P1

Parâmetros e Testes Diagnósticos

CONCEITOS FUNDAMENTAIS VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)

• Tabela de contingência (2x2) O valor preditivo positivo avalia a probabilidade de um indivíduo ser doente, dado que o resultado do seu
• Incidência e prevalência exame foi positivo (probabilidade pós-teste).
• Sensibilidade e Especificidade
• Valor de corte (cutoff) QUANTO MAIOR A PREVALÊNCIA de uma doença em uma população, MAIOR será o VPP naquela
• Eficiência população, ou MAIOR A CHANCE DE TESTE POSITIVO SIGNIFICAR QUE PACIENTE ESTÁ DOENTE.
• Valor Preditivo Positivo
• Valor Preditivo Negativo

TABELAS DE CONTINGÊNCIAS
VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)
QUANTO MENOR A PREVALÊNCIA de uma doença em uma população, MAIOR será o VPN naquela
população e MAIOR A PROBABILIDADE DE UM RESULTADO NEGATIVO SIGNIFICAR QUE INDIVÍDUO É
SAUDÁVEL.

PESSOAS DOENTES PESSOAS NÃO DOENTES

TESTE A B TOTAL POSITIVOS

POSITIVO

TESTE
C D TOTAL NEGATIVO
NEGATIVO

TOTAL PESSOAS DOENTES TOTAL PESSOAS NÃO DOENTES TOTAL

Sensibilidade (s) especificidade (e) VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)

SENSIBILIDADE (S)
É dada em porcentagem.
VALOR PREDITIVO Negativo (VPn) Eficiência (Ef) Prevalência (P)
Avalia a capacidade de um resultado do teste ser positivo numa população doente.
100% significa que TODOS os doentes darão resultado POSITIVO no teste.
Não terei NENHUM FALSO NEGATIVO (pessoas DOENTES com resultado do teste NEGATIVO).

Como calcular:

Doentes com resultado positivo/ total de doentes

Que nome se dá aos sabidamente doentes com resultado negativo? FALSO NEGATIVO
QUANDO PRIORIZAR S ou E?
Testes Mais SENSÍVEIS Testes mais ESPECÍFICOS
● Triagem ● Confirmação

● Doenças perigosas, graves mais ● Quando resultado FALSO POSITIVO

tratáveis (não deixar “escapar” nenhum
ESPECIFICIDADE (E) paciente para iniciar logo o tratamento).
Ex. AIDS
É dada em porcentagem.
● Para excluir doenças (rastreamento)
Avalia a capacidade de um resultado do teste ser negativo numa população não-doente (saudável). ou mesmo com baixa probabilidade
(bancos de sangue, exames periódicos)
pode acarretar danos físicos,
financeiros etc. ao paciente.
Ex. tumores
● Quando o tratamento requer
medidas agressivas ou invasisvas,
como cirurgias ou quimioterapia

● Poucos resultados FALSO-NEGATIVO ● Poucos resultados FALSO-POSITIVO

100% significa que TODOS os não-doentes darão resultado NEGATIVO no teste. (negativo exclui a probabilidade do (positivo confirma que doente está
paciente estar doente) doente mesmo)

Como calcular:
Não-Doentes com resultado negativo/ total de não-doentes
Que nome se dá aos sabidamente não-doentes com resultado positivo? FALSO POSITIVO
 Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas
HIV – VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
• Família: Retroviridae
• Gênero: Lentivirus (devido ao curso lento da infecção)

• 02 tipos antigênicos: HIV -1 e HIV -2

• Tamanho: 80 a 110 nm de diâmetro
• Material genético: 02 fitas de RNA fita simples, polaridade positiva (+ssRNA)
• Enzima Transcriptase Reversa (RT)
• Classificação de Baltimore: Grupo VI
• Envelope lipoproteico, com projeções curtas que servem para iniciar a infecção ao se ligar com receptores celulares DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O QUE EU POSSO PESQUISAR?
O HIV -1 é o tipo mais virulento e mais disseminado pelo mundo ANTÍGENOS
- Material genético (RNA Viral)
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO POR HIV - Proteína Viral (p24)

ANTICORPOS CONTRA O ANTÍGENO DE INTERESSE

- IgM
- IgG

ONDE PESQUISAR?
- Saliva (PESQUISA DE ANTICORPOS)
- Sangue (pesquisa de antígenos e anticorpos)

IMUNOENSAIOS
• TESTES RÁPIDOS (FLUÍDO ORAL OU SANGUE)
• SOROLOGIAS
• ELISA
• Western/imunoblot (complementar)
• Contagem de células LTCD4 – citometria de fluxo
• Contagem de cópias virais circulantes – PCR quantitativo
FASE AGUDA
Assintomática ou sub-clínica: febre, calafrios, artralgia, mialgia, mal-estar, letargia, anorexia, nausea, diarréia, faringite, eritema,
PERÍODOS DE DETECÇÃO
leucopenia, monocitoserelativa, trombocitopenia Antes da Soroconversão:
• Detecção de RNA HIV: 7-10 dias (qPCR)
• Detecção de antígeno p24: 15-17 dias (ELISA – 4ª geração)
FASE CRÔNICA OU LATENTE
Portador assintomático Após Soroconversão:
Perda gradativa de LT CD4 • Teste Inicial/Triagem:
Duranção: Em torno de 10 anos • Detecção de anticorpos IgM: 22 dias (ELISA – 3ª ou 4ª geração)
• Detecção de anticorpos IgG: 30 dias (ELISA – 3ª ou 4ª geração)
AIDS • Teste confirmatório: 30 dias (Western Blot, Imunoblot)
Infecção sintomática - Desenvolvimento da AIDS
Infecções oportunista → LT CD4 menor 200 cel/mm
Candidíase oral e esofágica, criptococose, toxoplasmose e herpes zoster

Número de linfócitos TCD4+ < 200 céls/mm3

Aumento da carga viral - alta virmia
Destruição do tecido linfóide
População viral homogênea

TRANSMISSÃO • O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é realizado com pelo menos
SEXUAL; SANGUÍNEA (transfusão e compartilhamento de drogas injetáveis);
VERTICAL (mãe para filho); • O primeiro para Triagem com máxima Sensibilidade
OCUPACIONAL (materiais perfurocortantes).
• O segundo Confirmatório com máxima Especificidade

• Os testes Confirmatórios utilizam diferentes formatos e princípios;

→ 2 testes:
• A combinação de 2 ou mais testes, formando um Fluxograma, tem como objetivo aumentar o Valor Preditivo Positivo (VPP).

PREP: tenofovir +
entricitabina (inibidores da
transcriptase reversa)

PEP: tenofovir + lamivudina

(inibidores da transcriptase
reversa) e dolutegravir
(inibidor de integrase)
 Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas
4ª geração – Indireto Igm/igg e direto ag p24

ELISA: Janela Imunológica - 15 dias

Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

Imunoensaio marcado

Permite a detecção de anticorpos (Ac) e antígenos (Ag) específicos no

soro/plasma sanguíneo

Aplicações:
• Doenças infecciosa
• Detectar alergias
• Doenças autoimunes

Características:
• O teste é feito em placas de microtitulação, que indica presença/ausência e quantifica os antígenos ou anticorpos na amostra
• Ensaio imunoenzimático
• Produto final (cor) surge por ação de enzima que converte. o substrato incolor em um produto colorido
• Nos ELISAs do tipo INDIRETO e DIRETO a ATIVIDADE ENZIMÁTICA (cor) é proporcional à concentração de Ag ou Ac na amostra
• No ELISA do tipo COMPETIÇÃO a cor é inversamente proporcional [Ag] ou [Ac]

direto → Antígeno
• Antígeno do capsídeo (p24)
ELISA
indireto → Anticorpos
• IgM/IgG contra proteínas virais

1ª e 2ª geração – Indireto IgG

DIAGNÓSTICO rápido
TESTES RÁPIDOS:
— Resultado em 30 minutos
— Presencial
— Amostra: saliva, sangue, soro/plasma
— S> 99,5% e E> 99%
— Janela 1-3 meses
— Uso restrito: Situações em que o diagnósticos é essencial para a conduta imediata (parturientes, acidente ocupacional,
mutirões).
— Regiões sem infraestrutura laboratorial ou difícil acesso

3ª geração – Indireto Igm/igg

Janela Imunológica - 20 a 30 dias

western blot/imunblot
Consiste em um ensaio imunoenzimatico (marcado);

Proteínas (ex.: virais) são separadas por diferenças de peso molecular e

transferidas para membrana de nitro celulose / PVDF

É a técnica empregada na confirmação de test positivo pela alta

especificidade (ex.: alta especificidade)

Amostra: soro do paciente para detectar anticorpos (IgG)

 ✔

Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas

MONITORAMENTO HIV - CARGA VIRAL

Estima o número de cópias do genoma viral circulando no paciente

Expresso em número de cópias do RNA de HIV/mL

Há vários métodos - PCR quantitativo (qPCR)

>= 5.000 cópias/mL Reagente (positivo)

< 5.000 cópias/mL Indeterminado

Limite de detecção/quantificação <= 50 cópias/mL (negativo ou não detectável)

MONITORAMENTO HIV - Contagem de Linfócitos TCD4+
qPCR – Diagnóstico Molecular para HIV em Banco de Sangue (Obrigatório)
maior que 500 células/mm3 : estágio da infecção pelo HIV com baixo risco de doença;

entre 200 e 500 células/mm3 : estágio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores

entre 50 e 200 células/mm3 : estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas

menor que 50 células/mm3 : estágio com grave comprometimento de resposta imunitária.

MONITORAMENTO HIV
Contagem CD4/CD8
• Função: monitorar a antiretroviral. eficácia do tratamento
• Periodicidade: Em média 3x / ano
• Metodologia: Citometria de Fluxo
• Diferenciação das populações de linfócitos T através da identificação de moléculas expressas na superfície (CD), com uso
de anticorpos monoclonais conjugados a fluorocromo.

Responsáveis pela localização da seqüência alvo (Ex. DNA, RNA). CITOMETRIA DE FLUXO (Imunofluorescência)
Imunoensaio marcado
Oligonucleotídeos espécie específica (primers) com 20-24 bases.
Técnica que permite a detecção de antígenos em células/beads ou anticorpos do sangue, a partir de uma marcação com
anticorpos conjugados a uma molécula fluorescente (fluorocromos).
O pareamento dos “primers” com a sequência alvo se faz pelo estabelecimento de pontes de hidrogênio, segundo o pareamento
convencional descrito por Watson e Crick:
 Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas
CAUSAS DE MENINGITE

TRANSMISSÃO DA TUBERCULOSE
TRANSMISSÃO: Partículas infectantes - pacientes com TB ativa (inflamação crônica e disseminação para novos hospedeiros);
• Contato direto (perdigoto, saliva)
• Inalação de aerossol (tosse, espirro, fala)
• Perdigoto no ar: Suspenso or horas - alto contágio - 1-10 bacilos, suficientes para infeção)
• Bacilos inalados: Fagocitados por macrófagos alveolares

CONTÁGIO
Um indivíduo bacilífero de uma comunidade pode infectar entre 10-15 pessoas num ano. Convivência aumenta a
possibilidade de infecção.

• Não há transmissão por roupas, lençóis, copos e outros objetos, pois os bacilos dificilmente se dispersão em aerossóis.
*Somente pessoas doentes com tuberculose pulmonar e laringea transmitem a doença.

RESPOSTA IMUNOLÓGICA
1. Bacilos alcançando os pulmões
2. Resposta inflamatórias inespecífica e ineficiente;
3. Macrófagos derivados dos monócitos do sangue se acumulam no foco inflamatório
4. Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às células gigantes. Em torno deste acúmulos de células, há
linfócitos e fibroblastos.
5. Arranjo nodular de macrofgos, modificador, linfócitos e fibroblastos, granuloma.
6. Com o aparecimento do fenômeno da hipersensibilidade - de 10 à 14 dias - ocorre uma forma peculiar de necrose no
centro do granuloma, chamada de necrose caseosa.

A formação de granulomas (após implantação) é uma das principais características clínicas da tuberculose

• O M. tuberculosis permanece dentro dos fagossomos e iniciam sua replicação.

• Formação devido Presença de fagócitos, bacilos, células do parênquima pulmonar: Necrose sólida (caseosa) = REFÚGIO DE
BACILOS

• Formação de cavidade pulmonar - Disseminação através da tosse;

• Disseminação extrapulmonar: Tuberculose miliar

 Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas

TUBERCULOSE SECUNDARIA PULMONAR DORMÊNCIA

REATIVA
Ocorre por reativação do foco primário - por queda da imunidade (ex.: HIV) ou reinfecção exógena (o indivíduo entra uma vez mais
em contato com o bacilo da tuberculose).

Formas evolutivas:
a) cavernas pulmonares
b) tuberculose pleural
c) tuberculose miliar
d) intestinal

Exposição ao M. tuberculosis
→ Estabelecimento da infecção e geração da resposta imune do hospedeiro para controlar o bacilo, forçando um estado de
quiescencia
Diminuição do metabolismo bacteriano - não erradica a infecção.

TB latente não é infecciosa.

DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE
CLÍNICO
• Contato com pessoas com TB (Infecção - Baciliferos).
• Sintomas e sinais sugestivos:
a) tosse seca ou produtiva por 3. semanas ou mais
b) febre vespertina
c) sudorese noturna
d) dor de cabeça
• História de tratamento anterior para TB
• Presença fatores de risco: Pessoas que vivem com HIV - PVHIV - câncer, elitismo
Diagnóstico Diferencial de Hiv e Doenças Oportunistas

O QUE NÃO PODE SER ESQUECIDO:

Diferenças entre fase aguda e crônica da infecção por HIV

Testes de triagem x testes confirmatórios

Janelas: molecular, sorológica, imunológica

Elisa direto, indireto e sanduíche;

Testes rápidos PCR em tempo real e Western blot

Sequenciamento e quando fazer genotipagem

Citometria de fluxo para contagem de TCD4+.

Exames diferenciais para pneumonia e tuberculose

Teste tuberculínico - reação de hipersensibilidade tardia e seus interferentes

IGRA - vantagens em relação ao teste tuberculínico

 ⚠ ☢

Radiologia Convencional
ROTEIRO
1. Radiografia simples
2. Exame contrastados
3. Mamografia
4. Radioscopia

RADIOGRAFIA
▸ Raios X ▸ Placa fotossensível

▸ Processamento da imagem: produtos ou leitor digital

▸ Filme (película) ou imagem digital

Radiação ionizante

Estrutura 3D transformada em imagem plana (2D) analisa diferentes planos.

▸ Alinhamento - Radiografia centrada
Distância entre a extremidade interna das clavículas e o processo espinhoso ▸ da vértebra
adjacente (simétrica). Grandes Alterações
▸ Exposição - Penetração dos raios Pneumotórax
Penetração dos raios deve-se observar somente as 4 – 6 primeiras vértebras torácicas (as demais ▸ Área periférica de aumento da transparência pulmonar sem trama vascular
ficam encobertas pela densidade de partes moles do mediastino). ▸ Pode ser possível ver a pleura
▸ Pode ter pulmão colapsado
▸ Inspiração - Expansão pulmonar
Deve-se contar entre 9 – 10 arcos costais posteriores descobertos pelo diafragma.

▸ Ortostase - (se o paciente está de pé)

Bolha gástrica (gasosa)

▸ “Flou” cinético – se “tremida

Verificar se o paciente se mexeu na hora do exame, a radiografia fica “tremida”.

Densidades RadiogrÁFICAS
Derrame pleural
▸ Inicial: velamento do seio costofrênico
▸ Sinal do menisco ou Parábola de Damoiseau
▸ Pode ter líquido nas fissuras
▸ Se grande, pode causar atelectasia / deslocar o mediastino

Ar Metal
Preto Branco
Absorve poucos raios X Absorve todos os raios X
Aparência branca opaca
Cálcio
Branco Líquido / Partes moles
Material mais denso do corpo, absorve a maior parte da Cinza claro
radiação Líquidos e partes moles possuem a mesma densidade

Gordura
Cinza
Um pouco mais escuro que os tecidos moles

Radiotransparente ou (hiperlucente) → ar - preto gordura - cinza escuro

▸ Hipotransparente → partes moles (H2O) → cinza claro
▸ Radiopaca → osso, calcificações, meio de contraste → branca

Hidropneumotórax
▸ Sinais de pneumotórax
▸ + nível hidroaéreo
A presença tanto de volumes anormais de líquido no espaço pleural (derrame ou hidrotórax) quanto de ar no espaço pleural
(pneumotórax) é chamada de hidropneumotórax
 Radiologia Convencional
Atelectasia
▸ Colapso ou perda de volume de tecido pulmonar
▸ Nos exames radiológicos: opacificação + sinais de perda de volume:
▸ Deslocamento de fissuras, deslocamento das estruturas hilares / mediastinais em direção ao lado do colapso
▸ Estreitamento dos espaços intercostais ipsilaterais
▸ Elevação do hemidiafragma ipsilateral

Pneumoperitônio
▸ Gás entre o diafragma e os órgãos inferiores a ele
▸ Gás dos dois lados da parede intestinal (sinal de Rigler)

Hiperinsuflação
▸ + de 10 arcos costais visíveis acima do diafragma
▸ Aumento da transparência pulmonar
▸ Diminuição do leito vascular
▸ Aplanamento do diafragma
▸ Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax
▸ Coração em gota
▸ Aumento dos espaços intercostais
▸ Bolhas parenquimatosas

Tuberculose
▸ Consolidação, nódulos e/ou massas ± cavitação
▸ Lobos superiores e/ou segmentos superiores do lobo inferior
Níveis hidroaéreos em alças intestinais

Edema pulmonar
▸
▸
Opacidades perihilares,
Linhas subpleurais (de Kerley), Formações gasosas atípicas - aerobilia — pneumobília
▸ Espessamento peribrônquico,
▸ Espessamento septal
▸ Consolidação,
▸ Aspecto em asa de morcego (hilos)
▸ Cardiomegalia, derrame pleural
 Radiologia Convencional

Ascite MEIOS DE CONTRASTE

▸ Ascite (abdome velado, opacificado)
▸ Densidade do abdome difusamente aumentada ▸ Bário – exames do trato gastrointestinal
▸ Má definição das sombras dos tecidos moles, como os músculos psoas, fígado e baço ▸ Iodo – todos os outros
▸ Deslocamento medial do intestino e das vísceras sólidas
▸ Abaulamento dos flancos Contraste Baritado (Sulfato de Bário)
▸ Aumento da separação das alças do intestino delgado
➭ Excelente opacificação ➭ Quando a água for absorvida nos cólons, o
bário pode solidificar e ficar preso no cólon.
➭ Boa demonstração da mucosa
➭ Deve ser evitado na suspeita de perfuração
➭ É totalmente eliminado nas fezes. do TGI (o contraste iodado é uma alternativa).

Contraste Iodado
➭ Contraste hidrossolúvel a base de iodo

➭ Opacificação menos eficiente do TGI

➭ Atenção a alergia a iodo

Contrastados
▸ Seriografia EED
Massa abdominal ou pélvica ▸
▸
Enema opaco com duplo contraste
Urografia excretora
▸ Uretrocistografia
▸ Histerossalpingografia
▸ Mielografia
▸ Arteriografia - Flebografia - Linfografia
▸ Fistulografia

calcificações e cálculos

Alterações básicas
Mamografia ▸ Calibre / estreitamento
▸ Falha de enchimento (lesão intraluminal / vegetante)
▸ Imagens de adição

**Ultrassonografia