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Terapia Ocupacional
Data da Avaliação: / /
Nome:
Existem aspectos da vida diária que não são satisfatórios para você? Em caso afirmativo, pó favor,
explique: ______________________________________________________________________
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INSTRUÇÕES
Por favor, marque o que descreve a freqüência com que você desempenha os seguintes
comportamentos. Se você não conseguir comentar porque nunca vivenciou uma situação, por
favor, faça um X através de todos os itens daquele número. Escreva comentários no final da
sessão “total”.
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
Item A – Processamento Tátil / Olfativo
Saio ou mudo para outras partes da loja (pro ex, produtos para banho,
1 vela, perfumes)
Muitas comidas parecem sem sabor para mim (em outras palavras,
6 parece sem graça ou não tem muito sabor)
Não gosto de balas de sabor muito forte (por ex, canela forte ou
7 azedas)
Comentários _______________________________________________________________________
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Frequentemente
Ocasionalmente
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
Comentários _______________________________________________________________________
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Frequentemente
Ocasionalmente
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
Item C – Processamento Visual
17 Gosto de ir a lugares com iluminação brilhante e que são coloridos
Comentários _______________________________________________________________________
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Frequentemente
Ocasionalmente
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
30 Toco nos outros enquanto falo (por ex, ponho minhas mãos em seus
ombros ou sacudo suas mãos)
31 Incomoda-me o modo que sinto minha boca quando acordo
33 Sinto-me mal usando tecidos (por ex, lã, veludo coletê, etiquetas em
roupas)
34 Não gosto de certas texturas de alimentos (por ex, pêssego com casca,
purê de maçã, queijo cottage, pasta de amendoim crocante)
35 Afasto-me quando chegam muito perto de mim
Comentários _______________________________________________________________________
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Frequentemente
Ocasionalmente
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
Item E – Nível de Atividade
Comentários _______________________________________________________________________
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Frequentemente
Ocasionalmente
Quase sempre
Quase nunca
Raramente
60 Acho difícil trabalhar com barulho de fundo (por ex, ventilador, rádio)
Comentários _______________________________________________________________________
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FOLHA DE RESUMO DOS
RESULTADOS
Introdução: transfira os resultados do Auto questionário que corresponde a cada item enumerado
(informe-se no manual sobre como obter os resultados). Some as colunas de resultados para
conseguir o resultado total para o Quadrante.
Introdução: Escolha o Gráfico do Sumário do Quadrante e transfira os Totais dos Resultados dos
Quadrantes da página anterior para a caixa correspondente. Marque esses resultados com um X
na coluna da classificação apropriada (muito menos que a maioria, menos que a maioria, etc.)*.