mito de que praticamente todas as medicações interferem na eficácia dos contraceptivos combinados, na
prática poucas drogas têm esse efeito. Entre elas, a OMS coloca como critérios de elegibilidade 3 para interação
medicamentosa dos anticonvulsivantes como a fenitoína, a carbamazepina, os barbitúricos, a primidona, o topiramato
e a oxcarbazepina, além da lamotrigina e da rifampicina. Antifúngicos, antibióticos e antiparasitários não têm
interação medicamentosa com os contraceptivos combinados hormonais.

Anticoncepcional hormonal só de progestagênio

Foram desenvolvidos contraceptivos contendo apenas progestogênios para evitar os efeitos colaterais indesejados dos
estrogênios. Os progestogênios podem ser administrados por diversos mecanismos, incluindo comprimidos, injeções,
dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos.
O principal mecanismo de ação entre os hormonais é a inibição da ovulação resultante do bloqueio na liberação cíclica das
gonadotrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré-ovulatório do LH. Além disso, causa efeitos periféricos, como as
transformações no muco cervical, que passa a ser “hostil” à espermomigração, no endométrio, que se torna pouco
desenvolvido, e a diminuição na motilidade tubária.

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 Anticoncepção oral

Indicação: pode ser usado em qualquer faixa etária, possui poucas contraindicações. Pode ser uma opção para as
pacientes que possuem contraindicações para o uso de estrógenos. Métodos contendo noretisterona, levonorgestrel ou
linestrenol (minipílulas) apresentam maior eficácia quando utilizados durante o aleitamento materno (podem ser
utilizados por mulheres no pós-parto, devendo ser introduzidos após a sexta semana do parto para as que
amamentam), enquanto para as não lactantes o produto mais indicado deve ser o que contém desogestrel (75 mcg),
pela melhor proteção à gravidez que oferece em relação aos outros.

Forma de uso: são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas.

Efeitos adversos: o mais comum é alteração no padrão de sangramento, que se torna imprevisível.

Implante

O único disponível no Brasil é o Implanon, que contém etonogestrel.

Indicação: pode ser utilizado em qualquer faixa etária, é liberado para puérperas logo após o parto.

Forma de uso: constitui-se de uma haste que deverá ser colocada subdermicamente no braço interno para
contracepção reversível de longa ação (três anos) em mulheres.

Efeitos adversos: os mais comuns são alterações no padrão de sangramento.

Contraindicações: gravidez e mulheres com câncer de mama.

Sistema intrauterino com levongestrel (SIU-LNG)

Forma de uso: consiste de um pequeno dispositivo que é inserido dentro do útero. É um endoceptivo de longa ação
(meia-vida de 5 anos).

Indicação: pode ser utilizado em qualquer faixa etária, atualmente são considerados métodos de primeira opção para
as adolescentes devido a sua alta eficácia, facilidade de uso e tempo prolongado.

Efeitos adversos: algumas queixas são mais prevalentes nos primeiros meses de uso, como acne, dores nas mamas,
cefaleia e alteração de humor. A principal alteração é a modificação do padrão de sangramento. Aproximadamente
40% a 50% das mulheres referirão amenorreia.

Contraindicações: alterações locais como câncer de colo uterino, endometrial, mioma submucoso ou alguma
malformação uterina (septo, útero bicorno) com distorção da cavidade, estenose cervical, doença inflamatória pélvica
e infecção puerperal, além de câncer de mama.

Injetável trimestral

Forma de uso: intramuscular a cada 3 meses.

Indicações: é uma opção para mulheres que estejam amamentando e para as que apresentam alguma comorbidade
como anemia, epilepsia, hipertensão arterial e outras. Não deve ser primeira escolha em adolescentes.

Efeitos adversos: os principais são alterações no padrão de sangramento. Outra queixa comum é o ganho de peso, que
pode ocorrer principalmente nas mulheres obesas. Também são descritas como frequentes a presença de cefaleia,
queda de cabelo e alteração de humor (depressão) e libido.

Contraindicações: gravidez e câncer de mama.

Dispositivos Intrauterinos (DIUs)

Os DIUs são considerados métodos contraceptivos de longa ação. Constituem o método mais comum de contracepção reversível
utilizado no mundo. Dois dispositivos comumente usados no Brasil incluem DIU-Cu T380A e DIU-LNG 20 mcg. Ambos se

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 apresentam com poucas contraindicações, são bem tolerados, custo-efetivos, possuem baixa taxa de descontinuidade e fácil uso e
podem ser utilizados após o parto.

Dispositivo intrauterino de cobre

O principal mecanismo de ação do DIU-Cu situa-se no desencadeamento pelos sais de cobre e polietileno da reação de corpo
estranho pelo endométrio.
A liberação de uma pequena quantidade de metal estimula a produção de prostaglandinas e citocinas no útero. Como
resultado, forma-se uma “espuma” biológica na cavidade uterina, que, por sua vez, possui efeito tóxico sobre espermatozoides
e óvulos, alterando a viabilidade, transporte e capacidade de fertilização deles, além de dificultar a implantação por meio de
uma reação inflamatória crônica endometrial. A presença de cobre no muco cervical também atua na diminuição da motilidade
e viabilidade dos gametas masculinos. A inibição da ovulação não está presente nesse método. Além dos efeitos pré-
fertilização, pode-se observar retardo ou aceleração no transporte dos embriões, dano a eles e diminuição da implantação. É
indicado para mulheres que procuram métodos reversíveis de longa ação. Deve ser aconselhado durante a consulta, quando se
observa uso inconsistente do método atual que é dependente da usuária para ter a sua eficácia garantida. É pertinente assinalar
que o método pode ser indicado para pacientes nulíparas, inclusive adolescentes. Nesse último grupo, o DIU-Cu, em
particular, apresenta taxa de expulsão maior quando comparada a outras faixas etárias.
Contraindicações absolutas: Gravidez; Doença inflamatória pélvica (DIP) ou DST atual, recorrente ou recente (nos últimos
três meses); Sepse puerperal; imediatamente pós-aborto séptico; Cavidade uterina severamente deturpada; Hemorragia vaginal
inexplicada; Câncer cervical ou endometrial; Doença trofoblástica maligna; Alergia ao cobre (para DIUs-Cu).
Contraindicações relativas: Fator de risco para DSTs ou HIV; Imunodeficiência; de 48 horas a quatro semanas pós-parto;
Câncer ovário; Doença trofoblástica benigna.

Início do uso:

Em pacientes eumenorreicas, pode ser inserido dentro de 12 dias a partir do início da menstruação. Deve-se ter certeza
razoável de que não há gestação.

Em pacientes amenorreicas (exceto puerpério), a inserção pode ser realizada a qualquer momento, desde que se possa
determinar que não há gravidez.

Em puérperas (em amamentação ou não, incluindo parto cesáreo), pode ser inserido em até 48 horas do parto, inclusive
imediatamente após a dequitação placentária. Durante o parto cesáreo, pode-se colocar o dispositivo antes da sutura
uterina. Entre 48 horas e quatro semanas após o parto, o uso de DIU-Cu não é usualmente recomendado, a não ser que
outro método não seja disponível. Pode ser inserido imediatamente após aborto.

Contracepção de emergência:pode ser inserido até cinco dias do coito desprotegido, desde que não haja mais de cinco dias
da ovulação.

A segurança do método durante a amamentação constitui fato sedimentado, sem evidência de que o uso de DIU-Cu influencie
a performance da lactação ou o crescimento neonatal.

Sistema intrauterino liberador de levongestrel

Os principais mecanismos de ação são:

Muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no endométrio e nas
tubas uterinas, prevenindo a fertilização;

Alta concentração de LNG no endométrio, impedindo a resposta ao estradiol circulante;

Forte efeito antiproliferativo no endométrio;

Inibição da atividade mitótica do endométrio;

Manutenção da produção estrogênica, o que possibilita boa lubrificação vaginal.

De maneira simplificada, os efeitos benéficos do DIU-LNG são os seguintes:

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 Aumento da concentração de hemoglobina;

Tratamento eficaz do sangramento uterino aumentado;

Alternativa para a histerectomia e ablação endometrial;

Prevenção da anemia;

Pode ser utilizado com veículo para a terapia de reposição hormonal;

Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endométrio.

Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino
aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose.
A inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas complicações, e essas possibilidades, embora não tão frequentes,
devem ser discutidas com a paciente antes da inserção. Os efeitos adversos mais comuns são: Expulsão; Dor ou sangramento;
Perfuração; Infecção; Gravidez ectópica; Gravidez tópica.

Contracepção cirúrgica
Os métodos anticoncepcionais cirúrgicos, também chamados de esterilização, são classificados como definitivos. No Brasil, a Lei
no 9.263, de 12 de janeiro de 1996, regula o § 7o do artigo 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar (Brasil,
1996). Ela regulamenta a esterilização cirúrgica voluntária. No seu artigo 10, estabelece que somente é permitida a esterilização
cirúrgica em:

I - homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos
vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no
qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe
multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;

II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.

É sempre necessário o registro da manifestação da vontade em documento escrito e assinado pela paciente, no qual se encontram
informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção
reversíveis existentes. E na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os
cônjuges.
A lei também prescreve que a esterilização cirúrgica é proibida durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, e que ela não deve ser feita por meio de histerectomia ou
ooforectomia.

Laqueadura tubária cirúrgica

A laqueadura tubária é o método de esterilização definitiva mais utilizado no Brasil e no mundo. Há diversas técnicas para
interromper a permeabilidade tubária e, assim, não permitir a passagem dos espermatozoides em encontro ao óvulo. O acesso
à tuba pode ser feito por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica.

Laparotômica: todas as técnicas podem ser realizadas com uma incisão transversal suprapúbica de 3 cm. Por isso, alguns
se referem a elas como minilaparotomias. As técnicas de Pomeroy e Parkland são as mais comumente utilizadas.

Laparoscópica: as técnicas incluem eletrocoagulação, oclusão tubária mecânica com clipes ou anel e salpingectomia
bilateral (esta possui o benefício de prevenir câncer ovariano, principalmente para as pacientes de alto risco). Quando se
comparam as técnicas de laparoscopia com minilaparotomia, ambas são igualmente eficazes e apresentam a mesma taxa
de complicação intraoperatória, porém a laparoscopia apresenta taxas significativamente menores de complicações no
pós-operatório, menor tempo cirúrgico (mesmo que sem importância clínica) e menor tempo de internação hospitalar.

Vaginal: raramente usada. A cavidade abdominal é abordada através de incisão no fundo de saco posterior (colpotomia).

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 Histeroscópica (Essure®): consiste em um dispositivo que é inserido nas tubas uterinas bilateralmente por meio de vídeo-
histeroscopia e, após colocado, se expande e se fixa às paredes da tuba, causando fibrose e oclusão do óstio. Pode ser feito
em ambiente ambulatorial e sem necessidade de anestesia geral. No Brasil, o Essure® encontra-se proibido pela Anvisa
desde fevereiro de 2017, baseado no aumento de queixas das pacientes e na categoria de risco máximo imposto ao
produto pelo Food and Drug Administration (FDA).

Em estudo comparativo de técnicas de esterilização (laparotômica, laparoscópica ou histeroscópica), todas se mostraram

igualmente eficazes, não havendo diferença significativa no número de concepção espontânea pós-procedimentos.
Porém, pacientes submetidas à esterilização histeroscópica apresentaram maiores riscos de ser submetidas a outro
procedimento de reesterelização.

Vasectomia
A vasectomia é um método de esterilização masculina definitiva que consiste na secção e ligadura ou oclusão dos ductos
deferentes. Comparada com a esterilização
tubária feminina, a vasectomia tem probabilidade 30 vezes menor de insucesso e 20 vezes menor de complicações pós-
operatórias. Pode ser realizada em ambiente ambulatorial com anestesia local. Através de uma pequena incisão na bolsa
escrotal, é individualizado o ducto deferente, seccionado e seus cotos ligados e cauterizados e/ou interpostos pela fáscia. A
incisão pode ser feita com um bisturi ou diretamente com uma pinça de dissecção através da pele.

O paciente deve ser sempre informado de que a vasectomia não é um método com efetividade imediata. O período para que se
complete a eliminação de todos os espermatozoides acumulados distalmente à interrupção do ducto deferente é variável e
requer aproximadamente 3 meses ou 20 ejaculações. Outro método de contracepção deve ser associado até que a confirmação
de oclusão ductal seja feita com um espermograma pós-procedimento. A análise seminal normalmente é feita de 8 a 12
semanas pós-vasectomia e deve apresentar azoospermia ou raros espermatozoides imóveis.
Em casos de achados de mais de 100.000 espermatozoides imóveis ou espermatozoides móveis no ejaculado, o casal deve ser
aconselhado a seguir com outro método anticoncepcional e repetir nova análise de sêmen em dois a três meses.

Taxa de Falha dos anticoncepcionais

Saúde da Mulher - Planejamento familiar e Aborto 15

 Abortamento
A organização mundial da saúde (OMS) define aborto como interrupção da gravidez antes das 22 semanas de gestação ou um feto
< 500 g ou 16,5 cm. Após esse período a interrupção da gestação é denominada de trabalho de parto prematuro extremo.
No brasil o aborto é considerado crime salvo em 3 situações específicas:

Quando a gravidez representa risco de vida para a gestante

Quando a gravidez é resultado de um estupro

Quando o feto for anencéfalo.

Logo, diante de uma situação de aborto, é importante que os profissionais de saúde tenham uma prática destituída de julgamentos
arbitrários e rotulações.
A Lei no 12.845/2013 refere que o atendimento da pessoa em situação de violência nos serviços de saúde dispensa a apresentação
de Boletim de Ocorrência (BO). E, a realização de abortamento não se condiciona à decisão judicial que sentencie se ocorreu
estupro ou violência sexual.
De modo que, a Lei Penal brasileira não exige a apresentação de nenhum documento (alvará/autorização judicial, BO etc.) para a
realização de abortamento em caso de gravidez decorrente de violência sexual. Logo, não há sustentação legal para que os serviços
de saúde neguem o procedimento caso a mulher não possa apresentar documentos comprobatórios.

Epidemiologia
A magnitude do abortamento no mundo é desconhecida, uma vez que em diversos países ocorre ilegalidade parcial ou total para a
realização do mesmo. Os dados epidemiológicos acerca do aborto são subclínicos devido a muitas vezes acontecerem sem que a

Saúde da Mulher - Planejamento familiar e Aborto 16

 mulher reconheça que está abortando ao confundir a expulsão do concepto com um sangramento menstrual, já os clinicamente
reconhecidos chegam a incidência de 10-15%, destes, 80% ocorrem antes das 12 semanas. Porém, a existência de testes altamente
sensíveis de hCG mostra que a magnitude de perda gestacional após a implantação é de 62%.

Classificação
Precoce ou tárdio
O abortamento é considerado precoce se ocorre até a 12ª semana e tardio se ocorre entre a 13º e 20ª semana.

Espontâneo ou provocado
O espontâneo ocorre sem nenhum tipo de intervenção externa, podendo ser causado por doenças da mãe ou anormalidades do feto.
O provocado decorre de uma interrupção externa e intencional que acarreta na interrupção da gestação. Esta representa custos altos
para o sistema único de saúde em consequência de suas complicações, principalmente, quando há evolução para aborto infectado.

Esporádico ou habitual
Os abortos esporádicos têm como principal causa as anormalidades cromossômicas que chegam a abranger 50 à 80 % dos
abortamentos esporádicos, sendo as aneuploidias aquelas que representam maior frequência seguidas de triploidias e tetraploidias.
Dentre as aneuploidias, a trissomia autossômica possui 52% de frequência e 19% de síndrome de Turner.
Chama-se abortamento habitual aquele que ocorre 3 vezes ou mais na mesma gestante, neste caso, as principais causas são:
Incopetência istmo cervical e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF).

Seguro ou inseguro
A OMS costuma designar como seguros aqueles realizados por um médico bem treinado, com materiais e ambiente adequados
representando risco menor para a saúde da mulher. E, inseguro é aquele aborto realizado sem os recursos médicos mínimos e/ou
sem pessoa capacitada para realizá-lo.

Apresentação clínica
Toda gestante com sangramento vaginal no 1o trimestre deve ser submetida a exame abdominal, exame especular e toque vaginal.
Com isso, e associada à coleta de uma boa anamnese, é possível diagnosticar e classificar a mesma dentro de uma das 6
apresentações clínicas a seguir.
Para melhor memorização das apresentações clínicas em cada tipo de abortamento, podemos separar em dois grupos, sendo o
primeiro: ameaça de abortamento, completo e retido; o segundo grupo: incompleto, infectado e inevitável.

Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento

Sinais e sintomas Aborto inevitável
abortamento completo retido incompleto infectado

Discreto ou Variável com odor

Sangramento Discreto Ausente Variável Presente e intenso
ausente fétido

Cólicas e pode
Dor Pouca ou ausente Ausente Ausente Cólicas haver sinais de Cólicas
peritonite
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente

Amolecido e
Compatível com Menor do que Menor do que Menor do que Compatível ou
Útero doloroso à
IG esperado para IG esperado para IG esperado para IG não com a IG
palpação
OI do colo Fechado Fechado Fechado Fechado ou aberto Fechado ou aberto Fechado

BetaHCG Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo

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 Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento
Sinais e sintomas Aborto inevitável
abortamento completo retido incompleto infectado
Embrião e BCE Embrião sem BCE Presença ou
USG Útero vazio Restos ovulares Variável
presentes (morto) ausência de BCE

Ameaça de abortamento
Neste caso, como o próprio nome sugere, trata-se de um abortamento em que há chance de reversão do quadro por haver ainda
perspectivas de evolução da gravidez.
O sangramento é pouco e a dor, quando presente, diz respeito às contrações uterinas incapazes de produzir modificações cervicais.
Ao exame especular pode-se notar sangramento ativo e na USG transvaginal é possível notar hematoma retroplacentário. A
conduta é expectante mesmo na presença de hematoma e, prescrição de sintomáticos se necessário. É importante orientar a
paciente a evitar relações sexuais em caso de perda sanguínea e retornar ao serviço de saúde em caso de aumento do sangramento.

Abortamento completo
Consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto. Os sintomas são redução ou parada do sangramento e das
cólicas após a expulsão do ovo íntegro. No entanto, se o episódio aconteceu e o diagnóstico seria dado apenas com o relato colhido
na anamnese, o ideal é que seja solicitado um exame de imagem que possibilite a confirmação do diagnóstico. A conduta é
expectante, devendo haver apenas monitoramento da hemorragia.

Saúde da Mulher - Planejamento familiar e Aborto 18

 Abortamento retido
Trata-se de um aborto em que o concepto permaneceu retido na cavidade uterina sem vitalidade. Com isso, há regressão dos sinais
gravídicos (redução da altura uterina e da circunferência abdominal, perda da turgescência mamária e dos sinais de presunção de
gravidez) e perda dos batimentos cardioembrionários (BCE).
Inicialmente, a conduta é expectante se o mesmo ocorre de forma precoce dentro do 1º trimestre, pois até 3 semanas após o
abortamento o ovo costuma ser expulso. No entanto, é possível nesses casos proceder com esvaziamento uterino por meio da
aspiração manual intrauterina (AMIU) ou farmacologicamente com uso do Misoprostol. Sendo a retenção maior do que 4 semanas
é necessário realizar o coagulograma antes de iniciar qualquer terapêutica. No abortamento retido tardio (no 2º trimestre ou > 12
semanas), a melhor conduta é expulsão imediata do feto com uso de Misoprostol e, em seguida, complementação com curetagem
uterina.

Abortamento incompleto
Esta forma clínica é a mais frequente, sendo decorrente da expulsão do feto, mas permanência da placenta ou restos placentários. O
sangramento é o principal sintoma, ocorre redução uterina em comparação com a idade gestacional (IG) e as dores tipo cólica
surgem na tentativa de expulsão do conteúdo intrauterino. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO), em seu Protocolo sobre Aborto de 2018, recomenda que a conduta em caso de < 12 semanas seja a realização de
Misoprostol ou AMIU, se > 12 semanas orienta a realização da curetagem. Vale ressaltar, que a paciente deve ser internada para
estabilização e realização dos procedimentos citados.

Abortamento infectado
Esse abortamento resulta da tentativa de esvaziar o útero com uso de instrumentos inadequados e técnicas inseguras, o que leva a
infecções polimicrobianas compreendendo microrganismos da flora genital e intestinal. Com isso, a anamnese tem uma
importância ainda maior por ser capaz de identificar o episódio causador. O sangramento costuma ter odor fétido e os demais
sintomas variam de acordo com o grau e local de acometimento:

Endométrio e miométrio: cólicas intermitentes, febre 38oC, dor à mobilização do colo e à palpação abdominal.

Peritônio pélvico: febre 39oC, dor mais intensa, comprometimento do estado geral, colo aberto com saída de conteúdo
purulento, sinais de peritonite que dificultam inclusive a tentativa de mobilização do colo uterino.

O leucograma apresenta perfil de infecção e, na USG em alguns casos nota-se abscesso em fundo de saco. O tratamento consiste
no uso de antibióticos (ATB) e na remoção do foco infeccioso. O esquema de ATB que deve ser usado é:

Saúde da Mulher - Planejamento familiar e Aborto 19

 Em seguida, realiza-se curetagem para remoção do foco infeccioso. Porém, se as medidas acima não forem suficientes ou se
houver suspeita de perfuração uterina/abscesso pélvico/lesão de alça, deve-se proceder para laparotomia seguida de retirada do
foco, inclusive histerectomia se for o caso. Recomenda-se profilaxia com antitetânica naqueles casos em que para indução do
aborto foram utilizados instrumentos metálicos ou possivelmente suspeitos de levar à infecção com tétano.

Principalmente nos casos de abortamento infectado, é importante atentar-se para sinais de disfunção orgânica que, quando
presentes, já devem aventar a suspeita de sepse, chamando atenção para um possível abortamento séptico. Para identificar presença
ou não de disfunção orgânica tem-se utilizado o Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) onde é possível
pontuar alterações no sistema respiratório, sanguíneo, hepático, cardiovascular, neurológico e renal; havendo pontuação > 2 pontos
é necessário levar esta paciente para um Unidade de Terapia Intensiva, onde a mesma irá receber tratamento direcionado para a
Sepse.

Naqueles casos em que foram instituídas todas as medidas acima para tratamento, mas ainda assim a paciente continua
apresentando febre deve-se pensar no diagnóstico diferencial de Tromboflebite Pélvica que deve ser tratada com a realização de
heparinização plena associada à antibioticoterapia.

Abortamento inevitável
Clinicamente traduz-se pela dilatação do colo permitindo a detecção das membranas ovulares ou até mesmo do embrião, logo,
apesar de não haver ainda expulsão do concepto, é inevitável que isto ocorra. Além disso, nota-se sangramento importante que
chega a comprometer a hemodinâmica da paciente. Como o feto ainda não foi expulso da cavidade uterina, a conduta é com
Misoprostol + curetagem. Além disso, é importante internar a paciente para estabilização e cuidados com a mesma.

Incompetência istmo cervical

A incompetência istmo cervical diz respeito à incapacidade do colo uterino em reter o produto da concepção na ausência de sinais
e sintomas de contração e/ou parto. É a principal causa de abortamento habitual tardio ou parto pré-termo extremo. Representa,
aproximadamente, 8% dos casos de abortamento habitual. O quadro clínico é bastante característico já que ocorre dilatação
cervical sem dor até 4-6 cm, feto morfologicamente normal e vivo. As perdas gestacionais costumam acontecer
no 2o trimestre ou início do 3o, com perdas gestacionais cada vez mais precoces do que a anterior.
Dentre as principais causas que levam a esta incompetência, costuma haver história de: trauma causado por conização, laceração
cervical no parto, dilatação exagerada do colo em casos de interrupção provocada da gestação etc.

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 O tratamento é cirúrgico por meio da cerclagem do colo uterino, sendo a técnica de McDonald a mais simples e de escolha para
tratamento. O procedimento é indicado para mulheres com histórico de perdas gestacionais com quadro clínico de incompetência
istmo cervical, entre 12-16 semanas e que após ultrassonografia nota-se feto vivo e sem malformações. Não se indica o
procedimento antes das 12 semanas devido ao risco de abortamento por outras causas, assim como, também não está indicada a
realização de cerclagem após as 16 semanas por conta do crescimento progressivo do útero que tornaria mais provável a dilatação
do colo.
Aquelas mulheres que possuem colo curto identificado no 2º trimestre, mas que não têm histórico de parto pré-termo anterior, não
têm indicação de cerclagem por não terem ainda o diagnóstico de incompetência istmo cervical. Nesses casos, recomenda-se a
progesterona vaginal para reduzir o risco de parto pré-termo em mulheres assintomáticas com gravidez única, sem história de parto
pré-termo e colo ≤ 20mm identificado entre 16-24 semanas.

A remoção da cerclagem deve ser feita entre 36-37 semanas de gestação.

Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)

Esta é uma das principais e mais importantes causas de abortamento habitual, correspondendo entre 3-15% destes e, decorre da
associação entre anticorpos antifosfolipídeos (lúpus anticoagulante - LAC e antiocardiolipina – aCL) e trombose vascular ou
prognóstico adverso na gravidez. Ocorre alteração na regulação da homeostasia da coagulação sanguínea, tendo como principal
mecanismo a autoimunidade.
A manifestação clínica mais comum é a trombose de vasos arteriais ou venosos de qualquer órgão, manifestações cutâneas como

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 livedo articular e úlceras cutâneas e, complicações obstétricas, dentre elas o abortamento principalmente no final do 1o trimestre,
morte fetal, pré-eclampsia, retardo do crescimento intrauterino etc.
Devido à diversidade de manifestações clínica foram estabelecidos critérios diagnósticos (quadro abaixo) e, para fechar o
diagnóstico deve-se ter ao menos 1 critério clínico e 1 laboratorial:

O tratamento consiste na associação entre AAS (75-100 mg/dia) e heparinização plena com heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 1 mg/kg/dia), desde o diagnóstico da gestação mantida por 6 semanas no pós-parto.

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