VALIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO

Um bom teste diagnóstico precisa ser válido. Esse tipo de validade é avaliado contra o desempenho de outro
teste, consagrado como válido, denominado padrão-ouro ou teste padrão.

Sensibilidade:​ capacidade do teste acertar em

indivíduos que de fato têm a doença. (A/A+C).
Testes altamente sensíveis detectam todos os
doentes, esses testes são utilizados quando o
ônus de se deixar de fazer o diagnóstico é alto.
Especificidade:​ capacidade do teste acertar em
indivíduos que de fato não tem a doença (D/B+D).
Testes altamente específicos identificam somente
os que têm a doença em investigação. Usa-se um
teste específico quando o ônus de um diagnóstico
errôneo (falso-positivo) é alto.
​RACIOCÍNIO CAUSAL
É uma estratégia hipotético-dedutiva de uso
comum na prática diagnóstica. Baseia-se na
capacidade de explicar achados de um paciente
com base em conhecimento clínicos e
fisiopatológicos do problema ou doença. Quando um achado é encontrado, a hipótese correspondente se fortalece.
RACIOCÍNIO PROBABILÍSTICO
Baseia-se em estimativas da probabilidade de doença ( 0 a 100%) em vários momentos do processo
diagnóstico.
Na zona de alta probabilidade (à direita), o diagnóstico da doença é tão provável que não exigiria avaliação adicional.
Na zona de baixa probabilidade (à esquerda), embora não completamente afastado o diagnóstico, ele e tão
improvável que dispensaria maior investigação
neste momento. Na zona central, a probabilidade
de doença é dúbia, exigindo investigação
adicional, como um exame complementar ou
mesmo observação clínica por alguns dias.

ESTIMANDO A PROBABILIDADE DE DOENÇA

A PARTIR DO RESULTADO DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
Convencionou-se chamar de probabilidade pré-teste a melhor estimativa de probabilidade de uma doença
antes de se aplicar um novo teste e de probabilidade pós-teste aquela resultante do achado do novo teste.
A​ transformação da probabilidade pré-teste em probabilidade pós-teste p ​ ode ser feita a partir do teorema
de Bayes.
sensibilidade X probabilidade pre−teste de doença
Probabilidade pós-teste positivo: (sensibilidade X probabilidade pre−teste de doença) + (1− probabilidade pre−teste de doenç) X (1−especif icade)

Outra abordagem de transformação de probabilidades é a ​likelihood ratio (razão de verossimilhança​ ou

razão de probabilidade diagnósticas) do teste. A likelihood ratio (LR) expressa a relação entre sensibilidade e
especificidade do teste e, dessa forma, é calculada para resultados positivos e negativos. Essas LRs podem ser
utilizadas para transformar uma probabilidade pré-teste em uma
probabilidade pós-teste, e um nomograma para esse fim tem sido
muito utilizado. Outra possibilidade é utilizar um gráfico , no qual o eixo
horizontal, é a probabilidade pré-teste e o eixo vertical representa a
probabilidade pós-teste.

LR ou RV(+): 1− SEN SIBILIDADE

ESP ECIF ICIDADE , é a razão da probabilidade do teste
ser positivo en doente, contra a probabilidade do teste ser positivo em
não doente.

LR ou RV (-): 1ESP
− SEN SIBILIDADE
ECIF ICIDADE , é a razão da probabilidade do teste ser
negativo em doente, contra a probabilidade do teste ser negativo em
não doente.
RV>1= aumenta chance de presença da doença; RV=1 chance não
muda e RV<1 há redução da chance da presença da doença.
→ Quando maior a razão de verossimilhança positiva, maior a
probabilidade doença.
→ Quando maior a razão de verossimilhança negativa, menor a
probabilidade de doença.

RACIOCÍNIO DETERMINÍSTICO
Algumas vezes a apresentação clínica do paciente é tão específica que o diagnóstico é feito instantaneamente.
Essa estratégia diagnóstica de reconhecimento imediato de um padrão é conhecida como ​gestalt.​ Contudo, em
algumas situações o diagnóstico é menos chamativo e regras pré determinadas a partir de evidências
clínico-epidemiológicas sao necessárias. As regras resultados podem ser expressas de forma simples (elementos
diagnósticos presentes = doença presente) ou mais complexas (escores, algoritmos ou fluxogramas).
EMBASANDO DECISÕES TERAPÊUTICAS
A terapia prescrita para uma doença tem como meta a melhora do seu curso clínico, o que pode significar
atenuação de sintomas manifestos ou prevenção de outros ainda latentes.
EFICÁCIA/EFETIVIDADE
A ​eficácia​ de um tratamento é a evidência de que ele realmente traz mais benefícios do que riscos em
pacientes como uma determinada doença (determinado por ensaio clínico randomizado).
A ​efetividade​ é a evidência de que a intervenção funciona (traz mais benefícios que riscos) quando oferecida
em condições usuais da prática clínica.
A pergunta sobre a eficácia pode exigir metodologia tão rigorosa que o contexto da pesquisa produzida poderá
ser muito diferente do que se vê na prática clínica.
MEDIDAS DE EFEITO NA AVALIAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO
Risco relativo (RR)​, compara (ao dividir) o risco do evento que se quer evitar entre o grupo experimental e o
grupo-controle.​ RR = ININCIDÊN CIA intervenção
CIDÊN CIA controle
Redução relativa de risco (RRR)​, avalia a redução de complicações com a intervenção.​ RRR= 1 - RR​.
MEDIDAS DE IMPACTO NA AVALIAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO
Redução absoluta de risco (RAR), ​é o número de eventos evitados (expresso, por exemplo, em termos de 100
indivíduos tratados).​ ​ ​RAR = RISCO controle - Risco intervenção
Por exemplo​: 43,3% dos pacientes do grupo-controle sofreram complicações, ao passo que apenas 29,8% no
grupo que recebeu metformina, logo, foram evitados eventos em 13,5% (43,3%-29,8%) dos pacientes que receberam
metformina.
Número necessário tratar (NNT)​, é o número de pacientes que precisam receber o tratamento para evitar um evento,
100 100
que é o inverso da redução absoluta de risco. ​NNT= RAR ​ ou ​NNT= RISCO BASAL * RRR
Seguindo o mesmo exemplo, para evitar que 13,5 pacientes tenham complicações, seria necessário tratar 100
indivíduos por 10 anos (duração média de um estudo). Assim, o número de pessoas que necessitariam tratamento por
10 anos é de 8 pessoas (100/13,5=7,4).
Há duas abordagens para fazer essa estimativa. Na primeira multiplica-se o risco de eventos estimado para tal
paciente (PEER, patient estimated event rate) pela redução relativa de risco (RRR) da literatura, obtendo-se a redução
absoluta de risco (RAR). A segunda abordagem é ajustar o NNT obtido do ensaio clínico. Portante, inicialmente,
calcula-se a razão entre o risco basal do paciente e o risco e o risco basal dos pacientes no estudo; depois, divide-se o
NNT relatado pelo estudo por essa razão obtida.
O NNT é uma expressão rápida e clinicamente intuitiva sobre o quanto precisa ser feito em cada contexto para
alcançar um determinado benefício.
Outra técnica para avaliar, em termos quantitativos, a utilidade de uma determinada intervenção é a análise de
decisão.
MEDIDAS DE EFEITO PARA EXPRESSAR DANO
Aumento relativo de risco (ARR): ​expressa o incremento relativo de eventos induzidos pelo tratamento. ​ARR= RR-1.
Aumento absoluto de risco (AAR): proporção absoluta de eventos adicionais que acontecem nos indivíduos com o
tratamento. ​AAR= Risco intervenção - Risco controle
Número necessário para causar dano (NNH):​ número de indivíduos a serem tratados por determinado tempo para
100 100
causar um dano. É o inverso do AAR. ​NNH = ARR ​ ou ​NNH= RISCO BASAL * ARR
MEDIDAS DE EFEITO BASEADAS EM VARIÁVEIS CONTÍNUAS
Às vezes, os resultados de uma pesquisa são expressos por variáveis contínuas, e não por variáveis
dicotômicas (com desfecho/sem desfecho).
Diferença média:​ é a média das diferenças entre tratamentos nos diversos estudos, mantendo a escala original em
que a medida foi aferida. Sua vantagem é apresentar uma medida de fácil interpretação clínica.
Diferença média padronizada ou tamanho de efeito:​ é calculada dividindo-se a diferença das médias entre os
grupos de cada estudo pelo respectivo desvio-padrão. ​TE= x1 −s x2 , ​onde x= média do grupo e s= desvio-padrão
comum dos dois grupos.
De forma geral, o tamanho de efeito da ordem de 0,2 a 0,3 pode ser considerado pequeno, em torno de 0,5,
moderado, e acima de 0,8, grande.
EVIDÊNCIAS DE EFICIÊNCIA
Quando várias medidas terapêuticas são comprovadamente eficazes e efetivas, é preciso escolher aquelas
que maximizam benefícios e minimizam riscos, inconveniências e custos financeiros. Esse processo é chamado de
análise de eficiência.
Custo-efetividade:​ integra as estimativas de benefícios e de custos para as opções terapêuticas em estudo,
chegando a uma razão de custo-efetividade indicativa da opção que produz o maior benefício.
DIF EREN ÇA EM CU ST OS EN T RE OS GRU P OS
custo-efetividade= DIF EREN ÇA EM DESF ECHOS EN T RE OS GRU P OS
Custo-utilidade:​integra os benefícios advindos da prevenção de diversos desfechos para compará-los com os custos
envolvidos.
Os indicados mais comuns para avaliar a utilidade da terapêutica são o ​DALY​ (disability-adjusted life years ou
anos de vida ajustados para incapacidade) e o ​QALY​ (quality-adjusted life years ou anos de vida ajustados para
qualidade de vida). O DALY expressa a carga de mortalidade e morbidade somando-se anos de vida perdidos por
morte prematura e anos de vida produtiva perdidas por incapacitação. Já o QALY expressa anos de vida com
qualidade (ou valor) plena: um ano com saúde perfeita é igual a 1,0.
Custo-minimização:​ é uma variação de um estudo de custo-efetividade, em que o desfecho é idêntico.

NÍVEIS DE PREVENÇÃO EM SAÚDE

Prevenção primordial:​ evitar a instalação dos fatores de risco da doença.
Prevenção primária:​ eliminar os fatores de risco da doença em questão.
Prevenção secundária: ​alterar o custo da doença, diagnóstico precoce, fase assintomática (rastreamento).
Prevenção terciária:​ promove a reabilitação e a prevenção de complicações em indivíduos já doentes.
Prevenção quaternária:​ prevenção do potencial iatrogênico de intervenções médicas.
As intervenções preventivas podem ser dirigidas a indivíduos - estratégias clínicas - ou a comunidades ou
populações - estratégias comunitárias.
SOBREUTILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
→ Nos EUA, as estimativas das despesas decorrentes da sobre utilização variam de 10 a 30% do total gasto
no cuidado em saúde, sendo que os testes diagnósticos e o uso de ATB apresentaram as maiores taxas de
sobreutilização.
Overuse: aquelas circunstâncias nas quais o cuidado de saúde prestado apresenta maior chance de provocar dano ao
paciente do que benefícios
Underuse: ausência de prestação de cuidado de saúde, quando este poderia produzir benefício para o paciente.
Misuse: problemas preveníveis associados ao cuidado de saúde e relaciona-se as questões do domínio de segurança
do paciente.
Sobreutilização de procedimentos diagnósticos: quando são feitos diagnósticos de condições que nunca irao causar
sintomas ou danos ao longo da vida do paciente
Sobreutilização de procedimentos terapêuticos: resulta de tratamentos feitos de acordo com bases científicas solidas e
as preferências do paciente, mas que não irão ajudá-lo na sua condição clínica.
Três imperativos apoiam tais iniciativas: 1) ético, de modo a garantir a segurança do paciente e evitar danos, 2)
qualidade para avaliar e recompensar as melhores práticas e 3) económico, para reduzir o gasto e aumentar a difusão
de inovações que tenham custo-benefício favorável.
CHOOSING WISELY
Entre as intervenções para reduzir a variação injustificável dirigidas a prática clínica, a campanha Choosing wisely,
conduzida pela Fundação norte-americana American Board of Internal Medicine, é uma das iniciativas mais recentes
(2012). Essa iniciativa busca mudar a prática médica ao atribuir as organizações de especialistas a tarefa de apontar
entre 5 a 10 condutas médicas correntes não apoiadas pelas evidências científicas, que não estão livre de danos ou
não são necessárias, e portanto, não deveriam ser adotadas. Para bluementhal-barby, a condição inicial para a
definição dos procedimentos desnecessárias é envolver uma equipe multidisciplinar e associações de pacientes,
buscando assim garantir o reconhecimento pelos pares e a identificação desses procedimentos como legítimos, livres
de conflito de interesses e incorporando diversas perspectivas.
Choosing wisely brasil - 5 areas de interesse: oncologia, cardiologia, cuidado ao idoso, OPME, parto

Referências Bibliográficas
Qualidade do cuidado em saúde e a iniciativa Choosing wisely, 2016, rev. Eletron comun inf inov saude
Medicina ambulatorial - Condutas na APS, 4 ed, 2013, Duncan.