FICHA PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEIS PACIENTES PARA ATENÇÃO DOMICILIAR

NOME DO PACIENTE:
IDADE: MATRÍCULA OLOSTECH: DATA DE AVALIAÇÃO: / /
CUIDADOR/ CUIDADORES
ENDEREÇO:
COMORBIDADES:
USO DE MEDICAMENTOS:

FATORES PARA AVALIAÇÃO DE FUNCIONALIDADE

 INTERPRETAÇÃO DE FUNCIONALIDADE

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA ATENÇÃO DOMICILIAR

Escala de Avaliação de Capacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola

( ) ELEGÍVEL (GRAU>3)
( ) NÃO ELEGÍVEL (GRAU <3)

COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL

CLASSIFICAÇÃO DE COMPLEXIDADE ASSITENCIAL

( ) AD1 0 -12 PONTOS BAIXA COMPLEXIDADE

( ) AD2 13 -18 PONTOS MÉDIA COMPLEXIDADE

( ) AD3 >19 PONTOS ALTA COMPLEXIDADE

UMA PONTUAÇÃO 5 → Paciente migra automaticamente para média complexidade.

DOIS OU MAIS PONTUAÇÕES 5 → Paciente migra para a alta complexidade