Questionário do Impacto da vida Familiar (FLIQ)©

Susanne Smith Roley & Zoe Mailloux

Novembro 21, 2018

Nome da criança:__________________________________________________________________
Idade em anos e meses: Data da avaliação:
Pessoa que responde o questionário: SELECIONE UM (sem nomes)
Relação com a criança: mãe □ Pai □ Outro: □ explique:
Por favor, responda às seguintes perguntas em relação a como as coisas estão indo para sua criança e sua família
atualmente. Pense no último mês aproximadamente (em vez de todo o ano passado ou apenas no último dia ou
dois.) Se Sua criança esteve doente ou passou por algum evento incomum (por exemplo, a perda de um cuidador
de longa data) tente responder às perguntas referindo-se à como as coisas estavam indo pouco antes deste evento.

CHAVE:
SEMPRE FREQUENTEMENTE ÀS VEZES RARAMENTE/NUNCA NÃO APLICÁVEL COMENTÁRIOS
S F A R/N N/A
S F A R/N N/A Comentários
Parte 1 – Sua criança...
1. Começa a relacionar-se com a família?
2. interagir com pais e adultos significativos?
3. interage e brincar com irmãos/primos?
4. "encaixa" com os colegas?
5. brincar com amigos?
6. faz e mantém amigos?
7. é convidado por outras crianças para eventos
como festas de aniversário?
8. convida amigos para brincar?
9. é convidado por outras crianças para brincar?
Parte II Com que frequência as seguintes rotinas
domésticas diárias ocorrem sem problemas para
sua criança e família?
10. lavando-se e vestindo-se na parte da manhã
11. se preparando para ir a algum lugar
12. deixando a casa na parte da manhã
13. preparando as refeições e limpando
14. refeições
15. atividades de banho
16. atividades de cuidados pessoais
17. tarefas de casa
18. limpeza
19. Tarefas domésticas
20. Arrumar/deixar pertences pessoais
21. Colocar objetos domésticos no lugar adequado
22. se preparando para ir para a cama

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© 2018 Susanne Smith Roley & Zoe Mailloux
 Questionário do Impacto da vida Familiar (FLIQ)©
Susanne Smith Roley & Zoe Mailloux
Novembro 21, 2018

Um O S R/N N/A Comentários

Parte III (cont.) Com que frequência as seguintes atividades ocorrem sem problema para a
sua criança e para sua família?
23. dando recados
24. ir as compras (mercado e roupas)
25. jantar fora
26. festas de aniversário
27. saídas espontâneas
28. mudanças inesperadas no cronograma ou rotina
29. atividades recreativas, como andar de bicicleta
ou jogos de bola
30. passeios familiares, como ir ao parque, praia ou
cinema
31. reuniões familiares (por exemplo, feriados,
casamentos, aniversários, etc.)
32. saídas para passar a noite fora de casa
33. seguindo com os planos (ou seja, não ter que
cancelar no último minuto)
34. Férias
35. levar sua criança com você em vez de preferir
deixá-la em casa
36. expondo a criança a novas atividades
37. socializando com a familiares e amigos?
38. manter-se envolvido com a comunidade?

Outros comentários:
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